腎之虛癥論（三）

十二、癃閉證治

癃者，小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者也；閉者，小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者也。癃和閉雖有區(qū)別，然都是指排尿困難，只是程度上的不同，亦有始則涓滴而量少，因此多合稱為癃閉。臨床以小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則閉塞不通為主證，乃內(nèi)科急癥之一。其病位在膀胱，但與肺脾肝腎等相關(guān)。本病的論治，有虛有實(shí)。虛者，氣虛，陰虛，陽虛是也。

（一）氣虛證癃閉

氣虛者，脾氣虧虛，中氣下陷也。常因飲食不節(jié)，勞倦傷脾；或久病體虛，致中氣不足，清氣不升，濁陰不降，小便因而不利，發(fā)為癃閉。

臨床表現(xiàn)：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，納差食少，氣短懶言，語聲低弱，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。

治法：本證的治療，《癥因脈治》謂：“中氣不足者，補(bǔ)中益氣湯。”“氣虛者，用春澤湯。”合而參之，當(dāng)補(bǔ)中益氣，升清降濁，化氣利水。方用補(bǔ)中春澤湯：人參、黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、桂枝、豬苓、澤瀉、茯苓、炙甘草加減。

（二）陰虛證癃閉

陰虛者，肝腎陰虛也。多由淋證失治，耗傷腎陰；或“素稟陽臟內(nèi)熱，不堪溫補(bǔ)而小便閉絕者，此必真陰虧絕，無陰則陽無以化，水虧證也。”

臨床表現(xiàn)：其證小便量少，或時欲小便而不得尿，甚則小便不通，咽干心煩，手足心熱，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)。若肺腎陰虛，金燥不能生水，則兼干咳少痰，或喘嗽不寧。

治法：本證的治療，張景岳謂：“陽亢而水不制火者，東垣磁腎丸。”“單由水虧者，非六味地黃湯大劑滋之不可也。”《景岳全書》合而參之，當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，氣化行水。方用滋腎六味丸：知母、黃柏、肉桂、熟地、棗皮、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓。加白芍、地膚子。若金燥不生水者，方用地黃參麥散：生地、人參、麥冬、五味子、沙參、棗皮、白芍、紫菀。

（三）陽虛證癃閉

陽虛者，腎陽之虛也。緣由腎陽不足，“命門火衰而膀胱之氣閉矣。”《辨證奇聞》所謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”（《素問·靈蘭秘典論》）今腎陽不足，命門火衰，陽不化氣，氣不化水，癃閉鮮有不作焉。

臨床表現(xiàn)：其證溲少時頻而不得尿，甚則小腹脹滿，閉塞不通，伴面色蒼白，畏寒肢冷，神氣怯弱，腰酸乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)而弱。

治法：本證的治療，《醫(yī)宗必讀》謂：“非與溫補(bǔ)之劑，則不能行。”“必用八味丸之料，或加減金匱腎氣丸大劑煎服庶可挽回。”《景岳全書》合而參之，當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。張景岳加減腎氣丸主之：制附片、肉桂、熟地、山藥、棗皮、茯苓、丹皮、川牛膝、車前子、澤瀉。兼氣虛者加黨參、黃芪益氣助陽。癃閉因前列腺腫大所致者，加炒刺猬皮、甲珠、劉寄奴祛瘀散結(jié)。

十三、關(guān)格證治

小便不通為關(guān)，嘔吐不止為格；小便不通與嘔吐不止并見名曰關(guān)格。多由水腫，癃閉，淋證等傷及脾腎陽氣所致。脾陽虧損，腎陽衰微，陽不化水，水濕逗留，濁邪壅滯三焦，氣化功能不得升降，“關(guān)則不能小便，格則吐逆。”

臨床表現(xiàn)：臨床上，本病以陽虛為本，濕濁毒邪為標(biāo)。本虛則面色蒼白，或晦滯，身倦無力，食少納差，腰膝酸冷，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖；標(biāo)象則惡心嘔吐，脘腹脹悶，小便短少，或無尿，水腫，腰以下尤甚。苔白滑，脈濡細(xì)或沉細(xì)。

治法：溫補(bǔ)脾腎，平逆降濁，內(nèi)外合治。內(nèi)以助陽降逆湯：制附片、大黃、炒白術(shù)、仙靈脾、茯苓、黨參、陳皮、澤瀉。若大便次數(shù)頻多，大黃宜制用，以緩其瀉下之力。外用灌腸湯以制附子15克，生大黃9克，牡蠣30克，共為細(xì)末，加溫開水調(diào)成糊狀，保留灌腸，以降低血中非蛋白質(zhì)等毒物。

