第38 講 陽(yáng)明病概說(shuō)

大家好，我們上課。
　　前一個(gè)階段，我們講的是太陽(yáng)病脈證并治，按照《傷寒論》原書的次序，那就應(yīng)當(dāng)是講陽(yáng)明病脈證并治，所以我們從今天開始講辨陽(yáng)明病脈證并治。
　　我們每講一病的原文，要先對(duì)這一病篇的主要內(nèi)容，作一個(gè)大概情況的介紹。
　　我們還是先介紹陽(yáng)明病的概說(shuō)。
　　首先，從陽(yáng)明病的成因來(lái)看。陽(yáng)明經(jīng)脈是運(yùn)行于體表的，體表可以直接感受外邪，所以陽(yáng)明病的成因的第一點(diǎn)，是陽(yáng)明經(jīng)脈直接感邪。這種情況在《傷寒論》中把它叫做“正陽(yáng)陽(yáng)明”。陽(yáng)明經(jīng)脈直接被風(fēng)寒邪氣所傷，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣被郁，但是陽(yáng)明是主里的，也就是說(shuō)陽(yáng)明的陽(yáng)氣，它的作用部位是在人體的內(nèi)部，所以陽(yáng)明經(jīng)脈受邪以后它這個(gè)病程持續(xù)時(shí)間很短，因?yàn)殛?yáng)明的陽(yáng)氣，它不走表，它走里。它不像太陽(yáng)，太陽(yáng)的陽(yáng)氣是作用于體表的，所以太陽(yáng)經(jīng)表受邪，正氣抗邪于表，它這個(gè)病程持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，而陽(yáng)明經(jīng)脈受邪呢，由于陽(yáng)明的陽(yáng)氣不作用于體表，所以陽(yáng)明經(jīng)脈受邪以后，邪氣可以迅速循經(jīng)入里化熱、成實(shí)，而形成陽(yáng)明的熱證和腑實(shí)證。所以陽(yáng)明經(jīng)證，在臨床上持續(xù)的時(shí)間很短。
　　但是在《傷寒論》中也提到了，這種由于陽(yáng)明本經(jīng)直接感邪而發(fā)生的陽(yáng)明病，叫做“正陽(yáng)陽(yáng)明”。邪由它經(jīng)傳來(lái)，哪經(jīng)的邪氣容易傳入陽(yáng)明呢？首先是太陽(yáng)，太陽(yáng)之邪不解，邪傳陽(yáng)明，或者是太陽(yáng)誤治，邪傳陽(yáng)明，太陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗，結(jié)果誤用了下法、吐法，或者火療，導(dǎo)致津液耗傷，邪氣就勢(shì)入里化熱、成燥而傳陽(yáng)明。這種情況在《傷寒論》中把它叫做“太陽(yáng)陽(yáng)明”，邪由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明，叫“太陽(yáng)陽(yáng)明”。
　　還有一種情況，少陽(yáng)病誤治，導(dǎo)致了邪傳陽(yáng)明，少陽(yáng)病誤治以后傷了津液，然后少陽(yáng)邪氣傳入陽(yáng)明化熱、成燥，這種情況在《傷寒論》中把它叫做“少陽(yáng)陽(yáng)明”。
　　除此之外，陽(yáng)明和太陰相表里，當(dāng)太陰病陽(yáng)氣恢復(fù)，就可以出現(xiàn)陰病出陽(yáng)，臟邪還腑。這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)的陽(yáng)明病，是病證由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的，一種好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。太陰病陽(yáng)氣恢復(fù)以后，陰病出陽(yáng)，臟邪還腑而出現(xiàn)了陽(yáng)明病的表現(xiàn)，這是病證由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，病情向好的方面轉(zhuǎn)化的一種表現(xiàn)。而本經(jīng)受邪，邪氣循經(jīng)入里化熱、成燥，太陽(yáng)之邪不解，少陽(yáng)之邪不解，或者太陽(yáng)、少陽(yáng)誤治以后傳入陽(yáng)明，這是邪氣由表入里，由淺入深的過(guò)程。
　　關(guān)于陽(yáng)明病的成因，我們就介紹這么多。
　　陽(yáng)明病的病變部位，涉及到哪些臟腑，哪些經(jīng)絡(luò)，這是我們?cè)诟耪f(shuō)里要談到的第二個(gè)問題。
　　首先，陽(yáng)明病的病變部位，從經(jīng)絡(luò)的角度來(lái)講，它涉及到足陽(yáng)明經(jīng)，那就是足陽(yáng)明胃經(jīng)了。從臟腑的角度來(lái)講，它涉及到足陽(yáng)明胃腑和手陽(yáng)明大腸腑。但是《靈樞·本輸》篇說(shuō)過(guò)這樣一段話，說(shuō)“大腸、小腸皆屬于胃”。這句話原本是講經(jīng)絡(luò)的連屬關(guān)系的，對(duì)于傷寒注家經(jīng)常引用這句話，說(shuō)明陽(yáng)明病的病變部位還應(yīng)當(dāng)包括小腸。你想，小腸上接胃，下連大腸，對(duì)于陽(yáng)明病來(lái)說(shuō)，上面的胃有問題，下面的大腸有問題，難道中間的小腸就沒有問題嗎？