甲狀腺結(jié)節(jié)

1. 什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？

甲狀腺內(nèi)的腫塊統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，是最常見的一種甲狀腺病癥。觸診發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)約有3%～7%，而超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)20～76%的受檢者有結(jié)節(jié)。

女性較男性多見（4：1），中老年較青少年多見，因此中年以后的女性經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)相當(dāng)多。其實結(jié)節(jié)只是腫瘤、囊腫、炎性團(tuán)塊或其他疾病引起的甲狀腺腫物的一種形態(tài)描述。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性及惡性之分，但卻沒有特異的臨床表現(xiàn)，有的良性結(jié)節(jié)生長較快有些象惡性腫瘤，而有的惡性腫瘤生長緩慢又類似良性結(jié)節(jié)。因此，要確定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)不能單憑體檢或超聲檢查，還需要結(jié)合病史、體檢、化驗檢查，甚至病理檢查才能判斷。當(dāng)然，客觀地說，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，惡性僅占5%。而且即使是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，其侵襲性也比肺癌等小得多。所以一旦發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，不必恐慌，千萬不要草木皆兵。

2. 為什么會長甲狀腺結(jié)節(jié)？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與放射性接觸、自身免疫、遺傳、碘攝入等因素有關(guān)。輻射接觸史是甲狀腺癌的一個重要致病因子，兒童期接受照射劑量10～1000rad的個體，甲狀腺癌的發(fā)病率較高。自身免疫性甲狀腺炎患者易發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。除家族性髓樣癌以外，目前并沒有證據(jù)表明其它甲狀腺癌有遺傳性，僅有約7%的甲狀腺乳頭狀癌患者可能有家族遺傳傾向。嚴(yán)重碘缺乏可引起地方性甲狀腺腫，但碘攝入過多同樣會引起多種甲狀腺疾病，如甲狀腺功能異常和甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　3. 甲狀腺結(jié)節(jié)會影響健康嗎

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是否影響健康，取決于結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)、大小、生長方式和功能。所謂的病理性質(zhì)，簡而言之就是通常人們常說的良性或惡性，當(dāng)然這只是大的分類，細(xì)分每個大類中還有不少小類；總的來說惡性會危害我們的健康，而良性至多會引起某些不適癥狀。炎癥性的結(jié)節(jié)，如亞急性甲狀腺炎會有發(fā)熱和頸部疼痛的癥狀；如果結(jié)節(jié)過大或者呈侵襲性生長，則可能會壓迫食管、氣管、神經(jīng)，導(dǎo)致吞咽困難，嗆咳，呼吸困難和聲音嘶啞等相應(yīng)的癥狀；如果結(jié)節(jié)能夠自主分泌甲狀腺激素，那就會出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗、善饑、消瘦等甲亢的相應(yīng)癥狀；如果合并了甲狀腺機(jī)能減退，那就可能出現(xiàn)畏寒，浮腫，記憶力減退等表現(xiàn)；如果甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生壞死出血，頸部腫塊會突然增大并可引起疼痛。當(dāng)然，絕大多數(shù)的良性結(jié)節(jié)不引起任何主觀不適癥狀，可以與您和平共處。

