腫瘤患者PICC置管化療的護理[1]
2008年5月9日 來源：醫學教育網 考試保過
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化療是腫瘤患者常用的治療方法之一。由于化療藥物的毒副作用，患者常承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦，而血管的破壞，往往會影響患者下一個周期的治療。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少患者因反復穿刺而帶來的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過程順利地完成。外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。PICC在直觀下進行操作，程序簡單易掌握，置管成功率高，并發癥少，無嚴重并發癥。另外，導管易固定，不易滑脫，不限制患者臂部活動，在床旁即可進行。采用PICC可保護上肢血管網，避免反復穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦，減輕化療對外周靜脈的破壞［1］。我科共有56例患者選用PICC作為靜 脈通道行化療。現將護理體會介紹如下。
1.臨床資料
2003年6月以來，對我科住院的患者進行PICC置管化療56例，其中男36例，女20例；年齡19～73歲。置管時間為15～96天，平均置管時間為56.5天。56例一次置管成功率94.6%，2例因穿刺成功后置入受阻，改在對側重新穿刺置入，二次置管成功率3.6%，1例患者因已行4周期化療，2次穿刺不成功，不成功率1.8%.
2.方法
2.1 用物準備 選用美國巴德公司、美國BD公司或德國Braun公司生產的PICC穿刺包一套，導管型號為4Fr～5Fr型，根據患者的具體情況，選擇合適型號的導管。可來福無針密閉輸液接頭1個，無菌手套2副，0.9%氯化鈉注射液10 ml數支，根據穿刺包不同，可備止血帶、碘伏、酒精、棉簽、皮尺、20 ml注射器、3L粘貼傷口敷料、脫敏膠布。
2.2 患者準備 平臥位，手臂外展呈90°。
2.3 選擇靜脈，確定穿刺點 首選貴要靜脈，因其直、短且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側的靜脈路徑較長、較彎曲，插管時難度較大且容易損傷血管內膜，增加并發癥的發生率，故插管最好選擇右側。最佳穿刺點為肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷神經及淋巴系統，且給日常生活帶來不便；穿刺點過低則血管相對較細，易引起血流障礙和機械性靜脈炎等并發癥。
2.4 置管 用傳統的“橫L行”外測量法及用“一字行”外測量法［2］，測量出所需導管的長度。打開PICC包，戴無菌手套，據測量的尺寸修正導管的長度，用0.9%氯化鈉注射液預沖導管并濕化導絲。按照無菌操作原則消毒穿刺點，范圍10 cm×10 cm，扎止血帶，換無菌手套，鋪無菌巾，以15°～30°角進針穿刺靜脈，見回血后壓低角度，再進針1～2 mm，保持針的位置并向前推進插管鞘，使其進入血管，隔無菌巾松止血帶，輕壓穿刺點上方止血，撤出穿刺針芯，將導管插入插管鞘，緩慢推進至所測量長度，從靜脈內撤出插管鞘，離開入點撕開。緩慢將支持導絲撤出，抽吸至回血，接著用0.9%氯化鈉注射液沖洗，妥善固定導管。接上可來福無針密閉輸液接頭。通過X線確定導管尖端位置，正確后接輸液裝置輸液。
2.5 置管后記錄 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導管型號、導管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。醫學教育網
3.護理
3.1 置管前護理 PICC是新開展的技術，患者不了解其作用及意義，易產生恐懼心
心理，不愿意應用。插管前向患者詳細講解化療毒副作用及應用PICC的好處：腫瘤患者需長期化療，化療藥物因其化學性、酸堿度及高濃度等引起毛細血管通透性增高，致使藥物外滲，易造成血管皮膚損傷而引起劇烈疼痛，反復多次的靜脈穿刺及化療藥物毒副作用的損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來困難。使用PICC置管后，化療藥物通過導管進入血管后，被迅速稀釋，從而有效地保護了上肢血管網，解除了藥物對外周血管的損傷［3，4］，減少化療性靜脈炎的發生，利于全程靜脈化療。向患者及家屬說明置管的優勢、可能發生的并發癥及費用情況，患者均同意置管并簽署置管同意書。
3.2 置管中的護理 （1）置管過程中注意保暖，當導管進入肩部時，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩以防止導管進入頸內靜脈。（2）送導管困難，可稍拉回導管，輕微調整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，遇阻力不可強行送管，囑患者適當調整體位，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓后再送管，如果不行則改以對側靜脈置入。
3.3 置管后護理
3.3.1 敷料的選擇及更換 1992年，Hoffmen研究認為，棉質敷貼優于透明敷貼。故一般選用無菌紗布或3L粘貼傷口敷料。導管置入第1個24 h必須更換敷料，以后視季節每周更換2次或每日更換1次，出汗多及弄濕敷料后需及時更換。
