何任教授真武湯治療肝癌腹水驗案賞析
龐德湘 指導：何任 教授
浙江中醫藥大學附屬第二醫院腫瘤科（杭州310005）
摘要：整理出何任教授治療肝癌腹水的證治原則和部分臨床經驗，統計出使用頻率較高的一些藥物和法則，從腹水的形成的機理、用藥法度，重責脾、腎、肝，注意理氣、除濕、利水。給我們有益的啟迪，可師可法。
關鍵詞：何任 老中醫經驗 肝癌腹水
何任教授是我國著名的中醫教育家、中醫臨床家，精通中醫三墳五典，是享譽海內外的《金匱》大家，國家級名老中醫，浙江中醫學院終身院長、教授，2009年被評為國醫大師。至今應診，同時筆耕不輟，為中醫的教育事業奮斗。現在把我侍診期間，何老治療肝癌腹水的方藥經驗，做一整理，以饗同道。
肝癌病位在肝，涉及脾胃，往往由于情志怫郁不暢，郁積憤懣不遂；或之飲食不節，膏粱肥膩，煙酒無度，濕熱毒結；不潔食物和濕毒侵襲，久而不去；或有六淫從外而入，侵犯中焦；久病體虛，運化無權，濕邪留滯，久聚成毒；臨床常見的還有黃疸，瘧毒之邪膠結延綿不愈。這些因素導致臟腑功能失調，氣機不暢，濕濁毒聚，凝滯經絡脈道，深入血分，久而久之，膠著于肝，遷延成為癌毒之邪。隨著病邪成癥成積，則會累及肝臟的疏泄，脾胃的健運，三焦的水液輸布，形成虛實錯綜復雜的證候。
肝癌腹水既成，說明肝癌已經進入晚期，在西醫學的臨床三期分法中，三期肝癌是見到黃疸、腹水、惡病質之一者。由于腹水是一種局限性的水腫，為過多的液體在腹腔內積聚。主要由于慢性肝功能損害使白蛋白合成減少或門靜高壓等原因所致。肝癌患者的腹水一旦出現，病情進展較快，預后較差。當腹水增加到一定程度時，可發現腹部膨隆，腹脹及腹痛。腹水增長較快或大量腹水時，患者感腹脹明顯，并可出現氣急、食欲不振、飽脹感、惡心、嘔吐、浮腫等癥狀。
肝癌腹水屬中醫“臌脹”范圍，其病因病機復雜。肝癌腹水的主要病變在于脾、腎、肝三臟，氣滯血瘀水停，但以瘀血內結，水濕潴留為中心環節。兼有脾虛水濕證者，常見腹脹痞滿，納差，食后胃脹，大便溏稀薄，日行數次，倦怠乏力，氣少懶言，下肢水腫，小便澀少，舌苔薄白，舌質淡紅，邊有齒印，苔少脈沉細無力；兼有脾腎陽虛證者，癥見腹脹痞滿，夜甚，小便短少，納差，乏力，肢冷浮腫，大便稀溏而爛，腰酸頭暈，面色萎黃或晄白，舌胖色淡，脈沉細無力；兼有肝腎陰虛證者，證見腹部脹滿，夜甚，小便短少，形體消瘦，午后低熱或見五心煩熱、口干唇燥，腰酸乏力，頭昏，舌紅降少津，少苔，脈細弦數；兼有氣陰兩虛證者，證見腹部脹滿，小便短少，消瘦，潮熱，汗出惡風，納少，胃脹便溏，舌紅少苔，脈無力等。故在中醫歷代典籍和臨床中有中醫四大難癥之一之說。
何老用方，對肝癌腹水的治療，在清理中焦濕熱、疏解郁（瘀）毒積聚和調理肝脾、三焦的基礎上，急則治其標，常常重責脾腎，佐以除濕利水之劑。同時視肝癌的病情輕重、分期的早晚和腹水的多少而譴方用藥不同。立法多從《內經》、仲景，方用平和，效果顯著。總結何老對肝癌腹水用藥頻率最高者如次：
理脾常用藥物：白術、山藥、黨參、太子參、生曬參、陳皮、焦三仙、白扁豆衣等；
責腎常用藥物：附子、桂枝、山藥、補骨脂、女貞子等；
除濕常用藥物：茯苓、薏苡仁、玉米須等；
利水常用藥物：生黃芪、楮實子、白芍、車前、豬苓、茯苓皮、生姜皮、冬瓜皮等；
理氣常用藥物： 大腹皮、佛手、八月扎、厚樸等；
其他藥物則隨證出入。
典型病例：徐右，68歲，拱墅區三寶新村。退休工人。2006年5月4日在浙江中醫藥大學附屬第二醫院腫瘤科明確診斷。住院號：0028650
CT診斷:肝癌，右葉占位直徑為9cm，左肝占位直徑為5cm，AFP1200ng/ml。介入化療栓塞右肝后第8天，病人自述自昨天晚飯后，覺腹部脹滿不適，遂經檢查： T37.6℃，P89次/分，R23次/分，BP130/88mmHg。卡氏評分60分，體重kg，體表面積M2。一般情況可，神志清，精神軟，端坐位。頭發花白，面色晦滯不華，鞏膜略見黃染，其他五官可，皮膚黃染不明顯，表淺淋巴結無明顯腫大。甲狀腺無腫大，胸廓對稱，乳房無異常，呼吸急促，兩肺可及少量羅音。心率89次分，律尚齊，未聞及病理性雜音，腹大膨隆，張力略大，緊張，有液波震顫，移動性濁音陽性，肝肋下5cm，劍下6cm。脾觸診不清，無明顯壓痛反跳痛。下肢活動自如，踝以下有凹陷性水腫。四肢略涼，舌苔白，脈沉。
2006年5月18日初診：肝癌（右肝9cm，左肝5cm）作介入后，脘腹脹滯，便濫多次，為片狀，氣促急，肢浮腫，溲不多，苔白厚，腹水明顯，脈細沉遲。宜理脾腎為先。
