脊柱棘突定位脊柱的檢查通常以視、觸、叩診相互結(jié)合，其主要內(nèi)容包括脊柱的彎曲度、有無畸形、脊柱的活動(dòng)度及有無壓痛、叩擊痛等。 脊柱由7 個(gè)頸椎、12 個(gè)胸椎、5 個(gè)腰椎、5 個(gè)骶椎、4 個(gè)尾椎構(gòu)成。
脊柱的體表定位：為了確定病變的位置，首先應(yīng)了解各椎骨體表標(biāo)志。
從枕骨結(jié)節(jié)向下，第一個(gè)觸及的是第2 頸椎棘突；它與第2 頸椎椎體約在同一水平。
第7 頸椎棘突特別長(zhǎng)，頸前屈時(shí)更為明顯，故又稱隆椎。
將雙上肢垂于體側(cè)，兩肩胛岡內(nèi)端連線通過第3 胸椎的棘突，棘突下緣約平第3 、4 胸椎間隙。
兩肩胛下角的連線、通過第7 胸椎棘突，約平第8 胸椎椎體。
腰肌兩側(cè)可觸及的最長(zhǎng)的橫突為第3 腰椎橫突，同第3 腰椎椎體水平。
雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線，一般通過第4 腰椎椎體下部或第4 、5 椎體間隙。
雙側(cè)髂后上棘的連線，通過第5 腰椎與第一骶椎棘突之間。
一、脊柱的棘突與椎體的定位
(一)棘突定位
胸椎棘突定位
腰椎棘突定位
1.第7頸椎棘突 是頸椎棘突最隆起的一個(gè)。當(dāng)?shù)皖^時(shí)，在項(xiàng)部下方正中線上最突出的一個(gè)，能隨搖頭而左右搖動(dòng)，而其下方的第1胸椎棘突則完全不動(dòng)，可資區(qū)別。
第七頸椎棘突
2.第3胸椎棘突 與肩胛岡內(nèi)側(cè)端平齊。
3.第7胸椎棘突 與肩胛骨下角平齊。
4.第12胸椎棘突 在第12肋肋角距后正中線5厘米處。
5.第4腰椎棘突(或棘間) 與髂嵴最高點(diǎn)平齊。
6.第5腰椎棘突 與髂結(jié)節(jié)平齊。為菱形窩的上點(diǎn)。肥胖者為一凹窩，為下背部正中溝的終點(diǎn)。
7.第2骶椎棘突 與髂后上棘平齊。為蛛網(wǎng)膜下腔的終點(diǎn)。
8.第3骶椎棘突 與髂后下棘平齊。
9.骶尾關(guān)節(jié) 在臀裂的上端。為菱形窩的下點(diǎn)。
10.尾骨尖 在肛門的后上方，正常有一凹窩。
(二)椎體定位(以成年人立正姿勢(shì)為標(biāo)準(zhǔn))
椎體的定位有兩種方法：
1.以棘突定椎體的位置 頸椎、上位胸椎和腰椎的棘突與同位椎體平齊；中、下位胸椎棘突與下一位椎體的下緣平齊。
(1)下胸部的棘突與下一個(gè)椎體的中部平齊；
(2)腰椎棘突與同位椎體平齊。
2.從軀干前部體表標(biāo)志定椎體位置：
(1)下頜角平齊第2頸椎體；
(2)舌骨平齊頸3～4椎間隙；
(3)環(huán)狀軟骨平齊頸6椎體；
(4)胸骨上切跡平齊胸2椎體；
(5)劍突平齊胸9椎體；
(6)季肋下緣平面與腰3椎體等高；
(7)臍平齊腰3～4椎間隙。
二、脊柱彎曲度
(一)生理性彎曲 正常人脊柱有四個(gè)前后方向的彎曲，即頸椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明顯向前凸、骶椎則明顯向后凸，類似“S”形，稱為生理性彎曲。
正常人直立位時(shí)脊柱無側(cè)彎。檢查脊柱有無側(cè)彎的方法是：檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，來觀察脊柱有無側(cè)彎。
(二)病理性變形 患者站立位，仔細(xì)查看是否有畸形，通常可見三種基本的畸形：
1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱過度后彎，也稱為駝背(hunchback)。多發(fā)生于胸段脊柱。
(1)小兒脊柱后凸 多為佝僂病引起，其特點(diǎn)為坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。
佝僂病性脊柱后凸
(2)脊柱結(jié)核 多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時(shí)為了減輕對(duì)患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時(shí)，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài)。
脊柱結(jié)核后凸畸形
(3)青少年胸腰段均勻后凸畸形 可為發(fā)育期姿勢(shì)不良或患脊椎骨軟骨炎的結(jié)果。
脊柱后凸
