探討《輔行訣》五臟病癥方的組方法則,主要有三大研究要素:五臟補瀉法則、“諸藥之精”五味屬性與五臟病癥方。補瀉原則為組方之原理,五味屬性為組方之基石,五臟病癥方則為最終所成之方,通過對三者間相互聯系的分析,即可使五臟病癥方之組方法則得以大白。
然而,這三大要素在訣中處于不同的位置,前后違隔,不便對比分析。筆者在此將此三大要素并列于下,俾利筆者之分析與讀者之閱讀:
1·1 《輔行訣》五臟補瀉法則
肝:以辛補之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以緩之。心:以咸補之,以苦瀉之,心苦緩,急食酸以收之。脾:以甘補之,以辛瀉之,脾苦燥,急食苦以燥之。肺:以酸補之,以咸瀉之,肺苦氣上逆,急食辛以散之。腎:以苦補之,以甘瀉之,腎苦燥,急食咸以潤之。按:以上補瀉法則亦見于《素問·臟器法時論》,但有較大出入。
《臟器法時論》五臟補瀉原文:肝苦急,急食甘以緩之,肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之。心苦緩,急食酸以收之,心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之。脾苦濕,急食苦以燥之,脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。肺苦氣上逆,急食苦以泄之,肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。腎苦燥,急食辛以潤之,腎欲堅,急食苦以堅之,用苦補之,咸瀉之。二者比較,《輔行訣》之文明顯具有更嚴謹的邏輯性與規
律性,而《素問》則顯得略為雜亂。由于《素問》的版本流傳關系,筆者大膽揣測《輔行訣》的記載可能較今本《素問》更為接近原始文獻的原貌。
1·2 《輔行訣》“諸藥之精”五味五行屬性表
味辛皆屬木桂為之主椒為火姜為土細辛為金附子為水
味咸皆屬火旋覆為之主大黃為木澤瀉為土厚樸為金硝石為水
味甘皆屬土人參為之主甘草為木大棗為火麥冬為金茯苓為水
味酸皆屬金五味為之主枳實為木豉為火芍藥為土薯蕷為水
味苦皆屬水地黃為之主黃芩為木黃連為火術為土竹葉為水
按:
(1)以上五味與五行的對應關系與目前主流理論認識不同,但與《素問》七大論的相關記載存在一定對應關系,《輔行訣》五臟病癥諸方的組方法則均以之為基石。
(2)從以上補瀉法則及屬性表已可看出,補某臟者,必為該臟之本味,如以木之本味辛補肝;瀉某臟者,必為克該臟之味,如以克木之酸味瀉肝;某臟急食者,必為該臟所克制之味,如肝急食之甘,為其木所克之土味。試觀其余諸臟,概莫能外。
(3)以上對補瀉法則含義的簡析說明,《輔行訣》的五臟補瀉法則自成嚴密的生克制化體系,而《素問·臟器法時論》的記載相對雜亂,估計當為同源之論,而今本《素問》有錯簡之誤,詳細筆者將另文討論。
1·3 《輔行訣》五臟病癥方劑組成及藥味表
按:
(1)以上諸方藥物的藥味,系筆者根據《輔行訣》“諸藥之精”的五味記載標注,少量藥物(葶藶、麥冬、栗子)或未包括在“諸藥之精”中,或雖包括而與《輔行訣》組方法則有所出入,筆者或者根據《神農本草經》標出,或者以《輔行訣》組方法則進行反推,故以問號標記,個別無法推撰者則闕如。
(2)在五臟病癥方中大小補瀉心湯比較特殊(說詳于后),以下分析配方法則暫時未考慮該臟方劑,而是以大小補瀉心包湯嚴格符合后述之配方法則。
(3)代赭石雖“諸藥之精”中未錄入,但在《輔行訣》卷末殘斷部分中,對諸石類藥有五行屬性分類,其中代赭石歸入火類,按《輔行訣》之說火之味為咸,加之大小補心(包)湯中以代赭石為主藥,故可推測《輔行訣》中代赭石當為味咸之品。
2 《輔行訣》五臟病癥組方法則簡釋
以下法則均為筆者根據上述三大配伍組方元素(補瀉法則、諸藥之精五味屬性、五臟補瀉方)進行前后對比、相互印證的基礎上得出。
方名 組 成
小瀉肝湯 枳實(酸)熬芍藥(酸)生姜(辛)各三兩
大瀉肝湯 枳實(酸)熬芍藥(酸)甘草(甘)炙各三兩黃芩(苦)大黃(咸)生姜(辛)切各一兩
小補肝湯 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩大棗(甘)十二枚(去核)
大補肝湯 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩旋覆花(咸)代赭石(咸?)燒竹葉(苦)各一兩大棗(甘)十二枚(去核)
小瀉心湯 龍膽草(苦?)、梔子(苦?)打,各三兩、戎鹽(咸?)如杏子大三枚,燒赤
大瀉心湯 龍膽草(苦?)、梔子(苦?)搗,各三兩、苦參、升麻各二兩、豉(酸)半升、戎鹽(咸?)如杏子大三枚
小補心湯 栝蔞一枚,搗、薤白八兩、半夏半升,洗去滑
大補心湯 栝蔞一枚,搗、薤白八兩、半夏半升,洗去滑、厚樸炙,二兩桂枝一兩
小瀉心包湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、大黃(咸)(各三兩)
大瀉心包湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、芍藥(酸)(各三兩)、干姜(辛)(炮)、甘草(甘)(炙)、大黃(咸)(各一兩)
小補心包湯 代赭石(咸?)(燒赤,入酢漿中淬三次,打)旋覆花(咸)、竹葉(苦)各二兩豉
大補心包湯 代赭石(咸)(燒赤,入酢頭中淬三次,打)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)(各三兩)、豉(酸)、人參(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各一兩)
小瀉脾湯 附子(辛)一枚(炮)、干姜(辛)、甘草(甘)(炙)各三兩
大瀉脾湯 附子(辛)(一枚,炮)、干姜(辛)(三兩)、黃芩(苦)、大黃(咸)、芍藥(酸)、甘草(甘)(炙,各一兩)
小補脾湯 人參(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各三兩)、術(苦)(一兩)
大補脾湯 人參(甘)、甘草(甘)(炙)各三兩、干姜(辛)三兩、術(苦)、麥門冬(酸?)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各一兩
小瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬黑,搗如泥)、大黃(咸)、芍藥(酸)(各三兩)
大瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬)、大黃(咸)、芍藥(酸)(各二兩)、甘草(甘)(炙)、黃芩、干姜各一兩
小補肺湯 麥門冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩、細辛(辛)一兩
