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《咳嗽的診斷和治療指南》解讀(2009版)
咳嗽是內科患者最常見的癥狀之一。其病因復雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫師倍感困惑。隨著人們對咳嗽的關注，我國近年來開展了有關咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結果。為了進一步規范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果，于2005年共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》。2005年版指南對臨床實踐起到了良好指導作用，實施三年來也收到眾多專家的寶貴意見和建議。為進一步完善本指南，加入國內外咳嗽領域研究最新進展，2008年哮喘學組對其進行了修訂，并將于2009年頒布。主要修訂意見如下：2009版指南由2005年版的7個專題及附件擴充為9個專題及附件。新增了亞急性（病程3～8周）咳嗽的診斷和治療、慢性咳嗽的經驗治療兩個專題以及咳嗽的定義、祛痰治療2部分內容，并在附件中增補了“咳嗽程度與療效的評估”內容。下面對這幾個方面進行簡單的闡述。 中國指南的病因部分，包括定義、臨床表現、診斷標準（具體）、治療。國內考慮到臨床的應用，所以不包括發病機制這方面。 （一）咳嗽的定義：是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。 （二）咳嗽的分類： 按時間分類： 急性 <3 周 09年版本，在時間分類上除了慢性變成了>8周，而且為了有利于臨床上的診斷和治療，增加了按性質分類：干咳和濕咳。 1、詢問病史與體格檢查 2、相關輔助檢查：（1）誘導痰檢查（2）影像學檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內阻抗或膽紅素監測。（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它 （一）普通感冒 1、普通感冒的診斷標準：臨床表現為鼻部相關癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發熱。 2、普通感冒的治療原則：治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。（1）減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。（2）退熱藥物：解熱鎮痛藥類。（3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）鎮咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮咳藥、中成藥等。 （二）急性支氣管炎的診斷與治療在（09年修訂中增加內容） 1、定義：急性氣管-支氣管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。 2、臨床表現：呈自限性，全身癥狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2～3周。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。 3、診斷：診斷主要依據臨床表現。 4、治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應用鎮咳劑，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥。如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可選擇抗菌藥物 在09年修訂中，采取感染后咳嗽這樣的術語，但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹。感染后咳嗽臨床表現：患者多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中，感冒后咳嗽診斷未提具體標準。 1、日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則： 1）感冒癥狀消失后持續咳嗽。 2）胸部X線照片無明顯異常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）無慢性呼吸系統疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治療： ● 抗菌藥物治療無效。 ● 對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。 ● 對少數頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。 表1：常見慢性咳嗽的病因
1、 咳嗽變異性哮喘（CVA）： CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。臨床表現：主要表現為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。 表2：CVA的診斷標準
CVA的治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加b2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少于6～8周。 2．上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS） 鼻后滴流綜合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常見病因之一。除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。 UACS的臨床表現：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感。過敏變應性鼻炎表現：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發性刺激性咳嗽為主要特征。非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感。喉部炎癥、新生物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應性鼻炎鼻黏膜多表現為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應性咽炎表現為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應性咽炎表現為咽部黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。這些臨床表現較為常見，但無特異性。 09年修訂版本中，UACS診斷： （1）以咳嗽為主要臨床表現，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基礎疾病史； （3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。 UCAS的治療：依據導致PNDs的基礎疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。 表3：（慢性）鼻竇炎初治方案
