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六、附子湯證 【原文】 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。（305） 【提要】 陽虛寒濕身痛的證治。 【分析】 本條屬少陰陽虛，陰寒氣盛，寒濕不化，浸漬于肌肉骨節之間，故身體、骨節疼痛。陽氣虛衰，不能充達于四肢，故手足寒。陽虛升舉無力，加之寒濕凝滯，故脈沉。 本證與四逆湯證同屬少陰陽虛證，其鑒別在于：本證腎陽虛較輕，而兼寒濕凝滯經脈，故其證以身體、骨節痛為主要表現，伴手足寒、脈沉等癥；四逆湯證為腎陽虛衰較重，而無濕邪阻滯，故以吐、利、腹痛、手足厥逆、脈微細、但欲寐等癥為主。 本證與真武湯證同屬腎陽虛水濕為患，二者鑒別見下表。 真武湯證與附子湯證鑒別表
【選注】 錢天來：身體骨節痛，乃太陽寒傷榮之表證也。然在太陽，則脈緊而無手足寒之證，故有麻黃湯發汗之治；此以脈沉而手足寒，則知寒邪過甚，陽氣不流，營陰滯澀，故身體骨節皆痛耳。且四肢為諸陽之本，陽虛不能充實于四肢，所以手足寒。此皆沉脈之見證也，故謂之少陰病，而以附子湯主之，以溫補其虛寒也。 （《傷寒溯源集·少陰篇》） 高學山：身體骨節緊痛，手足寒冷，皆寒邪凝結，而無陽氣以禦之之應，脈又沉而在里，則純是一片陰寒，故用附子湯以溫之。大凡寒極則濕聚，陽光不布，而妖水為災，上奔則嘔，下迫則利，勢所必至，故溫陽補虛滲濕之附子湯，當直任而無可挪移也。 （《傷寒尚論辨似·少陰經》） 【治法】 溫陽散寒除濕。 【方藥】 附子湯方 附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術四兩 芍藥三兩 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【方義】 本方重用炮附子二枚，以溫經散寒鎮痛，并與人參相伍，以壯元陽。白術、茯苓健脾燥濕，得附之辛熱，則散寒除濕之功更著。芍藥益陰和陽，與附、術為伍，則剛柔相濟，雖溫而不燥，同時，芍藥又能和營血、通血痹而止疼痛。共奏溫陽散寒除濕止痛之功。 【臨床應用】 主要用于風濕性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、冠心病、慢性胃炎、腎病綜合征、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性結腸炎等多種病證。 【現代研究】 動物實驗研究結果表明，該方具有明顯對抗心肌缺血、缺氧的能力，并有顯著增加心肌營養血流量，降低紅細胞膜的脂區微粘度，提高心肌細胞內環核甙酸的水平，其提高cAMP的作用大于對cGMP的作用；該方亦具有抑制血小板聚集的作用，其機理是通過降低血漿血栓素B2的水平，而使6-酮-前列腺素F10與血栓素B2的比值升高達到的。 【案例】 1．徐某，女，四十歲。患痛痹，手足緩弱，沉重難舉，小便頻急而清白，口和不渴，脈沉細無力，此為腎陽衰微之證也，乃用附子湯加桂枝、芍藥、當歸三劑，痛減大半，五劑手足輕捷，但腰腿仍沉痛，更加破故紙、懷牛膝，又三劑，諸癥均愈。 （《傷寒類方古今臨床》） 2．患者男性，四十一歲。初診一九六一年七月三日。胃痛已兩年，近半年來加劇，發作轉頻，每餐食少，惡性貧血，羸瘦，弱于行步。經治稍愈，常便秘，須三四日一行。近日來每夜感左半身麻痹，骨節疼痛，徹夜難眠，頭暈心悸，面晄唇淡，手足寒冷，舌苔淡薄，脈沉細弱。方用：炮附子15克，白芍10克，茯苓10克，白術12克，黨參12克。服藥一劑，痹除痛減，頭暈心悸亦減，大便乃暢行。續服三劑而痛止。（《傷寒論方運用法》） 【原文】 少陰病，得之一二日，口中和[1]，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304） 【詞解】 [1] 口中和：指口中不苦不燥不渴。 【提要】 陽虛寒濕證的證治。 【分析】 本條與上條，當互相補充。上條介紹了附子湯證的主要脈證，本條介紹了附子湯證的其它見證。本條得之一二日，表明病屬初起。口中和，是少陰陽虛寒濕內阻的本質反映，因內無邪熱，且陽虛寒濕內阻，故口中不苦不燥不渴，此為少陰陽虛寒濕證的審證要點。督脈循行于背部，統督諸陽，今少陰陽衰，寒濕不化，故惡寒以背部為甚，且必不發熱，此與太陽表證惡寒不同。 在治療上，除用附子湯湯溫經散寒除濕外，并兼用灸法，以增強療效。所灸穴位，一般認為可取腎俞、關元、氣海等穴。 背惡寒鑒別表
【選注】張路玉：背為督脈統諸陽上行之地。他處不寒，獨覺其背惡寒者，則陽微陰盛之機已露一斑，故灸之以火，助陽而消陰，主之以附子湯，溫經而散寒也。不知者，謂傷寒才一二日，外證且輕，何反張皇如此。詎識仲景正以一二日即顯陽虛陰盛之證，早從暴病施治。若待三四日，勢必極盛難返，不可救藥矣。 （《傷寒纘論·少陰篇》） 尤在涇：口中和者，不燥不渴，為里無熱也。背惡寒者，背為陽而陰乘之，不能通于外也。陽不通故當灸之以通陽痹；陽不足故主附子湯以補陽虛。非如麻黃附子細辛湯之屬，徒以溫散為事矣。此陽虛受寒，而虛甚于寒者之治法也。按《元和紀用經》云：少陰中寒而背惡寒者，口中則和；陽明受熱而背惡寒者，則口燥而心煩。一為陰寒下乘，陽氣受傷；一為陽熱入里，津液不足。是以背惡寒雖同，而口中和與燥則異，此辨證之要也。（《傷寒貫珠集·少陰篇》） |
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