六經辨證在眼科的運用

第一節 六經辨證在眼科的運用

　　 六經辨證法，創始于后漢張仲景，載于《傷寒論》一書中。該書用以辨別外感病和雜病，曾在中醫學的發展上產生巨大的影響。陳達夫教授認為，六經辨證是祖國醫學最早而又最完善的一種辨證方法，它具有完整謹嚴的理法方藥，任憑疾病千變刀化，在六經辨證綱領統率下，不僅包羅萬象，而且能執簡馭繁。

　　 六經，即太陽經、陽明經、少陽經，太陰經、少陰經，厥陰經。在生理方面，六經內聯臟腑，外絡四肢百骸，五官九竅，肌肉皮毛，是五臟六腑交通之道，氣血運行之路，能溝通機體內外，上下，使人體構成一個有機整體，從而保持正常的生命活動。在病理方面，外來病邪，可以通過經絡由表傳里，由上傳下，并將臟腑的病變反應到相應的體表、肢節等部位。臟腑病變相互影響，也通過經絡起作用。將六經應用于診斷方面，是張仲景在《素問·熱論》六經分證的啟示下，積累前人經驗，加以充實和發展而來。其特點為以陰陽為綱，貫穿表里、寒熱、虛實六辨，綜合分析，揭示疾病的發生、發展和變化規律，制定相應的治療法則。

　　 陳達夫教授運用六經辨證為綱領探討眼科疾病，是中醫眼科學領域中的一項創新。他廣集中醫眼科、內科的精粹，結合自己豐富的臨床經驗，融匯貫通，著成《中醫眼科六經法要》一書，并用以指導眼科臨床，取得良好的效果。其優點是認證不拘泥前代有無病名，重在辨明病理，強調機體的整體性，重點抓住疾病的表里虛實，全面分析，隨證施治，具有刪繁就簡；揭示眼病本質的長處。臨證之時，不會因前代沒有病名而無措手足，認證思路才會寬廣。

　　 一、六經辨證應用于眼科的理論依據

　　 《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。其精陽氣上走于目而為睛。”說明眼與經脈有著密切的關系。眼目的形成，是依賴十二經脈運送之精氣灌注的結果。《靈樞·經脈篇》說：“大腸手陽明之脈，是主滓液所生病者，目黃、口干。”“膀胱足太陽之脈，是動則沖頭痛， 目似脫。”“膽足少陽之脈，是骨所生之病者，頭痛，額痛、目銳眥痛。”說明經絡所生之病，幾乎都與眼目有關。《靈樞·論疾診尺》說：“診目病，赤脈從上下者，太陽病；從下土者，陽明病；從外走內者，少陽病。”《東垣十書》說：“青白翳見于大眥，乃是太陽少陽經中郁遏。”“發熱惡寒而渴，但目赤者，病臟也，手太陰肺不足，不能管理陽氣也。”張從正《儒門事親》又引《內經》說：“目之內眥，太陽經之所起，血多氣少，目之銳眥，少陽經也，血少氣多；目之上綱，太陽也，亦血多氣少； 目之下綱，陽明經也，血氣俱多……’故血太過者，太陽陽明之實也，血不及者，厥陰之虛也。”《醫宗金鑒-》亦指出：“外邪乘虛而入，入項屬太陽，入面屬陽明，入頰屬少陽，各隨其經之系上頭入腦中而為患目焉。”由此看來，前代醫家均認為目病與六經有關，并熙以診斷目病。但是，他們對目病的認識尚不全面，深刻，沒有全面地進行闡述。

　　 人體十二條經脈，都直接或間接地與眼連接。如：足陽明胃經，起眼下(承泣穴)，足太陽膀胱經，起于目內眥(暗明穴)，足少陽膽經，起于目外眥(瞳子髎穴)。匯集于眼或附近的經脈有：手陽明大腸經，夾鼻孔至迎香，手少陰心經，系目系，手少陽三焦經，其支者，出耳上角(外眥附近)口經過眼與眼附近的經脈有：手太陽小腸經，過目外眥入耳中，分支至目內眥，足厥陰旰經，循喉嚨過目系，出于額與督脈會于顛頂。一般來說，三陰經脈不上頭，只有足厥陰肝脈上過目系，與督脈會顛頂，這是指大經脈而言，而五臟六腑的細微經絡都上通于目，故《靈樞>>說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精也。”華佗《中藏經》說：“目．形類丸，內有大絡者五，心肝脾肺腎各主一絡，中絡者六，膀咣、大腸、小腸、三焦、膽、包絡各主一絡，外有旁枝細絡，莫知其數，皆懸結于腦下，達臟腑，通氣血。”由此可知，目者五臟六腑之精華，而經絡者實為五臟六腑的道路，沒有經絡交通，則五臟六腑之精華不能到達哏上。因此，眼病按六經辨證，是完全有理論根據的。

