大青龍湯及其醫(yī)案 - 傷寒雜病論+ - 民間中醫(yī)網(wǎng) -

男高音 2011-03-17

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由于仲景《傷寒論》和《金匱要略》書中對于大青龍湯的臨床應(yīng)用只有三條，又加后世醫(yī)家對桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯皆視為竣劑，畏之而不敢用。因而大青龍湯的應(yīng)用上的廣泛性和臨床上的卓效性，鮮為人們所了解。
近幾年來（1985年以后），我國出版的高等醫(yī)藥院校教材中，不管是《中醫(yī)方劑學(xué)》，還是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，都沒有把大青龍湯當(dāng)作一大主方，在書中作必要的論述和臨床應(yīng)用的推廣。最多不過是像《方劑學(xué)》那樣，作為麻黃湯的加味方，附於麻黃湯條后。
關(guān)於仲景書中對於大青龍湯的臨床應(yīng)用，現(xiàn)在僅有的三條是：
《傷寒論》第38條為“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之厥逆。筋惕肉瞤，此為逆也。”
又此書第39條為“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中有“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”
在這里我們略去傳統(tǒng)性諸家對《傷寒論》中兩條開端所云：“太陽中風(fēng)，脈浮緊”和“傷寒，脈浮緩”謂之中風(fēng)見寒脈，傷寒見風(fēng)脈，隨稱大青龍湯為治風(fēng)寒兩傷、營衛(wèi)俱病的無謂之詞，而著重研究投與大青龍湯的主證。顯然，脈之浮緊、浮緩，身疼痛與身不疼但重，都不是大青龍湯的主證。對于外感病來說，從第38條中有發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四項(xiàng)作為主證，則第39條中投用大青龍湯所據(jù)脈證，而上述四項(xiàng)，一項(xiàng)未備。對此不少醫(yī)家作了許多揣測。其中有代表性的是日本的山田正珍氏和我國的陸淵雷先生，都認(rèn)為在第39條中投用大青龍湯一定都具備發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證，文中不載是意在簡化文字?jǐn)⑹觯蚺e出藥方名則主證可知而略去的。因此，認(rèn)為外感病投用大青龍湯的必備主證，山田氏以為：發(fā)熱、惡寒、不汗出、煩躁四證；而陸淵雷先生獨(dú)以為：發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁五證，而多口渴一證。
讀了大村光明氏的《大青龍湯管見》，此文發(fā)表于日本《漢方臨床》第24卷第9期敘述了應(yīng)用大青龍湯（提純劑）治愈者六例，以駁斥成都中醫(yī)學(xué)院所編的試用教材《傷寒論講義》中投用大青龍湯時(shí)必須具備主要癥狀的說法。從其所舉六例中，可以看出：不管是有熱還是無熱、有汗還是無汗、惡寒還是不惡寒或反惡熱等等，沒有一種癥狀是每一例中都有的。第39條“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”今日看來，條中所云，正是投用大青龍湯的的證，文中不載第38條的所謂主證，并非出於省文。只有一項(xiàng)須辨別清楚，即“無少陰證者”，也就是說只要不是少陰病，像第39條那種情況是可以投用大青龍的。醫(yī)家認(rèn)為病輕藥重，不得應(yīng)用大青湯險(xiǎn)竣之劑，此為不懂大青龍湯臨床應(yīng)用而發(fā)的議論，是不足取的。通觀《醫(yī)宗金鑒》、《傷寒來蘇集》、《傷寒貫珠集》諸書，各家學(xué)說，無不望文生訓(xùn)，而缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，令人難以卒讀。
按桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、葛根湯等方所治病癥甚廣，但終不能為醫(yī)家所接受，而通行於世。