因此陽(yáng)明病的確切的部位，從外感病的病情來(lái)看應(yīng)當(dāng)包括胃、大腸和小腸。小腸盡管不能把它叫做陽(yáng)明，而它屬于手太陽(yáng)，但是小腸腑的病變就當(dāng)包括在《傷寒論》中的陽(yáng)明病的范圍之內(nèi)。所以我們這里加個(gè)括號(hào)。這就像太陽(yáng)病篇，它沒有包括手太陽(yáng)小腸的病，但是根據(jù)外感病的發(fā)病規(guī)律，它卻涉及了手太陰肺的病變，像麻黃湯證的喘，像桂枝加厚樸杏子湯的中風(fēng)兼喘，像小青龍湯證的外寒內(nèi)飲，水寒射肺的喘，還有像麻杏石甘湯的邪熱壅肺的喘，它們常常是在太陽(yáng)體表的陽(yáng)氣被寒邪所傷以后，容易引發(fā)這些疾病，所以手太陰肺的病變，在《傷寒論》中大多數(shù)是在太陽(yáng)病篇出現(xiàn)的。而手太陽(yáng)小腸的病變，在太陽(yáng)病篇沒有出現(xiàn)過(guò)，它應(yīng)當(dāng)在什么地方呢？在陽(yáng)明病篇出現(xiàn)。這是根據(jù)臨床實(shí)際情況和它們之間的密切的生理關(guān)系來(lái)談的，所以陽(yáng)明病應(yīng)當(dāng)從臟腑的角度來(lái)講。所以陽(yáng)明病應(yīng)當(dāng)從臟腑的角度來(lái)講，包括了胃、大腸和小腸。在《傷寒論》中，把它們統(tǒng)統(tǒng)地叫做“胃家”。所以“胃家”，就是代表了整個(gè)胃腸系統(tǒng)。
　　下面我們就談一談關(guān)于陽(yáng)明的生理。我們這里講生理，不是在講中醫(yī)基礎(chǔ)，也不是在談《黃帝內(nèi)經(jīng)》，只是為了解釋陽(yáng)明病所出現(xiàn)的癥狀、證候的基本病機(jī)。
　　我們復(fù)習(xí)一下有關(guān)陽(yáng)明的生理，我們也從經(jīng)脈的循行、臟腑的功能、陽(yáng)明陽(yáng)氣的作用部位和陽(yáng)氣的功能，這三個(gè)方面來(lái)談陽(yáng)明的生理。
　　足陽(yáng)明的經(jīng)脈我們把握這個(gè)要點(diǎn)，行于頭、面、胸、腹，它也是從頭至足，足經(jīng)影響范圍廣。從頭至足，貫穿全身，所以外來(lái)的風(fēng)寒邪氣傷人，六經(jīng)辯證，為什么常常以足經(jīng)的證候?yàn)橹髂兀窟@主要是因?yàn)樗鼈兊难胁课婚L(zhǎng)，影響的面積大，所以接受的外來(lái)的邪氣的這種可能性就多得多。而手經(jīng)呢，或者從胸走手，或者從手走頭，它的循行部位短，影響面積小，即使感受寒邪，癥狀也不突出，也不明顯，所以從客觀實(shí)際的情況來(lái)看似乎六經(jīng)辯證涉及到經(jīng)絡(luò)的證候以足經(jīng)的癥狀為明顯，這主要是因?yàn)樗鼈兊难胁课婚L(zhǎng)，影響范圍大所導(dǎo)致的。
　　足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)脾屬胃，脾和胃一膜相連，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，這樣就溝通了脾和胃的表里關(guān)系，所以在經(jīng)絡(luò)循行上，我們應(yīng)當(dāng)知道它絡(luò)脾屬胃。
　　很有意思，中醫(yī)在兩千多年以前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就把經(jīng)絡(luò)的循行部位描述得非常清楚，把經(jīng)絡(luò)的行血?dú)狻I(yíng)陰陽(yáng)、調(diào)虛實(shí)、處百病、決死生的功能寫得清清楚楚。
　　可是伴隨著現(xiàn)代自然科學(xué)發(fā)展起來(lái)的解剖學(xué)、發(fā)展起來(lái)的生理學(xué)，對(duì)經(jīng)絡(luò)毫無(wú)記述，沒有記載，似乎人體沒有經(jīng)絡(luò)的話，生理學(xué)照樣可以講，解剖學(xué)照樣可以講，人體的生理機(jī)能繼續(xù)在進(jìn)行。所以這兩個(gè)醫(yī)學(xué)之間的這這種明顯的反差常常給我們思考。你看，中醫(yī)的辯證要靠經(jīng)絡(luò)，用藥要講歸經(jīng)，也要靠經(jīng)絡(luò)，針灸的取穴要循經(jīng)取穴，推拿按摩要循經(jīng)點(diǎn)穴，導(dǎo)引行氣要循經(jīng)行氣。中醫(yī)學(xué)處處離不開經(jīng)絡(luò)。
　　經(jīng)絡(luò)到底是存在的還是不存在的？到今天，甚至中醫(yī)界的人，還有人說(shuō)經(jīng)絡(luò)只不過(guò)是古代中醫(yī)頭腦中假想的一種通道，大家琢磨琢磨，如
　　果是一種假象的的通道的話，那我們的藥物的性味歸經(jīng)是假想的，針灸的取穴是假想的，子烏虛有的，那中醫(yī)還要它存在嗎？幾十年前，我們什么事情都是一窩蜂，搞針灸麻醉，針灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手術(shù)，包括顱腦的手術(shù)、甲狀腺的手術(shù)、心肺的手術(shù)，常常有許多人可以達(dá)到到一級(jí)鎮(zhèn)痛的效果。病人在神志非常清楚的情況下，通過(guò)針刺以后，誘導(dǎo)上一段時(shí)間，就可以順利地完成手術(shù)。有許多人是這樣。