　　 二、陳達夫眼科六經辨證法的特點

　　 陳達夫教授眼科六經辨證法的特點，概括起來是以六經為綱，按《傷寒論》六經分證命名，以臟腑辨證為基礎，以八綱貫徹其始終的一種辨證方法。通過辨證以求因，然后審因而論治。故六經辨證，實際上是以六經為綱，綜合了臟腑辨證、病因辨證、八綱辨證，來探討眼病的一種比較系統而又完整的辨證論治方法。

　　 (一)眼病的分證命名：歷代醫籍對眼病的論述，都是以證命名，如《龍木論》，《古今醫統》、《醫宗金鑒》等，將眼病分為72癥，即內障24癥，外障48癥。《醫宗金鑒》除肯定?2癥外，又在補遺中增加10癥；《銀海精微》也稱述72癥，而實際昕列名目則是80多癥，《審氏瑤函》說：“上古言72癥則失之簡，是函摘要刪繁定為108癥。”《證治準繩》所列癥名193；危亦林《世醫得效方》列內障23癥，外障45癥，合計68癥，《目經大成為亦分列為81癥，外列似因非因8癥，共89癥。這種目病命名法較為繁雜，而又不能包括所有目病，隨癥處方亦不靈活。有鑒于此夕陳達夫教授主張，按六經命名，即太陽目病、陽明目病、少陽目病、太陰目病、少陰目病、厥陰目病。再于目病的千變萬化中，貫徹以病因、病位、病勢等，更進一步明確疾病性質。例如，太陽目病，病因為感受寒邪，即斷為太陽傷寒。如其病位在表，病勢屬實，則它的病名應命為太陽表實目病。根據病位，還可以分出手、足經脈，井可以冠以內連臟腑的名稱，如足少陽膽虛目病，手少陰心經里熱實證等。實際上診斷本身就突出了辨證要點，一當診斷確立，用方遣藥就不困難了。

　　 (二)辨證綱要：

　　 1．以眼科的六經證形為綱：如太陽經目病：凡目暴病，白珠紅赤，大眥內血絲較粗，或從上而下者特甚，鼻鳴或不鳴，脈浮，微惡風，或顛頂腦項痛，或半邊頭腫痛，太陽傷風也，法當溫散，宜桂枝湯。設風輪起翳者，而有兼證，則當隨經兼治之。

　　 陽明經目病：氣輪血絲滿布，乾廓，坤廓尤多，羞明，流淚，額前痛、目眶痛者，病在陽明。陽明應惡熱，今病人反惡風寒，項背強，微有汗者，風傷陽明之表，宜桂枝加葛根湯。

　　 少陽目病：兩額角或太陽穴脹痛，或口苦咽干，目赤羞明，銳眥兌廓血絲較甚，脈弦細或沉緊者，少陽傷寒也，若系中風則兩耳氣閉。胸脅不快，宜小柴胡湯。

　　 太陰目病：頭痛如壓，肉輪浮腫而軟，氣輪血絲細碎，或乾坤二廓血絲較多，四肢煩疼者，宜桂枝湯。

　　 少陰目病：頭痛如錐，或表或里都能如此。如患者突然目赤，坎離兩廓血絲較多，不畏光，無眵，而頭痛如錐，就是少陰表虛傷風，宜桂枝加附子湯。若目不全赤，坎離兩廓僅血絲一二縷，則屬于虛，治不同法。

