糖尿病治療用藥

糖尿病應該如何治療？

　　近年來雖對遺傳問題病毒感染自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因學上問題進行研究但至今尚乏病因治療措施環孢霉素A（cyclosporin A）僅對少數早期Ⅰ型病例有效胰島移植及胰腺移植僅初見成效人工胰臟（胰島素泵）雖能較好控制代謝但對長期防治慢性并發癥尚乏可靠數據因此臨床上對于患者的治療目的著重于嚴格控代謝紊尤其是高血糖癥糾正肥胖和高血壓等并存癥促進β細胞功能恢復保證正常生長發育與妊娠過程防治并發癥提高生活質量

　　自從93年美國多中心糖尿病控制和并發癥臨床研究（DCCT）結果發表以來嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發癥50%～70%已為各國糖尿病醫務人員所接受而不再懷疑

　　具體防治措施如下：

　　（一）宣傳教育　由于約有半數以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微常不能及時確診和得到防治因而要大力開展糖尿病宣傳教育讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食運動用藥和尿糖血糖監測等基本措施的綜合治療原則配合醫務人員提高控制質量；讓＞50歲的對象尤其是前述高危對象每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治

　　教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義尿糖和血糖儀檢測方法必須注意胰島素治療者還應學會無菌注射法低血糖反應及初步處理等

　　教育活動可采用開學習班座談會觀看幻燈片錄像帶科技電影或甚而個別談心

　　（二）飲食治療　適當節制飲食可減輕β細胞負擔對于年長體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者往往為治療本病的主要療法對于重癥或幼年型（Ⅰ型）或脆性型病者除藥物治療外更宜嚴格控制飲食飲食中必須含有足夠營養料及適當的糖蛋白質和脂肪的分配比例根據患者具體需要和生活習慣等估計如下：

　　1.按病人年齡性別身高從表2得出標準體重

　　表1　男性理想體重（kg）

表1續　女性理想體重（kg）

　　或應用簡單公式算出標準體：

　　標準體重（kg）=身高（cm）-105

　　2.根據標準體重及工作性質估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)輕體力勞動者0.13～0.15MJ(30～35kcal)中度體力勞動者0.15～0.17MJ(35～40kcal)重度體力勞動者0.17MJ(40kcal)以上兒童（0～4歲每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)孕婦乳母營養不良者及消耗性疾病者應酌情增加肥胖者酌減（可減至每日5MJ(1200kcal)以mw )使病人體重下降到正常標準5%以下常可使本病得到滿意控制

　　3.食物中糖蛋白質脂肪分配比例（按熱量計）

　　⑴蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算約占總熱量的15%～20%孕婦乳母營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右視需要而定

　　⑵從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量脂肪量可根據體征血脂高低及飲食習慣等需要而定約每日每kg標準體重0.6～1.0g占總熱量的30%～35%以下其余為糖類占總熱量的50%～65%按我國人民生活習慣常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d糖尿病人可進食200～350g或更多脂肪量約為40～60g如肥胖病人尤其有血脂蛋白過高者或有冠心病等動脈粥樣硬化者脂肪攝入量宜適當控制于總熱量的30%以下如血膽固醇過高或為高脂蛋白血癥Ⅱ型每日膽固醇攝入量應低于300mg如甘油三酯過高或為高脂蛋白血癥Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量如有乳糜微粒血癥者（第ⅤⅠ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量使體重緩慢下降到正常標準5%上下所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食）輕體力勞動者250～300g中體力勞動者300～400g重體力勞動者400～500g以上

　　4.熱量分布　三餐熱量分布大概為1/52/52/5或分成四餐1/72/72/72/7可按病人生活習慣及病情控制情況調整如用藥后有饑餓感或瀕于發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量

　　5.隨訪時調整　在長期療程中宜根據尿糖血糖HbA1c體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效且按具體情況調節飲食量肥胖者經限制進食最后體重漸下降組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降故對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法常常不需藥物治療便可控制血糖消瘦病人則可根據體重等情況于隨訪中適當增加進食量