3.3.2 沖管及封管 在常規輸液結束后，用10～20 ml 0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，剩余最后1 ml液體時，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達到正壓封管。治療間歇期間應每日或隔日用0.9%氯化鈉注射液沖管1次。
3.3.3 導管留置時間 PICC留置時間的長短對需長期化療的患者來說十分重要。在留置期間無并發癥，不影響置管，可延長時間，不必換管或拔管。
3.3.4 防導管的脫出 對導管插入深度進行記錄，常觀察有無脫出現象，并每天交接班；給患者做護理及治療時，避免牽拉導管，囑咐患者勿做劇烈的手臂運動，以防止導管脫出；兒童患者應囑咐不要玩弄PICC體外部分，以免損傷導管或把導管拉出體外。
3.4 常見并發癥的預防及處理
3.4.1 穿刺點出血 置管中，導管送入預定長度拔出插管鞘時，應立即在局部按壓止血，按壓時間根據患者的凝血情況而定。止血后，在針眼上面放一塊紗布以吸收滲血，次日更換敷料。置管后1～2天有少量滲血為正常現象，需及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎，必要時用云南白藥局部外敷。
3.4.2 感染 穿刺前需嚴格消毒穿刺部位，穿刺過程中嚴格無菌操作，穿刺后局部的血跡用0.9%氯化鈉注射液清洗干凈，并用2%碘伏消毒。連接輸液及推注藥物時均應嚴格無菌操作，輸液環路每24 h更換，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次。更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環境，可減少細菌污染［5］。必要時穿刺導管周圍外涂百多邦軟膏，可有效預防感染的發生。患者出現不明原因的寒戰、發熱、局部發紅、腫脹、化膿等，應拔出導管行導管尖端細菌培養，局部給予換藥。
3.4.3 導管堵塞 護理人員需掌握正確的封管技術，正確的封管可防止血液進入管腔內，致使血液凝固而發生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經導管采血檢驗。一旦發生導管堵塞，不可
強行推注液體，否則有導管破裂或導致栓塞的危險。先檢查導管夾是否關閉，導管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復抽吸或沖洗導管，可獲通管。經以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50 u/ml的肝素鈉液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復數次，導管可再通。我科有2例發生堵塞，經以上方法處理后導管通暢。
3.4.4 靜脈炎 行PICC后，由于血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎。為減少靜脈炎的發生，選擇導管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內膜。輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學性靜脈炎，輸注前應確保導管尖端在上腔靜脈內。發生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30 min，3天內癥狀未能緩解，應考慮拔管。拔管后，應繼續給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體。
3.5 出院帶管及拔管的護理
3.5.1 出院帶管的護理指導 出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導等。交代注意事項：置管上肢不要做劇烈運動，應避免提過重物品或做引體向上等持重鍛煉，避免游泳等會浸泡到無菌區的活動，淋浴前用塑料保鮮膜包住置管的肢體纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊或用寬的松緊帶纏住，避免與水直接接觸，淋浴后檢查敷料，若有浸濕，及時更換敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清潔干燥，每周更換1～2次，可來福無針密閉輸液接頭每周更換1次，敷料外套上松緊適宜且有彈力的織品，可有效地避免導管脫出。注意觀察針眼周圍皮膚有無發紅、腫脹、疼痛、滲出等，如有異常及時與主管護士聯系或到當地醫院請專業護士處理。
3.5.2 拔管的護理 當治療結束或出現并發癥時，應及時拔管。操作前向患者講述拔管過程，以緩解患者的緊張心理。患者取仰臥位，外展穿刺側上肢，囑患者做深呼氣動作，緩慢拔出導管，如感覺有阻力，停止拔管，熱敷20～30 min再繼續拔管，拔管后檢查導管是否完整。按壓穿刺點不少于5 min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h.囑患者拔管后24 h內盡量減少穿刺肢體活動，以防止出血。
PICC置管化療，減輕了患者因反復穿刺造成的痛苦，很大程度上減少了因長期化療引起的靜脈炎、化療藥物外滲造成的組織損傷或壞死，并能始終保持靜脈通暢，有利于化療周期的完成。從而提高了腫瘤患者的生存質量。