大補肺湯 麥門冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩、細辛(辛)一兩、地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(苦)各一兩
小瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、黃芩(苦)各三兩
大瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、大黃(咸)、黃芩(苦)各三兩、芍藥(酸)、干姜(辛)各一兩
小補腎湯 地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩、澤瀉(咸)一兩
大補腎湯 地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩、澤瀉(咸)、桂枝(辛)、干姜(辛)、五味子(酸)各一兩
瀉肝湯 枳實(酸)、芍藥(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)(各三兩
瀉心湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、人參(甘)、甘草(甘)炙、干姜(辛)各三兩
瀉脾湯 附子(辛炮)、干姜(辛)、麥冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩
瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬黑,搗如泥)、大黃(咸)、生地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩
瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、桂枝(辛)、生姜(辛)、五味子(酸)各三兩
養生補肝湯 蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三兩,韭葉(辛)切,一把,芍藥(酸)三兩,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
調中補心湯 旋覆花(咸)一升,栗子(咸?)十二枚,蔥葉(十四莖),豉(酸)半斤,梔子(苦?)十四枚,打,人參(甘)三兩,切
建中補脾湯 甘草(甘)炙,二兩,大棗(甘)十二枚,去核,生姜(辛)三兩,切,黃飴(甘?)一升,桂枝(辛)二兩,芍藥(酸)六兩
寧氣補肺湯 麥門冬(酸?)二升,五味子(酸)二升,白漿(酸)五升,芥子半升,旋覆花(咸)一兩,竹葉(苦)三把
固元補腎湯 地黃(苦)切,王瓜根(苦?)切,各三兩,苦酒(苦)一升,甘草(甘)炙,薤白四兩,干姜(辛)二兩,切
以下筆者以肝病諸方為例,舉例說明如次:
2·1 小瀉肝湯
2·1·1 主治 治肝實,病兩脅下痛,痛引少腹迫急,當有干嘔者。
2·1·2 組成 枳實(酸)熬芍藥(酸)生姜(辛)各三兩。
2·1·3 煎服法 上三味以清漿三升,煮,取一升,頓服之。不瘥,即重作服之。
2·1·4 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。生姜味辛屬木(以辛補之)。
(1)按照《輔行訣》記載的“以辛補之,以酸瀉之”的法則組方。
(2)嚴格以二瀉一補的格局組成。
(3)藥味為3味,分量上各藥均為3兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為3升,煮取1升,服法為“頓服”。
(4)其余四臟“小瀉”方(除小瀉心湯),基本同樣遵循以上三條法則。
2·2 小補肝湯
2·2·1 組成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩大棗(甘)十二枚(去核)
2·2·2 煎服法 上四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服。心中悸者,[加]桂枝一兩半;中滿者,去棗;心中如饑者,還用棗;咳逆頭苦痛者,加細辛一兩半;四肢冷,小便難者,加附子一枚,炮;
2·2·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:桂枝味辛屬木;干姜味辛屬木(以辛補之)。五味子味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。大棗味甘屬土(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。
(1)按照《輔行訣》記載的“以辛補之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以補之”的法則組方。
(2)嚴格以二補一瀉一“急食”的格局組成。
(3)藥味為4味,分量上補瀉之品為3兩,“急食”之品為
1兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為8升,煮取3升,服法為“日三服”。
(4)肝病諸方中僅小補肝湯附有加減法。
(5)其余四臟“小補”方(除小補心湯),基本同樣遵循以上四條法則。
2·3 大瀉肝湯
2·3·1 組成 枳實(酸)熬芍藥(酸)甘草(甘)炙各三兩黃芩(苦)大黃(咸)生姜(辛)切各一兩
2·3·2 煎服法 上六味,以水五升,煮取二升,溫分再服。
2·3·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金;(金克木,以酸瀉之)。生姜味辛屬木;(以辛補之)。甘草味甘屬土;(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。黃芩味苦屬水;(水生木,為肝木之母)。大黃味咸屬火;(木生火,為肝木之子)。
(1)在小瀉肝湯的基礎上加入三味藥物,其中兩味是治療“我生”之臟———心之實證的小瀉心包湯的兩味藥味不同的主要藥物———黃芩(苦瀉)、大黃(咸補),另一味是本臟急食之品甘草(甘緩)。
(2)大瀉肝湯的藥味辛咸甘酸苦五味俱全。
(3)藥味為6味,所加除“急食”之品的另外兩種藥味,其分量均為1兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為5升,煮取2升,服法為“日再服”。
(4)其余四臟“大瀉”方(除大瀉心湯),基本同樣遵循以上法則(依此法則,大瀉腎湯所加的三味藥應該是兩味小瀉肝湯中不同藥味的主藥,再加一味腎宜急食之品而成,事實上干姜的使用并不完全符合本規律———盡管辛味符合,所以稱為“基本”,但筆者認為從主治看此處枳實較干姜更適宜)。
2·4 大補肝湯