　　 厥陰經目病：厥陰風證，頭如斧劈，虛與寒痛，僅在頂顛。若病人有此頭痛，而風輪隨起灰白色翳膜，白珠紅赤梗痛，手足時冷復熱者，宜當歸四逆湯。

　　 這樣提綱明確，任隨病證變化萬千，都可明辨出它應屬那一經病，經癥既定，就可隨其主癥循經入里，隨其兼癥旁及他經，仔細推求病理，得出正確判斷。

　　 2．以臟腑辨證為基礎：臟腑與六經關系十分密切，六經各分為手、足二經，實際上為十二經。十二經與相應臟腑相屬，臟與腑之間，臟腑與機體各部組織的聯系，都是通過經絡來完成的，使人體構成一個完整的整體。六經癥候的產生，是臟腑經絡病理變化的反應，因此，六經辨證不能脫離這些有機的聯系。在臟腑辨證的基礎上，突出六經辨證，其優點在于舉經可以概括臟腑，舉臟腑則不能包括六經。例如說心，專是指的心，就沒有包括經絡，如果說手少陰，則經絡和心臟都包括了。因此，舉經既可以說明經脈所屬臟腑與眼病的關系，又可說明經脈循行經絡及其精氣通達與否同眼病發生的關系。經絡上的病證，既反應了眼睛的病變，也反應了臟腑內部的病變。經絡是局部與整體的橋梁，六經辨證既可抓住局部病變，又可明辨整體病機，使局部與整體有機的結合起來，達到標本同治的目的，這正是祖國醫學的獨到之處。

　　 3．以八綱辨證貫穿始終；八綱，即陰陽、表里、寒熱、虛實。用以表示發病的原因、病位、性質、病勢，從而揭示疾病發生、發展、變化的規律，是中醫學判斷疾病最基本的綱領。陳達夫教授將八綱辨證貫穿于整個六經辨證之中。就總體來說，三陽王表，三陰主里。而三陽之中太陽為表，陽明為里，少陽為半表半里。三陽證多屬實，三陰證多屬虛。三陽證多屬熱，三陰證多屬寒。具體到各經病證，亦是如此。例如，太陰病，先當明確，足太陰是陰氣至極之經，在應天的本標上，是以濕為本，以陰為標，在五臟所屬上，手太陰是屬肺，肺主皮毛，足太陰屬脾，又主肌肉。然而，本經是否就無表證呢?不是的，本經還是會有表癥。因此，張仲景說：“太陰病，脈浮者(病在肌陰)，可發汗(發肌腠中的汗)，宜桂枝湯。”這是太陰表虛而受病邪者，治宜使邪從肌腠當中外托而出。作為眼科又當如何來辨呢?陳達夫教授在《中醫眼科六經法要》太陰目病舉要篇中指出：太陰表虛傷風，桂枝湯主之。辨證要點：頭痛如壓，肉輪浮腫而軟，氣輪血絲細碎，或乾坤二廓血絲較多，四肢煩疼。蓋因太陰本濕，土濕不宣，則清陽不達，故頭重痛如物壓。脾主四肢，四肢煩疼，則為病在太陰的大證據。肉輪厲脾，肉輪浮腫而軟，是傷風無熱之象，氣輪屬肺，氣輪血絲細碎者，一則目病肺統，再則肺臟也是太陰。而乾坤二廓主腸胃屬陽明，陽明與太陰為表里，故亦歸太陰病旁及他經者。綜上所述，應視為風與太陰本濕相搏而現之表證，故判斷為太陰表虛傷風，所以，宜用桂枝湯治之。辨證要點： 肉輪浮腫而硬，氣輪血絲細碎而赤，眵多，或乾坤二廓血絲較甚，四肢煩疼。此證是太陰中了風寒，風郁不達，而化熱的表實現象，與外來的熱風直中不同，所以，用桂枝解表，略加大黃以瀉熱，開表清里，有釜底抽薪的意思。如風熱直中手太陰，而成的表實現象者；又當用桑菊飲或銀翹散去豆豉而主之。其辨證要點為：氣輪血絲滿布，梗痛羞明，瞼硬淚熱，眵稠而多，涕稠而黃。又說：太陰里虛，附子理中湯主之。辨證要點，氣輪色藍，風輪外表無光，面白不澤，眼咆浮軟。蓋因足太陰脾，喜燥而惡濕，脾濕過甚則健運失職，氣不到眼，故眼胞浮軟，血不榮面，故面白不澤。至于風輪外表無光者，是脾土病，而肝木失其培植。氣輪色蘸者，是脾土病，而肺金無從養長的關系。所以，宜用附子理中湯，以理中土，培土即可植木，補土即可以生金。又說：太陰里實，用三仁湯加制川烏。辨證要點；氣輪血絡膨脹暴露，狀況有似尋常紅赤，但以手試推胞瞼，血絲不會移動，疼痛羞明。其病在鞏膜，西醫稱為鞏膜炎，系風濕中于手太陰經，屬有余，宜用三仁湯加制川烏方，以除濕祛風。若兼證現有陰虛內熱之象者，則為素質陰虛，中濕化熱，宜用甘露飲，以養陰而清濕熱。以上僅舉一經之表里虛實概況，即可說明八綱辨證在六經證形中是貫徹始終的。

