名老中醫之路之(34 )錢伯文

上海中醫學院教授錢伯文
【作者簡介】錢伯文(1917～)，江蘇無錫人。有四十余年的臨床實踐，曾任上海中醫研究所腫瘤研究室主任。對于腫瘤的治療，主張從調整整體著手，充分發揮正氣的抗癌作用。通過長期的實踐，初步總結了腫瘤妁辨證施治規律，用于臨床行之有效。主要論著有《研究祖國醫學，探索治癌規律》、《腫瘤的辨證施治》、《扶正祛邪相結合治療癌癥》、《錢伯文醫案》等，其中《腫瘤的辨證施治》一書尤受歡迎。
我家世居無錫北門外，父親務農兼營小船運輸，一家人省吃儉用堅持讓我念完了中學。
我在十七歲那年，生了一場傷寒，開始只當是傷風感冒沒在意。后來高燒不退，神識嚎隴，母親只有祈求菩薩。直等父親回家，才請來了一位老中醫，吃了兩個多月的湯藥，病始康復。這使我樹立了學習醫學的決心，并得到了父親的支持。于是，我在十九歲那年考進了上海新中國醫學院，踏上了學醫的征途。
求學和行醫
新中國醫學院的院址在王家沙一幢大樓里，設備和條件都非常簡陋，學生也不太多，但是師生間情況比較了解。老師一面教理論，一面帶臨床實習，集體上課，分別帶教，理論與實踐結合得較緊，學生接觸臨床的時間較長，積累的病種也就多了。因為每位老師都有一個診所，我們可以從專長不同的老師那里，學習到各種不同流派的學術經驗。在臨床實習時，我有意跟從了三位不同風格的老師：朱南山(后因年邁力衰，改由其子鶴皋帶教)、徐小圃以及章次公。
朱南山老師(1872～1938年)，是新中國醫學院的創建人。善用傷寒方治病，而且運用得精確，晚年以擅長婦科著稱，在治療上是從調節臟腑氣機功能著手的，注重于調氣血、疏肝氣、健脾氣、補腎氣。我在他老人家那里學到了如何「師古而化」，拿現代的話來說就是「古為今用」。
徐小圃老師(1887～1961年)，是上海著名的兒科老中醫。他在治病中注重陽氣對人體的意義，認為小兒肉脆、血少、氣弱，屬于稚陰、稚陽之體，而決非世俗所謂「純陽之體」。他推崇「圣人則扶陽抑陰」之論，主張治小兒須處處顧及陽氣。他在治療上偏重于用溫陽藥，其中尤其附子經常應用，量也比較大，一般都在9克以上。通過向徐老師學習，使我體會到陽氣在人體的重要性，此后我在治療中也很注意保護人體的陽氣，重視運用扶正祛邪的法則以及注重調整脾腎功能。這些，都是在那時候得到了啟發。

章次公老師(1903～1959年)，是新中國醫學院教師，解放后去北京任中央衛生部中醫顧問。他也是對我影響較大的老師之一。我經常到他的診所去實習，他診金收得很低，來就診的以勞苦大眾為多，且多重癥，經他治療往往效果較好。這主要由于他學識淵博，并能參臺現代醫學的理論。他侶導「雙重診斷，一種治療」的診治方法，在他寫的脈案上，常可見「……此神經衰弱之失眠，用藥強壯神經之功能。」或「平素有習慣性便秘……腸之蠕動陷于麻痹狀態，予千金溫脾飲」等等，可見他在中西醫結合方面是先行者。他用藥簡練，主次分明，擊中要害，尤其無門戶之見，不論經方、時方，甚至療效較好的單方都能應用。他常說：「各家學說，互有短長。治學者，不應厚此薄彼，而須取長補短。」這實是經驗之談。他還善于應用蟲類藥，這對我以后治療腫瘤時運用蟲類藥也有一定的影響。
通過四年的學習之后，我正式開始行醫。當時在一家藥店里坐堂，起先業務并不好。我在空余時間，利用藥店的有利條件，對中藥進行實物考察，比較藥物的外形，嘗試藥物的性昧以及研究加工炮制，把書本上學到的知識在實踐中對對號，這對于治病是很有幫助的。以后隨著時間的推移，業務漸漸地忙起來了。那時候就診的患者中，有一定數量是肝硬化腹水，按臌脹給予治療。由于都是長期患病，所以體質較差，用逐水藥受不了，用補藥又恐留滯水濕之邪，所以就開始探索用扶正祛邪的方法來進行治療。
