糖尿病昏迷的搶救經(jīng)驗

                                                           糖尿病昏迷的搶救經(jīng)驗

        在救治糖尿病昏迷的病人時，有幾個方面的問題需要細化和得到經(jīng)驗性的治療方法。我在救治過程中遇到6個問題。下面就將我感覺到的問題結(jié)合病例提出來。

       病例的共同特點是1女性。2糖尿病人高滲性昏迷。3原因有感染、在小門診部或個體門診治療不當(dāng)、用藥不當(dāng)或服藥不規(guī)則、飲食不當(dāng)?shù)取?癥狀為昏迷狀態(tài)，無酮癥。5發(fā)熱或不發(fā)熱，嘔吐或不嘔吐。6有腦梗塞病史或沒有梗塞病史。7冠心病或冠脈供血不足。8血糖從23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常規(guī)少量RBC、WBC，尿糖陽性或+++，蛋白++，沒有管型。
治療問題
        一病人在血糖指標(biāo)為多少的情況下首先使用皮下注射普通胰島素？使用的量？皮下注射后維持多長時間？如何和靜脈使用胰島素相呼應(yīng)？
靜脈滴入的胰島素的量和速度我們已經(jīng)很好的掌握，按照0.1u/h/體重kg，液體量頭兩個小時入量1000—2000ml，開通兩路通道，或使用微量泵入胰島素。但病人的體重和機體狀態(tài)有所區(qū)別，如何掌握液體的入量和速度？到達13.9mmol/L時使用5%葡萄糖液體加胰島素按照每4g糖加1 u胰島素，就是說以后用胰島素只是對入體糖的作用，對于還是高的血糖需要液體的作用嗎？補液過程中使用鉀有時和見尿補鉀會發(fā)生矛盾，你是如何處理的。治療過程中需要監(jiān)測血糖，一般一個小時檢測一次還是2個小時檢測一次，根據(jù)病情如何掌握檢測血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，這樣的速度是否和進入的液體以及胰島素幾個方面有關(guān)，如何控制？
        二 治療過程中用藥和液體共同進入，那么抗感染，支持，對癥，預(yù)治應(yīng)急性胃炎胃出血的藥物，改善循環(huán)，增加腦心腎等重要臟器以及保護治療以上重要臟器的病變的藥物同時加入的順序和需要的藥物？
       三 對于血壓低的患者需要的升壓藥那一種最好，根據(jù)病情選擇。在體液不足的情況下選擇的升壓藥一般選擇多巴胺，間羥胺等，使用的方式和用量？還有什么更好的方法？
        病人出現(xiàn)心衰并且血壓低時以及心梗時如何治療？ 病人在有腦梗塞是你是如何處理的？

        四 出現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)紊亂問題的你是如何處理的？

        五 病人血壓一直高，心率一直快，如血壓一直處于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，經(jīng)過補液，使用硝酸酯類藥物仍然不能達標(biāo)，血壓降低到多少為合適？心率如何控制，是液體不足還是存在其他原因？使用倍他受體抑制劑的指征以及如何使用？其他藥物的使用？

       六 使用抗?jié)B出、促醒藥物如何使用，使用的時機如何？如使用皂甘抗?jié)B出，使用納絡(luò)酮促醒。病人在出現(xiàn)蘇醒后如何把握時機維持住、防止腦水腫？有幾例病人蘇醒后，很快又昏迷，之后治療困難難以復(fù)醒或死亡，因為病人出現(xiàn)腦水腫并且昏迷之后血糖代謝出現(xiàn)或是高或是低的情況。你有好的經(jīng)驗嗎？

       這些問題涵蓋了整個治療過程，不是6個問題了。
       討論：

       一、第一個問題,不知是一般病人還是該昏迷病人.如果是一般病人皮下注射胰島素不依血糖的高低為標(biāo)準(zhǔn),只要有胰島素適應(yīng)癥就可,一般開始量按0.3--0.5單位/公斤,作用時間以選擇胰島素種類(短,中,預(yù)混)看維持時間長短.如果是該昏迷病人,要看能否進食 (鼻飼),看病人情況,脫水狀態(tài)是否糾正,根據(jù)靜脈點滴胰島素降血糖敏感性24小時用量選擇第二天胰島素用量.一般每2小時測一次血糖,以每小時3-5MMOL血糖下降與進入液體量沒關(guān),輸液量輸液速度根據(jù)病人情況而定.