　　 4．辨證求因，審因論治，有利于臨證制變：辨證的目的，就是在推求病因，探討病機。六經辨證，就是通過對六經的證的辨別來推病因。不同的病因，有不同的癥候，同樣，木同的癥候，也反應出不同的病因。而且同樣的病因，由于受病的部位的不同，所表現的證各異，治法自然亦各不相同。例如，風熱致病，傷于陽明經，則出現畏光、鼻干，眵干，舌苔白厚，脈洪數，每日辰時額前劇痛，過時則額痛復減。其病機系由熱邪閉郁目中玄府，則畏光，胃熱傷及肺脾，則鼻干、哆干，陽明里熱，則舌苔白厚如積粉，脈洪數，熱極生風，阻撓了營衛在胃上的交會，所以每日辰時額前劇痛，過時則額痛復減。故用白虎湯瀉陽明經氣分之熱，加白附寧驅內擾之風邪。風熱傷于少陽經，則出現咆腫難開，眵多而稀，淚如淡血。其病機系因少陽位于半表半里，風熱過甚能傷太陰，故胞腫難開。外則太陽陽明，故有手太陽眵多而稀的癥狀。少陽火熱太過，上逼厥陰絡血妄行，則淚如淡血。故用小柴胡湯減去半夏、姜棗辛燥甘溫之藥，樞轉邪熱外達。加薄荷，白芍，防風，以平肝祛風。風熱傷于太陰經，則出現血絲滿布，梗痛羞明，險梗淚熱，眵稠而多，涕稠而黃。一派太陰表實癥狀，治當用桑菊飲或銀翹散去豆豉，以清熱解表。由此可以看出，同樣的病因，在不同的經，就有不同的證，有不同的證，就有不同的治法。將病因辨證納入六經辨證之中，有利于臨證制變。

　　 5．用六經傳變來說明眼病的變化：用六經傳變來說明眼病的變化，不僅可以闡明眼睛局部的病變，而且可以闡明整個機體的變化，從而認識疾病的全貌。此點是與各家眼科學

　　說不同之處。

　　 眼病的發展變化過程，與其它各科疾病一樣，是與邪氣之強弱，正氣之盛衰有密切關系。其傳變方式略舉如下：

　　 (1)循經傳：按六經的次序相傳，太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰。但是每種疾病，傳經與否，是決定于受邪深淺、病體強弱和治療當否三個方面。如邪氣盛，正氣虛，

　　則發生傳變，正氣盛，邪氣哀，病就轉愈。三陽經病，多從表傳里，三陰經病，多由實轉虛。如太陽目病，傷風或傷寒，本傷寒治法不瘳，兩瞼反硬痛紅腫，結眵干黃者，宜桂枝二越婢二湯。此即太陽先傷風寒，而后化熱，傳至陽明，故用越婢湯之石膏清胃熱。

　　 (2)越經傳：是指不按正常循經的次序，隔一經或二經相傳。如本太陽傷風癥，服桂枝湯不解，血輪反加赤痛，小便黃，大便結，心下痞，眵干而硬者，予以大黃黃連瀉心湯。此即太陽邪熱內陷，即既循經而傳陽明胃腑，更越經而傳手少陰心經，熱邪襲留胃俯，故有心下痞，大便結，眵干而硬等熱結現象。太陽病的熱邪內襲心經，故有血輪赤痛。心熱

　　移于小腸，能引起小便黃色。

　　 (3)直中：有些眼病，病邪不從陽經傳入，起病就出現三陰的癥狀，這就叫直中。如傷于寒，眼無外癥而暴盲，宜麻黃附子細辛湯。此即寒邪直中足少陰腎經，閉塞目中玄府夕致令失明。當用麻黃附子細辛湯，溫腎散寒。

　　 (4)合病：是指兩經或三經同時受邪的癥候。例如，太陽，陽明、少陽同時受邪，出現眼珠脹痛，前額，眼眶，太陽穴以及項背酸強等癥狀，陳達夫教授用柴葛解肌湯治療，常常收到較好的效果。有的病例收到出入意料的效果，如象運用柴葛解肌湯治療三陽合病的原理，治愈青光眼、視神經炎，視神經萎縮等，被病人贊譽為神功妙手。此外，亦有陰經、