　　6.粗纖維飲食　可減慢糖等吸收減低血糖血脂等國外采用Guar果膠（Pectin）等國內試用海生植物玉米梗葉等初見成效且可通便減輕便秘等常用食物主要成分表見表3
　　表2　常用食物主要成分表

　　（摘自1963年中國醫學科學院營養衛生研究所編《食物成分表》）

　　（三）運動鍛煉　參加適當的文娛活動體育運動和體力勞動可促進糖的利用減輕胰島負擔為本病有效療法之一除非病人有酮癥酸中毒活動性肺結核嚴重心血管病等并發癥否則糖尿病患者不必過多休息對Ⅱ型肥胖病人尤宜鼓勵運動與適當體力勞動但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽以免興奮交感神經及胰島α細胞等引起糖原分解和糖異生導致血糖升高

　　經醫師鑒定可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次每次約半小時左右鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數鍛煉后應有舒暢的感覺

　　（四）藥物治療

　　口服抗糖尿病藥物

　　近年來有迅速的發展從原有磺酰脲類（sulfonylurea）及雙胍類（biguanide）外已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitor）供臨床應用第4類胰島素增敏劑（insulin sensitizer）不久也將引入國內至于第5類胰升糖素抑制劑（insulin antagonist inhibitor）和第6類糖異生作用抑制劑（gluconeogenesis inhibitor）則尚在實驗和小量臨床試用階段本節從略

　　在上述抗糖尿病藥物中磺酰脲類藥系降糖藥可以引起低血糖反應而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應被稱為抗高血糖藥物

　　1.磺酰脲類　此組藥物有多種第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲（tolrutamide D860）氯磺丙脲（chlorpropamide）因其對肝臟的毒副反應和長效容易發生低血糖而不宜選用醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國內也少用第二代藥物有格列本脲（glibenclamide優降糖格列齊特（gliclazide甲磺吡脲達美康）格列拎海╣lipizide吡磺環已脲美吡達或優噠靈）格列波脲（glibornuride）格列喹酮（gliquidone糖適平）等藥其劑量和作用時間見表4目前國內較多選用達美康美吡達和優降糖等第二代藥物糖適平的代謝產物主要自膽汁排泄僅5%左右自腎臟排泄故與其他磺酰脲類藥物不同也可用于合并輕度腎功能不全患者但腎小球濾過率降至30%左右時應禁用第一代藥物中的D-860目前仍常采用

　　表3　常用口服抗糖尿病藥分類及特性

　　磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分：

　　⑴胰內刺激β細胞釋放胰島素證據是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效；②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升；③服藥后β細胞中顆粒明顯減少且與胰島素分泌量成正比；④此組藥能刺激β細胞增生磺酰脲類作用于β細胞膜上受體對K+逸出有抑制作用而加強去極化從而促進Ca2+經其Ca2+通道而入細胞內經cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放（exocytosis）對胰島素釋放第二時相無作用

　　⑵胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體后缺陷）從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性

　　類的主要適應證是單用飲食治療和適當運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰島素需要量在30單位以下者；對胰島素不敏感的患者可試聯合類藥物Ⅰ型患者以及合并嚴重感染進行大手術或伴有肝腎功能不全的患者均不適用糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用糖尿病合并妊娠者也不適用

　　某些藥物因減弱葡萄糖異生或降低與血漿蛋白結合和改變其在肝腎中代謝可增強的降糖效應如水楊酸制劑磺胺藥氨基比林利血平β-腎上腺素能阻滯劑等另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等可降低的降糖作用

　　在應用藥物時應注意其毒副反應包括低血糖反應以及消化系統造血系統皮膚和其他方面的副反應飲食不配合運動過量藥物劑量過大易誘發低血糖反應尤其多見于老年患者并可能在停藥后仍反復發生低血糖持續1～2天消化系統副作用有消化不良惡心膽汁郁積黃疸和肝功能損害造血系統以白細胞減少相對較多見少數有粒細胞缺乏再生障礙貧血血小板減少等皮膚表現有搔癢和皮疹等過敏性反應以上副作用雖屬少見一旦發生應認真處理停藥或作相應治療

