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一、骨科（矯形外科）病歷書寫要求
骨科又稱矯形外科，其基本內容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項： （一）病史 1.起病 起病時日、緩急，有何誘因及其經過情況。 2.外傷史 受傷時間、原因、場所及詳細經過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經過。對戰傷應了解當時情況及致傷武器。 3.癥狀 如疼痛（包括起因、部位、程度、持續時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現等。 4.過去史 應包括外傷史、結核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應、過敏、出血傾向等。 5.個人史 如職業、經歷、勞力及工作情況等。 6.家族史 詢明家族史成員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。 （二）體格檢查 專科檢查應注意下列各項： 1.視診 患肢所呈姿式、步態，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。 2.觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。 3.叩診 有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。 4.聽診 關節活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。 5.測量 （1）肢體長度 測量時將雙側肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。②下肢長度：自髂前上棘至內踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節內側間隙為起止點。 （2）肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。 （3）肢體軸線測量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側偏斜的角度。②肘內翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側偏斜的角度。③膝內翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側脛骨內踝間距離。 （4）關節活動度測量 觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關節向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關節從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側對比，同時記錄。如關節在非功能位時，則應測量在該位置的活動幅度。 6.神經系統檢查 詳見“周圍神經損傷”。 7.各關節特殊檢查 （1）脊柱檢查 頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側活動及左右旋轉活動的范圍，有無疼痛（部位）。 拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。 床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側下肢懸于床邊外下方，當患側髖關節后伸時，引起該側骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節疾病）。 骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。 直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經痛）。記錄引起疼痛時的角度。 （2）髖關節檢查 Thomas征：患者仰臥，病側下肢放平時腰前凸前增加；將健側髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關節屈曲畸形）。記錄患肢髖關節屈曲于檢查臺所形成的角度。 “4”字試驗（Feber征）：仰臥位，檢查側髖膝關節呈屈曲關，并使髖關節外展外旋，小腿內收狀，將足外踝置于對側膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關節內側向下加壓，使其放平。如誘發骶髂關節疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關節有疾病。 站立提腿試驗（Trendelenburg試驗）：患者站立，患側下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側臀皺襞，如健側皺襞隨之下垂，軀干向健側傾斜為陽性（多表示髖關節脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性。 Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結節劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側比較）。 （3）膝關節檢查 浮髕試驗：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表示膝關節內有積液）。 側方加壓試驗：將膝關節伸直，檢查者一手掌部抵住膝關節外側，另一手握住踝部；并使膝關節被動向外側方向運動，如有內側副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側方向運動者為陽性，表示內側副韌帶有損傷或松動；反之，一手掌部抵住膝關節內側，另一手握住踝部，使膝關節被動向內側方向運動，如外側副韌帶有牽拉痛或有過度向內側運動者亦為陽性，表示外側副韌帶有損傷或松動。 抽屜試驗：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關節部將小腿向前抽后推動，有過分向前移動，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向后移動，即表示后十字韌帶斷裂。 麥氏（McMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關節伸直。如引起內側疼痛或響聲即為陽性，表示內側半月板損傷；如將小腿內收內旋，并將膝關節伸直，引起外側疼痛或響聲者，亦為陽性，表示外側半月板損傷。 （4）肩關節檢查 Dugas征：患者手摸到對側的肩部時，而肘關節不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關節脫位。 （5）肘關節檢查 Mill征：肘關節伸直，前臂旋前位，將腕關節掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。 肘后三角與Hueter線：肘關節伸直時，正常者肱骨內、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在一直線上（Hueter線）。當肘關節完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關節后脫位，則三點關系改變；但肱骨踝上骨折時，則三者關系不變。 二、矯形外科病歷舉例 入院記錄 袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市人，漢族，上海市機床鑄造廠工人，現住本市黃河路800弄71號。因左小腿跌傷3小時，于1991年5月3日23：00急診入院，當日記錄。 患者今晚20:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉動的機器皮帶上，被絆倒于地。當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來院急診。患者傷后意識如終清楚，無惡心、嘔吐等現象，除左小腿痛外無其他不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足能自主活動。本院急診室經檢查并攝X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。 平素身體健康。20歲時曾患“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。無關節腫脹、其他外傷史、手術史。患者生于上海，1976~1977年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。1990年結婚，妻健在，尚未生育。 家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。 體格檢查 一般狀況尚可，體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側胸廓對稱，呼吸運動均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min，律齊，心界叩診未擴大，各瓣音區心音正常，未聞及雜音。腹平坦，柔軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見異常。雙手、雙足能自主運動，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。 專科檢查 左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環形壓痛及縱向擠壓痛，有異常活動，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側縮短2cm。左足背動脈搏動可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關節外觀無畸形，被動運動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節活動及感覺亦正常。 X線檢查 左脛骨中段有一外上走向內下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm，力線不正，向內成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節間隙相等，關節面光滑。 最后診斷（1991-5-5） 初步診斷 同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 入院病歷 姓名 袁立民 工作單位職別 上海機床鑄造廠工廠 性別 男 住址 上海市黃河路800弄71號 年齡 33歲 入院時間 1991-5-3 23：00 婚否 已 病史采取日期 1991-5-3 籍貫 江蘇無錫市 病史記錄日期 1991-5-3 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時。 現病史 患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉動的機器皮帶上，被絆倒于地，當即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經本院急診室醫師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。 過去史 平素身體健康。20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。 系統回顧 五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無眼痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕、無咽痛、牙痛史，兩耳聽覺如常。 呼吸系：無氣急、胸痛，無咳嗽、咯痰、咯血史。 循環系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發紺、呼吸困難，無心前區痛、高血壓病史。 消化系：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。 血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。 神經精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。 運動系：無運動障礙，無關節脫位、骨折、關節腫痛史。 外傷及手術史：無。 中毒及藥物過敏史：無。 個人史 生于上海1976~1977年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質接觸史。無結核、麻風病患者接觸史。1990年結婚，未有生育。 家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。 體格檢查 一般狀況 體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，體重55kg。發育正常，營養中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚。回答正確，檢查配合。 皮膚 色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管蛛。 淋巴結 頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結構未觸及。 頭部 頭顱：外觀無畸形，發黑，分布均勻。 眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓，對光反射正常。 耳部：耳郭無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。 鼻部：無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。 頸部雙側對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管中，甲狀腺不腫大。 胸部 胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血管，無壓痛。 肺臟 視診：呈腹式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。 觸診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。 聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：心尖搏動不明顯，心前區無隆起。 觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。 左（cm） 肋間 右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。 腹部 視診：平坦，雙側對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。 觸診：腹軟，無壓痛、腫塊，肝脾未觸及。 叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區無叩擊痛，無腹部移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外生殖器發育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍、結節 ，外尿道口無分泌物。肛區無痔無瘺管。 脊柱及四肢 見專科情況。 神經系 手、足自主運動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 骨科情況 左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環形壓前及縱向擠壓痛，有異常活動，骨傳導音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關節外觀無畸形，被動活動可達正常范圍。 脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關節活動及感覺亦正常。 檢驗及其他檢查 血像：白細胞計數6×109/L，中性73%，淋巴27%，紅細胞4×1012/L，血紅蛋白125g/L。 X線攝片：在脛骨中段有一外上向內下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠端上移2.5cm，力線不正，內成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端外側移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關節間隙相等，關節面光滑。 小結 患者男性，33歲，3小時前不慎被快速轉動皮帶絆倒，跌傷左小腿，當即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異常活動，傷肢外旋及縮短畸形，但無神經和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。 最后診斷（1991-5-5） 初步診斷 同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 |
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