在解放前的歲月里，我在學術上的進步是很緩慢的，只有迎來了解放和參加了中國共產黨后，我的學術水平才有了真正的提高。
研究腫瘤的決心
一九五八年，領導上派我參加全國第一次腫瘤會議，聽了首長和到會代表的發言，深感攻克腫瘤的重要性和迫切性，使我感到重任在肩，義不容辭。于是，從一九五九年開始，在我院附屬醫院開設了第一個用中醫中藥治療腫瘤的專科門診。那時前來診治的病人很多，有本地的，也有外地專程來上海的。在與這些病員的廣泛接觸中，我不僅體驗到腫瘤患者的痛苦，也看到了一個人生癌腫，往往一家人都得不到安寧的悲痛情景。作為一個醫學工作者，怎能不聞不問，袖手旁觀呢!有一次我遇到一個四十多歲的腫瘤患者，劇烈頭痛，嘔吐頻繁，瞳孔不對等(左側大于右側)，舌尖歪斜，經神經科檢查，確診為腦干病變(腦干腫瘤)。這個病目前在世界上還是個難題，手術及放療均有危險。怎么辦呢?難道能看著病人被活活地折磨死嗎?當然不能。我連夜查閱了有關資料，細致地分析了患者的病情，經過三個多月的治療，嘔吐漸漸停止，頭痛也明顯好轉，這樣接連治療兩年多，患者已恢復了工作。這一瘸側，使我增加了用中醫中藥治療腫瘤的信心。
由于腫瘤是一種危害人類健康和生命的常見病，且至今缺乏特效的治療方法，成千上萬的病員在期待著我們能夠早日探索出一個防治腫瘤的規律。
祖國醫學對于腫瘤的防治已有悠久的歷史，并有其獨特的理論和方法，在歷代的文獻中，都有關于這方面的記載和描述，只是名稱不同而已。如《內經》中所述的「腸覃」、「石瘕」以及《難經》中的「積聚」，隋代《諸病源候論》中的「癥疲」、「石癰」等等，有些就是屬于胃腸、子宮、肝、膚等腫瘤。宋代東軒居士所著的《衛濟寶：持》中，就使用了「瘟」字，并對癌作了樸素的描述。還有漢、唐醫學家所論述的「噎膈」、「反胃」，很像現代的食道瘟和胃癌}「繭唇」和「舌菌」則很像現代所說的「唇癌」和「舌癌」。由此可見，腫瘤并非近世才為人們所認識，發掘祖國醫學在防治腫瘤方面的經驗，對醫治腫瘤和篩選抗癌中草藥，均可提供一些線索。
可是正當進一步搞好腫瘤研究工作的時候，十年浩劫開始了，我也受到了沖擊。但我仍懷著攻克腫瘤的信念，二面被批斗，一面仍然考慮著攻克腫瘤的設計方案。在安徽干校勞動時，晚上躲在帳子里，或查閱資料，尋找有關的抗癌藥物，或書寫筆記，記錄自己在白天所考慮的設想，探索治癌的規律。粉碎了「四人幫」之后，我才又有了安定的環境，繼續從事腫瘤防治工作的研究。
臨證心得
近來，趁養病休息之時，把多年來治療腫瘤的一些體會寫出來，供同志們參考。
(一)對腫瘤病因病機的探討和認識腫瘤的病因，不外乎外因和內因兩個方面；外因是由于毒邪(致癌因素)的侵入，蘊聚于臟腑經絡，內因是正氣不足，情志抑郁，陰陽長期失調(體內某些化學元素失去相對的平衡)，氣血運行失常(免疫機能降低)，致氣滯血瘀，痰濕凝聚，郁結壅塞，而逐漸形成為腫物。
祖國醫學非常重視內因的作用。如《內經》中說：「邪氣居其間，久而內著」；《醫宗必讀·積聚篇》中說：「積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。」《外證醫匯編》中說；「正氣虛則成巖。」等等。其中所說的積就是積塊腫物，說明正氣虛弱(自身免疫機能低)邪氣(致癌因索)侵入，導致機體某一局部組織的破壞或增生，漸漸形成腫物腫瘤。
