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作為循證醫學的指南，必須滿足以下幾個特點：科學性，即醫學證據，也就是符合循證醫學；實用性，應適合國情，便于推廣和使用；時間性，指南應不斷更新，與時俱進。原發性骨質疏松癥診治指南正是遵循了這三個特點，充分符合我國國情。 骨密度的測定、骨質疏松防治的藥物以及骨折的治療與康復費用都比較昂貴。我國經濟相對落后，不容許以骨密度的測定作骨質疏松癥的篩查方法。這就要求骨質疏松癥診治必須制定符合我國國情的衛生經濟學策略。《原發性骨質疏松癥診治指南》根據我國國情，制定了骨質疏松癥診治流程：高危患者危險評估→BMD測定→確定治療人群→制定治療方案。 （一）骨質疏松癥高危患者危險評估 骨密度的測定需要一定的費用，而且在我國一些地區尚沒有骨密度測定儀，因此，臨床上應首先識別骨質疏松癥高危患者，在對其進行臨床危險因素的評估后，再決定是否需要進行骨密度測定。下表為指南列出的較重要的危險因素。
（二）測定骨密度，骨折絕對風險再評估 對于骨質疏松癥高危患者，應行骨密度測定，以進行骨折危險再評估。《原發性骨質疏松癥診治指南》強調通過危險因素的評估和骨密度測定相結合，全面評估骨折風險，確定防治措施。 （三）確定目標人群，制定治療方案 指南根據臨床危險因素的評估與骨密度測定相結合，制定“骨質疏松癥”診治標準如下表：
需要強調的是，在根據上表確定治療人群的過程中，應特別注意骨量減少的絕經后婦女，因為半數脆性骨折來自這一人群，而且骨量減少伴有骨折史的婦女其骨折危險與有骨質疏松癥無骨折的婦女相似，對于這類人群應積極進行防治。 二、骨質疏松癥的處理措施 （一）基礎措施 1、調整生活方式， 包括營養、運動、曬太陽等。特別是運動，老年人適當的負重運動如走路，有利于骨骼代謝，降低廢用性骨質疏松。 2、適當補充骨健康基本補充劑，如鈣、維生素D。2002年《中國居民膳食營養與健康狀況》調查結果顯示：我國城鄉居民每日鈣攝入量為388.8mg，其中城市438.6mg，農村369.6mg。中國營養學會推薦日鈣攝入量為800～1000mg，懷孕，或老年要求更高，為1200mg。 “中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會”關于鈣劑在骨質疏松癥防治中的合理應用的專家共識中指出，鈣劑選擇應遵循以下原則：元素鈣含量高；鈣源安全性和可靠性高；有充足的臨床研究證據；服用方便；性價比高。 中國居民鈣攝入遠遠不足，應該適當補充鈣劑和維生素D，尤其是老年人。 3、預防跌倒，減少骨折。 （二）藥物治療 對于骨量低下甚至骨質疏松者，在采用基礎措施的基礎上，應同時選用藥物治療。可防治骨質疏松的藥物詳見下表。
1、基礎補充劑 （1）鈣劑 補鈣對BMD有益，可能預防脊椎骨折，鈣劑主要用于基礎補充治療或配合其它治療，對鈣攝入較低的人群效果更明顯。 （2）維生素D 維生素D對BMD有益，活性維生素D能預防椎體骨折，并可能預防非椎體骨折。同時，維生素D能促進鈣吸收，具有增強肌力和平衡功能，預防跌倒的作用。 2、抑制骨吸收藥物 這類藥物目前臨床應用最多，因為對于老年人及絕經后婦女，其骨質疏松的病因主要是因為骨吸收大于骨形成。抑制骨吸收的藥物包括雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調節劑（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERMS）及雌激素。 （1）雌激素 雌激素是最早被認定的抑制骨吸收藥物，也是最有效的。但是，對它的爭論也最多。在選用雌激素治療骨質疏松時，應評估其利益/風險比。雌激素除可以明顯改善女性骨質疏松癥狀外，同時還有利于改善絕經婦女更年期癥狀、治療絕經后婦女泌尿生殖道萎縮所引起的反復泌尿系感染及陰道炎，可有效的提高婦女生活質量。但循證醫學A級證據證明，雌激素會增加中風和血栓的風險，長期使用可增加乳腺癌風險，對年齡較大的老年婦女還可能影響心臟功能及認知能力。因此，在選用雌激素防治骨質疏松時，應嚴格掌握適應癥和禁忌證，確保患者用藥獲益大于風險。 指南推薦雌激素臨床應用規范： ① 明確的適應證和禁忌證 ② 絕經早期開始 ③ 最低有效劑量 ④ 個體化 ⑤ 局部問題局部治療 ⑥ 加強安全性監測 ⑦ 期限：不定 （2）選擇性雌激素受體調節劑（SERMs） SERMs為選擇性雌激素受體調節劑，商品名為雷洛昔芬。它具有雙重作用：對骨骼、心血管有類似雌激素的作用；對乳腺和子宮則為抗雌激素的作用。研究證據證明，它可以阻止骨丟失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的風險。 （3）降鈣素 降鈣素主要能抑制破骨細胞的活性和數量。PROOF研究證明200IU密鈣息可使椎體骨折發生率降低45%。降鈣素可以增加骨密度，降低椎體骨折風險，更重要的一個特點是它可以很好的緩解骨痛。在我國，降鈣素作為骨折后的一線藥物，已在臨床廣泛使用。 （4）雙磷酸鹽類 雙磷酸鹽類發展很快，現在已經有第三代產品，主要包括阿侖膦酸納、利塞膦酸納等。研究證明，雙磷酸鹽類是增加骨密度最明顯的一種藥物，它可以預防椎體及非椎體骨折。 3、促進骨形成的藥物 甲狀旁腺激素（PTH），能促進骨小梁形成，增加骨密度，明顯降低椎體和非椎體骨折的風險。 甲狀旁腺激素不適合長期使用，療程不宜超過18個月，后續治療可以換成抑制骨吸收藥物，以減少骨丟失。 4、其他藥物 其他藥物指的是一些有特殊功能的藥物，其藥理較復雜，既可以致骨吸收，又可以促進骨形成，同時，還包括一些機理更復雜的中藥。主要有活性維生素D、維生素K、鍶鹽及中藥等。 活性維生素D在體內不需要腎臟酶代謝，對肝腎功能不良的老年人比較合適。 鍶鹽為即將在中國上市的新藥。它既有促進骨形成的作用，又有抑制骨吸收作用。臨床實驗證明，它可以提高各個部位的骨密度，降低椎體骨折、髖部骨折的發生。 骨質疏松藥物功能比較表
以上藥物的選用，應根據其研究證據的強度，評估風險和副作用，是否有額外受益，以及患者的意愿進行綜合考慮，達到延緩骨骼衰老，預防骨折的目標。 （三）骨質疏松性骨折的處理 骨質疏松性骨折的處理，不僅包括手術，術后止痛，促進骨骼愈合等措施，更重要的是要幫助患者恢復功能，降低死亡率，制訂長期治療策略，預防跌倒及再次骨折。臨床醫生常對后者不夠關注，因此可能導致有些老年病人骨折手術后不久發生再次骨折，或者骨關節新換假體松動，嚴重者甚至死于并發癥。 有研究證據證明骨質疏松性骨折患者，再次骨折風險較高，骨折次數越多，再次骨折的風險也越高。所以對于骨質疏松性骨折，治療上一定要考慮制訂長期治療策略，預防跌倒及再次骨折。 |
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