類風濕性關節炎治療用藥

類風濕性關節炎應該如何治療？

　　類風濕性關節炎至今尚無特效療法仍停留于對炎癥及后遺癥的治療采取綜合治療多數患者均能得到一定的療效現行治療的目的在于：①控制關節及其它組織的炎癥緩解癥狀;②保持關節功能和防止畸形;③修復受損關節以減輕疼痛和恢復功能

　　(一)一般療法 發熱關節腫痛全身癥狀來者者應臥床休息至癥狀基本消失為止待病情改善兩周后應逐漸增加活動以免過久的臥床導致關節廢用甚至促進關節強直飲食中蛋白質和各種維生素要充足貧血顯著者可予小量輸血如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下盡早摘除

　　(二)藥物治療

　　1.非甾體類抗炎藥(NSAIDS) 用于初發或輕癥病例其作用機理主要抑制環氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用以達到消炎為止痛的效果但不能阻止類風濕性關節炎病變的自然過程本類藥物因體內代謝途徑不同彼此間可發生相互作用不主張聯合應用并應注意個體化

　　⑴水楊酸制劑：能抗風濕抗炎解熱止痛劑量每日2～4g如療效不理想可酌量增加劑量有時每日需4～6克才能有效一般在飯后服用或與制酸劑同用亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激

　　⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物具有抗炎解熱和鎮痛作用患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥常用劑量25mg每天2～3次每日100mg以上時易產生副作用副作用有惡心嘔吐腹瀉胃潰瘍頭痛眩暈精神抑郁等

　　⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物包括布洛芬(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似療效相仿消化道副作用小常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g分3～4次服萘普生每次250mg每日2次副作用有惡心嘔吐腹瀉消化性潰瘍胃腸道出血頭痛及中樞神經系統紊亂如易激惹等

　　⑷滅酸類藥物：為鄰氨基苯酸衍生物其作用與阿斯匹林相仿抗類酸每次250mg每日3～4次氯滅酸每次200～400mg每日3次副作用有胃腸道反應如惡心嘔吐腹瀉及食欲不振等偶有皮疹腎功能損害頭痛等

　　2.金制劑 目前公認對類風濕性關節炎有肯定療效常用硫代蘋果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)用法第一周10mg肌注第二周25mg若無不良反應以后每周50mg總量達300～700mg時多數病人即開始見效總量達600～1000mg時病情可獲穩定改善維持量每月50mg因停藥后有復發可能國外有用維持量多年直線終身者金制劑用藥愈早效果愈著金制劑的作用慢3～6個月始見效不宜與免疫抑制劑或細胞毒藥物并用若治療過程中總量已達1000mg而病情無改善時應停藥口服金制劑效果與金注射劑相似副作用有大便次數增多皮疹口腔炎緊損害等停藥后可恢復

　　口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物劑量為6mg每日一次2～3月后開始見效對早期病程短的患者療效較好副作用比注射劑輕常見為腹瀉但為一過性緩解顯效率62.8%

　　3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物治療慢性類風濕性關節炎有一定效果它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少副作用有血小板減少白細胞減少蛋白尿過敏性皮疹食欲不振視神經炎肌無力轉氨酶增高等用法第一個月每天口服250mg第二個月每次250mg每日2次無明顯效果第三個月每次250mg每日三次每次總劑量達750mg為最大劑量多數在3個月內臨床癥狀改善癥狀改善后用小劑量維持療程約一年

　　4.氯喹 有一定抗風濕作用但顯效甚慢常6周至6個月才能達到最大療效可作為水楊酸制劑或遞減皮質類固醇劑量時的輔助藥物每次口服250～500mg每日2次療程中常有較多胃腸道反應如惡心嘔吐和食欲減退等長期應用須注意視網膜的退行性變和視神經萎縮等

　　5.左旋咪唑 可減輕疼痛縮短關節僵硬的時間劑量為第一擊50mg每日1次第二周50mg每日2次第三周50mg每日3次副作用有眩暈惡心過敏性皮疹視力減退嗜睡粒細胞減少血小板減少肝功能損害蛋白尿等

　　6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無效的嚴重類風濕性關節炎患者停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤每次50mg每日2～3次環磷酰胺每次50mg每日2次特癥狀或實驗室檢查有所改善后逐漸減量維持量為原治療量的1/2～2/3連續用3～6個月副作用有骨髓抑制白細胞及血小板下降肝臟毒性損害及消化道反應脫發閉經出血性拼膀光炎等

　　氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用可降血沉改善骨侵蝕每周5～15mg肌注或口服3個月為一療程副作用有厭食惡心嘔吐口腔炎脫發白細胞或血小板減少藥物性間質性肺炎與皮疹可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物

　　7.腎上腺皮質激素 腎上腺皮質激素對關節腫痛控制炎癥消炎止痛作用迅速但效果不持久對病因和發病機理毫無影響一旦停藥短期仙即復發對RF血沉和貧血也無改善長期應用可導致嚴重副作用因此不作為常規治療僅限于嚴重血管炎引起關節外損害而影響理要器官功能者如眼部并發癥有引起失明危險者中樞神經系統病變者心臟傳導阻滯關節有持續性活動性滑膜炎等可短期應用或經NSAIDS青霉胺等治療效果不好癥狀重影響日常生活可在原有藥物的基礎上加用小劑量皮質類固醇發奏效不著可酌情增加癥狀控制后應逐步減量至最小維持量

　　醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關節腔內注射適用于某些單個大關節頑固性病變每次關節腔內注射25～50mg嚴防關節腔內感染和骨質破壞去炎舒松特丁乙酸酯是一種適合關節內給藥的長效皮質類固醇一次量為10mg膝關節為30mg

　　8.雷公藤 經國內多年臨床應用和實驗研究有良好療效有非甾類抗炎作用又有免疫抑制或細胞毒作用可以改善癥狀使血沉和RF效價降低雷公藤多甙60mg/d1～4周可出現臨床效果副作用有女性月經不調及停經男性精子數量減少皮疹白細胞和血小板減少腹痛腹瀉等停藥后可消除

　　昆明山海棠作用與雷公藤相似每次2～3片每天3次療程3～6月以上副作用頭昏口干咽痛食欲減退腹痛閉經

　　9.其它治療 胸腺素血漿去除療法等尚待探索

　　(三)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環使肌肉松弛達到消炎去腫和鎮痛作用同時采用鍛煉以保持和增進關節功能理療方法有下列數種：熱水袋熱浴蠟浴紅外線等理療后同時配已按摩以改進局部循環松弛肌肉痙攣

　　鍛煉的目的是保存關節的活動功能加強肌肉的力量和耐力在急性期癥狀緩解消退后只要患者可以耐受便要早期有規律地作主動或被動的關節鍛煉活動

　　(四)外科治療 以往一直認為外科手術只適用于晚期畸形病例目前對僅有1～2個關節受損較重經水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術后期病變靜止關節有明顯畸形病例可行截骨矯正術關節強直或破壞可作關節成形術人工關節置換術負重關節可作關節融合術等

　　一般說來早期即予積極的綜合性治療恢復大多較好起病急的優于起病緩者男性較女性為好僅累及少數關節而全身癥狀輕微者或累及關節不屬對稱分布者往往病程短暫約有10%～20%患者因治療不及時而成殘廢本病不直接引起死亡但嚴重晚期病例可死于繼發感染