　　當(dāng)然，對(duì)膈肌以下的腹部的手術(shù)效果就不好了，那么即使使膈肌以上的這些手術(shù)有一定的效果的話，這就應(yīng)當(dāng)研究。你絕對(duì)不是扎在一個(gè)子烏虛有的頭腦中假想的東西吧？如果是一個(gè)頭腦中假想的東西的話，那么病人客觀上他怎么能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果呢？甚至有許多病人能夠達(dá)到一級(jí)的鎮(zhèn)痛的效果呢？
　　所以那個(gè)時(shí)候國(guó)務(wù)院周恩來(lái)總理就主張找一些搞生物物理學(xué)的、搞現(xiàn)代自然科學(xué)的人去研究經(jīng)絡(luò)，你靠中醫(yī)大夫去研究經(jīng)絡(luò)的話，他還是那種傳統(tǒng)的思路。
　　當(dāng)時(shí)有一個(gè)生物物理學(xué)家叫祝總驤，我上課很少說(shuō)老師們的名字，這個(gè)祝老師當(dāng)時(shí)他是個(gè)生理學(xué)教授，也是個(gè)生物物理學(xué)家，他是中國(guó)科學(xué)院生物物理研究所工作的一個(gè)人。總理就說(shuō)，你能不能夠來(lái)研究經(jīng)絡(luò)。他當(dāng)時(shí)心想，經(jīng)絡(luò)哪有啊，我教的生物學(xué)沒有，我教的生理學(xué)也沒有，既然你讓我來(lái)研究的話，那我就證偽。我交的答卷，就是用我現(xiàn)在的科技手段證明經(jīng)絡(luò)不存在就可以了。
　　他當(dāng)初是那么想，可是他說(shuō)怎么證偽啊？我得用生物物理學(xué)的手段，用生物化學(xué)的手段，用物理學(xué)的手段，不就是聲、光、熱、電、磁、核嗎？用聲學(xué)的方法他怎么測(cè)啊？拿一個(gè)聽診器，隨便放在胳膊上哪個(gè)部位，拿小錘敲這個(gè)胳膊，看看有經(jīng)絡(luò)的地方和沒經(jīng)絡(luò)的地方聲音一樣不一樣。你說(shuō)這個(gè)實(shí)驗(yàn)是不是非常非常的簡(jiǎn)單啊。經(jīng)絡(luò)是縱行的，他橫著敲，沿著經(jīng)絡(luò)循行線的運(yùn)行方向垂直來(lái)挨著敲，拿聽診器聽，閉著眼睛，讓另外一個(gè)人敲，敲到一個(gè)地方呢，他覺得聲音和其他地方聲音不一樣，就在那個(gè)地方點(diǎn)一點(diǎn)，再換個(gè)地方敲，又有個(gè)地方的聲音不一樣，再點(diǎn)一個(gè)點(diǎn)，然后再換個(gè)地方敲，睜開眼睛一看，驚奇地發(fā)現(xiàn)聲音不一樣的地方，這些點(diǎn)居然能夠連成一條線，這條線就是經(jīng)絡(luò)的循行線，他說(shuō)這是偶然的嗎？他每條經(jīng)絡(luò)都做，結(jié)果每條經(jīng)絡(luò)都能夠敲出高振動(dòng)的音的點(diǎn)來(lái)。然后他說(shuō)是不是這個(gè)助手有意識(shí)地知道這個(gè)地方有經(jīng)絡(luò)循行線，他敲這個(gè)地方，把叩診錘敲得力量重一些呢？然后他就設(shè)計(jì)了一個(gè)用計(jì)算機(jī)控制的小氣錘，當(dāng)、當(dāng)、當(dāng)、當(dāng)，敲到經(jīng)絡(luò)循行線的時(shí)候，確實(shí)可以聽到一個(gè)高振動(dòng)音，拿那個(gè)聲譜儀來(lái)分析的時(shí)候，那么也確實(shí)是一個(gè)高振動(dòng)音，就證實(shí)經(jīng)絡(luò)循行線有高振動(dòng)音的特性。用經(jīng)絡(luò)測(cè)定儀，是他自己設(shè)計(jì)的經(jīng)絡(luò)測(cè)定儀來(lái)測(cè)，被測(cè)試者手攥上一個(gè)參考電極，然后測(cè)試者拿著一個(gè)測(cè)試電極，沿著經(jīng)絡(luò)循行線的方向來(lái)垂直地畫線，等一畫到經(jīng)絡(luò)循行線這個(gè)點(diǎn)的時(shí)候，電流計(jì)的指針偏移，說(shuō)明局部的電阻降低，電流增大，電流強(qiáng)度增強(qiáng)，再換個(gè)地方又找出一個(gè)低電阻點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低電阻點(diǎn)的連線和剛才那個(gè)高振動(dòng)音的連線是重疊的，都是經(jīng)脈循行線。
　　所以這樣簡(jiǎn)單的一個(gè)聲學(xué)的、電學(xué)的方法，測(cè)得了經(jīng)絡(luò)循行線具有高振動(dòng)音的特性、具有低電阻的特性。當(dāng)然，他們的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)做了30 年了，試驗(yàn)繼續(xù)在做，那么越做發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)越存在，越發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)存在，越能夠用現(xiàn)代的手段給它標(biāo)定清楚。