2·4·1 組成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩旋覆花(咸)代赭石(咸)燒竹葉(苦)各一兩大棗(甘)十二枚(去核)
2·4·2 煎服法 上七味,以水一斗,溫服一升,日三夜一服[升]
2·4·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:桂枝味辛屬木;干姜味辛屬木(以辛補之)。五味子味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。大棗味甘屬土(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。旋覆花味咸屬火;代赭石味咸屬火(木生火,為肝木之子)。竹葉味苦屬水(水生木,為肝木之母)。
(1)在小補肝湯的基礎上加入3味藥物,其中兩味是治療“我生”之臟———心的虛證的小補心包湯的兩味“補品”———旋覆花(咸補)、代赭石(咸補),另一味則是小補心包湯中的“瀉品”———竹葉(苦瀉)而成。
(2)大補肝湯與大瀉肝湯一樣也是五味俱全。
(3)藥味為7味,所加另三味之分量均為1兩,煎藥的液
體容量為1斗,煮取4升,服法為“日三夜一服”。
(4)其余四臟“大補”方(除大補心湯),基本同樣遵循以上法則。
2·5 瀉肝湯
2·5·1 組成 枳實(酸)、芍藥(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)各三兩
2·5·2 煎服法 上方五味,以水七升,煮取三升,溫分再服。
2·5·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金(以酸瀉之)。代赭石味咸屬火;旋覆花味咸屬火(木生火,為肝木之子)。竹葉味苦屬水(水生木,為肝木之母)。
(1)以瀉本臟之味兩種(枳實、芍藥之酸屬金———金克木,以酸瀉之),本臟之子味兩種[代赭石、旋覆花之咸屬火———木(辛)生火(咸)],本臟之母味一種[竹葉之苦屬水———水(苦)生木(辛)],共三類藥物組成,而后三味正好是小補心湯的組成藥味。
(2)藥味為5味,分量均為3兩,煎藥的液體容量為7升,煮取3升,服法為“溫分再服”。
(3)其余四臟“瀉”方,同樣遵循以上法則。
2·6 養生補肝湯
2·6·1 組成 蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三兩,韭葉(辛?)切,一把,芍藥(酸)三兩,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
2·6·2 煎服法 上六味,以水五升,稱煮椒、椒、韭葉、芍藥,取得三升,去滓,納芒硝于內,待消已,即停火,將麻油傾入,乘熱,急以桑枝三枚,各長尺許,不住手攪,令與芍藥和合為度,共得三升,溫分三服,一日盡之。
2·6·3 組方法則分析 蜀椒味辛屬木;桂心味辛屬木(以辛補之)。
(1)頭兩位藥物之味為補本臟之味(以辛補之)。
(2)藥味共6味,煎取藥汁為3升,服法為“每服一升,日三服”。
(3)其余四“補”湯均遵循上述兩條組方法則。
按:此方出自《輔行訣·救諸勞損病方》,與前述之大小補瀉某臟方及瀉某臟方頗有不同
首先,采用的“諸藥之精”中藥物不如他方廣泛,故而不易以五臟補瀉原則分析之;其次,諸藥計量單位多有不同于他方處,如麥冬、五味子、旋覆花他方以兩計,此處以升計。再次,煎服法亦有自身特點,他方煎藥液體量五臟方相同,此處則各臟有別。
由此觀之,《救諸勞損病方》與其余五臟諸方似非出一人之手,然細玩方意,形雖有別,神實相通,當皆為一脈傳承。
附:關于大小補瀉心湯
大小補瀉心湯的配伍規律在五臟補瀉湯中具有一定特殊性,表現在以下幾個方面:
(1)采用藥物大多未見于“諸藥之精”:與包括大小心包補瀉湯在內的其他20方不同,大小補瀉心湯很少采用“諸藥之精”的藥物成方,四方共用藥12種,其中僅豉、桂枝、枳實見于“諸藥之精”,而大小補瀉心包湯共用藥12種,11種均見于“諸藥之精”(五臟補瀉方用藥種類總和均為12種,也是其配伍規律之一)。這種不同導致很難用五臟補瀉法則分析大小補瀉心湯。
(2)小瀉心湯與小補心湯的藥味均為3味,而它臟小補湯藥味均為4味;大瀉心湯與大補心湯的藥味均為6味,而它臟大補湯的藥味均為7味。由于3味至6味的藥物組合是小大瀉某臟湯的特點,而從大小補心湯的適應癥看,也是實證為主,這種藥味的差別與癥狀、病機顯然具有內在聯系。
(3)其他五臟方均在小補某臟方后附有6~8種加減法,而小補心湯方后無加減法。
(4)煎服法也與其他五臟方多有不同。
雖有以上不同,但大小補瀉心湯仍與《輔行訣》中的其他五臟方組方法則有著密切的內在聯系,鑒于篇幅所限,筆者將另文討論。
3 討論
從《輔行訣》五臟病癥方組方法則看,主要是以《素問·臟器法時論》記載的五臟補瀉法則為組方的理論依據(雖然《臟器法時論》中的記載與《輔行訣》有較大出入,但從基本思想到語言風格都比較一致,且這種出入從理論體系的完備性及與方劑組成的契合程度看,應該是以《輔行訣》更為接近歷史文獻原貌),以《輔行訣》中記載的25味“諸藥之精”為基本藥物,在比較嚴格的味數、份量、煎煮法、服法等規定下完成組方。筆者對其組方特點歸納為如下四點:
(1)以味為綱,主治為目
這是《輔行訣》最為基本的一大特點,是貫穿《輔行訣》五臟病癥諸方的基本組方法則。五味與五臟通過五行生克制化理論聯系起來,不同的味對相應五臟的虛實病機產生不同的補瀉作用。更具體地說,即是以本臟之味補己之虛(如以辛補肝),以克己之味瀉己之實(如酸瀉肝),以己克之味緩本臟之急(如肝苦急,急食甘以緩之),在此基本原則之下衍生出五臟大小補瀉諸方。從現有文獻看,這種組方法則在金元之前,尤其唐以前,乃是醫學界重要的,甚至可能是主要的組方法則。但是,我們也必須注意到,這種組方法則絕非簡單的以五味對應五臟來代替一切,而是以此為綱領,在對相應藥物的主治功效作具體分析的基礎上組合成方。也即在以味擇藥的同時,還要以功效擇藥,可以說是以味為綱,主治為目,綱舉目張,乃成其方!以小補肝湯為例:本方以枳實、芍藥、生姜三味成方,主治“肝實兩脅下痛,痛引少腹迫急(當有干嘔)者”。我們可以分別從上述的綱目兩個層面分析其涵義:
以味為綱:枳實、芍藥之酸屬金,克瀉肝木之實,生姜之辛屬木,助遂肝木之性(此中所寓補瀉兼施之義后文再論)。
主治為目:從癥狀看,本證為一派木氣郁滯,疏泄太過之象。肝脈布脅肋抵少腹,氣郁脈中,迫于少腹,致兩脅下痛,痛引少腹迫急,橫逆犯胃,則當有干嘔。治當疏肝行氣,和胃止嘔。枳實有行氣降瀉、破氣除痞之功;芍藥可平抑肝陽,柔肝解痙止痛,此處以肝實為主要病機,以痛為主要癥狀,正是二藥疏泄平逆,行氣柔肝解痙主治之所長,同時和胃止嘔也是生姜的主治功效之一。三藥的主治功效與本方證之病機、癥狀可謂絲絲入扣。
由以上簡析其實我們已經可以對《輔行訣》的組方思路作出如下歸納:
通過辨證,確定病證所屬臟腑及其病機虛實———→以味為綱,確定所需用之藥味———→以主治為目,在相應藥味中選擇所需用之具體藥物組合成方。