唐代藥王孫思邈氏在暮年所編《千金翼方·卷九·傷寒上》嘆云：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御。至於仲景，特有神功，尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鑽仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效。……夫?qū)し酱笠獠贿^三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下、發(fā)汗后不解之事，非是正對之法。術(shù)數(shù)未深，而天下名賢止而不學(xué)，誠可悲夫！”且以桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯等，在臨床有多少傷寒和溫病，皆能應(yīng)手而愈，在世上卻難以通行，所以孫氏有不學(xué)不用之嘆！
自明、清時(shí)代以來，溫病學(xué)家?guī)缀鯇r(shí)病皆視為溫病，又大倡仲景方不能治溫病之說。
明代王肯堂氏《證治準(zhǔn)繩》中早就有“故圣人憫之而醫(yī)藥興，醫(yī)藥興而天下之人不死於病，而死於醫(yī)藥矣！”王氏這種憤世嫉俗之言，雖則過之，但溫病學(xué)家時(shí)用貴重藥品，耗民資財(cái)，則不少見。
清代吳鞠通氏所著《溫病條辨》，吳氏自詡與仲景《傷寒論》有“一縱一橫之妙”，在其辛涼輕劑桑菊飲方下注云：“水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母。舌絳暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢、犀角一線。”我們大家知道，服仲景方藥在癥狀中如帶有喘息，服藥后未有不能祛者。但如上述服吳氏藥，“二、三日不解，氣粗似喘”，意即反而增加喘息，而轉(zhuǎn)為必須用貴重藥物犀角3g之證。仲景書中萬萬沒有如此教人者，怎么含有一縱一橫之妙，令人失望。在《溫病條辨》中除此一方用犀角，不計(jì)其他貴重藥物，尚有化斑湯、清宮湯、清營湯、牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹之類，皆含有犀角。
在大村光明氏發(fā)表《大青龍湯管見》之前，我恪守投用大青龍湯的五大主證：發(fā)熱、惡寒、不汗出、口渴、煩躁，以致在臨床上應(yīng)用不多。遇到不惡寒或反惡熱的患者具此一項(xiàng)，則不敢逕用大青龍湯，按《傷寒論》中的第6條為“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”按吳鞠通氏的《溫病條辨》中所論溫病治法，則用桑菊飲和銀翹散之類，多是兩方的合方，而且多加藥味，有時(shí)亦能一劑而愈，但不把握。另外厭其藥味龐雜，和仲景方不能相伍，我深以為憾。
由于大村光明氏治驗(yàn)的啟發(fā)，引起了我對大青龍湯在臨床上進(jìn)行研究應(yīng)用的興趣，所以首先以筆者自身的感冒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。
筆者以往每年患一兩次溫病，西醫(yī)稱為上呼吸道感染。雖用大劑辛涼解表藥，如桑菊飲合銀翹散再加味等，服幾劑后，自感已愈。可是別人感覺說話仍未愈，得再遷延十幾日前后共二十幾日方能痊愈。筆者每次發(fā)病，先自咽干開始，大多由飲水不足引起。咽干歷害，則以后發(fā)病亦歷害；咽干輕，則以后發(fā)病亦輕。咽干的時(shí)間很短一日多即愈。接著而來的便是鼻流清涕，四肢倦怠，日漸嚴(yán)重，以至於鼻涕、眼淚大量流出，令人難以忍受。只有用綿紙塞住，稍覺好些，但不久即濕透，須再更換。不發(fā)熱、不惡寒、不自汗、不口渴、亦不煩躁，食欲正常，二便正常。一次又發(fā)此病，咽干甚為劇烈，自服大青龍湯以觀其效。誰能料到竟一劑而愈，未見再發(fā)。此事發(fā)生在1988年冬，當(dāng)時(shí)所用大青龍湯的劑量為：
麻黃8g 桂枝10g 杏仁10g 石膏20g 甘草6g 大棗3枚切生姜6片。
以后每年發(fā)病，皆服此方，無不效如浮鼓。近二年來，不知為何，亦不再發(fā)此病。
筆者認(rèn)識到《傷寒論》是能治溫病的，那種認(rèn)為《傷寒論》中的治溫病部分已經(jīng)丟失的見解，是何等的荒謬。自此以后，遇上不惡寒、或反惡熱、自汗與不自汗的外感病，皆與大青龍以治之，效速者一劑而愈，遲者需要六、七劑而愈，但人數(shù)甚少。
大青龍湯自1989年至1993年醫(yī)案記錄於下：
1、患者叢×萍，女，三十歲，在自來水站工作，與筆者曾住過同樓隔壁。1989年陰歷除夕，忽敲筆者之門，自言發(fā)熱39℃，而且明日初一加班（工作人員愿意在國家規(guī)定的節(jié)假日加班，可得到優(yōu)厚補(bǔ)助）。診之，舌紅苔白，脈大而數(shù)，不惡寒，不自汗，無食欲，四肢無力，與大青龍湯，以后聽說一劑而愈。次日正月初一，病未再發(fā)。