　　陽經同時受病者，如白珠血絲作淡紅色，涕清如水，淚涌如泉，畏光甚，無眵，兩眉頭痛，脈弦緊者，宜麻黃附子細辛湯。此即太陽與少陰同病，寒邪從太陽直中少陰，故用麻黃外散太陽之寒，細辛內除少陰之寒。借附子固后防，而以麻黃攘外患。此例與前例風邪直中足少陰腎同用一個麻黃附子細辛湯，所治癥候各異，用方意義自然各不相同。前者是用附子作響導，而引麻附除內憂。由此可見，病理明確，一方便可多用。

　　 按六經傳變來治療眼病，《中醫眼科六經法要》一書，是我國第一部中醫眼科專著，它將眼科局部癥狀和整個機體有機的聯系起來，而不是孤立地、片面地去觀察眼睛的局部癥狀夕這是符合辯證法的，是經得起實踐檢驗的。疾病本身就是一個交織著若干矛盾的運動過程，病邪與人體正氣之間、病變器官局部與整體之間的相互作用，彼此力量的消長、變化，充滿了整個疾病的過程。所以，同一疾病在不同個體、不同階段，有著不同的特點，不同的矛盾。而六經辨證法和六經傳變，正好反應了這一特點，這一復雜的病理過程在經絡臟腑方面的種種變化。抓住這種變化進行辨證，按疾病不同階段的矛盾來具體解決，作到切合病情，絲絲入扣，既注意到病因的作用，也看到了機體的反應，既觀察到眼睛局部的變化，也推論到臟腑經絡整體的變化。特別是看到了它在不同階段上的臟腑經絡不同反應與變化。這樣一種辨證方法，是我們創立我國新眼科學所必須堅持的。

　　 6．六經辨證，還須了解標本中見，臨證時思路才廣：《素問·六微旨大論》說：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰，太陽之上，寒氣治之，中見少陰，厥陰之上，風氣治之，中見少陽，少陰之上，熱氣洽之，中見太陽，太陰之上，濕氣治之，中見陽明。所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，本標不同，氣應異象”。中見：即兩經之間，有絡脈交通之意。從六經追尋到本臟本腑，而臟腑之間是表里相傳的，其相傳的道路就是經絡，經絡之間表里相傳，中途交會，稱為中見。陽經入里是絡臟，陰經出表是絡腑，因此，陽經的中見為臟，陰經的中見為腑。見圖示：(圖8)

　　 從圖中所示得知夕以六氣為本，以臟腑、六經、中見為標的理論作指導，運用于臨床，即得出少陽太陰從本治。因少陽之氣為火，中見之氣為噘陰風，火烈于風，故先治本火，則中見之氣風亦隨之而熄，故宜從本治。以此類推，陽明厥陰從中見治。陽明之中見為太陰，陽明為燥，太陰為濕，濕能化燥，故治其中見即能轉化。；厥陰之中見為少陽，厥陰為風，少陽為火，火甚于風，洽其火則風自熄，故從中見治。少陰太陽從標從本治。太陽中見之氣為少陰，少陰中見之氣又為太陽，太陽為寒，少陰為熱，兩相對立，從寒從熱，必取其一，因此，必須從標從本治，即初病之時，先治本經之標，而再治本經之本。例如，《中醫眼科六經法要·太陽目病舉要篇》說：“目病傷風，不畏光，無眵，風輪上起灰白色翳膜，甚至遮蓋瞳神者，于桂枝湯中，重加海螵蛸以治之，或點澀化丹。”此太陽標熱而本虛，太陽少陰從標從本治，此處即為從本治，故用桂枝附子湯。再如《少陰目病舉要篇》說：“少陰目病，胞腫難開，眵多而稀，淚如淡血者，宜治本，小柴胡湯加減化裁，方中去半夏、姜棗，加薄荷、白芍、防風治之。”因少陽之上火氣治之，中見厥陰，少陽的火太過而且上逼厥陰的絡血妄行，血隨淚出，成為血淚，故仍治少陽之火，則厥陰之證自愈。總之，疾病的發生和發展及其所表現的病證不同，在臨床上就要根據不同情況來施治。病生于本，就求之子本；病生于標，就求之于標；病生于中氣，就求之于中氣夕病既生于本，又生于標，就要在治療上標本兼施。