我們今天的組方思路與這一思路的最大區別或許就在于省去了中間環節———以味為綱,這一省略的得失筆者暫不予評價,但至少在分析、討論唐以前的方劑,或者比較經方、時方的時候,我們必須認識到這一省略的客觀存在。
(2)方中有方,子母同治
這也是貫穿《輔行訣》五臟病癥諸方的一大重要特點。具體體現為每一首某臟的大補瀉方,都是由該臟的小補瀉方再加上其所生之臟(即其即其子臟)的小補瀉方主要藥物而成。
以大補肝湯為例:
大補肝湯組成:桂枝、干姜、五味子、旋覆花、代赭石、竹葉、大棗
小補肝湯組成:桂枝、干姜、五味子、棗
小補心包湯組成:代赭石、旋覆花、竹葉、豉
由以上三方的組成比較可以清晰地看出,大補肝湯是以小補肝湯原方加上小補心包湯的主要藥物而成。充分體現了方中有方,子母同治的組方結構特點。這種特點同樣體現在其余四臟相應方劑當中。
這種子母兩臟間方劑的聯系,是與子母兩臟間癥狀、病機的聯系密切對應的。以大補肝湯、小補肝湯、小補心包湯的主治病癥為例:
大補肝湯:治肝氣虛,其人恐懼不安,氣自少腹上沖咽,呃聲不止,頭目苦眩,不能坐起,汗出,心悸,干嘔不能食,脈弱而結者。
小補肝湯:治心中恐疑,時多惡夢,氣上沖心,越汗出,頭目眩暈者。
小補心包湯:治血氣虛少,心中動悸,時悲泣,煩中,汗出,氣噫,脈結者。
從癥狀上看,大補肝湯基本包括了小補肝湯與小補心包湯的主要癥狀。從病機上看,大補肝湯證其實是在小補肝湯證的基礎上,肝氣虛進一步發展,母病及子,導致心之氣血虛少的結果。名為補肝,其實是心肝并補,子母同治,只因病本在于肝虛,同時大補肝湯所包含的小補心包湯主要藥物分量均為一兩,而小補心包湯原方相應藥物的分量為各二兩,故以補肝為方名。
(3)斟酌虛實,補瀉兼施
《輔行訣》五臟病癥諸方以虛實為辨證定性的主要依據,對于五臟內傷雜病而言無疑較“寒熱、表里”更具代表性及普遍意義。因而各臟病癥諸方就是在虛實辨證的基礎上,斟酌其不同病機發展程度以補瀉之,輕虛則以小補,重虛則以大補,輕實則以小瀉,重實則以大瀉。然而,《輔行訣》補瀉諸方并非虛則純用其補,實則純用其瀉,而是在實則瀉之、虛則補之的基本原則之下,非常重視補瀉兼施。這一點在小補瀉方
中體現得比較清晰,茲以小補瀉肝湯為例說明如下:
小瀉肝湯:枳實(酸瀉)、芍藥(酸瀉)、生姜(辛補)
從藥味補瀉角度,二瀉一補,瀉中寓補;從主治功效角度,枳實、芍藥降氣破滯以瀉肝氣盛逆的同時,生姜辛通行滯,暢遂肝木之性,可謂以通為補之濫觴。
小補肝湯:桂枝(辛補)、干姜(辛補)、五味子(酸瀉)、棗(甘緩)
從藥味補瀉角度,二補一瀉,補中寓瀉;從主治功效角度,桂枝、干姜溫肝陽、益肝氣,五味子在此處之瀉,當理解為“降逆氣”,因小補肝湯有“氣上沖心”的癥狀,肝寒而致濁陰上逆,五味子酸斂之性與桂枝相伍,具平沖降逆之功。
補瀉兼施是古人組方的常用規律,在仲景方、千金方中均經常看到類似的補瀉兼施之法,金匱腎氣丸、薯蕷丸等即是。
需要注意的是,這種從藥味出發的補瀉兼施,其味的補瀉作用與其主治功效的補瀉作用在有些方劑中存在與今天認識上的不一致。如五味子的功效一般認為其更接近補益之品,但在小補肝湯中明顯是取五味子之酸以瀉肝,盡管可以理解為配合桂枝、干姜平抑肝臟上犯之濁陰,但必竟與今日普通意義上的瀉實已有所不同。這種情況在小瀉心包湯之用大黃咸補及小瀉腎湯之用黃芩苦補上體現得更為典型。
由于這些藥物在與相應病機癥狀的對應上都是相當合理且絲絲入扣的,因此筆者認為,《輔行訣》五臟病癥方的組方者是充分考慮了藥味補瀉搭配及主治功效的需要,使二者有機地統一在了一起。
同時,古人的補虛瀉實觀與今日也有所不同,其內涵更加豐富,除了補益虛損和瀉泄實滿之外,還具有根據五行生克制化補其不足,制其太過之義,所謂“亢害承制”。如小瀉肝湯用于肝木太過之實證,味酸之品既是在抑肝木,也是在扶肺金,以金制木,以利恢復肝肺兩臟生克制化之平衡。
然而,一個疑問也同時出現了:在明確了藥物主治功效的前提下,何不直接將對應病機,具有相應功效的藥物組合起來(正如今天常用的組方方法)?還要首先滿足藥味補瀉的需要,是否有畫蛇添足,甚至膠柱鼓瑟之嫌?
這種想法其實反映了今日組方重視藥性(寒熱溫涼平———對應病機)與主治功效(對應病機與癥狀),而不重視藥味的現狀。對此,筆者認為應該從兩個層面理解:
首先,五味組方是有其合理內核的。且不論今天尚且時有運用的“辛甘發散”、“酸苦涌瀉”、“酸甘化陰”、“辛開苦降”等法則,即使以飲食的五味論,我們也知道何種病宜食何味,不宜食何味的常識,說明五味與人體疾病確有聯系。現代藥理研究也證明,藥物的藥味與其特定的化學成分及功效間的確存在某種對應關系,如辛味藥多含揮發油,酸味藥多含鞣質,苦味藥多含生物堿、甙類,甘味藥多含氨基酸、糖類、維生素,咸味多含無機鹽、硫酸鈉等。尤其重要的是,我們今天常用的許多效果卓著的經方如半夏瀉心湯、四逆湯、理中湯等都見于《輔行訣》中,同時也都充分體現了五味補瀉組方法則,這些都說明古人的這一組方理論確有認真學習的必要。
(4)法度嚴謹,有如戰陣
通過前述分析,我們可以看出《輔行訣》諸方具有非常嚴謹的結構,無論是藥味的組合,每方的味數、分量、煎煮法、服法、甚至煎煮的水量都有非常嚴格的規定,甚至可以用整齊劃一形容。張景岳曾立“新方八陣”、“古方八陣”,筆者認為《輔行訣》五臟病癥諸方的嚴謹性更具方陣之實。對于這種猶如戰陣般的嚴謹,筆者認為一方面充分體現了《輔行訣》方劑非常具有系統性;另一方面也容易令人產生一種誤解,認為其方機械刻板,不宜于臨床。
其實,對于《輔行訣》五臟病癥諸方的法度嚴謹,筆者認為應當理解為是確立一種規矩、法則,所謂“無規矩不成方圓”。對其具體方劑的運用應當是不離亦不泥,既要深刻領會其法則背后的義理和實踐結晶,又要靈活運用。
僅以煎煮法為例:小大瀉方的煎煮水量分別是三升、五升,煎取藥液均為二升,服藥頻次均為日再服;小大補方的煎煮水量分別是八升、一斗,煎取藥液分別為三升、四升,服藥頻次分別為日三服及日三夜一服。補方用水量明顯大于瀉方,煎取藥液也多于瀉方。筆者認為,蓋因水多方容久煎,使滋補成分更易析出,煎取藥液量多則適于虛癥治療所需的一日三服以上的服藥頻次;水少一則煎煮時間較短,使瀉實之品的活性成分得以充分保留,二則藥物成分濃度更高,藥力更為醇厚,可以保證在一日再服的情況下驅逐實邪。至于補方服藥頻次多于瀉方,則蓋因畢竟補虛宜于人體而瀉實難免傷身之故。
可見《輔行訣》五臟病癥諸方的嚴謹法度并非膠柱鼓瑟的形式主義,而是在中醫傳統理論指導下,結合臨床實踐,理法方藥一以貫之的經驗結晶。整齊劃一的方藥“戰陣”,其中蘊涵著臨床正邪斗爭的客觀“戰爭”規律,我們既要認真學習、領會其精義,謹守法度,又不可紙上談兵,不知變通。
