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《傷寒論》中的煩躁，遍及六經(全書計有50余處論及煩躁)，有的是主癥，有的是病機，有的是鑒別診斷，有的是判斷預后。為了更好地弄清《傷寒論》中煩躁的實質，茲就其有關問題加以歸納和討論。
一、煩躁的含義 煩躁是證的名稱，首見于(內經•至真要大論)等篇章，其大意是：胸中熱郁不安為煩，手足躁動不寧為躁。煩躁是一個自覺癥，但亦可是他覺癥。成無己說：“傷寒煩躁……煩為猶擾而煩，躁為憤躁之躁，合而言之，煩躁為熱也，析而分之，煩也，躁也，有陰陽之別焉，煩陽也，躁陰也，煩為熱之輕者，躁為熱之甚。”成氏之見，可以說是煩躁的一般概念。但是，在〈傷寒論〉中對于煩躁的提法甚多，有自煩、反煩、復煩，又有心煩，虛煩、微煩、暴煩等的不同。概括起來，不外是從出現煩躁的時間先后，和煩躁程度的微甚來區分。總之，論中所指煩躁是許多疾病的外候，并非是一個孤立的病癥．其含義是多方面的，而不是單一的。 二、煩躁的臨床意義 (一)診治依據 如表寒郁熱的大青龍湯證所見的煩躁，《傷寒論》說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之……”此屬寒邪束表，熱郁于里的實證。與麻黃湯比較，表寒見癥相同，增煩躁一證，是內熱的依據，故用有石膏的大青龍湯。此外，尚有虛證的煩躁，如“少陽病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”的黃連阿膠湯證；“晝日煩躁不得眠，夜而安靜”的干姜附子湯證；“發汗，若下之，病仍不解，煩躁”的茯苓四逆湯證等，均是以煩躁為主要依據進行辨證施治的。 (二)探測病機 <傷寒論〉中有許多條文所提出的煩躁，只是表明病機轉歸，而不是以煩躁作為論治的依據。如“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者……”，“傷寒發汗，已解，半日許復煩……”以及“傷寒五六日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也。”顯然這里所指的煩躁，只能是病機的轉化，而不可視為主癥。 (三)鑒別證候 論中煩躁的出現，有陽熱實證，有陰寒虛證。前者如“心中懊儂而煩，胃中有燥屎者，可攻”；“煩不解，腹滿痛者，此有燥屎”。后者如“晝日煩不得眠、夜而安靜”，“發汗，若下之，病不解，煩躁”。一者屬陽證實證，宜攻下熱實；一者屬陰證虛證，宜救逆回陽。舉一煩躁，證候不同，治法各異。 (四)判斷預后 如“惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治”；“煩躁，數日…欲得食，其病為愈”。這是正進邪退，說明病屬可治。再如“頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”；“服藥已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄”。這是提示疾病的變化。又如“吐利，煩躁四逆者，死”；“脈不至，不煩而躁者，死”等等，乃是判斷病者的生死。 三、煩躁的分類 (一)表寒郁熱 《傷寒論》說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”這里的“不汗出而煩躁”，屬于表有寒邪，里有郁熱的煩躁。它既有別于不汗出的表寒實證，亦有別于大汗出的里熱實證。再由此類推，大青龍湯證、麻杏石甘湯證(按：原文雖未提煩躁，而臨床上亦可有煩躁之癥)、白虎湯證，三者的煩躁，皆因里熱之輕重不同，故三方的石膏用量也隨之而異。 (二)熱擾胸膈 論中有“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之”。此外還有“胸中窒”、 “心中結痛”等表現，均為熱擾胸膈所致，用梔子豉湯以清熱除煩。此與黃連阿膠湯之陰虛火旺所致的煩躁，應當注意區別，此則舌紅苔黃，脈數有力；彼則舌紅少津．脈象細數。這是二者同中之異。 (三)熱羈胃腸 陽明病是熱勢最盛的階段。熱盛于胃，致心神不寧則煩躁，這種煩躁就是白虎湯“五大”主癥之一。其有關條文如“大汗出后，大煩渴不解”，“舌上干燥而煩”，“口燥渴，心煩”等，證雖不一，其病機皆因熱盛而煩，故用白虎湯清熱生津，止渴除煩，以治大熱、大汗、大煩、大渴、脈洪大的胃熱壅盛的陽明經證。若熱邪由胃及腸，無形熱邪與有形糟粕相結，所謂煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也，釀成胃腸結實，氣機壅塞的陽腑實證，此時當用承氣湯釜底抽薪，以撤熱除煩，否則，隨著胃中熱實的增劇，可演變為神昏譫語。此外，尚有少陽兼陽明的大柴胡湯證，“心下急，郁郁微煩”的煩躁亦是主癥。因為肝膽郁蒸，胃腸燥實，所以用大柴胡湯疏泄肝膽，通下腑實。 (四)虛陽外越 這種煩躁屬于少陰虛寒證。其關鍵在于陽虛，是心腎之根本動搖。論中稱之為“戴陽”、“格陽”，如“少陰病……利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”的白通加豬膽汁湯證，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足廄逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……”的通脈四逆湯證等，皆因陽虛外越之故。 (五)陰虛火旺 陰虛是指腎水不足，火旺是指心火亢盛，水火不能互濟，陰陽不能協調，所以產生“心中煩，不得臥”之證，這就是心腎不交，煩躁不寐的病機，主以黃連阿膠湯，滋補陰血而清心瀉火，方中清熱瀉火藥用量多于滋養陰血藥，因而可見其所主治的煩躁，是以心火旺為著。所以，吳鞠通有“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”之戒。再則，少陰病篇的豬苓湯證亦載有“心煩不得眠”之證，此則雖有陰虛，但并非心腎不交，而是由于水熱互結所致的陰虛陽亢，用豬苓湯清熱利水，滋陰潤躁以除煩，亦不同于黃連阿膠湯證。 (六)蛔蟲動擾 蛔蟲動擾而導致的煩躁，多因胃腸虛寒，得食而作，“蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出。其人常吐蛔”，主以烏梅丸。臨床上膽道蛔蟲證，多出現煩躁時作時止，即屬于此。 此外，應當指出，《傷寒論》少陰病篇死證最多，而死證的條文多有煩躁之證，如“煩躁四逆者，死”，“脈不至，不煩而躁者。死”，“煩躁不得臥寐者，死。”都是突出煩躁為死候，可見正氣衰憊，又出現煩躁者，預后較差。 |
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