本證亦可用《千金》溫脾湯（制附片、干姜、大黃、人參、甘草）若藥后大便仍不通暢，宜加當(dāng)歸、芒硝。若嘔止便通，應(yīng)改為制大黃，并去當(dāng)歸、芒硝、加肉桂溫補(bǔ)脾腎為主。因攻下降濁乃權(quán)宜之計(jì)，不宜久用，久則傷正也，而制大黃用量在3～6克，以大便潤為度，而不傷正也。若濕從寒化，大便稀溏，日大便次數(shù)十余次，仍可用制大黃，但宜配四神丸（補(bǔ)骨脂、五味子、肉豆蔻、吳茱萸、生姜、大棗）協(xié)調(diào)，使大便保持日在3次以內(nèi)。若濕從熱化，上吐下秘，口中尿味，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，方易黃連溫膽湯（黃連、制半夏、陳皮、茯苓、竹茹、甘草、枳實(shí)、大棗、生姜）。也可用《名中醫(yī)治病絕招》中的溫腎解毒湯（人參、甘草、制附片、大黃、半夏、紫蘇葉、綠豆衣、六月雪、丹參、黃連、砂仁、白金丸）。

十四、小便不禁證治

小便不禁，又稱尿不禁。是指在清醒狀態(tài)下不能控制排尿，而尿液自行排出的病證。病位雖在膀胱，然與肺，脾，心，腎，督脈相關(guān)。多為情志失調(diào)，憂思難釋，房勞過度，病后體虛，老年腎虧所致。

（一）脾肺氣虛證

臨床表現(xiàn)：面色蒼白，短氣懶言，小腹墜脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛無力。所謂“脾肺氣虛，不能約束水道，而病為不禁者，金匱所謂上虛不能制下也。”

治法：補(bǔ)益脾肺。方用補(bǔ)中益氣湯加味：炙黃芪，炒白術(shù)，黨參，陳皮，柴胡，升麻，炒當(dāng)歸，五味子，牡蠣。

（二）腎督不足證

臨床表現(xiàn)：頭暈眼花，腰膝酸軟，背脊酸楚，或陽痿遺精，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)無力。所謂“督脈虛衰失于固攝，不能約束膀胱和尿道……尿自遺。”

治法：補(bǔ)益督腎。方用加味沈氏菟絲子湯：菟絲子、茯苓、山藥、蓮肉、枸杞、熟地、續(xù)斷、狗脊、桑螵蛸。

（三）下焦虛寒證

下焦者，腎與膀胱也。腎陽不足，腑氣虛冷，既不能溫化水液，又不能制約水液之余，則小便不禁。

臨床表現(xiàn)：神疲乏力，畏寒背冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)，兩尺弱。所謂小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。

治法：溫腎固澀。方用溫腎制水湯：肉蓯蓉、菟絲子、制附片、五味子、鹿茸、雞內(nèi)金、桑螵蛸、益智仁、烏藥、山藥。或可用濟(jì)生腎氣丸：熟地、茯苓、山藥、棗皮、澤瀉、丹皮、肉桂、制附子。加減。

十五、尿濁證治

尿濁，又稱白濁，是指小便混濁，白如泔漿，或夾血呈紅白相兼色，溲時尿道無疼痛的病證。臨床所見，本病除過食肥甘，釀濕生熱，下滲膀胱；或病后濕熱未清，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不分，而成尿濁實(shí)證之外，多為虛證使然。

（一）脾虛氣陷證

脾主運(yùn)主升，飲食不節(jié)，勞倦過度，損傷脾氣，脾虛氣陷，清氣失升，谷氣下流，尿濁作也。

臨床表現(xiàn)：尿濁時發(fā)時止，發(fā)則尿色混濁，白如泔漿，尿意不暢，小腹下墜，面色蒼白，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱。

治法：健脾益氣，升清固澀。方用補(bǔ)中難名丹主之：炙黃芪、炒白術(shù)、升麻、陳皮、當(dāng)桂、柴胡、蒼術(shù)、小茴香、制川烏、補(bǔ)骨指、茯苓、煅龍骨、炙甘草。

（二）腎陰虧損證

腎者封藏之本，乃藏精之臟，精屬物質(zhì)為陰，腎精者，亦稱腎陰也，諸因?qū)е履I陰不足，虛熱內(nèi)生，陰虛尿濁發(fā)生。

臨床表現(xiàn)：小便混濁而赤，煩熱口干，舌質(zhì)紅少苔，或光剝，脈細(xì)數(shù)。《赤水玄珠》謂：“久濁不愈者，為陰虛，而滲利在所當(dāng)忌。”

治法：滋陰清熱，涼血止血。方用滋陰止血湯：熟地、山藥、女貞子、棗皮、龜板、旱蓮草、丹皮、知母、黃柏、茅根。

（三）腎陽不足證

《諸病源候論》曰：“冷胞腎損，故小便白而混濁也。”緣由“腎虛有寒，過于淫欲而得之。”

臨床表現(xiàn)：小便混濁，其狀漩白如油，光彩不定，漩腳澄下，凝如膏糊。日久不愈，形寒肢冷，精神萎靡不振，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

治法：溫腎固澀。方用鹿茸補(bǔ)澀丸主之：鹿茸、黨參、黃芪、菟絲子、制附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、五味子、茯苓、蓮子、桑白皮、煅龍骨、山藥、桑螵蛸。或云香湯加減亦主之：制川烏、小茴香、桂枝、茯苓、白術(shù)、芡實(shí)、黨參、白花蛇、露蜂房。