　　2.雙胍類　臨床應用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二種見表4由于化學結構的特性苯乙福明的毒副反應明顯大于甲福明有效劑量和副反應劑量甚接近常有較明顯的消化道癥狀如厭食惡心嘔吐腹瀉等甚而可發生嚴重的乳酸性酸中毒尤其在肝腎和心肺功能減退的患者中故而臨床上現已少用在某些歐洲國家中甚而被禁用甲福明的副反應明顯低于苯乙福明只要嚴格掌握其適應證和禁忌證注意劑量不要過大發生乳酸性酸中毒的機會極少僅有胃部不適厭食腹瀉和皮疹采用餐后或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應因而近年來又重被接受廣泛用于臨床獲得良好效果

　　雙胍類適應證：輕型尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病經飲食和運動療效效果不滿意者；需減肥的患者可列為首選藥物；用類藥物效果不理想者可聯用本類藥物；Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中血糖波動大的患者；對IGT的對象可用以防止其發展成糖尿病

　　禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者特別有酮癥重癥感染創傷高熱手術妊娠晚期及分娩期慢性胃腸病慢性腹瀉消瘦營養不良等情況者不宜用雙胍類；凡有肝腎功能瀕于衰竭心肺功能衰竭心肌梗塞失水失血等低血容量性休克酒精中毒者不宜用此組藥物以免誘發乳酸性酸中毒

　　雙胍類的作用機理　對正常人并無降血糖作用故單獨應用不會引起低血糖反應；雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用故不引起高胰島素血癥；促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖加速無氧糖酵解；可能有促進受體后效應和葡萄糖運載體的作用；可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收；在減輕體重的作用

　　3.α-葡糖苷酶抑制劑　主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶延遲蔗糖糊精麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥本類藥物類被應用者為阿卡波糖（acarbose拜糖平）和miglitol等目前常用者為拜糖平（見表1）本藥經國內試用適用于輕中度Ⅱ型糖尿病可單獨應用在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯合使用；在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預處理臨床應用時注意自小劑量開始如50mg2～3次/d以后漸增至100mg三次/d可以減輕副反應；服藥時要和第一口食物同時攝入才能發揮效果

　　本類藥物主要副反應為脹氣鼓腸和輕瀉小劑量開始用藥可減輕用藥中且可適應

　　原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應用本藥

　　口服藥中的胰島素增敏劑如troglitazone(CSO 45）國外已有臨床報道對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量劑量為200mg二次/d

　　胰島素

　　胰島素可防治急性并發癥糾正代謝紊亂提高抵抗力防止各種感染改善營養促進小兒生長等；如采用胰島素強化治療嚴格控制高血糖癥對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性并發癥也有肯定的防治效果如前述DCCT結果

　　1.適應證　凡Ⅰ型病者尤其是青少年兒童消瘦或營養不良者依賴胰島素為生一旦停用或中斷勢必發生酮癥威脅生命故必須長期終身替補充；但Ⅱ型或LADA患者當飲食及口服降糖藥不能控制時亦須長期補充胰島素以期較好控制癥狀及高血糖等Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復數月后可逐漸減量甚而恢復口服藥與飲食治療采用胰島素時必須嚴格控制進食量以免發生肥胖甚而對胰島素產生抵抗性；與營養不良有關的糖尿病即Ⅲ型；糖尿病伴酮癥酸中毒非酮癥性高滲昏迷乳酸性酸中毒重癥感染高熱及消耗性疾病急性應激狀態如心肌梗塞等；兼有外科病將行大手術前后即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用）以期防止酮癥等并發癥；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥不宜用降血糖藥物；繼發性糖尿病特別是垂體性糖尿病胰源性糖尿病；糖尿病病人伴嚴重肝病（如肝硬化肝炎）腎臟病伴腎功能衰竭伴多數慢性并發癥者（如眼底及腎臟病變神經病變脂肪肝下肢壞疽等）和其他內分泌病