        二、1.我們掌握開始應(yīng)用皮下注射胰島素：血糖在15mmol/l 以下，脫水癥狀改善，外周循環(huán)良好，患者可以進食。液體的輸入主要監(jiān)測左室功能，若患者有潛在的左心衰，就持續(xù)恒定24小時補液，24小時補液在2500-3500ml左右。只要胰島素用量大于1U/h，對靜脈血糖就有影響，所以在葡萄糖液體加胰島素時注意滴注速度。血糖大于33mmol/l，有的高滲昏迷的血糖高達50-100mmol/l，就1小時甚半小時測一次血糖，開始血糖下降速度快，以后逐漸減慢血糖下降速度，預(yù)防腦水腫。
             2.在急性期一般2-3路輸液，一路應(yīng)用胰島素及改善循環(huán)藥物，一路應(yīng)用補液、抗生素、應(yīng)激性潰瘍、對癥藥物。
             3.擴容后血壓不升，開始應(yīng)用升壓藥物，我們選用多巴胺2-4ug/kg/min，因為此藥可以改善腎血流量，預(yù)防急性腎衰，若開始就有心衰，早期應(yīng)用多巴胺，但此類患者死亡率高。
           4.只要不是乳酸中毒，一般不用堿性藥物，隨著補液、胰島素應(yīng)用酸中毒改善。
           5.心率快一般考慮有液體不足，心功能不全，缺氧等原因。上述原因改善了，心率仍快考慮應(yīng)用倍它樂可（選擇性受體阻滯劑），但一定沒有左心衰（肺底無羅音）。

        三、對于腦外傷、腦出血的病人，容易合并糖尿病高滲狀態(tài)甚至高滲昏迷，大量補液的方案與顱內(nèi)高壓的治療有明顯矛盾，請問你們在工作中是如何把握的？血漿滲透壓應(yīng)保持在一個什么樣的水平？ 當(dāng)出現(xiàn)這種矛盾時只能抓住重點, 快進快出,有時候甚至達到進1萬出1萬液體,沒辦法,液體是要進的,顱內(nèi)壓也是要降的,只要監(jiān)測生命征,如血壓,心率及中心靜脈壓,把握液體出入平衡就可以了.

        四、第五個問題：如血糖增高，血壓很難控制，關(guān)鍵在于降糖．在血壓及血糖均高時，心率反射性增快，此時不能應(yīng)用倍它樂可，應(yīng)用后會使血糖進一步升高．治療上以降糖為主．血糖控制好，其他癥狀會得到改善．