4. 怎樣能發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)？

　　體檢時醫(yī)生對頸部的觸診是甲狀腺結(jié)節(jié)的主要檢出方法，也是最簡單方便的方法。但是體檢存在一定的局限性，因為觸診只能發(fā)現(xiàn)較大的或者表淺的結(jié)節(jié)，而檢查者的經(jīng)驗對結(jié)節(jié)的檢出率也會有影響。如果結(jié)節(jié)的位置較深，或者結(jié)節(jié)較小，質(zhì)地與腺體的差別不明顯，那么單憑觸診很可能會漏診。B超有理想的分辨率，可檢出直徑2mm的微小結(jié)節(jié)，提高了甲狀腺結(jié)節(jié)檢出的靈敏度。B超不僅能提供結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、邊界、鈣化情況和血流信號等重要的信息，而且無創(chuàng)、快捷，價格也不貴，因此既可以作為結(jié)節(jié)的診斷依據(jù)，也可用來隨訪結(jié)節(jié)的生長情況。CT和MRI檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值并不優(yōu)于超聲檢查，因此不常規(guī)使用，僅當(dāng)結(jié)節(jié)位于胸骨后不能被經(jīng)頸超聲發(fā)現(xiàn)時，或需要了解結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系時才考慮使用。因為甲狀腺含碘，與周圍組織具有天然的對比度優(yōu)勢，通常CT平掃即可獲得清晰影像；由于含碘造影劑可能會對甲狀腺功能造成影響，因此對合并甲狀腺功能異常的結(jié)節(jié)患者應(yīng)避免增強(qiáng)掃描，只在必要時采用。

　　5. 發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)該怎么辦？

　　發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后應(yīng)該去內(nèi)分泌專科醫(yī)生那兒就診。詳細(xì)的病史詢問有助于對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷。如有甲亢癥狀的結(jié)節(jié)可能是高功能腺瘤，或是亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎早期；伴有甲減的結(jié)節(jié)，一般為亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎后期，或木性甲狀腺腫；童年有頸部放療史的結(jié)節(jié)，或非甲狀腺腫流行區(qū)兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的幾率大；有甲狀腺癌家族史的結(jié)節(jié)惡性比率高；多年存在的結(jié)節(jié)短期內(nèi)無痛性明顯增大時要考慮惡變的可能。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后還應(yīng)做一些必要的生化檢查，包括甲狀腺功能、自身抗體及腫瘤標(biāo)志物的測定。大多數(shù)結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能在正常范圍，伴有TSH異常者的結(jié)節(jié)惡性可能性小。甲狀腺特異抗體TRAb、TPOAb、TGAb對甲狀腺炎的診斷有意義，對良惡性鑒別無特殊意義。降鈣素和癌胚抗原在甲狀腺髓樣癌中會升高。高分辨率超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性高，但判斷良惡性的特異性并不高。

　　6. 哪些情況應(yīng)該進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查？

　　從經(jīng)濟(jì)及效益等方面考慮，目前區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)良性或惡性的最好方法是超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）。但那么多甲狀腺結(jié)節(jié)病人并不能都做FNA檢查，F(xiàn)NA檢查主要是對直徑≥1厘米的結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)雖不很大但有以下情況者：①以前頭頸部曾做過放射治療；②有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤Ⅱ型家族史；③年齡<20歲或>70歲；④男性；⑤結(jié)節(jié)長得快；⑥結(jié)節(jié)硬而且邊緣不清；⑦結(jié)節(jié)固定不動；⑧有頸淋巴結(jié)腫大；⑨有聲嘶、咳嗽、吞咽困難、呼吸困難等癥狀。

　7. “冷結(jié)節(jié)”并非甲狀腺癌的同義語

　　 大部分甲狀腺惡性腫瘤的131碘攝取率降低，同位素掃描（ECT）的結(jié)果為“冷結(jié)節(jié)”。但“冷結(jié)節(jié)”并不是惡性腫瘤的同義語，“冷”僅僅意味著攝碘能力明顯降低。結(jié)節(jié)攝碘能力降低的原因很多，比如甲狀腺囊腫，囊性結(jié)節(jié)中充滿囊液，腺上皮細(xì)胞極少，ECT自然會表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。另外，ECT之前的準(zhǔn)備工作也會影響到檢查結(jié)果。檢查前兩個月內(nèi)如果吃過海產(chǎn)品（如海帶、海蜇、紫菜、苔條等）、使用過碘酒、服用過優(yōu)甲樂、甲狀腺片等藥物；兩周內(nèi)吃過海蟹、貝殼類食物，一周內(nèi)吃過海魚、海蝦、海蜒等食物，都會影響同位素碘的吸收，從而導(dǎo)致ECT的結(jié)果為“冷結(jié)節(jié)”。據(jù)統(tǒng)計，在所有的“冷結(jié)節(jié)”中，大約只有8%最后被病理證實為惡性腫瘤，90%以上的“冷結(jié)節(jié)”都是良性的，因此大可不必見“冷結(jié)節(jié)”色變。

