蔡小蓀活用桂枝茯苓方治療婦科瘕經驗

昵稱3229476 2011-01-25

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【摘要】  蔡小蓀主任醫師臨床善用桂枝茯苓方治療婦科瘕。在治療子宮肌瘤和子宮內膜異位癥中，分經間期和月經期兩步治療：經間期，蔡老采用桂枝茯苓方，辛散溫通，破瘀行血消。而在月經期，子宮肌瘤和子宮內膜異位癥都可出現出血過多，狀似崩漏，蔡師強調此時不能單純固澀止血，宜“求因為主，止血為輔”，尤其是子宮內膜異位癥之出血，乃緣于宿瘀內結，經血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之變法。

    【關鍵詞】  蔡小蓀桂枝茯苓丸婦科瘕名醫經驗

    蔡小蓀主任醫師系首屆上海市名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，行醫逾六十年，積累了豐富的診療經驗，筆者有幸能拜師門下，親聆教誨，倍受啟迪。今擇其精華，以饗同道。

    對桂枝茯苓丸的新認識

    桂枝茯苓丸出于《金匱要略·婦人篇·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人宿有病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月也。所以血不止者，其不去故也，當下其，桂枝茯苓丸主之。”

    本方原治婦人宿有塊，致妊娠漏下不止或胎動不安之證。胞宮素有血瘀塊，復因妊娠，阻遏經脈，以致血溢脈外，故有妊娠初期，陰道不時少量流血，淋漓不斷之胎漏;血液外流，加之瘀血不去，新血不生，則陰血虧損，血不養胎，又可致妊娠腹痛與陰道出血并見之胎動不安。

    桂枝茯苓丸組成：桂枝、桃仁、茯苓、芍藥、丹皮。方中桂枝辛甘而性溫，本方用之通血脈而消瘀血，助氣化而行津液，一藥而兩擅其功，故為君藥；桃仁性味甘平，消瘕而不傷正；茯苓甘淡性平，善“益脾除濕……下通膀胱以利水”，并能利腰臍間血，與桃仁合用，活血祛瘀，利水滲濕，分別從瘀血與痰濕兩方面以助君藥，是為臣藥。芍藥味酸苦而性寒，除血痹，利小便，安胎止痛；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿，并能生血，涼血，二藥與君臣藥物配伍，其活血之功使消之力益彰，養血涼血之功，尚兼顧新血不生及瘀久化熱之病理，為佐藥。諸藥相合，共奏活血化瘀，緩消塊之效。本方配伍特點有三：一是活血藥與祛濕藥同用，對瘀血與痰濕兼顧，但以活血為主;二是活血之中寓有養血益氣之功，消補并行，寓補于消;三是用量極輕，以蜜為丸，漸消緩散。臨床運用以婦人小腹宿有塊，腹痛拒按，或下血色晦暗而挾瘀塊，舌質紫暗，脈沉澀為證治要點。后世應用本方，已不限于妊娠，凡經、胎、產之疾，屬塊引起者，皆可用之。

    蔡老在“讀《金匱要略·婦人篇》有感”［1］一文中談到：桂枝茯苓丸本方畢竟是活血化瘀之劑，并無安胎作用。又名“催生湯”（見《濟陰綱目》）、“奪命丸” （見《婦人良方》），可“治小產子死腹中，或胎腐爛腹中，危甚者立可取出”，故本方需要慎用。前人程云來認為本方是治之小劑，煉蜜為丸，劑量小，藥力薄，下而不傷胎；徐忠可認為“其結原微，故以漸磨之”，意即痼不大，用桂枝茯苓丸逐漸消磨它。

    蔡老從臨床觀察，發現用本方治療痼等癥，即使劑量較大，在短期內也難獲得顯著效果。何況妊娠下血，情況較急，不能任之過久，常規治療，均以迅速止血安胎為主。妊娠而兼有痼等癥，一旦下紅，不易安固，可引起流產或早產。上述桂枝獲苓丸小劑，能否在短期內達到既下，又止血安胎目的，是值得商榷的。再者，懷孕是有時間性的，本身已妊娠多月，在離分娩較近的有限期內，要求下安胎，也值得商榷，并且有大有小，須仔細觀察胎兒的發育與痼的發展，如果痼發展較快，同時下血不止，則當考慮中止妊娠。綜觀《金匱》本條所述情況，似妊娠痼下血與非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。實際上，妊娠并有痼而下血的病例用本方治療的絕少。

    活用桂枝茯苓方治療婦科瘕

    塊的形成，與氣、血、痰、濕密切相關，如各種原因致氣機不利，則成氣滯；血行不暢，則成血瘀；津行受阻，則成痰凝濕阻。婦科瘕，其病機為血行不暢，血積不通，以致瘀血阻塞胞宮內或胞絡外，致沖任失調，長年累月愈積愈多，遂凝聚成瘕，屬于血瘀和痰濕阻滯。瘀濕之邪留結胞宮，屬于有形之邪，故小腹疼痛拒按;瘀塊留滯，沖任受阻，故致月經不行而經閉;產后惡露不盡，亦為瘀阻而血不歸經之候，正如《胎產心法》卷四云：“惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止。”其他如血色暗而挾瘀塊，舌質紫暗，脈沉澀，俱為瘀阻胞宮之征。