以上分析只是筆者的管窺之見,但已可看出《輔行訣》中所載五臟病癥諸方的獨特性,與目前通行的組方理論有著很大的不同。方劑歷來就有“經方”與“時方”之分,說明兩者之間存在客觀差異。這種差異并非僅僅體現在藥物配伍,還體現在與之一脈相通的病機理論、組方法則、用藥方法、分量、煎服法等等方面。時方的組方規律其實就是金元以來中醫藥學理論的體現,而宋代以前的方劑由于詳于方而略于理,加之文獻散失,其中的組方依據多有失傳,導致今天在研究經方時,學者們常常感到許多方劑的配伍規律難以用金元以后之學進行理解,于是便有了“經方之謎”的說法。
反觀《輔行訣》,不僅保留了數十首隋唐以前的方劑,而且完整記載了這些方劑的配伍法則以及藥物選擇的依據,對于認識與分析經方的組方法則提供了重要參考。尤其以藥物之味的五行屬性進行方劑配伍的方法更是已經失傳千年,無論金元以后的組方理論還是如今的臨床用藥,均未見再有類似的組方之學,從臨床應用與文獻考證角度都值得進一步挖掘其中的奧秘。
然而,這三大要素在訣中處于不同的位置,前后違隔,不便對比分析。筆者在此將此三大要素并列于下,俾利筆者之分析與讀者之閱讀:
1·1 《輔行訣》五臟補瀉法則
肝:以辛補之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以緩之。心:以咸補之,以苦瀉之,心苦緩,急食酸以收之。脾:以甘補之,以辛瀉之,脾苦燥,急食苦以燥之。肺:以酸補之,以咸瀉之,肺苦氣上逆,急食辛以散之。腎:以苦補之,以甘瀉之,腎苦燥,急食咸以潤之。按:以上補瀉法則亦見于《素問·臟器法時論》,但有較大出入。
《臟器法時論》五臟補瀉原文:肝苦急,急食甘以緩之,肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之。心苦緩,急食酸以收之,心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之,甘瀉之。脾苦濕,急食苦以燥之,脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。肺苦氣上逆,急食苦以泄之,肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。腎苦燥,急食辛以潤之,腎欲堅,急食苦以堅之,用苦補之,咸瀉之。二者比較,《輔行訣》之文明顯具有更嚴謹的邏輯性與規
律性,而《素問》則顯得略為雜亂。由于《素問》的版本流傳關系,筆者大膽揣測《輔行訣》的記載可能較今本《素問》更為接近原始文獻的原貌。
1·2 《輔行訣》“諸藥之精”五味五行屬性表
味辛皆屬木桂為之主椒為火姜為土細辛為金附子為水
味咸皆屬火旋覆為之主大黃為木澤瀉為土厚樸為金硝石為水
味甘皆屬土人參為之主甘草為木大棗為火麥冬為金茯苓為水
味酸皆屬金五味為之主枳實為木豉為火芍藥為土薯蕷為水
味苦皆屬水地黃為之主黃芩為木黃連為火術為土竹葉為水
按:
(1)以上五味與五行的對應關系與目前主流理論認識不同,但與《素問》七大論的相關記載存在一定對應關系,《輔行訣》五臟病癥諸方的組方法則均以之為基石。
(2)從以上補瀉法則及屬性表已可看出,補某臟者,必為該臟之本味,如以木之本味辛補肝;瀉某臟者,必為克該臟之味,如以克木之酸味瀉肝;某臟急食者,必為該臟所克制之味,如肝急食之甘,為其木所克之土味。試觀其余諸臟,概莫能外。
(3)以上對補瀉法則含義的簡析說明,《輔行訣》的五臟補瀉法則自成嚴密的生克制化體系,而《素問·臟器法時論》的記載相對雜亂,估計當為同源之論,而今本《素問》有錯簡之誤,詳細筆者將另文討論。
1·3 《輔行訣》五臟病癥方劑組成及藥味表
按:
(1)以上諸方藥物的藥味,系筆者根據《輔行訣》“諸藥之精”的五味記載標注,少量藥物(葶藶、麥冬、栗子)或未包括在“諸藥之精”中,或雖包括而與《輔行訣》組方法則有所出入,筆者或者根據《神農本草經》標出,或者以《輔行訣》組方法則進行反推,故以問號標記,個別無法推撰者則闕如。
(2)在五臟病癥方中大小補瀉心湯比較特殊(說詳于后),以下分析配方法則暫時未考慮該臟方劑,而是以大小補瀉心包湯嚴格符合后述之配方法則。
(3)代赭石雖“諸藥之精”中未錄入,但在《輔行訣》卷末殘斷部分中,對諸石類藥有五行屬性分類,其中代赭石歸入火類,按《輔行訣》之說火之味為咸,加之大小補心(包)湯中以代赭石為主藥,故可推測《輔行訣》中代赭石當為味咸之品。
2 《輔行訣》五臟病癥組方法則簡釋
以下法則均為筆者根據上述三大配伍組方元素(補瀉法則、諸藥之精五味屬性、五臟補瀉方)進行前后對比、相互印證的基礎上得出。
方名 組 成
小瀉肝湯 枳實(酸)熬芍藥(酸)生姜(辛)各三兩
大瀉肝湯 枳實(酸)熬芍藥(酸)甘草(甘)炙各三兩黃芩(苦)大黃(咸)生姜(辛)切各一兩
小補肝湯 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩大棗(甘)十二枚(去核)
大補肝湯 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩旋覆花(咸)代赭石(咸?)燒竹葉(苦)各一兩大棗(甘)十二枚(去核)
小瀉心湯 龍膽草(苦?)、梔子(苦?)打,各三兩、戎鹽(咸?)如杏子大三枚,燒赤
大瀉心湯 龍膽草(苦?)、梔子(苦?)搗,各三兩、苦參、升麻各二兩、豉(酸)半升、戎鹽(咸?)如杏子大三枚
小補心湯 栝蔞一枚,搗、薤白八兩、半夏半升,洗去滑
大補心湯 栝蔞一枚,搗、薤白八兩、半夏半升,洗去滑、厚樸炙,二兩桂枝一兩
小瀉心包湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、大黃(咸)(各三兩)
大瀉心包湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、芍藥(酸)(各三兩)、干姜(辛)(炮)、甘草(甘)(炙)、大黃(咸)(各一兩)
小補心包湯 代赭石(咸?)(燒赤,入酢漿中淬三次,打)旋覆花(咸)、竹葉(苦)各二兩豉
大補心包湯 代赭石(咸)(燒赤,入酢頭中淬三次,打)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)(各三兩)、豉(酸)、人參(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各一兩)
小瀉脾湯 附子(辛)一枚(炮)、干姜(辛)、甘草(甘)(炙)各三兩
大瀉脾湯 附子(辛)(一枚,炮)、干姜(辛)(三兩)、黃芩(苦)、大黃(咸)、芍藥(酸)、甘草(甘)(炙,各一兩)
小補脾湯 人參(甘)、甘草(甘)(炙)、干姜(辛)(各三兩)、術(苦)(一兩)
大補脾湯 人參(甘)、甘草(甘)(炙)各三兩、干姜(辛)三兩、術(苦)、麥門冬(酸?)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各一兩
小瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬黑,搗如泥)、大黃(咸)、芍藥(酸)(各三兩)
大瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬)、大黃(咸)、芍藥(酸)(各二兩)、甘草(甘)(炙)、黃芩、干姜各一兩
小補肺湯 麥門冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩、細辛(辛)一兩
大補肺湯 麥門冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩、細辛(辛)一兩、地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(苦)各一兩
小瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、黃芩(苦)各三兩
大瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、大黃(咸)、黃芩(苦)各三兩、芍藥(酸)、干姜(辛)各一兩
小補腎湯 地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩、澤瀉(咸)一兩
大補腎湯 地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩、澤瀉(咸)、桂枝(辛)、干姜(辛)、五味子(酸)各一兩
瀉肝湯 枳實(酸)、芍藥(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)(各三兩
瀉心湯 黃連(苦)、黃芩(苦)、人參(甘)、甘草(甘)炙、干姜(辛)各三兩
瀉脾湯 附子(辛炮)、干姜(辛)、麥冬(酸)、五味子(酸)、旋覆花(咸)各三兩
瀉肺湯 葶藶子(咸?)(熬黑,搗如泥)、大黃(咸)、生地黃(苦)、竹葉(苦)、甘草(甘)各三兩
瀉腎湯 茯苓(甘)、甘草(甘)、桂枝(辛)、生姜(辛)、五味子(酸)各三兩
養生補肝湯 蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三兩,韭葉(辛)切,一把,芍藥(酸)三兩,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
調中補心湯 旋覆花(咸)一升,栗子(咸?)十二枚,蔥葉(十四莖),豉(酸)半斤,梔子(苦?)十四枚,打,人參(甘)三兩,切
建中補脾湯 甘草(甘)炙,二兩,大棗(甘)十二枚,去核,生姜(辛)三兩,切,黃飴(甘?)一升,桂枝(辛)二兩,芍藥(酸)六兩
寧氣補肺湯 麥門冬(酸?)二升,五味子(酸)二升,白漿(酸)五升,芥子半升,旋覆花(咸)一兩,竹葉(苦)三把
固元補腎湯 地黃(苦)切,王瓜根(苦?)切,各三兩,苦酒(苦)一升,甘草(甘)炙,薤白四兩,干姜(辛)二兩,切
以下筆者以肝病諸方為例,舉例說明如次:
2·1 小瀉肝湯
2·1·1 主治 治肝實,病兩脅下痛,痛引少腹迫急,當有干嘔者。
2·1·2 組成 枳實(酸)熬芍藥(酸)生姜(辛)各三兩。
2·1·3 煎服法 上三味以清漿三升,煮,取一升,頓服之。不瘥,即重作服之。
2·1·4 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。生姜味辛屬木(以辛補之)。
(1)按照《輔行訣》記載的“以辛補之,以酸瀉之”的法則組方。
(2)嚴格以二瀉一補的格局組成。
(3)藥味為3味,分量上各藥均為3兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為3升,煮取1升,服法為“頓服”。
(4)其余四臟“小瀉”方(除小瀉心湯),基本同樣遵循以上三條法則。
2·2 小補肝湯
2·2·1 組成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩大棗(甘)十二枚(去核)
2·2·2 煎服法 上四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服。心中悸者,[加]桂枝一兩半;中滿者,去棗;心中如饑者,還用棗;咳逆頭苦痛者,加細辛一兩半;四肢冷,小便難者,加附子一枚,炮;
2·2·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:桂枝味辛屬木;干姜味辛屬木(以辛補之)。五味子味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。大棗味甘屬土(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。
(1)按照《輔行訣》記載的“以辛補之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以補之”的法則組方。
(2)嚴格以二補一瀉一“急食”的格局組成。
(3)藥味為4味,分量上補瀉之品為3兩,“急食”之品為
1兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為8升,煮取3升,服法為“日三服”。
(4)肝病諸方中僅小補肝湯附有加減法。
(5)其余四臟“小補”方(除小補心湯),基本同樣遵循以上四條法則。
2·3 大瀉肝湯
2·3·1 組成 枳實(酸)熬芍藥(酸)甘草(甘)炙各三兩黃芩(苦)大黃(咸)生姜(辛)切各一兩
2·3·2 煎服法 上六味,以水五升,煮取二升,溫分再服。
2·3·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金;(金克木,以酸瀉之)。生姜味辛屬木;(以辛補之)。甘草味甘屬土;(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。黃芩味苦屬水;(水生木,為肝木之母)。大黃味咸屬火;(木生火,為肝木之子)。
(1)在小瀉肝湯的基礎上加入三味藥物,其中兩味是治療“我生”之臟———心之實證的小瀉心包湯的兩味藥味不同的主要藥物———黃芩(苦瀉)、大黃(咸補),另一味是本臟急食之品甘草(甘緩)。
(2)大瀉肝湯的藥味辛咸甘酸苦五味俱全。
(3)藥味為6味,所加除“急食”之品的另外兩種藥味,其分量均為1兩(計量單位特殊者除外),煎藥的液體容量為5升,煮取2升,服法為“日再服”。
(4)其余四臟“大瀉”方(除大瀉心湯),基本同樣遵循以上法則(依此法則,大瀉腎湯所加的三味藥應該是兩味小瀉肝湯中不同藥味的主藥,再加一味腎宜急食之品而成,事實上干姜的使用并不完全符合本規律———盡管辛味符合,所以稱為“基本”,但筆者認為從主治看此處枳實較干姜更適宜)。
2·4 大補肝湯
2·4·1 組成 桂枝(辛)干姜(辛)五味子(酸)各三兩旋覆花(咸)代赭石(咸)燒竹葉(苦)各一兩大棗(甘)十二枚(去核)
2·4·2 煎服法 上七味,以水一斗,溫服一升,日三夜一服[升]