　　有一次，我到他那里參觀，他說(shuō)，郝老師，你說(shuō)中醫(yī)書上所記載的東西，是古代的準(zhǔn)確呢還是現(xiàn)代的準(zhǔn)確？我當(dāng)時(shí)想，科技是在發(fā)展的，應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)代更準(zhǔn)確。他說(shuō)不對(duì)，他說(shuō)宋朝王維一所做的針灸銅人，足三里穴往下，足陽(yáng)明胃經(jīng)是一條線，足陽(yáng)明胃經(jīng)走到足三里的時(shí)候，拐了一個(gè)彎，一條線下來(lái)了。可是《靈樞經(jīng)》記載的胃陽(yáng)明胃經(jīng)的循行線，是在足三里穴這個(gè)地方分了兩叉下來(lái)了，郝老師你說(shuō)哪個(gè)對(duì)啊？我說(shuō)這只能利用你的實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證哪個(gè)對(duì)，哪個(gè)不對(duì)啊。他說(shuō)我試驗(yàn)驗(yàn)證的結(jié)果，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)》的記載是正確的，而宋朝王維一省略了一條支脈。
　　因此他得出一個(gè)結(jié)論，中醫(yī)的著作，是越古越準(zhǔn)確，越古越好，這和一般的科學(xué)的發(fā)展規(guī)律是不一樣的。
　　我們這個(gè)實(shí)驗(yàn)小組用聲學(xué)的方法、用光學(xué)的方法測(cè)得了十二經(jīng)脈，包括督脈、任脈的客觀存在，而且，測(cè)完了之后，這個(gè)人是終生不變的。你30 年測(cè)的，比方說(shuō)20 年前測(cè)的這個(gè)人，足陽(yáng)明胃經(jīng)就在這個(gè)地方，20 年后測(cè)還是這個(gè)地方，不僅用這兩種方法可以測(cè)得所有的人的十四經(jīng)脈的準(zhǔn)確的循行部位，而且呢，在動(dòng)物身上也可以測(cè)得動(dòng)物的經(jīng)脈線的準(zhǔn)確的循行部位。
　　所以他的最初以證偽為目的的這項(xiàng)研究，其結(jié)果沒有證偽，經(jīng)絡(luò)確確實(shí)實(shí)是客觀存在的。所以他現(xiàn)在成了擁護(hù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的一個(gè)最堅(jiān)定的生物物理學(xué)家。
　　所以我們這里所說(shuō)的經(jīng)絡(luò)，那應(yīng)當(dāng)是客觀存在的。就像《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)，它是有行氣血、調(diào)陰陽(yáng)、決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)的作用。它對(duì)人體的生理有重要影響，它是人體最大的調(diào)控系統(tǒng)。
　　我們?cè)谶@里講了足陽(yáng)明胃經(jīng)從頭到腳、行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，它就溝通了脾和胃之間的表里關(guān)系。
　　另外我們還要談一下它的經(jīng)別。
　　足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)別上通于心，陽(yáng)明里熱內(nèi)盛，陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)盛的時(shí)候，為什么可以出現(xiàn)譫語(yǔ)，出現(xiàn)煩躁，出現(xiàn)心中懊憹，這就是陽(yáng)明經(jīng)別上通于心。經(jīng)絡(luò)作為一個(gè)病理信息的傳導(dǎo)途徑，就使陽(yáng)明的濁熱循經(jīng)上擾心神，而出現(xiàn)了心主神明功能失常的一些癥狀。
　　這是我們講的經(jīng)絡(luò)。
　　關(guān)于陽(yáng)明的腑涉及到了胃腸，我們這里籠統(tǒng)地說(shuō)胃腸，應(yīng)當(dāng)包括胃、大腸和小腸。當(dāng)然我們講生理的時(shí)候，重點(diǎn)講胃和腸。胃的功能主要是受納、腐熟水谷。腸道的作用主要是傳輸、排泄糟粕。受納、腐熟水谷，傳輸、排泄糟粕，這就是整個(gè)胃腸的功能，我們用這樣的話來(lái)概括。它的氣有一個(gè)特點(diǎn)，以降為順，陽(yáng)明的氣以降為順，以通為用，六腑都是以通為用。
　　這是我們非常概括地來(lái)談?wù)撐改c的功能。脾和胃相表里，都屬于中州。
　　既然談到了陽(yáng)明，就要和太陰脾聯(lián)系，把它們的功能結(jié)合起來(lái)談，脾和胃納化相依，什么叫納化相依？胃是主受納的，脾是主運(yùn)化的，只有胃能夠受納，脾才能夠運(yùn)化，脾能夠運(yùn)化，胃才可以繼續(xù)受納，這叫納化相依，誰(shuí)也離不開誰(shuí)，升降相因。
　　胃是主降濁的，脾是主升清的，胃能夠降濁，脾才能夠升清；脾能夠升清，胃才能夠降濁，所以叫升降相因，升和降誰(shuí)也離不開誰(shuí)。
