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陳某，男，45歲，2007年4月就診。患者約一年半前因感冒治愈后遺留反復咳嗽、咳痰癥狀，多方治療，無明顯改善，無奈求診與中醫。刻下：咳嗽，咳痰白粘，不易咳出，口粘，略感氣急，胸悶，納差，乏力，大便溏薄。2006年12月份胸片示：雙肺紋理增粗，紊亂。聽診雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，舌質淡紅，苔白厚略膩，脈細滑。中醫診斷：咳嗽。證屬：痰濁郁肺，中氣以傷。先擬化痰止咳，泄濁利肺，兼扶中州。方選小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。炙麻黃 6g 冬花10g 3付。 三天后復診，謂諸癥無甚明顯改善。刻下：癥狀如前，舌質略淡，舌體有齒痕，苔白厚略膩，脈細滑，重按無力，關部尤甚。證屬：肺脾不足，痰濁蘊肺。治則：健脾溫肺為主，化痰止咳為輔。方選黃芪建中湯加味：黃芪30g 四付藥罷，患者欣然來告，咳嗽，咳痰大減，余癥也有改善。方已見效，擊鼓再進，仍以上方出入，調理半月，久咳頑疾竟漸愈。 按：本案初診為患者咳嗽，咳痰，舌苔白膩所惑，以小青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯等猛藥強攻為主，雖有四君子湯扶助正氣，然在整體配伍中，還是以祛實邪為主，此是醫者未能審其整體，細辨脈象，本末倒置，當為誤治。二診方藥對證，故能取效明顯。 咳嗽一病，臨床頗為常見，治療起來也頗為棘手，特別是內傷一類。前賢經驗，新咳治肺，久咳治脾、治腎。《素問·經脈別論》有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，”由此可見，肺之精氣實是源于中焦；且從五行生克來講，土生金，脾胃為肺之母，虛則治其母，是正治之法也。清代醫家陳士鐸在其《石室秘錄》中亦認為：“治肺之法，正治甚難，當轉治脾，脾氣有養，則土自生金，咳嗽自已。”患者反復咳嗽、咳痰遷延一年有半，已出現乏力，納差，大便溏薄等中虛征候，雖有痰粘難出，舌苔白厚膩等痰濁實象，亦是因肺脾俱虛，氣化失司，津液不歸正化，進而變生痰濁之故。病機總體以本虛為主，標實為次，故二診以培補中土，溫養肺氣為主，取黃芪建中湯加味。本方出自《金匱要略·血痹虛勞病》篇，原方主治：“虛勞里急，諸不足。”建中者，培補中焦脾胃之謂也，以桂枝、白芍，飴糖、姜棗為伍，補虛緩急，更加黃芪，大補脾肺，使中州健運，肺有所養。又合白術、干姜、五味子、茯苓等，實取苓桂術甘湯及苓甘五味姜辛湯之意，溫陽化飲以止咳。仲景治咳，常以干姜、五味子二者合伍，此在小柴胡湯、四逆散等加減應用上可窺一斑。干姜辛溫走散，五味子酸潤斂收，散收相合，肺氣得平，咳嗽自止；加厚樸、杏仁者，亦是宗仲圣治咳喘之經驗，《傷寒論》18條有言“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。”二藥配伍，可平喘下氣，無論虛實，皆可在整體辨證基礎上加減。紫菀一藥，可化痰止咳、溫肺下氣，正合此證。惜乎現在藥房已不備飴糖，個人經驗常以紅糖一小勺，約30g代替。 |
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