淡附片10g 白術15g 白芍15g 太子參30g 厚樸10g 茯苓皮30g 生姜皮10g 焦三仙各10g 黃 芪20g 楮實子30g 大腹皮10g 冬瓜皮30g 白扁豆衣30g 補骨脂10g 。?劑。水煎服，日一劑。
2006年5月22日二診：肝癌作介入后，脘腹脹滯，為片狀濫便，氣促急好轉，藥后腹水漸消，肢腫已退，苔白，脈沉遲，續原旨進。
生曬參6g 黃芪30g 女貞子15g 淡附片10g 白術15g 茯苓皮30g 生姜片3片 焦三仙各10g 楮實子20g 大腹皮10g 冬瓜皮30g 白扁豆衣30g 補骨脂15g 紅棗30g。?劑。水煎服，日一劑。
2006年5月29日三診：肝癌介入后，藥后腹水已消，肢腫已退，身熱37.5℃-38℃之間。苔白略膩，脈虛而弦，原旨加減為續。
太子參20g 黃芪30g 女貞子15g 連翹15g 銀花15g 杭白菊10g 焦山梔10g 黃 芩10g 地骨皮10g 煅龍牡各15g（先）霍山石斛12g（另煎） 米仁60g（另包） 鮮蘆根30g。?劑。水煎服，日一劑。
討論：
肝癌，通常稱為原發性肝細胞癌，是指肝細胞或者肝內膽管細胞發生的惡性腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一。我國是肝癌高發區，以東南沿海和南方為最，占全世界每年約40萬新發病人的40%以上，男女比例大約為2～5：1， 30～50歲為好發年齡段，近年由于飲食的日漸西方化、乙肝病毒的傳播和大量的化學等物質的攝入，發病率有上升趨勢，而且有明顯的年輕化傾向。
中醫古籍無肝癌之名，多認為隸屬于“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”、“臌脹”、“腹水”等范疇。歷代典籍有較為翔實的記載，如《難經》的五十五難曰：“積者，五臟所生，聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處。”《諸病源侯論》曰：“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟器相搏結所生也。”《張氏醫通》的描述：“有瘀血發黃，大便必黑，腹脅有塊或脹。”《類證治裁》曰：“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌內，則發而為黃。”《靈樞》記載了 “腹脹，身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《金匱要略水氣篇》曰：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。” 1937年刊出劉野樵的《奇經直指》中記載，“諸癌厥惟肝癌為最毒，其結果多致積水，成大腹而死。”對肝癌與腹水的關系已經有明確認識。
肝癌惡性腹水應隸屬于中醫“鼓脹”、“水蠱”等范疇，其病機不外乎肝、脾、腎三臟受病，氣、血、水淤積體內，升降氣化功能失常，水濕運化失司，腎氣蒸騰乏力，水液潴留，氣機壅塞，日漸脹大，而成鼓脹。
晚期肝癌病人多經歷過手術或放、化療或者介入化療栓塞等多種治療方法以后。使之大傷元氣，脾氣受損，克伐中焦脾土之陽氣，造成脾胃呆滯，氣血生化乏源，運化水濕功能減退；放化療等治療可同時戕伐正氣，使正虛邪戀，在殺傷腫瘤細胞的同時，使肝腎虧耗，久之，則氣、血、陰、陽俱虛，肺失肅降，脾失健運，腎不制水，陰水日聚，耗氣傷陽，病人此時多以陽虛為主，見骨瘦如柴、倦怠踡臥、喜睡懶言、舌淡苔白、脈沉微欲絕等癥，如不及時救治則如殘燈將滅。陰水泛濫，治當溫陽利水，方選真武湯，該方主治脾腎陽虛，水氣內停之證，以附子為君，大辛大熱，溫腎助陽，“為北方行水”，又有回陽救脫之功。然制水在脾，故加白術、茯苓健脾滲濕，白芍滋陰斂陽，兼能利水，柯韻伯《名醫方論》說：“腎家水體失職是下焦有寒，不能制水故也，法當壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源…附子、芍藥、茯苓、白術四味，皆真武所重。”深得仲景之法，加肉桂、淫羊藿以助火除濕，補骨脂溫而不燥，為燮理陰陽之佳品。大腹皮加楮實子為何老習用逐水對藥之一，“大腹皮質體輕浮，辛溫行散，專行無形之滯氣而行氣寬中，利水消腫；楮實子體沉重，辛苦降下，善行有形之積滯，以消積、行水。二藥伍用，相互促進，行氣消腫之力倍增”。全方共奏溫陽健脾、利水消脹之功，而無傷陰耗氣之虞。
何老用方精辟，絲絲入扣，法從仲景來，臨床療效卓著，可師可法。