　　2.胰島素制劑分類　根據胰島素作用快慢及長短可分為三類如表5所示其中快效者包括正規胰島素鋅結晶胰島素半慢胰島素鋅懸液三者可經皮下肌肉或靜脈注射；但中效及長效者均不可靜脈注射僅可經皮下或肌肉注射正規胰島素（RI）鋅結晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8其余為7.2故與長效魚精蛋白鋅（PZI）或中效NPH聯合應用時由于pH不同混合后必須迅速使用不可久留NPH為RI2份及PZI1份的混合劑為了適應病情需要可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯合制劑如將RI或CZI與PZI混合后由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI轉化為長效或中效類故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI；如PI與PZI之比為2∶1則其作用為NPH；如超過2∶1則其作用類似CZI+NPHCZI與PZI的混合劑可成任何比例視病情需要而靈活掌握CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例但混合后不可久留此種混合劑僅可給皮下或肌注不可靜脈注射為了減少過敏反應近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（monocomponent )制劑胰島素來源自牛和豬胰島素通過半人工合成或遺傳工程技術發展為人胰島素且已制成pH在7.3左右的中性制劑目前臨床應用的進口胰島素中actrapid HM（諾和靈R）即系快效的人胰島素；protaphane和monotard HM（諾和靈 N）系中效的人胰島素；mixtard 30 HM（諾和靈30R）系30%短效和70%中效人胰島素的預混制劑以免除臨時配制的麻煩

　　表4　各種胰島素作用時間

作用類別	胰島素類型	注射途徑	胰島素注射后作用時間(h)			注射時間
			開始	最強	持續
快(短)	正規胰島素(Regular insulin,RI)	皮下靜脈	½～1 即刻	2～4 ½	6～8 2	餐前1/2h3～4次/d酮癥酸中毒
	鋅結晶胰島素(Crystalline zincinsulin,CZI)	皮下靜脈	½～1 即刻	4～6 ½	6～8 2	餐前1/2h3～4次/d酮癥酸中毒
	半慢胰島素鋅懸液(Semilente insulin)	皮下靜脈	即刻	2～6	12～16	餐前1/2h3～4次/d
中效	慢胰島素鋅懸液(Lente insulin)	皮下	2	6～12	18～24	早餐或加晚餐前1h1～2次/d
	2∶1胰島素混合劑(正規胰島素2魚精蛋白鋅胰島素1)	皮下	4	12～16	24～36	同上
	中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)	皮下	3～4	8～12	18～24	同上
慢(長)	特慢胰島素鋅懸液(Ultralente insulin)	皮下		16～18	30～36	早餐或晚餐前1h1次/d
	魚精蛋白鋅胰島素(Protamine Zinc insulin,PZI)	皮下	3～4	14～20	24～36	同上

　　在本類藥物中優降糖作用快而強降糖作用約為D-860的500～1000倍且其刺激胰島素分泌作用較持續臨床上較易引致低血糖反應雖停藥后仍可斷續出現應引起注意尤其在老年患者D-860達美康美吡達和糖適平降糖作用較溫和達美康對微血管病變當有一定作用均適用于老年患者磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始于早餐前1/2小時服用根據血糖參考尿糖需要時每周增加劑量一次可改為每日2次直至取得效果在病情較重者也可從每日2次服藥開始

　　原來已取得滿意結果數年后又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者稱為繼發治療失效可以在原來用藥的基礎上聯合其他類型的口服藥如二甲雙胍或（和）拜糖平或聯合小劑量胰島素治療以揚長補短再次取得療效