　　同位素掃描還可以觀察到胸骨后甲狀腺腫和異位甲狀腺的位置、追蹤甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶、判斷甲狀腺癌復(fù)發(fā)情況、鑒別頸部腫塊是否來源于甲狀腺，或與甲狀腺的位置關(guān)系，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定的輔助作用。

　　8. 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散嗎？

　　不會。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺選的用具是極細(xì)的針，穿刺時吸取甲狀腺組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。此方法操作簡便，組織損傷小，安全經(jīng)濟(jì)，診斷迅速，一般半小時即可作出診斷，是術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)，也是多種甲狀腺疾病診斷與鑒別診斷的有效方法。細(xì)針穿刺采取抽吸取材，吸取的組織由于負(fù)吸而藏于針芯中，不會漏出而污染其他層次的組織，無腫瘤擴(kuò)散之虞。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺運(yùn)用至今，未見有針道種植腫瘤的報道，因此不必?fù)?dān)心穿刺會引起腫瘤擴(kuò)散。

　　9. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些治療方法？

　　并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要治療，前面提到的那些檢查，可幫助醫(yī)生區(qū)分哪些結(jié)節(jié)需要治療，哪些并不需要干預(yù)治療，僅隨訪觀察即可。治療的方法主要有以下幾種：藥物、手術(shù)、同位素、無水酒精注射。當(dāng)然治療方案的選定要根據(jù)具體的情況，有時還會進(jìn)行調(diào)整，比如最初僅定期隨訪觀察的患者可因結(jié)節(jié)生長迅速或出現(xiàn)鈣化，而后又需接受手術(shù)治療。最后的治療方案是在權(quán)衡利弊，并與患者進(jìn)行充分溝通后制定出的。

10. 甲亢或甲減伴有結(jié)節(jié)怎么辦？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)伴發(fā)甲狀腺功能異常的情況不少見。有些是因結(jié)節(jié)直接導(dǎo)致的，好像母子關(guān)系：如高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的后期；但更多的則只是伴隨的狀態(tài)，好像姐妹關(guān)系：比如橋本甲狀腺炎所致的甲減，或Graves’甲亢伴有結(jié)節(jié)。

如果是母子關(guān)系，若將結(jié)節(jié)去除，功能異常自然也得到了糾正。對于高功能腺瘤，手術(shù)和同位素治療都能起到一舉兩得的治療效果。如果是姐妹關(guān)系，那就需要分別治療，橋本致甲減的患者需選用甲狀腺激素糾正甲減，而甲亢患者應(yīng)先用抗甲狀腺藥物控制甲亢，甲亢控制后如果結(jié)節(jié)需要手術(shù)再行手術(shù)治療。

　　11. 哪些結(jié)節(jié)適合甲狀腺素抑制治療？

　　簡言之，介于手術(shù)和隨訪間狀態(tài)的結(jié)節(jié)適合甲狀腺素抑制治療。經(jīng)驗證明，甲狀腺素對較大結(jié)節(jié)無抑制效果，因此甲狀腺素抑制治療應(yīng)選擇體積不大，直徑小于2厘米的結(jié)節(jié)。對原本不大，但在隨訪中觀察到有增大趨勢的結(jié)節(jié)，可采用甲狀腺素抑制治療，這不僅是一種治療手段，還可通過觀察治療后結(jié)節(jié)的反應(yīng)間接判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。若在抑制治療過程中結(jié)節(jié)仍繼續(xù)增長，可作為惡變可能的間接依據(jù)，因為較小結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺等直接檢查實施起來會有難度，而此時間接依據(jù)也就變得更為重要了。