    現代藥理研究證實：桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集，降低全血粘度，緩解子宮痙攣、鎮痛等作用；能改善微循環，增強機體免疫力，抑制慢性增生性炎癥；具有擴張外周血管、降低血壓、抗炎、利水等功效。現代臨床廣泛用于治療婦科血瘀證、子宮肌瘤、慢性盆腔炎及其他包塊、子宮內膜不規則剝脫之功血、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、痛經等。近年來曾將桂枝茯苓丸改為沖劑，使用于子宮肌瘤、子宮內膜異位癥及宮外孕患者，有效率達75%，特別是對子宮肌瘤有很好的止血作用，部分病例腫塊有所縮小。蔡老在臨床中常用之于治療子宮肌瘤和子宮內膜異位癥。

    子宮肌瘤是婦科臨床常見病，類似古書所說之石瘕。因其為病多由漸而甚，年久病深，故張錫純曾有“治瘕者，十中難愈二三”之說。

    蔡師認為，子宮肌瘤的成因，不外六淫之邪乘經產之虛侵襲胞宮、胞絡，引起臟腑功能失調、氣血不和、沖任損傷，以致氣滯血瘀，血結胞宮，積久而成。蔡老擅長以桂枝茯苓丸化裁，活血化瘀、消堅散結治療子宮肌瘤，效果頗佳。

    子宮內膜異位癥是一種較常見的婦科疾病，是指有生長功能的子宮內膜出現于子宮腔內壁以外的部位。好發于卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔粘膜等處，故又稱為盆腔子宮內膜異位癥，屬于中醫“痛經”、“瘕積聚”、“不孕”的范疇。

    蔡老認為形成本病最主要的原因是“瘀血”，因肝郁氣滯，或寒濕凝滯，或素體脾腎氣虛，運血無力，或熱郁，引起瘀血停滯，阻于沖任胞脈，不通則痛，瘀血積留日久，積聚成塊，形成本病。據《素問·至真要大論》“堅者削之，客者除之”的治療原則，治當消散塊。然血瘀濕阻成，病程較長，多屬虛實夾雜，不可猛攻，否則易耗傷正氣及損傷胎元，故擬活血化瘀，緩消塊之法。

    子宮肌瘤和子宮內膜異位癥在治療中，蔡老臨床上分經間期和月經期兩步治療。

    經間期：于經凈后治以桂枝茯苓方（云茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）。體質虛弱者則再加黨參以扶正祛邪。內異癥加皂角刺30g，炙甲片 9g，石見穿10g，三棱10g，莪術10g，水蛭10g等。子宮肌瘤加鬼箭羽20g，水蛭5g，地鱉蟲5g，夏枯草12g，海藻10g，專以活血化瘀消。三棱、莪術逐瘀通經消積；鬼箭羽既有破瘀散結之功，又有療崩止血之效；夏枯草、海藻軟堅散結；皂角刺、炙甲片同用通絡排毒消腫；石見穿清熱解毒，活血消腫；方中加入水蛭、地鱉蟲以增消堅搜剔之力，《神農本草經》言其能“逐惡血、瘀血、月閉，破血積聚，利水道。”子宮肌瘤之部分患者往往經量偏多或妄行，該方應在經凈后服，3個月為1療程。此外臨診時應結合患者素體強弱、病邪輕重，隨癥加減。早期患者一般體質較盛，宜攻為主。后期因長期出血，導致氣血兩虧，則可加扶正化瘀的藥物，如黨參、黃芪、黃精等，不宜急于求成。更年期前后患有子宮肌瘤者，應斷其經水，促使肌瘤自消。蔡師每選用苦參、寒水石、夏枯草平肝清熱，消瘤防癌。

    月經期：子宮肌瘤和子宮內膜異位癥都可出現出血過多，狀似崩漏，蔡師強調此時不能單純固澀止血，宜“求因為主，止血為輔”，尤其是子宮內膜異位癥之出血，乃緣于宿瘀內結，經血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之法。處方為炒當歸9g，丹參6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川軍9g，益母草9g，仙鶴草20g，震靈丹12g。子宮肌瘤月經期藥用補氣養血、化瘀調經：炒潞黨10g，炒白術12g，炒當歸12g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，補益肝腎用杜仲12g，川斷12g，覆盆子12g；出血甚者加三七末2g，氣滯加香附6g，腹痛加延胡索10g，血竭6g，寒凝加艾葉9g；氣虛加黨參15g，生黃芪10g。值得一提的是，蔡師重用生蒲黃可達 30至60g，取其活血化瘀、通利血脈之功，化瘀而止血，通利而固攝。