(4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸 見于類風(fēng)濕性脊椎炎，常有脊柱強(qiáng)直固定，仰臥位時(shí)脊柱也不能伸平。
(5)老年人脊柱后凸 多發(fā)生在胸段上半部，其軀干多稍前傾，頭前伸，肩前移，為骨質(zhì)退行性變，胸椎椎體被壓縮造成。
(6)外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸 可發(fā)生于任何年齡組。
2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發(fā)生在腰椎部位。
腰椎過分前凸畸形，在站立位時(shí)觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大。
腰椎前凸
可見于：
(1)因脊髓灰質(zhì)炎等背肌無力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良、過分肥胖等；
(2)因腹部過重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；
(3)髖關(guān)節(jié)后脫位、髖外翻、髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、胸椎過分后凸畸形等引起的腰椎代償性前凸。
3.脊柱側(cè)凸(scoliosis)指脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲。根據(jù)發(fā)生的部位不同可分為胸部側(cè)彎、腰部側(cè)彎和胸腰部聯(lián)合側(cè)彎。
脊柱側(cè)凸
(1)觀察脊柱側(cè)凸的方法有以下幾種
1)根據(jù)棘突線來觀察 病人站立，檢查者用示指與中指在病人的棘突上從上向下快速壓劃，皮膚可見一條紅線，可以此判斷是否側(cè)凸及側(cè)凸的部位和方向。
2)根據(jù)胸背部形態(tài)的改變來觀察 側(cè)凸一側(cè)的上背部抬高，胸廓飽滿，骨盆降低；其對(duì)側(cè)，上背部與肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。具體標(biāo)志有：
①側(cè)凸一側(cè)的肩峰、腋后皺襞的最高點(diǎn)和肩胛骨下角等抬高；
②肩肱角(上臂與胸側(cè)壁之間的夾角)變小或消失;
③髂肋間隙變長(zhǎng)，髂嵴、髂后上棘下降；
④腰部?jī)?nèi)凹曲線消失；
⑤腋前皺壁的最高點(diǎn)、乳頭、乳房下緣等抬高，胸廓豐滿。
側(cè)凸的對(duì)側(cè)上述諸標(biāo)志高低位置則相反,且其髂嵴上方有一深凹的皮膚皺褶。
脊柱側(cè)凸軀干兩側(cè)的高低變化
3)垂線觀測(cè)法 用一長(zhǎng)線，下系重錘，線上端按在枕外粗隆中點(diǎn)或頸7棘突，線的下段讓其自然下墜，但要調(diào)整病人站立姿勢(shì)，讓此垂線正好對(duì)準(zhǔn)臀裂。如棘突偏離此線，說明其側(cè)凸，并可觀察其側(cè)突的類型、部位和程度。
脊柱側(cè)凸檢查法
(2)臨床意義 根據(jù)側(cè)凸的性質(zhì)分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性兩種側(cè)凸:
1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posture scoliosis) 其特點(diǎn)是脊柱的彎曲度多不固定(特別是早期)，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。
姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：
①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正；
②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)；
③椎間盤脫出癥；
④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。
2)器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis) 其特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。
器質(zhì)性側(cè)凸的病因?yàn)?