　　12. 哪些患者不適合甲狀腺素抑制治療？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的抑制治療需要患者服用超過生理需要劑量的甲狀腺素以造成人為的高甲狀腺素血癥，從而抑制垂體分泌促甲狀腺素（TSH）,而TSH是可能導(dǎo)致甲狀腺腫大和腫瘤生長的關(guān)鍵激素。由于超生理劑量的甲狀腺激素可引起心率加快，心肌耗氧量增加，骨鈣丟失等，因此不適用于原有心動過速、快速心律失常、冠心病、高血壓、嚴(yán)重糖尿病、骨質(zhì)疏松、失眠及更年期婦女和老年患者，因為服藥后原有癥狀都會有不同程度的加重。TSH水平原本就很低的患者不適用，因為這些患者的TSH往往不是引起甲狀腺結(jié)節(jié)的病因，因此抑制治療沒有必要。垂體TSH瘤導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)雖然TSH較高，但甲狀腺素抑制治療是無效的，而且會加重甲亢癥狀，應(yīng)采取垂體瘤切除術(shù)或伽馬刀治療。

13. 哪些結(jié)節(jié)需要手術(shù)呢？

　　需要具體情況具體分析。建議手術(shù)治療的情況如下：1.對于增長迅速、高度懷疑惡性、穿刺證實惡性者；2. 結(jié)節(jié)較大、有壓迫癥狀、非手術(shù)治療效果效果欠佳者; 3.合并甲亢的結(jié)節(jié)。

14. 甲狀腺結(jié)節(jié)患者在飲食方面需要注意些什么？

　　需要具體情況具體分析。首先需要明確甲狀腺結(jié)節(jié)的原因和分類，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的不同情況采取相應(yīng)的飲食方案。如果Graves'甲亢伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要嚴(yán)格忌碘飲食，食用無碘鹽，禁食海帶、紫菜、海魚等海產(chǎn)品；如果是橋本甲狀腺炎伴發(fā)結(jié)節(jié)，無需嚴(yán)格忌碘，但大量食入高碘食物會增加甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷及抗體產(chǎn)生，加重甲狀腺細(xì)胞的破壞，因此不主張過度食入大量海產(chǎn)品；如果結(jié)節(jié)是能分泌甲狀腺激素的高功能腺瘤，也需要嚴(yán)格忌碘，因為碘是甲狀腺激素的合成原料之一，碘的攝入也會增加甲狀腺激素的合成，使甲亢的癥狀加重。如果是無功能結(jié)節(jié)，也就是說對甲狀腺功能沒有影響，飲食上無需忌碘。建議少食用蘿卜、卷心菜等食物，因為目前研究發(fā)現(xiàn)這兩種食物會促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的長大。

　　15. 甲狀腺癌有哪幾種？

　　乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌、鱗癌、淋巴瘤。

　　16. 甲狀腺癌的治療方法有哪些？

　　主要治療方法有手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、化學(xué)治療。甲狀腺癌一旦確診首選手術(shù)治療。術(shù)后需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，即服用甲狀腺激素進(jìn)行抑制替代治療，并且隨訪甲狀腺功能和甲狀腺球蛋白，預(yù)防甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。對有轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，術(shù)后可采用放射性131碘消融治療，以消除殘余甲狀腺腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。內(nèi)科治療甲狀腺腫瘤的藥物目前國內(nèi)還未普遍使用。

　　17. 甲狀腺腫瘤會遺傳性嗎？

　　目前有明確遺傳傾向的甲狀腺腫瘤只有一種，即甲狀腺髓樣癌，是來源于分泌降鈣素的C細(xì)胞的惡性腫瘤，惡性程度較高。呈常染色體顯性遺傳，患者可僅有甲狀腺髓樣癌，也可同時有甲狀旁腺瘤和腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，并可有甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或高血壓的臨床表現(xiàn)，后者被稱為多內(nèi)分泌腺瘤病2型。致病基因為RET原癌基因，目前已可行基因診斷，并可根據(jù)基因型進(jìn)行危險分層，確定不同的治療策略。