(二)扶正與祛邪的辯證運用腫瘤是一種全身性疾病的局部表現，與整體有著極其密切的關系。因此，對腫瘤的治療，必須注意辨別陰陽氣血的盛衰和臟腑經絡的虛實以及邪正雙方力量的對比，權衡扶正與祛邪的輕重緩急。不能片面地強調用有毒的峻烈攻逐的藥物，企圖一下子消除腫瘤，因為那樣勢必損傷正氣，影響人體的抗病機能。反之，如果片面地強調扶正，不用攻逐，那就舍姑息養奸。因此，在治療中既要扶助正氣，增強患者自身的抗病機能，又要祛除病_邪，使癌腫在體內逐漸縮小和消失。一般地講，癌腫病人在正虛為主的時候，治法應以扶正為主，輔以祛邪；反之，在正氣不很虛弱時，則應以祛邪為主，輔以扶正。
有一患結腸癌的病人，手術后不到半年復發，右下腹有一堅硬腫塊似雞蛋大，經常腹痛，便溏，胃納很差，形體消瘦，面色觥白，舌苔薄白，質淡，脈象細而無力，兩尺尤虛。由于患者已不適宜二次手術，所以采用中藥治療。分析癥候屬脾腎虧損，氣虛血衰，氣滯血瘀等。哪一方面為主呢?從詠證偏于正虛，初步認為上述癥候是由干脾腎陽虛所致，治宜溫補脾腎、益氣助陽(黨參、白朮、黃芪、附塊、肉掛、補骨脂、仙靈脾、鎖陽等)，同時適當加用一些理氣活血、祛除病邪的藥物(八月札、枸橘、木香、丹參、當歸等)。經過一段時間，病人癥狀有所減輕，體力也有所增加，但腫塊未見縮小。于是根據患者的體質情況，調整治療方案，側重于攻，以理氣、活血，消腫的藥物(香附，木香、枳殼、枸橘，歸尾、赤芍、三被、乳香、沒藥、白花蛇舌草、天龍丸等)為主，由積極的防御，轉為積極的進攻。在積極進攻，祛除病邪(消除腫塊)的同時，再適當地加用一些益氣補腎的藥物(黨參、黃芪、熟地、仙靈脾、桑寄生等)，攻補兼施，這樣就可避免攻伐太過而損傷正氣。運用這個方案經過三個多月治療，腫塊慢慢縮小，再經過一年多時間的治療，漸至腫塊消失，恢復工作。
(三)調整脾腎功能的重要性祖國醫學認為，人體復雜的生命活動是與臟腑密切相關的，無論消化、循環、視聽等活動，都是臟腑功能活動的表現。
同時，臟腑功能活動決不是各不相關孤立地進行的，而是相互制約，相互依存的，其中脾、腎的功能在祖國醫學體系中處于十分重要的地位。李東垣說：「內傷脾胃，百病由生。」強調「治脾胃叩所以安五臟」。健脾法不僅適用于脾胃虛弱，改善營養障礙}而且還適用于心、肝、腎的虛衰病癥。補后天之本，充實氣血生化之源，以扶助人體的正氣和增強衛外功能。在動物實驗中，也證明了應用健脾益氣藥物，有刺激網狀內皮系統吞噬活性的作用，可以增強人體的免疫功能。
腎的作用較為復雜，人體的生長、發育、衰老，都與腎氣的盛衰有關。結合現代臨床來看，腎是一個復雜的功能單位，它的內容涉及生殖、泌尿、內分泌以及神經系統等。古人認為五臟六腑之陰都由腎胡來供有，五臟六腑之{；日都由腎陽來溫養。腎在病機上涉及的范圍也較廣，往往各臟患病日久都會影響到腎，所謂「久病及腎」。由此可見，腎是人體各臟器的調節中心，所以前人在治療上以腎立論的也很多，如《景岳全書》、《醫貫》等文獻中，都有詳細的記載。從現代的研究來看，補腎法可提高機體的免疫力，改善機體免疫狀態，而且能調節體內免疫功能的相對穩定。任何疾病對全身都有一定影響。全身機能好轉，可促使局部病變加快恢復；而局部病變的恢復，反過來也影響到全身狀態的好轉。我在治療腫瘤時，應用補腎為主的中藥，不僅使虛象減輕，癥狀改善，而且對放療、化療病人的恢復有一定的作用。
總之，調整脾腎功能在治療上有很重要的現實意義。如有一例食管癌的患者：高年體虛，吞咽困難(僅能吃半流質)，胸前醫及背部悶脹隱痛，咳嗽不爽，痰多粘膩，大便干燥，苔膩舌質偏紅，脈弦細而滑。
