慢性阻塞性肺病（肺氣腫并慢性支氣管炎）何謂慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病是一種活動后呼吸困難的臨床綜合征。客觀上具有不能以其他肺部疾病或心臟病來解釋的氣流減少，病人有咳嗽、咳痰和氣促等癥狀，體檢有氣流減少所致的兩肺呼吸音，尤其是呼氣音減低。氣流減少可以通過肺功能檢測而確定。肺氣腫是肺部形態學上的變化，有終末細支氣管遠端氣腔異常膨大，伴肺泡壁的破壞性改變。肺氣腫和慢性支氣管炎共同存在時，尚有細支氣管炎和哮喘的成分。
慢性阻塞性肺病（簡稱慢阻肺）的易感因素與發病機理慢阻肺病人中以男性患者為多，吸煙者較不吸煙者為多，城市居民又比農村居民多。吸煙是慢阻肺發病最主要的因素之一，煙草的煙中含有大量刺激性物質，可以刺激支氣管粘液分泌，損害甚至破壞纖毛功能，引起咳嗽，并損害肺泡壁。經常吸煙的人也易引起下呼吸道反復感染，這種感染對病情發展為慢阻肺起著一定的作用。在職業環境中長期接觸某些化學物質，包括城市中大氣污染等也是引起慢阻肺的重要因素。 正常人肺部氣流的主要阻力是在直徑大于2毫米的大氣道，因為小氣道直徑總的斷面要比直徑大于2毫米的氣道總斷面大得多。因此，小氣道病變必須非常廣泛時才出現肺功能的異常。慢阻肺時主要病變是小氣道阻塞，造成小氣道阻塞的機理包括： （1）支氣管和細支氣管壁的炎癥性腫脹造成管腔狹窄； （2）過多的粘稠分泌物堵塞氣道，特別是填塞了細支氣管； （3）氣道壁萎縮，正常彈性支持結構和彈性回縮力喪失，使之在呼氣時氣道扭曲和過早萎陷。 在生理學上，嚴重肺氣腫時常見肺總量、殘氣量增加以及氧彌散障礙。 慢阻肺的自然史一般為20～40年，若以積極有效藥物治療，早期可有較大的可逆性，相反若病情進一步加重，可造成肺動脈高壓、低氧血癥、呼吸衰竭和肺源性心臟病等。
慢性阻塞性肺病的治療原則慢阻肺病人急性發作時的臨床特點可以“咳、痰、喘、炎”四個字來概括，針對此特點制定的治療原則即為止咳、祛痰、平喘和抗炎。 止咳、祛痰藥 慢阻肺病人除了較嚴重咳嗽時才可選用一些止咳藥物外，一般盡量少用或不用止咳藥，尤其是不宜選用中樞性鎮咳藥如可待因等，否則排痰困難，更容易引起肺部感染。祛痰藥種類頗多，一類是調節支氣管腺體功能藥，如必嗽平，它可降低痰的粘度，易于咳出。必嗽平8～16毫克，每天3次，該藥副作用少，療效較好，在臨床上最為常用。第二類是溶解分泌物藥，如乙酰半胱氨酸，又名痰易凈，該藥能使痰中粘蛋白分解，降低痰粘度，易于排痰。一般用以霧化吸入，每次1～4毫升（0．1～0．4克），每天2～3次。 這類藥能使頭孢菌素、青霉素等抗生素減低作用。因此，兩者不宜合用。第三類是蛋白水解酶類藥，其作用是能水解炎癥部位的纖維蛋白凝結物，水解膿痰中的脫氧核糖酸，降低痰的活性，達到易于排痰的目的。如α－糜蛋白酶5毫克，肌肉注射或用于霧化吸入，每天1次。中性蛋白酶1800單位，每天3次口服。近年來，一些國外進口的祛痰藥，如達先、痰之保克、沐舒痰等療效較好，已在臨床上廣泛應用。此外，中藥中有許多祛痰作用的藥物，如溫化寒痰藥中的蘇子、白芥子、半夏、桔梗、杏仁和白前等；清化熱痰藥中的川貝、葶藶子、桑白皮、前胡、枇杷葉、竹茹和瓜萎等。可根據不同病情適當選用。有些藥物已制成了中成藥，如蛇膽川貝液（散）、半夏露、枇杷膏、竹瀝油和復方祛痰靈等，臨床療效均較好。 平喘藥 氨茶堿是一種支氣管平滑肌的解痙藥物，臨床上廣泛應用于哮喘的治療。近年來研究發現，氨茶堿對肺氣腫也有積極的治療作用。使用氨茶堿后可使得阻肺病人氣促緩解，肺功能改善。其機理是氨茶堿除了解除支氣管痙攣外，還具有增強膈肌的收縮功能及增強支氣管粘膜上的纖毛運動功能，從而使通氣功能得到改善和痰液易于排出。使用劑量為每天6～8毫克/千克體重，可長期使用。若病人在最初1個月內未見明顯療效，不應停藥，繼續服用后會使療效逐漸加強。小劑量氨茶堿服用后一般無副作用，如病人合并有心、肝、腎等其他慢性疾病，則應減少氨茶堿的劑量。 吸入β2受體激動劑氣霧劑是近年來最為廣泛使用的平喘藥物，如舒喘靈、喘康速、喘樂寧等氣霧劑（或干粉劑）。 這類藥物起效快，可迅速緩解氣促癥狀。一般每次使用2撳，每天3～4次。其副作用主要是過量使用會產生心動過速和手顫抖等癥狀。β2受體激動劑中也有一些口服制劑，如博利康尼、美喘清和舒喘平等。 抗膽堿能藥物是另一類平喘藥，其中愛喘樂（異丙托品）氣霧劑療效好，副作用少，已在臨床上廣泛應用，該藥與β2受體激動劑合用，療效更好。 要使氣霧吸入發揮最大療效，必須要掌握正確的氣霧劑吸入方法，學會手－肺同步協調動作，讓更多的氣霧藥液能夠吸入到支氣管肺內。