3．嗜酸細胞性支氣管炎（EB） EB定義與臨床表現： 05年版本：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。臨床表現：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。 09年修訂版：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表現為慢性咳嗽，對糖皮質激素治療反應良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發因素。 EB的診斷（09年的修訂版）： （1）慢性咳嗽，表現為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X線胸片正常； （3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常； （4）痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥2.5%； （5）排除其它嗜酸細胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮質激素有效。 治 療：通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效劑量的其它糖皮質激素，每天2次，持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服每天10～20 mg，持續3～5 d。 4．胃食管反流性咳嗽（GERC） 胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食反流病的一種特殊類型，GERC是慢性咳嗽的常見原因。 GERC的最新全球定義 發病機制：涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎癥等。，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥起著主要作用。除胃酸外，少數患者還與膽汁反流有關。 臨床表現：典型反流癥狀表現為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。臨床上很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 圖1.胃食管反流性咳嗽患者反流癥狀 GERC診斷標準（09年修訂版） ● 慢性咳嗽時間8周以上 ● 食管24pH值監測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75% ● 通過病史和相關檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 ● 抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監測結果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷 臨床診斷線索：患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。患者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC診斷性治療：服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。 GERC治療： （1）調整生活方式。 （2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質子泵抑制劑效果為佳。 （3）促胃動力藥：如多潘立酮等。 （4）內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。 GERC手術指征：到目前為止沒有特定的標準。 表4：慢性咳嗽的病因
1、 變應性咳嗽（AC）： 臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。臨床表現：刺激性干咳，多為陣發性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高。 診斷標準： （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性。 （3）具有下列指征之一：①過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。 （5）抗組胺藥物和（或）糖皮質激素治療有效。 日本AC的診斷：干咳持續8周以上，不伴喘鳴和呼吸困難；特應征或者誘導咳痰嗜酸細胞增加；氣道可逆性陰性；通氣功能正常；氣道反應性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片無異常；支氣管擴張藥無效；干性咳嗽持續3周以上，無喘鳴和呼吸困難，支氣管擴張藥治療無效；特應征或誘導咳痰嗜酸細胞增加；組織胺H1-拮抗劑或者/和糖皮質激素治療后咳嗽緩解。所以說，日本AC=中國EB+AC AC的治療：對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質激素。 2.慢性支氣管炎： 咳嗽、咳痰連續2年以上，每年累積或持續至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區流行病學調查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在專科門診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。 3．支氣管內膜結核與慢性咳嗽： ● 中國咳嗽診斷與治療指南首次列入 ● 美國咳嗽指南1998、歐洲咳嗽指南均未涉及 ● 美國咳嗽指南2006已將支氣管結核列入 其診斷的方法如下：首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養可陽性；X線胸片的直接征象不多，可發現氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變；CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變；纖支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的主要手段，鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高。 表5：不同國家和地區的慢性咳嗽病因分布
1、診斷原則： （1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史。 （2）根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。 （3）先檢查常見病，后少見病。 （4）如條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。 2、慢性咳嗽病因診斷程序
病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對在基層醫院或經濟條件有限不具備的醫院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫療費用。因此，當客觀條件有限，或患者拒絕檢查時，經驗性治療可以作為一種替代措施。 經驗治療原則： ● 針對慢性咳嗽的常見病因進行治療 ● 根據病史推測可能的慢性咳嗽病因 ● 推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經驗治療 ● 多數慢性咳嗽病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗生素 ● 經驗性治療無效者，應及時到有條件的醫院進行相關檢查明確病因 ● 應考慮相關的法律問題 1、鎮咳藥物 可分為周圍性鎮咳藥：抑制周圍（氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器，代表藥物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；中樞性鎮咳藥：抑制中樞（延腦）咳嗽感受器。代表藥物：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等。 還可以根據依賴性分為依賴性鎮咳藥（如可待因，福爾可定）和非依賴性鎮咳藥（如右美沙芬）。嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。 2、祛痰藥物 1. 愈創木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 3. 氨溴索（Ambroxol）為溴已新在體內的代謝產物 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carbocistein） 6. 其它愈創木酚甘油醚（guaifenesin）：美國FDA惟一批準的祛痰藥物。可刺激胃黏膜，反射性引起氣道分泌物分泌增多，并降低黏滯度，并有一定的舒張支氣管的作用，達到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮咳藥、減充血劑配伍使用。 在附件中，修改的內容為：在2005年版本的基礎上增加了咳嗽的程度評估。 ● 高滲鹽水誘導痰檢測方法 ● 食管24h pH值監測方法 ● 咳嗽激發試驗方法 ● 咳嗽程度的評估 目前，咳嗽的程度與療效評估方法包括： 1、簡易刻度評分 2、咳嗽程度積分 3、咳嗽生活質量問卷 4、咳嗽頻率監測 表6：咳嗽癥狀積分表
*咳嗽癥狀積分表可作為病情評價和判斷藥物療效之用 視覺模擬評分 用于比較治療前后的效果。使用方法為讓病人根據自己的主觀感受選擇一個分值評價自己咳嗽的程度。0分為沒有咳嗽，分數越高表示咳嗽越劇烈。 |
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