　　燥濕相濟(jì)，這里所說(shuō)的燥是生理的，是說(shuō)胃是靠它的陽(yáng)熱之氣來(lái)腐熟水谷，這叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所輸布的津液來(lái)滋潤(rùn)胃腸的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液來(lái)滋潤(rùn)全身，來(lái)滋潤(rùn)胃腸，這叫脾主濕，所以這里的燥和濕不是病理的，而是指的一種生理功能。胃靠它的陽(yáng)熱之氣來(lái)腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液來(lái)滋潤(rùn)胃腸、這兩者之間，燥和濕之間，應(yīng)當(dāng)相互制約，相互滋助，使胃的陽(yáng)熱不太亢盛，使脾的津液能夠正常輸布而不是變成水濕，這叫燥濕相濟(jì)。
　　因此脾和胃，它們的共同的生理功能完成了人體飲食物的受納、腐熟、消化、吸收、傳輸、排泄的功能，是氣血化生之源，是人體的后天之本。
　　所以陽(yáng)明病如果治療不得當(dāng)，過(guò)度地瀉下，就會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)損傷。而太陰脾的病，當(dāng)陽(yáng)氣恢復(fù)，太陰脾的濕濁、濁邪不化的時(shí)候，脾陽(yáng)恢復(fù)以后，邪氣就可以從陽(yáng)明燥化而外出陽(yáng)明，所以后世醫(yī)家就有“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”的說(shuō)法，這就表明了陽(yáng)明病和太陰病之間的密切關(guān)系。
　　生理中的腑我們就談完了。
　　生理中的陽(yáng)氣，陽(yáng)明的陽(yáng)氣，從它陽(yáng)氣的量來(lái)說(shuō)，它是二陽(yáng)，陽(yáng)氣的量不如太陽(yáng)三陽(yáng)那么強(qiáng)大，太陽(yáng)陽(yáng)氣的量是最大的，是三陽(yáng)，后世的人把它叫做巨陽(yáng)，把它叫做大陽(yáng)，因?yàn)槿梭w的體表面積最大，如果陽(yáng)氣的量要不夠大的話，就不足以肥腠理，司開合，衛(wèi)外而為固，所以從生理的角度來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)陽(yáng)氣的量是最大的。陽(yáng)明的陽(yáng)氣的量次于太陽(yáng)，它的作用部位是在胃腸道，陽(yáng)明的陽(yáng)氣的作用部位是在胃腸道，太陽(yáng)陽(yáng)氣的作用部位是體表，這是不一樣的。陽(yáng)明的陽(yáng)氣有什么功能呢，也就是我們剛才所談到的腐熟水谷的功能。我們有時(shí)候喝涼水，有時(shí)候吃生的飲食、有時(shí)候我們吃生牛肉、生豬肉，腌過(guò)以后就那么吃，吃生魚片，看看我們?cè)跓跖Ｈ獾臅r(shí)候，放到高壓鍋里頭，高溫高壓20 分鐘，30分鐘，40 分鐘，還要那么燉。有時(shí)候我們吃那個(gè)新鮮的小牛肉，那么一泡一腌就吃，也一樣能夠消化，所以我們胃腸中的這種陽(yáng)熱的能量不比我們那種高壓鍋的那種陽(yáng)熱的能量低多少。我是個(gè)比喻啊，所以這個(gè)陽(yáng)氣是強(qiáng)大的，腐熟水谷它是需要熱能的。另外，傳輸、排泄糟粕它也需要陽(yáng)氣，也需要熱能，所以陽(yáng)明陽(yáng)氣的作用部位是在消化道，是在胃腸。它的功能呢，主要是腐熟水谷靠熱能，變化糟粕靠熱能。你把飲食物怎么能夠變化成糟粕？脾把營(yíng)養(yǎng)物吸收走了，這個(gè)食物的渣滓，怎么能夠變化成糟粕，沒有熱能是不行的，所以變化糟粕靠熱能，這就是陽(yáng)明陽(yáng)氣的功能。
　　太陽(yáng)主表，是因?yàn)樘?yáng)的陽(yáng)氣輸布于體表，有溫養(yǎng)體表，調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用，所以我們說(shuō)太陽(yáng)主表，當(dāng)體表的陽(yáng)氣被風(fēng)寒邪氣所傷以后，自然而然地我們就把它叫做太陽(yáng)病。陽(yáng)明主里，我們說(shuō)是陽(yáng)明的陽(yáng)氣作用于消化道，作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，當(dāng)然我們說(shuō)它主里了。它有腐熟水谷的作用，有變化糟粕的作用，它和太陽(yáng)主表這個(gè)功能，完全是不同的，一個(gè)是在體表，一個(gè)是在體內(nèi)，所以說(shuō)太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主里的。當(dāng)太陽(yáng)的陽(yáng)氣被熱邪所傷，兩陽(yáng)相爭(zhēng)，出現(xiàn)大熱、大實(shí)的證候的時(shí)候，我們就把它叫做陽(yáng)明病，就叫做里證，這是顯而易見的，這是完全可以理解的。
　　下面我們談?wù)劯耪f(shuō)的第四個(gè)問題，陽(yáng)明病的證候分類和治法。
　　在一般情況下，根據(jù)注家將六經(jīng)的分類，可以把它分為本證和變證兩大類。所謂本證呢，就是涉及到這個(gè)系統(tǒng)的經(jīng)脈、這個(gè)系統(tǒng)的臟腑的這種證候。所謂變證呢，就是誤治或者失治以后，病情發(fā)生了變化，它可能和本系統(tǒng)有關(guān)，但是主要是和本系統(tǒng)的關(guān)系不是特別密切的關(guān)系，這叫變證。當(dāng)然這種分類，也有不注家持不同的想法，但是我們五版教材就是這么分的，我們還是按照這樣的分類來(lái)講。