    臨床舉隅

    病案一：徐××，女，40歲，漢，已婚，病歷號：2693832。

    初診：2005年9月2日。發現子宮肌瘤病史7年，肌瘤逐漸增大。B超示：“子宮肌瘤：35×38×30mm，雙側卵巢無異常。”平素經行量多，有血塊，經行下腹脹痛。生育史：1021，月經初潮14歲，周期尚準，經期5～7天，末次月經：8月23日。腰酸，疲憊。舌邊尖紅，苔薄膩，脈細。病因病機：久勞肝郁引起臟腑功能失調，氣血不和，沖任損傷，氣滯血瘀，血結胞宮，積久而成肌瘤;胞脈瘀滯，血不歸經，沖任失固則經行量多;失血過多，氣虛血少，肝腎兩虧則腰酸、疲憊、脈細、苔薄膩、邊尖紅。中醫診斷：痼。西醫診斷：子宮肌瘤。治擬：化瘀消堅，益氣養血。方以桂枝茯苓丸加減：桂枝3g，云茯苓12g，赤芍10g，丹皮10g，單桃仁10g，皂角刺30g，鬼見羽20g，水蛭6g，炒潞黨12g，炒白術10g，14劑。

    復診一：末次月經：9月24日，周期尚準，經量減少，余癥如前。前方14劑。復診二：經期將近，略感腹痛，脈細，苔薄膩，邊尖紅。辨證：血結胞宮，氣血兩虛，沖任失固，氣機不暢。治擬益氣養血，調理沖任。方藥：炒潞黨10g，炒白術10g，炒當歸10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，杜仲12g，川斷 12g，覆盆子10g，制香附10g，延胡12g，生蒲黃30g，血竭3g，14劑。復診三：末次月經：11月26日，經量減少，脈細、苔薄膩，邊尖紅。氣血耗傷，兼有宿瘀。治擬益氣養血，化瘀調攝。方藥：云茯苓12g，桂技3g，赤白芍各10g，丹皮10g，單桃仁10g，皂角刺30g，山甲片10g，海藻12g，鬼箭羽20g，水蛭6g，潞黨參12g，炒白術10g，川石斛10g，14劑。經治療后，月經血量正常，肌瘤無明顯增大。

    按：蔡老在臨床上治療子宮肌瘤一般是隨月經周期變化調治患者，在經間期（月經干凈后），蔡師一般采用桂枝茯苓方，專以活血化瘀消堅;海藻以咸以軟堅、消破積；皂角刺辛溫銳利，直達病所，消腫散結；山甲片散血通絡，消腫排膿，助諸藥以破積消；鬼箭羽破瘀行血，消結；水蛭活血化瘀，消堅化。隨癥加減：本病人病久氣耗津虧，故加潞黨參、炒白術、川石斛。在月經前期和月經期采用化瘀調經，藥物用補氣養血：炒潞黨、炒白術、炒當歸、大生地、川芎、白芍；補益肝腎用杜仲，川斷，覆盆子；行氣止痛用制香附、延胡；經行腹痛用血竭。蔡老認為子宮肌瘤是臨床常見的難療之疾，而臨床應用桂枝茯苓方治療，也需隨月經周期不同而辨證施治，并隨證加減，效果令人滿意。

    醫案二：張××，女，42歲，病歷號：&nbsp5527579。

    初診：2005年4月27日。患者發現子宮內膜異位癥病史2年，婦科檢查示：子宮內膜內異癥。B超示：“宮頸納氏囊腫多發性，雙側卵巢內膜囊腫，子宮肌腺癥”。月經初潮16歲，周期28天，經期5天，生育史：1&nbsp031，末次月經：&nbsp4月8日。平素經行腹痛，肛門墜脹，大便干閉，脈弦細，苔薄邊尖紅。證屬瘀血阻絡，結而成塊。治擬化瘀散結，清熱通絡。方以桂枝茯苓丸出入：云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮 10g，單桃仁10g，敗醬草20g，炒懷牛膝10g，制香附10g，延胡12g，青陳皮各5g，烏藥10g，14劑。

    復診一：2005年5月16日。末次月經：5月14日，藥后經行腹痛減輕，肛門墜脹，大便干閉，脈弦細，苔薄邊尖紅。治擬化瘀散結，搜剔通絡。云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，單桃仁10g，炒杜仲10g，川斷12g，狗脊12g，夏枯草20g，石見穿20g，水蛭6g，14劑。

    按：該患者在蔡老處求治2年余，腹痛減輕，雙側卵巢內膜囊腫未增大。對本病的治療，蔡師主要依據歷代醫家治療“血瘕”、“結”的經驗，以理氣通滯、活血化瘀為大法，并注意到整體辨證，結合病因治療，以調理臟腑、氣血、陰陽的生理功能。經行腹痛藥用炒當歸、丹參、川牛膝、制香附、川芎、赤芍、制沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂、血竭。經行量多用當歸、生地、丹參、白芍、香附、生蒲黃、花蕊石、熟軍炭、三七末。經凈用桂枝茯苓丸方。子宮內膜異位癥之治則：在經行期間須控制癥狀，經凈以后擬消除病灶。

    【參考文獻】
   &nbsp1 黃素英，等編著，中國百年百名中醫臨床家叢書·蔡小蓀·診余漫話［M］.北京：中國中醫藥出版社，2002：212.

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