①佝僂病；
②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；
③肩部或胸廓的畸形等。
三、脊柱壓痛與叩擊痛
(一)脊柱壓痛
1.檢查方法 囑病人取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志，計(jì)數(shù)病變椎體位置。
脊柱壓痛檢查法
2.結(jié)果判定 正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無壓痛。某部位壓痛多示其相應(yīng)的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致。
(二)叩擊痛
1.檢查方法，有兩種：
(1)直接叩擊法 檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用于胸椎與腰椎的確檢查。
(2)間接叩擊法 囑病人取坐位，檢查者將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳用小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。
脊柱叩擊痛間接檢查法
2.結(jié)果判定 正常人脊椎無叩擊痛。叩擊痛陽(yáng)性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。
四、脊柱活動(dòng)度
正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同。其特點(diǎn)為：頸椎段與腰椎段的活動(dòng)范圍最大；胸椎段活動(dòng)范圍較小；骶椎各節(jié)已融合成骨塊狀幾乎無活動(dòng)性；尾椎各節(jié)融合固定無活動(dòng)性。
(一)頸部活動(dòng)度的檢查
1.檢查方法 病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動(dòng)作的檢查：
頸椎活動(dòng)度
(1)屈曲 檢查者通過囑病人用頦部去觸胸前，從而估計(jì)頸椎的活動(dòng)度，正常頸椎可屈曲約45度，這是患者主動(dòng)活動(dòng)的度數(shù)。
(2)伸展 檢查者囑患者盡量仰頭，正常能后伸約45度。
(3)側(cè)屈 囑患者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側(cè)肩峰的距離相等，側(cè)屈約為45度。事先要注意其兩肩要等高，動(dòng)作時(shí)肩不可抬起。
(4)旋轉(zhuǎn) 囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉(zhuǎn)每側(cè)約60～80度。
2.臨床意義 脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見于：
(1)頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；
(2)頸椎增生性關(guān)節(jié)炎；
(3)結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)使頸椎骨質(zhì)破壞；
(4)頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。
(二)腰部活動(dòng)度的檢查
1.檢查方法 囑患者取標(biāo)準(zhǔn)的立正姿勢(shì)，然后依次進(jìn)行下列動(dòng)作的檢查。需注意，在運(yùn)動(dòng)中雙足不準(zhǔn)移動(dòng)，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉(zhuǎn)。
(1)腰椎前屈 囑患者彎腰并力圖以手觸地，記錄屈曲度數(shù)，并注意脊柱的形態(tài)。正常情況下從直立位到屈曲約有45度活動(dòng)度。
(2)伸展 囑患者腰盡量向后彎曲，并在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，以檢查其腰部伸展度。正常的伸展度約35度。
腰椎前屈和伸展
(3)側(cè)屈 檢查者在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者分別向左右側(cè)彎腰，以檢查脊柱向兩邊的活動(dòng)度。正常情況下每側(cè)活動(dòng)度約為30度。
腰椎側(cè)屈
(4)旋轉(zhuǎn) 檢查者象上述一樣固定患者兩側(cè)骨盆與髖關(guān)節(jié)，囑患者肩部分別向左右旋轉(zhuǎn)，正常人軀干旋轉(zhuǎn)度每側(cè)約45度。軀干的旋轉(zhuǎn)包括胸椎和腰椎活動(dòng)。
腰椎旋轉(zhuǎn)
2.臨床意義 脊柱腰椎段活動(dòng)受限，常見于：
(1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；
(2)腰椎增生性關(guān)節(jié)炎；
(3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運(yùn)動(dòng)均受限；
(4)結(jié)核或腫瘤使腰椎骨質(zhì)破壞；
(5)腰椎骨折或脫位，多發(fā)生于外傷后。檢查時(shí)應(yīng)注意詢問病史，觀察局部有無腫脹或變形等。
附：正常人直立、臀部固定的條件下，頸段及腰段的活動(dòng)范圍表。