　　從本證來(lái)講，有邪在經(jīng)的時(shí)候。邪在經(jīng)脈，陽(yáng)明邪在經(jīng)脈的時(shí)候，我們?cè)谥v太陽(yáng)病篇的“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者不可下，麻黃湯主之”的時(shí)候提到過(guò)。我們?cè)谥v“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之”的時(shí)候，也提到過(guò)。我們?cè)谥v“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”的時(shí)候，也談到過(guò)。我們那里所說(shuō)的陽(yáng)明病，就是指的陽(yáng)明經(jīng)脈受邪的證候。
　　比較遺憾的是在《傷寒論》中，沒有一條原文是完整系統(tǒng)地來(lái)談陽(yáng)明經(jīng)脈受邪的臨床表現(xiàn)，因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)脈受邪的證候在臨床上持續(xù)時(shí)間很短，原因就是我剛才說(shuō)的陽(yáng)明的陽(yáng)氣它不作用于體表，它作用在消化道，它作用于內(nèi)里，所以陽(yáng)明經(jīng)脈一受邪，這個(gè)邪氣呢非常容易循經(jīng)入里化熱，所以陽(yáng)明經(jīng)脈的證候在臨床上持續(xù)時(shí)間，一會(huì)兒我們講原文的時(shí)候就可以知道非常短，至多只有一天時(shí)間，到第二天它就變了。正因?yàn)樗掷m(xù)時(shí)間短，醫(yī)生常常見不到它，所以不被后世人們所注意。但是我們應(yīng)當(dāng)知道有這種證候，它的臨床表現(xiàn)就是前面在太陽(yáng)病篇我給大家寫的《醫(yī)宗金鑒》的那個(gè)歌訣，大家也許還記得，“葛根浮長(zhǎng)主陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧。”它所描述的證候是既有發(fā)熱、惡寒，這種風(fēng)寒邪氣侵襲體表的，初起階段的這種臨床表現(xiàn)，但是它沒有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，你不能夠診斷是太陽(yáng)病，它出現(xiàn)的卻是額頭疼痛，目痛鼻干，緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽(yáng)明經(jīng)脈循行路線上陽(yáng)明陽(yáng)氣被風(fēng)寒邪氣所郁的一種表現(xiàn)，所以它是陽(yáng)明經(jīng)表受邪，我們把它叫做陽(yáng)明經(jīng)表病，也可以把它叫做陽(yáng)明經(jīng)證，本來(lái)在治療上可以用葛根湯，特別是頭面部癥狀經(jīng)脈氣血不和的癥狀明顯的可以用葛根湯，因?yàn)楦鸶@個(gè)藥本身就是入陽(yáng)明經(jīng)的。也可以用桂枝湯，在什么情況下用桂枝湯呢？在緣緣面赤、額頭疼痛，目痛鼻干這些經(jīng)脈陽(yáng)氣郁滯的癥狀不特別明顯，而有一點(diǎn)兒，就是說(shuō)不是特別嚴(yán)重，經(jīng)脈受邪的癥狀不是特別嚴(yán)重，但是在全身癥狀上表現(xiàn)為有汗的，這個(gè)時(shí)候用桂枝湯，所以桂枝湯也可以治療陽(yáng)明表證。如果全身的表現(xiàn)是無(wú)汗的，那還可以用麻黃湯，完全是寒邪閉郁了陽(yáng)明經(jīng)表的陽(yáng)氣，全身表現(xiàn)為無(wú)汗，而額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，這種癥狀又不特別突出，那就用麻黃湯；如果面部的癥狀特別突出，額頭頭痛的癥狀特別突出，那就用葛根湯。
　　所以陽(yáng)明經(jīng)表的證候，也是用這三個(gè)方子。不過(guò)我們五版的教材沒有選這些條文，所以這些內(nèi)容，我只是在概說(shuō)里這么簡(jiǎn)單的一談，這個(gè)大家知道就可以了。
　　第二個(gè)證候是陽(yáng)明熱證。
　　按照我們教材的分類，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的，為什么可以把熱在上、中、下三焦的都?xì)w屬于陽(yáng)明呢，都可以把它叫做陽(yáng)明熱證呢？這就是因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)脈行于頭面胸腹，我們剛才所說(shuō)的，緣緣面赤、額頭疼痛，那是陽(yáng)明經(jīng)脈行于頭面這一段經(jīng)氣被阻的表現(xiàn)；如果熱郁胸中，熱郁胸膈呢，那就是上焦的陽(yáng)明經(jīng)脈被熱所郁的表現(xiàn)。當(dāng)然，如果熱進(jìn)入中焦，因?yàn)橹薪挂彩顷?yáng)明經(jīng)所過(guò)啊，熱注入下焦，下焦也是陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)啊，都可以把它叫做陽(yáng)明的熱證。當(dāng)然，對(duì)于熱在上和熱在下的，也有的注家認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)歸屬于陽(yáng)明，那我們講具體條文的時(shí)候再談。