　　注：1.NPH系Neutral Protamine Hagedorn之簡稱每100單位胰島素中有0.3～0.6mg魚精蛋白及0.016～0.04mg鋅

　　2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液

　　3.表中時間僅供參考因為胰島素吸收降解等受許多因素影響

　　3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時必須密切結合病情考慮使能迅速而持久地消除血糖過高糖尿酮尿等代謝紊亂避免低血糖反應促進機體利用糖類保證營養；使血糖血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內即除維持血糖與胰島素于基礎水平外尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血癥一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類如糖尿病中酮癥等各種急性并發癥急性感染大手術前后分娩前期及分娩期等Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案應采用短效類于餐前1/2小時注射每日3～4次劑量視病情輕重尿糖血糖而定一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值②可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射（同時進宵夜）以維持血漿胰島素基礎水平并使次晨血糖（黎明現象）較好控制③為了減少注射次數可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑每日早晚餐前兩次此種混合劑中短效與長（中）效者的比值可靈活掌握視血糖尿糖控制需要而定在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內應先抽取RI然后PZI④如病情嚴重伴循環衰竭皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時常使用正規胰島素或CZI靜脈滴注⑤采用高純度新制劑時劑量應稍減小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯合治療

　　4.胰島素劑量　必須個別化由于影響劑量的因素非常復雜因此不能簡化為公式計算影響因素有①進食量；②體力活動運動多肌肉運動者可酌減胰島素需要量；③精神情緒緊張狀態使需要量增高；④胰島素制劑牛和豬胰島素較人胰島素易于產生抗體有抗體時劑量常須加大；⑤許多藥物有協同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量；⑥胰島素保管情況夏季高溫季節須4～10℃冷藏；⑦各種并發癥如有高熱酮癥酸中毒化膿性感染各種應激狀態時受體親和力下降劑量須加大；⑧肥胖及體重脂肪細胞等受體數與親和力常與血漿胰島素成反比肥胖者較不敏感劑量往往偏大消瘦者較敏感劑量偏小；⑨其他內分泌病和妊娠有腺腦垂體腎上腺甲狀腺功能亢進者常須增加妊娠末三個月時也常增加；⑩肝腎功能狀態胰島素主要在肝腎中滅能降低當肝腎功能衰竭時滅能減弱理論上胰島素需要量可減少但有時伴抵抗性而被抵消

　　凡符合胰島素應用適應證的Ⅰ型和Ⅱ型患者應在飲食治療的基礎上使用胰島素對Ⅱ型糖尿病患者可先選用中效胰島素每天早餐前皮下注射一次初劑量0.2～0.3U/kg體重或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard 30HM予混制劑根據尿糖和血糖測定結果每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進行調節直至取得滿意控制如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰島素二次早餐前劑量占全日總量的2/3晚餐前劑量占1/3也可采用速效和中效（1∶2）的混合劑晚期二次注射對Ⅰ型糖尿病患者如仍未能滿意控制病情時可采用強化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素晚餐前注射速效胰島素夜宵前注射中效胰島素②早午晚餐前注射速效胰島素夜宵前注射中效胰島素③早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素午餐前注射速效胰島素如3Am有高血糖則可在夜宵前加一次速效胰島素

　　強化胰島素治療或在Ⅱ型中應用胰島素時均要注意低血糖反應和低血糖后的反應性高血糖（Somogyi現象）夜間以血糖儀多次監測血糖有助于發現無癥狀的低血糖反應和高血糖的原因采用強化治療須有自我血糖監測及密切觀察以便及時調整飲食和胰島素劑量嚴格控制高血糖防止發生低血糖以免因劑量過大發生肥胖

　　胰島素泵應用可調程序微型電子計算機控制速效胰島素皮下輸注模擬胰島素持續基礎分泌和進食時的脈沖式釋放均可通過設置計算機程序來控制使血糖較強化治療更接近生理水平對某些Ⅰ型患者可以使用由于微型計算機的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進在國內尚未廣泛應用

　　晚近又有胰島素注射筆進入臨床應用匹配專用的胰島素制劑定量正確注射方便對老年患者和視力差的患者尤為方便

　　5.胰島素反應　有全身及局部反應兩類全身反應有：

　　⑴低血糖反應：最常見多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特別是消瘦者一般由于體力活動運動太多偶或飲食太少減量失時或劑量過大癥狀有饑餓感頭暈軟弱出汗出悸甚而出現神經癥狀如定向失常煩躁不安語無倫次哭笑無常有時可更嚴重甚而昏厥抽搦狀似癲癇昏迷不醒以致死亡治程中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解較重者應立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態；有時可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴當低血糖反應恢復后必須謹慎估計下次劑量分析病情以防再發在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細胞及腎上腺可發生反應性高血糖（Somogyi效應）由此常導致脆性型必須盡量避免