曾用5一氟尿嘧啶，因惡心嘔吐等副作用劇烈而停止化療，要求服中藥。辨證分析以痰氣凝滯為主，并根據「食入即出是無水也，無水者，壯水之主」的理論，確定了「健脾化痰、理氣散結、佐以灌陰補腎」的治則。在使用復方(青皮，枸橘、杏仁、橘葉、術香、檳榔、桃仁、石見穿、石打穿、象牙屑、山豆根、生地、茯苓、生熟苡仁等)加減出入的同時，加用六昧地黃丸、移山參片等，連續服藥一年左右，吞咽困難基本消失，二年后完全康復。服藥期間，x線攝片復查逐漸好轉；最后一次攝片食道已無異常。在這個病案的治療中，由于患者脾虛生濕，濕能生痰，痰氣凝滯而為腫塊，叉加高年腎氣不足，腎陰虧損，因此，治療上采用標本兼顧的方法，一面化痰、理氣、散結以祛邪(消除腫塊)，一面調整脾腎功能以扶正，所以獲得了比較滿意的效果。
(四)藥物的配伍和劑量中醫中藥治療腫瘤副作用小，改善癥狀比較明顯，療效取得后比較持久和穩定。其中有一些中草藥對癌細胞有一定的抑制作用，有部分中草藥雖然本身對癌細胞無直接抑制作用，但它能幫助抗癌藥物透達病所或促進藥物的吸收}有的中草藥通過扶助正氣，提高機體的免疫功能等環節，同樣能起到治療腫瘤的作用。
在選用藥物時要注意配伍。從中藥的發展史來看，先由單味藥逐漸發展到幾種藥配合應用，再進一步組成方劑，這樣可發揮藥物的協同作用，而更好地取得預期的療效。有些藥物相互配合后，可以減少原有藥物的毒性，如冶療腫瘤時常用的馬錢子有毒，配甘草可以減輕毒性。可是有些藥物的配合如甘草與蕪花、人參與五靈脂、烏頭與貝母等，不僅會使作用減弱，甚至還會發生不良反應。因此，在臨床用藥上應盡可能取其相須、相使，避其相惡、相反，這樣才能取得比較滿意的效果。
在掌握配伍知識的同時，還要注意藥物的用量大小，只有這樣才能真正發揮藥物的作用。在臨床用藥時，若應大而小，就要貽誤病情；如應小而大，就會克伐正氣。我在剮當醫生時，也有急于求成的情況，喜用大劑量，其結果往往是欲速不達，引起了相反的作用。現在臨床上有些藥物雖是常用的，但用量也不能太大，知龍葵超過30克并長期應用，就會降低白胞，莪術大劑量長期應用會對肝功能有影響。即使常用的桔梗和山豆根，如劑量掌握不妥，也會產生不良反應。有一次，治療一聲帶腫瘤患者，用藥后病情進步不大。當時一位青年醫生想使藥物迅速發揮作用，就把處方中桔梗增加到12克，山豆根增加到18克。結果服藥后即出現惡心嘔吐、胃納呆滯等副作用。后來把劑量調整下來，病人才得以重新接受治療。
(五)辨證與辨病相結合的應用辨證與辨病相結合，在辨證的基礎上適當地加一些對腫瘤細胞有抑制作用的藥物(如喜樹、山豆根、腫節風、天南星等)，效果更好一些。例如一例胃癌患者，根據辨證屬于胃陽虛及憂郁痰阻所致。按辨證用藥，癥狀雖有減輕，但效果不明顯。后來我們在辨證基礎上加了石見穿、石打穿、天龍等之后，癥狀就有顯著好轉，后經x線鋇餐胃腸攝片檢查，病灶亦有縮小。
(六)取得病人的信任和支持要取得療效，一方面要有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，另一方面還要取得病人的信任和支持。我們在治療中，不可能都是一次辨證就正確的，有時需要反復辨證才能找到規律，這樣就需要有一個過程。只有病人和醫者密切配合，才可使治療方案順利進行，且可以獲得詳細的第一手數據。在平時常遇到一些病員，把自己以往治療中，吃過那些藥，用過那些治療方法而沒有見效的情況，或吃了那種藥引起了怎樣的副作用，原原本本地告訴我們。這些反面經驗，往往是書本上沒有詳載。只有取得病人的信任和支持，才能在辨證論治中少走彎路，不斷提高醫療水平。
(張存義整理)