　　熱在上焦就可以出現(xiàn)熱郁胸膈。關(guān)于熱郁胸膈的證候，我們?cè)谔?yáng)病篇講過(guò)了，那是太陽(yáng)病誤治以后造成的。而陽(yáng)明熱郁胸膈，是陽(yáng)明經(jīng)脈的熱證，陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，誤治以后造成的，所以治療也用梔子豉湯清宣郁熱。也就是說(shuō)，邪氣由太陽(yáng)而來(lái)的，那屬于太陽(yáng)病的熱郁胸膈證；邪氣由陽(yáng)明而來(lái)的，那屬于陽(yáng)明經(jīng)的熱郁胸膈證，都屬于熱郁胸膈證，治療當(dāng)然用同樣一個(gè)方子。
　　熱在中焦，胃熱彌漫，或者胃熱彌漫，胃熱很盛，損傷氣津，或胃熱彌漫，津氣兩傷，熱已經(jīng)進(jìn)入中焦了，你說(shuō)這個(gè)時(shí)候，再用宣的方法合適嗎？不合適，所以這個(gè)時(shí)候就用辛寒折熱，我給它中和了，把那個(gè)熱辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，這是熱在中焦的。
　　熱在下焦，下焦是水液代謝重要的場(chǎng)所，所以熱在下焦很容易出現(xiàn)水熱互結(jié)，又伴陰傷，病入下焦，下焦有熱，很容易傷陰，所以就形成一個(gè)陰傷水熱互結(jié)的證候，陽(yáng)明熱在下焦的時(shí)候，下焦是水液代謝重要的場(chǎng)所，邪一入下焦，只要是在氣分，那肯定容易造成水結(jié)，水熱互結(jié)又伴有陰傷，下焦又是真陰所化生的場(chǎng)所，腎在下焦嗎，這個(gè)時(shí)候怎么辦？清熱利尿育陰。
　　從治法來(lái)看，熱在上焦的用清宣法，給邪氣于出路，使邪氣從上面走，從外面走；熱在下焦的用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下走，只有熱在中焦，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，這叫辛寒折熱。這就為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證，提供了思路、提供了方法，也提供了方藥。
　　提供了哪些方藥呢？熱在上焦的，清宣郁熱，用梔子豉湯；熱在中焦的辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用什么？用白虎湯，或者白虎加人參湯；熱在下焦的用什么？清熱利尿育陰，用哪個(gè)方子？用豬苓湯。
　　他所提供的這三組方子，在臨床上好用，尤其是他提供的熱在上、中、下三焦的這種治療思路，上面的清宣，下面的清利，中間的就辛寒折熱來(lái)中和它，這個(gè)治療思路，非常非常值得我們學(xué)習(xí)。
　　這是陽(yáng)明的熱證。
　　第三個(gè)是陽(yáng)明的實(shí)證。
　　那么說(shuō)到實(shí)證，我們把它分為兩大類，一類是氣分的實(shí)證，一類是血分的實(shí)證。
　　五版教材并沒有分氣分和血分，我為什么分呢，因?yàn)樘?yáng)腑證，就有氣分和血分的分別。太陽(yáng)的氣分證是氣化的不利，那就是太陽(yáng)膀胱蓄水證，治療用五苓散，外疏內(nèi)利，促進(jìn)氣化；太陽(yáng)腑證的血分證呢，那就是熱和血結(jié)的蓄血證，治療分別用桃核承氣、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸。
　　實(shí)際上陽(yáng)明病也是這樣，有病在氣分的，有病在血分的。病在氣分的是邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)而造成的實(shí)證，所以陽(yáng)明病腑證的氣分證，主要是實(shí)證。在實(shí)證里頭有陽(yáng)明腑實(shí)證，對(duì)于陽(yáng)明腑實(shí)證大家都非常熟悉，也就是三承氣湯證。
　　陽(yáng)明的實(shí)證除了陽(yáng)明腑實(shí)證之外，還有什么呢？還有脾約證，胃陽(yáng)亢盛，脾陰不足，脾只能夠把津液給輸布走，而不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果出現(xiàn)了小便量多，大便干燥，這叫脾約證。脾約證也屬于實(shí)證啊。脾約證用什么來(lái)治療？用麻子仁丸。
　　還有津虧便結(jié)證，這也屬于實(shí)證，由于外感熱病，熱盛傷津，到了后期，邪氣已經(jīng)去了，津液被傷了，或者在疾病的過(guò)程中用了多種治療方法，傷了人體的津液，津液傷了，大便干燥，最后糞便阻結(jié)在肛門那個(gè)地方，想解解不出來(lái)，這個(gè)證候我把它叫做津虧便結(jié)證，治療用蜜煎方來(lái)導(dǎo)便，或者用豬膽汁來(lái)灌腸。
　　導(dǎo)便法和灌腸法，這恐怕是有文獻(xiàn)記載的在世界醫(yī)學(xué)史上最早的。治療的方藥是蜜煎方和豬膽汁湯，蜜煎方是一個(gè)肛門坐藥，是導(dǎo)便的，豬膽汁湯是灌腸的，就是用豬的膽汁來(lái)灌腸。