　　⑵過敏反應：少數病人有過敏反應如蕁麻疹血管神經性水腫紫癜極個別有過敏性休克此種反應大致由于制劑中有雜質所致輕者可治以抗組胺類藥物重者須調換高純度制劑如單組分人胰島素由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同且所含雜質極少引起過敏極罕見或可改用口服藥必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理

　　⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉細胞中葡萄糖減少控制后4～6日可發生水鈉滯留而水腫可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關稱為胰島素水腫

　　⑷屈光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊由于治療時血糖迅速下降影響晶狀體及玻璃體內滲透壓使晶狀體內水分逸出而屈光率下降發生遠視但此屬暫時性變化一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失不致發生永久性改變此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者

　　局部反應有：①注射局部皮膚紅腫發熱及皮下有小結發生多見于NPH或PZI初治期數周內由于含有蛋白質等雜質所致改變注意部位后可自行消失不影響療效②皮下脂肪萎縮或增生脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失多見于女青年及小兒大腿腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊多見于男性臀部等注射部位有時呈麻木刺痛可影響吸收須更換注射部位而保證治療

　　6.胰島素抗藥性　很少數病者有胰島素抗藥性每日胰島素需要量超過200U歷時48小時以上同時無酮癥酸中毒及其他內分泌病引起的繼發性糖尿病者稱為胰島素抗藥性此組不包括肥胖感染肝病血色病白血病類風濕性關節炎脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性據近年來多方面研究大多認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應由于注射胰島素后血液中產生抗胰島素抗體一般屬IgG類尤以牛胰島素易于產生因而此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆

　　處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產生緩解抗藥性；②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯合；③在抗體濃度明顯增高的患者必要時可試服強的松30mg～40mg/d分3次服大多也可于1～2周內使胰島素劑量明顯減少見效后漸減停強的松治程中須密切觀察病情和血糖以免在抗藥性消退時發生反復嚴重的低血糖癥

　　胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年前者國外開展較多已試用于臨床而初見成效；后者國外動物實驗較多成就國內已試用于臨床但每例約需8～10個活胎兒胰臟大都僅能減少胰島素注射量長期療效尚待觀察排異反應等問題尚待解決

　　臨床選用藥物原則

　　臨床選用抗糖尿病藥物要合理Ⅰ型糖尿病患者于確診后應立即應用以胰島素為主的治療同時予以飲食療法口服藥僅作輔助治療Ⅱ型患者于確診后如無急性感染大手術前應先予以飲食治療特別在超重或肥胖患者在病情允許下尚應鼓勵開展體育活動經過1個月的觀察和復查如血糖仍未達到控制目標時才考慮加用抗糖尿病口服藥必要時胰島素

　　早期輕中度Ⅱ型患者臨床少有或無癥狀常伴肥胖一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微主要是呈現胰島素抵抗首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖

　　中度患者除胰島素抵抗外已有一定的胰島素分泌障礙空腹血糖常超過10mmol/L足量甲福明或（和）阿卡波糖不能滿意控制高血糖時可以聯合應用磺酰脲類藥中的一種

　　重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙常伴有消瘦葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應性低或無盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯用仍不能使血糖控制達標時需在口服藥基礎上加用小劑量（12～20U/d）中效胰島素睡前或早餐前

　　在控制高血糖時雖應避免出現高胰島素血癥然而當口服藥不能達到控制目標時應以消除高血糖癥的毒性作用為重及時應用胰島素以免延誤病情

　　糖尿病控制標準

　　癥狀好轉體重恢復至標準上的5%以內勞動力恢復正常要求化驗等指標達到理想控制見表6

　　表5　糖尿病控制標準

　　注：國內飲食條件下血膽固醇正常范圍110～200高限230mg/dl

　　血甘油三酯正常范圍20～110高限130mg/dl

　　從舊單位轉化為法定單位：葡萄糖（mg/dl）/18.02得mmol/L數；膽固醇（mg/dl）/38.67得mmol/L數；甘油三酯（mg/dl）/88.54得mmol/L數