如果不能掌握氣霧劑吸入技巧，可將氣霧劑噴入到一個單向容器中，然后病人通過該容器將藥液吸入到肺部。現在市場上尚有各類同類藥物的干粉劑，吸入干粉劑對于老年慢阻肺病人來說，則更為方便了。 抗菌藥 慢阻肺病人切忌長期使用抗生素，使用抗生素的指征是痰量增多、咳黃痰或臨床上有發熱、血白細胞增多等急性感染發作時。口服抗生素種類很多，不要以為價格越高療效越好。一般應首選常用的一種抗菌藥物進行治療，如口服SMZCo2片，每天2次；頭孢氨芐0．25克，每天4次；頭孢拉定0．25克，每天4次；交沙霉素0．2克，每天4次；紅霉素0．25克，每天4次；或肌肉注射青霉素80萬單位，每天2次；慶大霉素8萬單位，每天2次；潔霉素0．6克，每天2次；丁胺卡那0．2克，每天2次。感染較嚴重時可選用兩種抗生素聯合使用。當用口服或肌肉注射抗生素數天治療后癥狀仍無明顯好轉或癥狀加重時，應到醫院就診，作痰細菌培養，根據藥物敏感情況選用抗生素進行靜脈內給藥。針劑抗生素也可通過超聲霧化方式從支氣管內吸入，療效也較好。
不可忽視營養支持與呼吸功能鍛煉慢阻肺病人常有營養不良，隨著病情發展，一旦出現呼吸衰竭則營養不良進一步加重。營養不良降低肺通氣功能及機體免疫功能，使病人易于發生二重感染及全身衰竭。現在人們越來越認識到正確評價病人的營養狀態，并給予營養支持，已成為提高存活率和生活質量的重要課題。我國大約60％的慢阻肺病人存在營養不良，較國外病率為高，這些病人實際體重低于理想體重10％以上。造成慢阻肺病人營養不良的主要原因是： （1）攝入量不足，少于最低的生理要求； （2）胃腸道功能紊亂； （3）能量需要增加。慢阻肺病人由于肺順應性下降，氣道阻力增加，呼吸肌收縮效率減低，從而使呼吸功增加。慢阻肺病人每天用于呼吸耗能較正常人高10倍。因此，加強對慢阻肺病人的營養支持是一項不可忽視的治療措施。 中國人飲食中多以碳水化合物為主要能源（占80％～90％），過量糖攝入可增加二氧化碳的生成量，增加呼吸功。 對慢阻肺病人來說，應適當增加脂肪和蛋白質飲食，而相對減少碳水化合物飲食，以減輕呼吸負荷。一般原則在營養治療供能組份中，碳水化合物占50％～60％，蛋白質占15％～20％，脂肪占20％～30％。我國傳統醫學中留下了許多治療慢阻肺的食療配方，有的配方既可達到滋補功用，又能起到防治疾病的療效，病人可以根據實際情況選用。 此外，慢阻肺病人除了要使用一些藥物治療外，還要重視自身的康復治療，提高肺功能的代償能力，減少急性發作的次數。呼吸功能鍛煉方式很多，如練氣功、打太極拳、定量行走或登梯等，以提高機體耐力，增加肺功能。這里介紹一種自我呼吸功能鍛煉的簡易方法，即縮唇呼吸鍛煉法。它能防止慢阻肺病人呼氣時氣道陷閉，有助于肺泡氣的有效排出，改善氣體交換。縮唇呼氣法的具體做法是病人用鼻吸氣，縮唇作吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費力的情況下，自行調節呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度。一般以能吹動面前30厘米處的白紙為適度。縮唇呼氣法可每天做2～3次，每次半小時左右。這一簡易的康復治療方法若能持久鍛煉，將會明顯改善病人的呼吸功能。
重癥慢阻肺病人需要氧療該類慢阻肺病人往往有明顯的低氧血癥，也常并發肺源性心臟病，此時就需要抗受長期吸氧治療。吸氧可以降低肺動脈高壓，也是治療肺心病的基礎。氧也可以改善低氧血癥病人的心肌功能，增加運動耐受力，并改善慢阻肺病人的生活質量。一般以動脈血氣PaO2 低于7．98千帕（60毫米汞柱）為氧療的一項指標。許多研究表明每天至少16小時以上氧療，長期治療可收到顯著的效果。國外已推行家庭氧療，設計了家用氧氣瓶，液化氧便攜式氧氣瓶以及家用氧氣濃縮器等各種氧療裝置，使許多重癥慢阻肺病人提高了生活質量，延長了生命。近年來，我國也開始研制了氧氣濃縮器等氧療裝置，給重癥慢阻肺病人開展家庭氧療帶來了方便，但還存在價格較高等弊端。期望今后有價格低廉，而又有效的氧療裝置問世，為廣大重癥慢阻肺病人造福。 總之，慢阻肺病人要認識到慢阻肺是一個終生的疾病，要樹立起戰勝疾病的勇氣和信心。去除易感因素，增強機體免疫力，掌握自我保健的知識，采取積極的防治措施。定期到醫院檢查胸片、心電圖和肺功能等。這樣慢阻肺病人就能使疾病減緩發展，生活質量也會得到明顯提高。 |
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