　　仲景非常高明，豬膽汁是堿性的。你說(shuō)接觸到腸粘膜以后，這種堿性的東西會(huì)刺激腸粘膜，所以他要加醋，中和這個(gè)堿，使它直到潤(rùn)腸通便的作用，而對(duì)腸粘膜沒有刺激作用。我現(xiàn)在不明白的是張仲景那個(gè)時(shí)候，是用什么東西在灌腸，大家?guī)臀蚁胍幌肽莻€(gè)時(shí)候沒有膠管，沒有現(xiàn)在我們灌腸用的膠管，你說(shuō)自然界中有什么東西可以灌腸？大蔥葉子嗎？竹管可以嗎？哎，竹管可以，不過(guò)那個(gè)頭一定要弄得非常光滑，免得刺破腸粘膜。
　　氣分證主要就是這三類，一類是陽(yáng)明腑實(shí)證，一類是脾約證，一類是津虧便結(jié)證。
　　血分證主要是陽(yáng)明蓄血，陽(yáng)明蓄血是陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)。也就是說(shuō)這個(gè)病人，原來(lái)消化道就有瘀血，熱和瘀血相結(jié)以后這就形成了陽(yáng)明蓄血證。當(dāng)然它的臨床特點(diǎn)和太陽(yáng)蓄血不一樣了，它的特點(diǎn)是其人喜忘，健忘，是因?yàn)樗貌∮叙鲅。卵簧袷юB(yǎng)的表現(xiàn)，還有一個(gè)就是屎雖硬，大便硬，因?yàn)樗袩幔渖睾冢驗(yàn)樗叙鲅匆捉猓菀捉猓幌衲莻€(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證一樣，大便解不出來(lái)。屎雖硬，其色黑，反而易解，因?yàn)樗菬岷脱嘟Y(jié)，血液畢竟是陰性的物質(zhì)，它能夠潤(rùn)滑，所以大便雖然是硬的，但是它容易解出來(lái)，這是陽(yáng)明蓄血證，《傷寒論》中提供的方子是抵當(dāng)湯，不過(guò)我們?cè)谂R床用的時(shí)候，要根據(jù)情況來(lái)決定。
　　陽(yáng)明實(shí)證有氣分和血分之分。氣分證有腑實(shí)證，有脾約證，有津虧便結(jié)證，這是它的主要證候。血分呢，是陽(yáng)明蓄血證，是血分之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)，治療用抵當(dāng)湯。
　　除此之外，陽(yáng)明還有一些虛寒證。其實(shí)，在外感熱病的病程中，本身出現(xiàn)陽(yáng)明虛寒證的機(jī)會(huì)不多，陽(yáng)明虛寒證應(yīng)當(dāng)看成是屬于雜病。平常的胃家虛寒，它應(yīng)當(dāng)看成雜病放在這里，主要和外感熱病的病程中所出現(xiàn)的陽(yáng)明的熱證、實(shí)證相鑒別、相比較的，提示醫(yī)生，你不要以為陽(yáng)明只有熱證，只有實(shí)證，它還有虛證，它還有寒證，所以在辨證治療的時(shí)候，你應(yīng)當(dāng)仔細(xì)鑒別，不要用錯(cuò)藥，所以陽(yáng)明虛寒證的條文放在陽(yáng)明實(shí)證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識(shí)。
　　陽(yáng)明病的變證，主要是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。所謂陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，是陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合。
　　這我們?cè)谥v大結(jié)胸證的時(shí)候，和濕熱發(fā)黃相鑒別，曾經(jīng)提到過(guò)。濕熱相合以后，熱欲外越，因?yàn)槭艿綕裥暗臓恐贫坏迷剑Y(jié)果出現(xiàn)了身無(wú)汗，但頭汗出，劑頸而還；濕欲下泄，因?yàn)槭艿搅藷嵝暗臓恐贫坏眯梗Y(jié)果出現(xiàn)了小便不利，小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得越，然后濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機(jī)疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規(guī)的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發(fā)為身黃，這就是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃。
　　對(duì)于陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，我們?cè)谥委熒匣臼怯靡痍愝餃鍩崂麧裢它S。
　　如果在治療的過(guò)程中伴有中氣不足，濕熱未退，黃疸未消，又伴有中氣不足，茵陳蒿湯里面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼以保護(hù)中焦脾胃。
　　如果在濕熱發(fā)黃的病程中發(fā)生了外感，這個(gè)時(shí)候就用麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃，同時(shí)兼以解表。這就是陽(yáng)明病篇的治療濕熱發(fā)黃的三個(gè)方證。
　　關(guān)于陽(yáng)明病篇的情況就介紹這么多。我們休息一會(huì)兒之后，給大家講具體的原文。
　　好，這節(jié)課就講到這，謝謝大家。