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醫療質量管理 一、定義： “質量”的字面定義是：物體的構成元素與含量的綜合評鑒。 ‘質量’：一組有特性滿足的要求的程度。 ‘質量’：任何產品（或服務）得到客戶滿足的程度。 ‘醫療質量’：作為醫療服務的提供者，醫院的質量包含著提供醫療服務的內容以及提供這些內容的方式，服務的最終結果被服務對象--------患者接受的程度。 二、醫療質量管理發展的過程： 萌芽階斷：（1860年至1910年） 事后管理：（1920年------1945年），監督，制度。 統計管理：（1945年------1970年） 全面質量管理：（1970年）----過程管理。 三、現代質量管理的基本觀點： 1、 醫院質量管理成為醫院管理重要職能之一； 2、 醫院質量的管理需要領導的高度重視； 3、 實行分級質量管理； 4、 全員質量管理； 5、 醫療質量管理是醫院管理的核心； 6、 服務和費用是質量管理中的新元素。 醫院質量管理是一個綜合工程，它將涉及醫院的管理部門，后勤部門，醫技部門和臨床醫療護理部門。 四、質量管理方案： （一）質量管理組織及職責：醫院要建立院科兩級質量管理組織。 1、 院級質量管理組織。 醫院建立醫療質量管理委員會（或領導小組）醫療質量管理委員會主任由院長擔任；副主任由業務副院長擔任；委員包括醫務科主任、護理部主任、各醫療科室、醫技科室主任。醫療質量管理委員會下設辦公室，辦公室在醫務科辦公，辦公室主任由醫務科主任擔任，醫務科設立一名醫療質量控制的專職人員。（視醫院規模大小和業務量，可以由醫療質量管理委員會兼任醫療安全管理的職能，規模較大、業務量較大的醫院，可以設立專門的醫療安全管理組織。） 醫院醫務科（各護理部）既是醫院醫療質量管理委員會的辦公室，辦事機構，又是醫院醫療質量，醫療安全管理和持續改進工作的職能部門。其主要職責是： （1）制定和修訂全院醫療質量，安全管理制度和標準，經批準后，組織實施； （2）指導全院開展醫療質量管理，醫療安全教育工作； （3）檢查，考評醫療治療，醫療安全管理工作情況，并提出獎懲和整改意見； （4）組織開展醫療差錯，事故糾紛的調查分析，并提出處理意見，在分管院長的領導下，處理調解醫療糾紛。并負責醫療糾紛的登記，調解鑒定訴訟，調解協議和各種文書的起草。 2、 科室醫療質量，醫療安全管理組織： 科室建立醫療質量、醫療安全、管理與控制小組（簡稱質控小組）組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設立一名兼職質控員（由主治醫師或 （1）負責本科室醫療質量，醫療安全管理與控制，質控小組定期對科室醫療質量，醫療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結果記錄在相關的質量安全管理考核記錄中，將考核結果與個人薪酬掛鉤； （2）負責本科室各種醫療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據； （3）負責本科室醫療安全防范監督，督促全體人員，嚴格執行各項規章制度和操作規程。提高服務藝術，杜絕醫療事故發生，避免發生差錯和缺陷，及時化解醫患矛盾，調解醫療糾紛； （4）負責本科室各種質控記錄的填寫與檢查； （5）負責本科室質控相關制度落實、獎懲； （6）定期將本科室醫療質量、醫療安全管理工作的情況向院醫療質量、醫療安全管理委員會報告。 （二）基礎醫療質量管理： 基礎醫療質量管理是指：醫院人力資源管理、財務管理、醫院管理制度、醫院環境設施、設備、業務技術、藥品供應、后勤保障信息等方面的管理，是醫療質量管理中最基礎的環節。 ★制度建設：（現有的制度需修訂完善） （1） 工作制度、崗位職責； （2） 診療規范、操作技術常規； （3） 醫療流程； （4） 醫療質量考核標準； （5） 醫療質量應急處理機制與預案。 （三）環節質量管理： 1、經常教育職工自覺履行崗位職責，嚴格遵守各項診療規范和技術操作規程，是環節管理的根本； 2、重點抓好科室內的質量管理是環節管理的中心環節； 3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節是質量管理的關鍵； （1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論，手術審批，查對制度交接班制度、轉診、分科室收治等制度的落實； （2 ）抓好危重病人，圍手術期病人和特殊病人的管理 （3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全； （4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設備、藥品管理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于完好狀態，對急診搶救人員要加強培訓，定期演練，提高醫院的應急能力； （5）抓好值班制度，尤其是節假日的值班，經常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機檢查（建立總值班制度）； （6） 抓好各項醫療文書的書寫與管理； （7） 做好溝通工作履行告知職責，尊重保護病人的知情權、選擇權； （8） 持證上崗，嚴格執業人員，準入制度； （9） 抓好特色科室，重點科室質量管理，提高診斷治療質量； （10）在醫療流程中，下一個環節要檢查監督上一個環節的工作質量，并及時妥善處理糾正發現的缺陷問題。 （四）終末質量管理 1、 單病種管理： （1）確定單病種，能反映醫院、科室醫療工作的重心，選擇常見病多發病，按疾病的順位排序五種疾病作為單病種； （2）規范診療方案； （3）制定治愈的好轉率、病死率、平均住院天數，平均住院費用； （4）分析與評價是否納入檢準、是否符合診療規范，治愈率，平均治療費用，是否達到目標。找出問題進行分析、評價督促整改，每季度一次。 2、 質量指標管理： 醫療質量指標，年初分解下達到各科室，實行月報、季報、年報，主要是根據月報進行管理，分析評價，特別是指標中的“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“院內感染率”、“傳染病報告率”等指標為主要考核內容。 （五）醫療質量的控制與改進 醫療質量控制是依據所得信息，使醫療機構的工作人員的醫療質量的偏差保持在允許的范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終末質量控制的方法，由質量管理小組，負責醫療質量的控制。 醫療質量改進是指提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是進行分析，制定與落實改進方案，評價改進效果。 1、醫療質量控制的職責： （1） 上級醫師（護師）負責下級醫師（護師）醫療質量的督促檢查與整改； （2） 科主任（護士長）及科室質控員負責對全科室醫療護理質量的督促檢查和整改； （3） 醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備等部門）對各科室醫療、護理、醫療環境進行督促檢查、控制，由院長、業務院長負責安排組織。 2、醫療質量控制的目的，及時發現問題督促檢查，促進醫療服務質量的提高。 3、醫療質量控制的方法： （1） 上級醫師查房、病例討論； （2） 科室領導不定期的檢查； （3） 職能部門定期抽查； （4） 采取缺陷管理，缺陷報告并予以登記； （六）醫療質量管理培訓 1、 培訓的目的： 實現全面質量管理，全員質量管理，實施全過程質量管理和全方位質量管理。 2、 培訓內容： （1） 全員培訓； A．醫療衛生管理法律法規，部門規章； B. 醫療技術操作規程，診療規范； C. 醫療流程管理； C. 醫療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術，糾紛防范處理； D. 職業道德建設。 （2）三基訓練： 各類各級專業技術人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓練”要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫務科、護理部組織，科主任護士長具體落實。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、時間、內容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲。 （七）質量管理考核 1、 每月由醫院質量管理委員會對全院醫療質量檢查一次，結合平時抽查及終末質量考核評分； 2、 總分為100分，實行缺陷倒扣分制，直到扣完為止； 3、 科室考核評定： 考核≥91分及其以上者為優秀； 考核＞91分＜75分者為良好； 考核＞75分＜60分者為及格； 考核＞60分者為不及格。 4、 制定醫療服務質量考核標準。 （1） 門診醫療質量考核標準； （2） 住院醫療質量考核標準； （3） 護理質量考核標準； （4） 特色專科醫療質量考核標準； （5） 醫技科室質量考核標準； （6） 麻醉科科手術室質量考核標準； （7） 藥劑科醫療質量考核標準； （8） 防疫保健科質量考核標準； （9） 后勤保障質量考核標準； （10） 導醫工作質量考核標準； （11） 收費室服務質量考核標準； 以上僅供參改，醫院實際操作中，根據各科室工作實際制定相應的標準。 5、 做好各種登記工作（各科室登記本） （1） 交接班登記本； （2） 綜合質量管理登記本； （3） 業務學習登記本； （4） 醫療差錯事故登記本； （5） 凝難危重病人討論記錄本； （6） 死亡病例的討論記錄本； （7） 科室主任查房登記本； （8） 病案質量管理登記本； （9） 出入院病人登記本； （10） 單病種,《科室前往或前五位疾病》質量登記本； （11） 藥物不良反應登記本； （12） 麻醉藥品、精神藥品登記本； （13） 患者意見登記本； （14） 傳染病報告登記本；（門診和感染性疾病科室） （15） 隨訪登記本。 各類登記本，由各科室根據本科室的工作性質和工作情況實際需要設置。
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