2·4·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:桂枝味辛屬木;干姜味辛屬木(以辛補之)。五味子味酸屬金(金克木,以酸瀉之)。大棗味甘屬土(木克土,肝苦急,急食甘以緩之)。旋覆花味咸屬火;代赭石味咸屬火(木生火,為肝木之子)。竹葉味苦屬水(水生木,為肝木之母)。
(1)在小補肝湯的基礎上加入3味藥物,其中兩味是治療“我生”之臟———心的虛證的小補心包湯的兩味“補品”———旋覆花(咸補)、代赭石(咸補),另一味則是小補心包湯中的“瀉品”———竹葉(苦瀉)而成。
(2)大補肝湯與大瀉肝湯一樣也是五味俱全。
(3)藥味為7味,所加另三味之分量均為1兩,煎藥的液
體容量為1斗,煮取4升,服法為“日三夜一服”。
(4)其余四臟“大補”方(除大補心湯),基本同樣遵循以上法則。
2·5 瀉肝湯
2·5·1 組成 枳實(酸)、芍藥(酸)、代赭石(咸)、旋覆花(咸)、竹葉(苦)各三兩
2·5·2 煎服法 上方五味,以水七升,煮取三升,溫分再服。
2·5·3 組方法則分析 按照《輔行訣》“諸藥之精”藥味記載:枳實味酸屬金;芍藥味酸屬金(以酸瀉之)。代赭石味咸屬火;旋覆花味咸屬火(木生火,為肝木之子)。竹葉味苦屬水(水生木,為肝木之母)。
(1)以瀉本臟之味兩種(枳實、芍藥之酸屬金———金克木,以酸瀉之),本臟之子味兩種[代赭石、旋覆花之咸屬火———木(辛)生火(咸)],本臟之母味一種[竹葉之苦屬水———水(苦)生木(辛)],共三類藥物組成,而后三味正好是小補心湯的組成藥味。
(2)藥味為5味,分量均為3兩,煎藥的液體容量為7升,煮取3升,服法為“溫分再服”。
(3)其余四臟“瀉”方,同樣遵循以上法則。
2·6 養生補肝湯
2·6·1 組成 蜀椒(辛)一升,桂心(辛)三兩,韭葉(辛?)切,一把,芍藥(酸)三兩,芒硝(咸?)半斤,胡麻油一升
2·6·2 煎服法 上六味,以水五升,稱煮椒、椒、韭葉、芍藥,取得三升,去滓,納芒硝于內,待消已,即停火,將麻油傾入,乘熱,急以桑枝三枚,各長尺許,不住手攪,令與芍藥和合為度,共得三升,溫分三服,一日盡之。
2·6·3 組方法則分析 蜀椒味辛屬木;桂心味辛屬木(以辛補之)。
(1)頭兩位藥物之味為補本臟之味(以辛補之)。
(2)藥味共6味,煎取藥汁為3升,服法為“每服一升,日三服”。
(3)其余四“補”湯均遵循上述兩條組方法則。
按:此方出自《輔行訣·救諸勞損病方》,與前述之大小補瀉某臟方及瀉某臟方頗有不同
首先,采用的“諸藥之精”中藥物不如他方廣泛,故而不易以五臟補瀉原則分析之;其次,諸藥計量單位多有不同于他方處,如麥冬、五味子、旋覆花他方以兩計,此處以升計。再次,煎服法亦有自身特點,他方煎藥液體量五臟方相同,此處則各臟有別。
由此觀之,《救諸勞損病方》與其余五臟諸方似非出一人之手,然細玩方意,形雖有別,神實相通,當皆為一脈傳承。
附:關于大小補瀉心湯
大小補瀉心湯的配伍規律在五臟補瀉湯中具有一定特殊性,表現在以下幾個方面:
(1)采用藥物大多未見于“諸藥之精”:與包括大小心包補瀉湯在內的其他20方不同,大小補瀉心湯很少采用“諸藥之精”的藥物成方,四方共用藥12種,其中僅豉、桂枝、枳實見于“諸藥之精”,而大小補瀉心包湯共用藥12種,11種均見于“諸藥之精”(五臟補瀉方用藥種類總和均為12種,也是其配伍規律之一)。這種不同導致很難用五臟補瀉法則分析大小補瀉心湯。
(2)小瀉心湯與小補心湯的藥味均為3味,而它臟小補湯藥味均為4味;大瀉心湯與大補心湯的藥味均為6味,而它臟大補湯的藥味均為7味。由于3味至6味的藥物組合是小大瀉某臟湯的特點,而從大小補心湯的適應癥看,也是實證為主,這種藥味的差別與癥狀、病機顯然具有內在聯系。
(3)其他五臟方均在小補某臟方后附有6~8種加減法,而小補心湯方后無加減法。
(4)煎服法也與其他五臟方多有不同。
雖有以上不同,但大小補瀉心湯仍與《輔行訣》中的其他五臟方組方法則有著密切的內在聯系,鑒于篇幅所限,筆者將另文討論。
3 討論
從《輔行訣》五臟病癥方組方法則看,主要是以《素問·臟器法時論》記載的五臟補瀉法則為組方的理論依據(雖然《臟器法時論》中的記載與《輔行訣》有較大出入,但從基本思想到語言風格都比較一致,且這種出入從理論體系的完備性及與方劑組成的契合程度看,應該是以《輔行訣》更為接近歷史文獻原貌),以《輔行訣》中記載的25味“諸藥之精”為基本藥物,在比較嚴格的味數、份量、煎煮法、服法等規定下完成組方。筆者對其組方特點歸納為如下四點:
(1)以味為綱,主治為目
這是《輔行訣》最為基本的一大特點,是貫穿《輔行訣》五臟病癥諸方的基本組方法則。五味與五臟通過五行生克制化理論聯系起來,不同的味對相應五臟的虛實病機產生不同的補瀉作用。更具體地說,即是以本臟之味補己之虛(如以辛補肝),以克己之味瀉己之實(如酸瀉肝),以己克之味緩本臟之急(如肝苦急,急食甘以緩之),在此基本原則之下衍生出五臟大小補瀉諸方。從現有文獻看,這種組方法則在金元之前,尤其唐以前,乃是醫學界重要的,甚至可能是主要的組方法則。但是,我們也必須注意到,這種組方法則絕非簡單的以五味對應五臟來代替一切,而是以此為綱領,在對相應藥物的主治功效作具體分析的基礎上組合成方。也即在以味擇藥的同時,還要以功效擇藥,可以說是以味為綱,主治為目,綱舉目張,乃成其方!以小補肝湯為例:本方以枳實、芍藥、生姜三味成方,主治“肝實兩脅下痛,痛引少腹迫急(當有干嘔)者”。我們可以分別從上述的綱目兩個層面分析其涵義:
以味為綱:枳實、芍藥之酸屬金,克瀉肝木之實,生姜之辛屬木,助遂肝木之性(此中所寓補瀉兼施之義后文再論)。
主治為目:從癥狀看,本證為一派木氣郁滯,疏泄太過之象。肝脈布脅肋抵少腹,氣郁脈中,迫于少腹,致兩脅下痛,痛引少腹迫急,橫逆犯胃,則當有干嘔。治當疏肝行氣,和胃止嘔。枳實有行氣降瀉、破氣除痞之功;芍藥可平抑肝陽,柔肝解痙止痛,此處以肝實為主要病機,以痛為主要癥狀,正是二藥疏泄平逆,行氣柔肝解痙主治之所長,同時和胃止嘔也是生姜的主治功效之一。三藥的主治功效與本方證之病機、癥狀可謂絲絲入扣。
由以上簡析其實我們已經可以對《輔行訣》的組方思路作出如下歸納:
通過辨證,確定病證所屬臟腑及其病機虛實———→以味為綱,確定所需用之藥味———→以主治為目,在相應藥味中選擇所需用之具體藥物組合成方。
我們今天的組方思路與這一思路的最大區別或許就在于省去了中間環節———以味為綱,這一省略的得失筆者暫不予評價,但至少在分析、討論唐以前的方劑,或者比較經方、時方的時候,我們必須認識到這一省略的客觀存在。
(2)方中有方,子母同治
這也是貫穿《輔行訣》五臟病癥諸方的一大重要特點。具體體現為每一首某臟的大補瀉方,都是由該臟的小補瀉方再加上其所生之臟(即其即其子臟)的小補瀉方主要藥物而成。
以大補肝湯為例:
大補肝湯組成:桂枝、干姜、五味子、旋覆花、代赭石、竹葉、大棗
小補肝湯組成:桂枝、干姜、五味子、棗
小補心包湯組成:代赭石、旋覆花、竹葉、豉