　　（五）慢性并發癥防治原則　此系臨床上重要而復雜問題重點將處理原則概述如下：

　　1.心血管病變　除嚴格控制糖尿病且必須長期堅持貫徹外應及早處理各種心血管問題高血壓頗常見采用藥物時應注意有否影響糖脂肪鉀鈣鈉等代謝如失鉀性利尿劑（噻嗪類）和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進入β細胞而抑制胰島素釋放以致血糖升高；保鉀利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）可抑制醛固酮分泌而排鉀減少在腎功能不全伴高血壓者易發生血鉀過高而影響心功能有時可引起嚴重后果；β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀提高血甘油三酯降低HDL2-ch非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復；不少降壓藥還可引起體位性低血壓陽瘺有此類并發癥者尤須注意避免有急性心肌梗塞心力衰竭或腦血管意外者易誘發酮癥應采用短（快）效類胰島素一日分次注射劑量宜偏小以免發生低血糖癥時再誘發心肌梗塞但酮癥也可誘發上述心腦腎并發癥必須注意近年來還發現糖尿病性心肌病在嚴重心力衰竭及心律不齊發生前僅有T波低平倒置應及早嚴格控制糖尿病和高血壓應用輔酶Ｑ10和第二代鈣離子通道阻滯劑等1-肉堿可改善心肌功能也可試用

　　2.腎臟病變　及早控制糖尿病早期病變可以逆轉對于腎臟病變早期階段微量白蛋白尿期不論有無高血壓使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少根據血壓卡托普利（captopril）12.5～25mg2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg1～2次/d不等除尿白蛋白外尿轉鐵蛋白和尿內皮素排泄量均有明顯降低這主要由于ACEI對腎小單位的循環有獨特的作用擴張出球小動脈甚于入球小動脈以致減低小球內壓力減少蛋白濾出目前ACEI已廣泛應用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者尤其在前者獲得滿意的效果必須同時嚴格控制高血壓也有利于控制腎病宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時應采用透析療法以腹膜透析較安全終末期可作腎移植

　　3.神經病變　早期控制糖尿病運動神經傳導速度減慢者可逆轉恢復正常但感覺神經療效較差以往試用維生素B族B12B6B1B2NAA等療效可疑有神經痛者可試用卡馬西平（carbamazepinetegratol）每片0.2g3次/d可暫時止痛也可用阿米替林（amitriptyline )每晚30～50mg可有效氟奮乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg2～3次/d可與阿米替林合用近年來還試用肌醇片2g/d分2次口服或用醛糖還原酶抑制劑（aldose reductase inhibitor）索比尼爾（sorbinil）托瑞司他（tolrestat）statil等或用甲基維生素B12（methylcobalamine）治療取得療效后二者尚在研究中我院治糖尿病病人慢性腹瀉采用針刺肺脾腎胰俞太溪公孫并灸天樞與足三里而獲良效近國外也有用地西泮治肌痙攣米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛還可與氟奮乃靜合用

　　4.視網膜病變　基本治療為及早控制糖尿病出血時及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids）2g/d約有43.5%視力好轉15%膽固醇下降有血小板凝聚者可試以阿司匹林但療效可疑近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內障及眼底病變而獲效者除藥物治療外近年來尚有光凝療法(photocoagulation）采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤使視網膜出血者止血玻璃體中新生血管破壞消除視網膜水腫及毛細血管中微栓塞發生從而減少出血及膠質纖維增生激光療法可分灶性及廣泛性兩種視病情需要而選擇為了去除玻璃體中血塊纖維蛋白及膜形成可采用玻璃體切除術（vitrectomy）或分離術（vitreolysis）