2、患者張×田之妻王××，50歲，患感冒，1989年11月25日經(jīng)呂姓友人介紹求治。患者發(fā)熱38 .5℃，平素身體健康，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，不惡寒，不自汗，惡心，無食欲。與大青龍湯三劑。后知一劑熱退，二劑食欲出，三劑痊愈。
3、單碩，男，四歲，患感冒。1993年12月21日由其母親帶來為其診治，其父母皆為我校教師。其母親言：今日下午發(fā)熱38.2℃。診之，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)，不惡寒，反惡熱，口不渴，身上無汗。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。晚八時(shí)，開始服藥，服后睡下，出汗，熱稍退。無汗后，熱又上升。晚十時(shí)，又命其服藥，服后如前，汗出熱稍退，無汗熱又上升。夜十二時(shí)，發(fā)熱時(shí)達(dá)39.4℃。又命其服藥，次日晨八時(shí)，體溫為38.7℃，第一劑服完。第二日晚間開始服第二劑（按應(yīng)在次日早晨服第二劑，這是誤會中藥必在晚間服用。其實(shí)應(yīng)從早服到晚）。夜間體溫在38.5℃之間，一直無食欲，喜冷，惡熱。第三日晨為38.5℃，飲米湯少許，食半個(gè)雞蛋，直至下午體溫降至37.5℃。精神恢復(fù)，食欲出，晚間轉(zhuǎn)至平熱而愈。
4、筆者之女兒，24歲，患感冒，1992年初診。不惡寒，不自汗，食欲稍差，舌紅苔薄白，脈數(shù)。發(fā)熱38.3℃，筆者令其服大青龍湯，家中已備有此藥，令其兩劑合煎，一日可分三次，服之而愈。
5、張×敏，男，33歲，我校教師。1993年3月31日初診。自訴從昨日半夜發(fā)熱39.6℃，吃了家中現(xiàn)有的退熱藥和SMZ，體溫稍有下降。今日上午9時(shí)，又發(fā)熱到39.4℃，到學(xué)校醫(yī)院曾肌肉注射安痛定、靜脈點(diǎn)滴青霉素及慶大霉素之后，亦不退熱。晚9點(diǎn)方來求治。診之，舌薄淡紅苔少，脈數(shù)，不惡寒，不自汗，亦不口渴。與大青龍湯，每日早晚各服一劑。后知，服一劑后，體溫降至37.3℃，兩日后痊愈。
6、任×亭，女，46歲，在本校總務(wù)處工作，1993年4月6日求治。自言患感冒，發(fā)熱37.5℃，咽喉痛。診之，脈微數(shù)，舌紅苔少，不惡寒，不自汗。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。后知一劑后熱退，咽喉痛減輕，二劑痊愈。
7、秦×旺，男，49歲，學(xué)校汽車司機(jī)。1993年4月6日求治。自訴鼻塞不通，流清涕，咽干，時(shí)感頭痛，不發(fā)熱，不惡寒，不自汗，好像是感冒，不舒服，但也不耽誤工作，照常上班。如此情況，已有好長時(shí)間，醫(yī)生給打針、吃藥均不見效。診之，脈和緩，舌紅苔白。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。
1993年4月9日復(fù)診，自言服藥三劑后，鼻塞已通，清涕已無，咽干減輕，但仍未痊愈。筆者令其再服大青龍湯五劑以觀其效。以后自言取藥6劑（公費(fèi)），服完4劑，已恢復(fù)正常。
8、朱×江，男，19歲，高中學(xué)生，1993年4月14日求治。自言，患感冒，發(fā)熱38.5℃，不惡寒，不自汗。診之，脈微數(shù)，舌淡紅苔少。與大青龍湯三劑，令其一日一劑。后知服一劑后，體溫下降到37℃，服二劑痊愈，未耽誤上學(xué)。
9、朱×云，女，61歲，為學(xué)校某工作人員之親戚，1993年4月15日求治，自訴患感冒后，咽喉疼得歷害。疼時(shí)好像要咳嗽，但又不咳。診之，脈和緩，舌紅而大，苔白而少，不發(fā)熱，不惡寒，不自汗。與大青龍湯三劑。當(dāng)時(shí)我校人員告知，患者要回南京。后知服一劑后咽喉作疼已愈大半，服二劑而愈，極言中藥之妙。
以上所述九例中，有六例是1993年又大多在三、四月感染，由引可見，此為流行性、病毒性感冒無疑。
又，關(guān)于大青龍湯，同意大村光明氏的意見，內(nèi)熱重者可加大石膏用量，汗難出者可加大麻黃用量。日本書中，麻黃為桂枝的二倍，《傷寒論》中，麻黃為桂枝的三倍，筆者前述劑量，為麻黃略少于桂枝。

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