由以上三方的組成比較可以清晰地看出,大補肝湯是以小補肝湯原方加上小補心包湯的主要藥物而成。充分體現了方中有方,子母同治的組方結構特點。這種特點同樣體現在其余四臟相應方劑當中。
這種子母兩臟間方劑的聯系,是與子母兩臟間癥狀、病機的聯系密切對應的。以大補肝湯、小補肝湯、小補心包湯的主治病癥為例:
大補肝湯:治肝氣虛,其人恐懼不安,氣自少腹上沖咽,呃聲不止,頭目苦眩,不能坐起,汗出,心悸,干嘔不能食,脈弱而結者。
小補肝湯:治心中恐疑,時多惡夢,氣上沖心,越汗出,頭目眩暈者。
小補心包湯:治血氣虛少,心中動悸,時悲泣,煩中,汗出,氣噫,脈結者。
從癥狀上看,大補肝湯基本包括了小補肝湯與小補心包湯的主要癥狀。從病機上看,大補肝湯證其實是在小補肝湯證的基礎上,肝氣虛進一步發展,母病及子,導致心之氣血虛少的結果。名為補肝,其實是心肝并補,子母同治,只因病本在于肝虛,同時大補肝湯所包含的小補心包湯主要藥物分量均為一兩,而小補心包湯原方相應藥物的分量為各二兩,故以補肝為方名。
(3)斟酌虛實,補瀉兼施
《輔行訣》五臟病癥諸方以虛實為辨證定性的主要依據,對于五臟內傷雜病而言無疑較“寒熱、表里”更具代表性及普遍意義。因而各臟病癥諸方就是在虛實辨證的基礎上,斟酌其不同病機發展程度以補瀉之,輕虛則以小補,重虛則以大補,輕實則以小瀉,重實則以大瀉。然而,《輔行訣》補瀉諸方并非虛則純用其補,實則純用其瀉,而是在實則瀉之、虛則補之的基本原則之下,非常重視補瀉兼施。這一點在小補瀉方
中體現得比較清晰,茲以小補瀉肝湯為例說明如下:
小瀉肝湯:枳實(酸瀉)、芍藥(酸瀉)、生姜(辛補)
從藥味補瀉角度,二瀉一補,瀉中寓補;從主治功效角度,枳實、芍藥降氣破滯以瀉肝氣盛逆的同時,生姜辛通行滯,暢遂肝木之性,可謂以通為補之濫觴。
小補肝湯:桂枝(辛補)、干姜(辛補)、五味子(酸瀉)、棗(甘緩)
從藥味補瀉角度,二補一瀉,補中寓瀉;從主治功效角度,桂枝、干姜溫肝陽、益肝氣,五味子在此處之瀉,當理解為“降逆氣”,因小補肝湯有“氣上沖心”的癥狀,肝寒而致濁陰上逆,五味子酸斂之性與桂枝相伍,具平沖降逆之功。
補瀉兼施是古人組方的常用規律,在仲景方、千金方中均經常看到類似的補瀉兼施之法,金匱腎氣丸、薯蕷丸等即是。
需要注意的是,這種從藥味出發的補瀉兼施,其味的補瀉作用與其主治功效的補瀉作用在有些方劑中存在與今天認識上的不一致。如五味子的功效一般認為其更接近補益之品,但在小補肝湯中明顯是取五味子之酸以瀉肝,盡管可以理解為配合桂枝、干姜平抑肝臟上犯之濁陰,但必竟與今日普通意義上的瀉實已有所不同。這種情況在小瀉心包湯之用大黃咸補及小瀉腎湯之用黃芩苦補上體現得更為典型。
由于這些藥物在與相應病機癥狀的對應上都是相當合理且絲絲入扣的,因此筆者認為,《輔行訣》五臟病癥方的組方者是充分考慮了藥味補瀉搭配及主治功效的需要,使二者有機地統一在了一起。
同時,古人的補虛瀉實觀與今日也有所不同,其內涵更加豐富,除了補益虛損和瀉泄實滿之外,還具有根據五行生克制化補其不足,制其太過之義,所謂“亢害承制”。如小瀉肝湯用于肝木太過之實證,味酸之品既是在抑肝木,也是在扶肺金,以金制木,以利恢復肝肺兩臟生克制化之平衡。
然而,一個疑問也同時出現了:在明確了藥物主治功效的前提下,何不直接將對應病機,具有相應功效的藥物組合起來(正如今天常用的組方方法)?還要首先滿足藥味補瀉的需要,是否有畫蛇添足,甚至膠柱鼓瑟之嫌?
這種想法其實反映了今日組方重視藥性(寒熱溫涼平———對應病機)與主治功效(對應病機與癥狀),而不重視藥味的現狀。對此,筆者認為應該從兩個層面理解:
首先,五味組方是有其合理內核的。且不論今天尚且時有運用的“辛甘發散”、“酸苦涌瀉”、“酸甘化陰”、“辛開苦降”等法則,即使以飲食的五味論,我們也知道何種病宜食何味,不宜食何味的常識,說明五味與人體疾病確有聯系。現代藥理研究也證明,藥物的藥味與其特定的化學成分及功效間的確存在某種對應關系,如辛味藥多含揮發油,酸味藥多含鞣質,苦味藥多含生物堿、甙類,甘味藥多含氨基酸、糖類、維生素,咸味多含無機鹽、硫酸鈉等。尤其重要的是,我們今天常用的許多效果卓著的經方如半夏瀉心湯、四逆湯、理中湯等都見于《輔行訣》中,同時也都充分體現了五味補瀉組方法則,這些都說明古人的這一組方理論確有認真學習的必要。
(4)法度嚴謹,有如戰陣
通過前述分析,我們可以看出《輔行訣》諸方具有非常嚴謹的結構,無論是藥味的組合,每方的味數、分量、煎煮法、服法、甚至煎煮的水量都有非常嚴格的規定,甚至可以用整齊劃一形容。張景岳曾立“新方八陣”、“古方八陣”,筆者認為《輔行訣》五臟病癥諸方的嚴謹性更具方陣之實。對于這種猶如戰陣般的嚴謹,筆者認為一方面充分體現了《輔行訣》方劑非常具有系統性;另一方面也容易令人產生一種誤解,認為其方機械刻板,不宜于臨床。
其實,對于《輔行訣》五臟病癥諸方的法度嚴謹,筆者認為應當理解為是確立一種規矩、法則,所謂“無規矩不成方圓”。對其具體方劑的運用應當是不離亦不泥,既要深刻領會其法則背后的義理和實踐結晶,又要靈活運用。
僅以煎煮法為例:小大瀉方的煎煮水量分別是三升、五升,煎取藥液均為二升,服藥頻次均為日再服;小大補方的煎煮水量分別是八升、一斗,煎取藥液分別為三升、四升,服藥頻次分別為日三服及日三夜一服。補方用水量明顯大于瀉方,煎取藥液也多于瀉方。筆者認為,蓋因水多方容久煎,使滋補成分更易析出,煎取藥液量多則適于虛癥治療所需的一日三服以上的服藥頻次;水少一則煎煮時間較短,使瀉實之品的活性成分得以充分保留,二則藥物成分濃度更高,藥力更為醇厚,可以保證在一日再服的情況下驅逐實邪。至于補方服藥頻次多于瀉方,則蓋因畢竟補虛宜于人體而瀉實難免傷身之故。
可見《輔行訣》五臟病癥諸方的嚴謹法度并非膠柱鼓瑟的形式主義,而是在中醫傳統理論指導下,結合臨床實踐,理法方藥一以貫之的經驗結晶。整齊劃一的方藥“戰陣”,其中蘊涵著臨床正邪斗爭的客觀“戰爭”規律,我們既要認真學習、領會其精義,謹守法度,又不可紙上談兵,不知變通。
以上分析只是筆者的管窺之見,但已可看出《輔行訣》中所載五臟病癥諸方的獨特性,與目前通行的組方理論有著很大的不同。方劑歷來就有“經方”與“時方”之分,說明兩者之間存在客觀差異。這種差異并非僅僅體現在藥物配伍,還體現在與之一脈相通的病機理論、組方法則、用藥方法、分量、煎服法等等方面。時方的組方規律其實就是金元以來中醫藥學理論的體現,而宋代以前的方劑由于詳于方而略于理,加之文獻散失,其中的組方依據多有失傳,導致今天在研究經方時,學者們常常感到許多方劑的配伍規律難以用金元以后之學進行理解,于是便有了“經方之謎”的說法。
反觀《輔行訣》,不僅保留了數十首隋唐以前的方劑,而且完整記載了這些方劑的配伍法則以及藥物選擇的依據,對于認識與分析經方的組方法則提供了重要參考。尤其以藥物之味的五行屬性進行方劑配伍的方法更是已經失傳千年,無論金元以后的組方理論還是如今的臨床用藥,均未見再有類似的組方之學,從臨床應用與文獻考證角度都值得進一步挖掘其中的奧秘。