　　5.足潰瘍　主要由下肢神經病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致與其他慢性并發癥一樣預防重于治療患者要注意保護雙足每日以50°～60℃溫水洗腳用軟毛巾吸干趾縫間水份防止發生嵌甲如有胼胝及時處理以免局部受壓損傷繼發感染襪子要軟而無破損或補釘鞋子要寬松穿鞋前要檢查鞋內有無尖硬的異物等也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓必要時采用抗生素擴血管藥和活血化瘀等療法潰瘍局部可修剪壞死組織敷以去瘀生新的藥物盡量不截肢

　　（六）糖尿病人妊娠處理　妊娠與糖尿病相互影響糖尿病者妊娠后期往往病情加重自第二三月起胰島素需要量漸增加早期多小產流產晚期多羊水妊娠毒血癥增多可5倍于無糖尿病者（約25%）多巨嬰難產死胎新生兒死亡特別有微血管病變及腎病變者更嚴重因此糖尿病不論有無癥狀妊娠時應予特別嚴密觀察加強飲食控制可予以高蛋白飲食糖類不少于250g在妊娠期允許孕婦體重正常增長患者均應采用胰島素治療原來用口服藥者也應改為胰島素通常選用速效和中效制劑控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下盡量防止低血糖反應整個妊娠過程中應密切監測血糖和調節胰島素用量在妊娠32～36周時宜住院處理和待產最妥當的生產期為妊娠第36～37周一般病者第35周后應入院待產有難產史脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發癥者應在第28周入院分娩時應給足量胰島素以防酮癥也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應剖腹產時應靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當于妊娠前胰島素量有高血壓腎臟視網膜病變者或糖尿病已20年以上者或病人已35歲以上者不宜妊娠

　　（七）手術前后糖尿病治療　糖尿病治療常受外科疾病手術治療及麻醉的影響如疾病輕微手術較小采用局麻脊髓麻醉或針麻則影響較少特別是術后能進食者則糖尿病原來治療方案可不必改變僅需加強嚴密觀察如手術時需全身麻醉病情重手術大時間長術后不能進食者則可根據外科病情手術治療的迫切性及糖尿病嚴重性分別處理可分下列兩組概述：

　　1.非急診大手術　術前糖尿病者應有充分準備查明各種并發癥及伴隨癥做好控制糖尿病糾正酸堿及電解質平衡紊亂改善一般營養條件并于術前二三日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛于術前一日減少胰島素約一半用口服藥者改用胰島素如以甲苯磺丁脲為例每g用8U左右胰島素替代

　　于手術日清晨起用速效胰島素劑量自一日量的1/4～1/2開始術后給一日量的1/2～2/3并同時靜滴10%葡萄糖水約1～2ml/min手術日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml術后第4～6小時監測血糖后酌情給胰島素補液量須視病員具體情況而定并須注意電解質和酸堿平衡和血酮補充鉀鹽和NaHCO3時宜謹慎

　　術后次晨起再按病情給快效胰島素及補液隨訪血糖血酮使血糖維持在200mg/dl左右如血糖在200mg/dl以上每增高50mg/dl可酌給10U每6～8小時一次有酸中毒者受體較不敏感有時需加大劑量如有循環衰竭皮下吸收不良者可給靜滴法一般酮癥病例每h5～6U（即每kg體重每h0.1U）已可控制有時每h僅需3U為防止感染最好不導尿手術后2～3日應盡量爭取早進流汁等飲食及早過渡到平時糖尿病治療方案

　　2.急診大手術　應首先考慮具體病情分析手術迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴重性對比輕重緩急而采取措施如手術能稍緩數小時者最好先控制酸中毒與休克但手術急需進行（如大出血呼吸道梗塞）且過去胰島素需要量不明者則于取血查糖酮pH或CO2結合力鈉鉀氯非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴約每2～3g糖用1U正規胰島素每小時約給6U并每4～6小時隨訪尿糖尿酮及血糖血酮與CO2結合力等以便決定治療方案血糖過高者可單用鹽水低于250mg/dl者給5%葡萄糖水有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉僅用NaHCO3液麻醉不用乙醚環丙烷甲氧氟烷氯仿等以氟烷（halothane）等為宜；如能局麻脊髓麻醉及針麻者則對糖代謝的影響較小