       五、 在救治糖尿病昏迷的病人時，有幾個方面的問題需要細化和得到經(jīng)驗性的治療方法。我在救治過程中遇到6個問題。下面就將我感覺到的問題結(jié)合病例提出來。
        病例的共同特點是1女性。2糖尿病人高滲性昏迷。3原因有感染、在小門診部或個體門診治療不當(dāng)、用藥不當(dāng)或服藥不規(guī)則、飲食不當(dāng)?shù)取?癥狀為昏迷狀態(tài)，無酮癥。5發(fā)熱或不發(fā)熱，嘔吐或不嘔吐。6有腦梗塞病史或沒有梗塞病史。7冠心病或冠脈供血不足。8血糖從23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常規(guī)少量RBC、WBC，尿糖陽性或+++，蛋白++，沒有管型。
        這個可不一定只是女性，男性也有，但例數(shù)確實比女性少，可能與男性不良生活習(xí)慣多，死的早些有關(guān)。
另外兄弟說的誘因我不完全同意，很多是患者自己要吃水果等甜食引起的，有些是因為患者合并高血壓等，把利尿藥吃錯了引起的，或者在開始本來是感冒，但患者幾天不吃東西，也不吃藥（家屬因為有過低血糖的體驗，不敢給患者吃降糖藥等）。
還有我對你的提法有寫不同的見解，你說的情況我估計你是想討論高滲非酮癥昏迷，但如果血糖沒有在33.3以上，那診斷是不成立的，在23~33mmol/L的時候，需要排除其他情況，當(dāng)然首先藥排除酮癥昏迷，低血糖不考慮，但需要警惕其他如神經(jīng)系統(tǒng)、其他內(nèi)分泌合并的情況，理由是：高滲性非酮癥高血糖昏迷這個病名就包括3層意思：高滲-滲透壓大于350，現(xiàn)用公式算，因為我們基層一般不能直接測定滲透壓，血糖+ BNU（同時的血）+2（Na+K）, 單位都用MMOL/L，如果考慮BUN自由通過細胞膜，則不計算他，稱為血漿有效滲透壓.；第二，一般有高糖，>33.3mmol/L是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但又沒有酮癥或者很少酮癥,這主要是因為高滲時患者有分泌胰島素的能力，一般不會進行脂肪動員，所以即使有酮癥也很少；第三，血鈉一般升高，多大于145mmol/L，因為從上面的公式可以看出，鈉是維持滲透壓最主要的東西，這時一般都有脫水。注意高滲昏迷的特點就是高糖、脫水、可能有昏迷，因為脫水，可以繼發(fā)醛固酮增多，而昏迷除以上原因外，與老年人腦功能差，不能耐受腦細胞脫水有關(guān)。
治療問題
        1、病人在血糖指標(biāo)為多少的情況下首先使用皮下注射普通胰島素？使用的量？皮下注射后維持多長時間？如何和靜脈使用胰島素相呼應(yīng)？
在13.9左右，有專家認為17點左右(具體的記憶不清)可以用。使用后根據(jù)降糖情況調(diào)整。皮下注射一般30分鐘起效，3~4小時達到高峰，維持6~8小時。
       靜脈滴入的胰島素的量和速度我們已經(jīng)很好的掌握，按照0.1u/h/體重kg，液體量頭兩個小時入量1000—2000ml，開通兩路通道，或使用微量泵入胰島素。但病人的體重和機體狀態(tài)有所區(qū)別，如何掌握液體的入量和速度？到達13.9mmol/L時使用5%葡萄糖液體加胰島素按照每4g糖加1 u胰島素，就是說以后用胰島素只是對入體糖的作用，對于還是高的血糖需要液體的作用嗎？
       我們也一樣。補液時注意觀察心率、血壓、尿量、神志、皮膚彈性、肺部濕羅音、一般情況。在13.9mmol/L時應(yīng)該說基本上輸?shù)亩际羌儍羲耍m正脫水啊，如果此時你在2小時后查指血糖發(fā)現(xiàn)降的不多，皮下注射胰島素。如果補液時能監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管契壓當(dāng)然最好，但我們都沒監(jiān)測過，沒條件。泵現(xiàn)在我也2年沒用了，在院本部我原來請購過，現(xiàn)在也不知道兄弟們用得怎么樣，尤其注意在沒補液足夠時，高滲還有維持血容量、維持血壓的理由，所以降糖一定得控制在4~6mmol/L.
       補液過程中使用鉀有時和見尿補鉀會發(fā)生矛盾，你是如何處理的？ 治療過程中需要監(jiān)測血糖，一般一個小時檢測一次還是2個小時檢測一次，根據(jù)病情如何掌握檢測血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，這樣的速度是否和進入的液體以及胰島素幾個方面有關(guān)，如何控制？
        一般鉀不低的，如果低，可以開始就補，速度放慢點（不是說補液速度慢，而是把鉀的濃度低點補），注意復(fù)查鉀和心電圖。血糖我在開始一般30分鐘查一次，如果速度與我的設(shè)定吻合，1小時查一次，速度仍然吻合設(shè)定，2小時查一次，一般這種病人不會在乎這幾塊錢一次的檢查的。
血糖下降速度控制在4~6mmol/L ，按照你上面說的方法使用胰島素，補液速度就按照注意觀察心率、血壓、尿量、神志、皮膚彈性、肺部濕羅音、一般情況來補，如果2小時后血糖下降不明顯，加倍使用胰島素。
        2、 治療過程中用藥和液體共同進入，那么抗感染，支持，對癥，預(yù)治應(yīng)急性胃炎胃出血的藥物，改善循環(huán)，增加腦心腎等重要臟器以及保護治療以上重要臟器的病變的藥物同時加入的順序和需要的藥物？
我的順序：
補液和胰島素第一；維持電解質(zhì)和酸堿平衡第二；抗感染第3，因為感染可能是本病的誘因，也可以是本病的結(jié)果，我用我能單位最好的如哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶，因為是2乙小醫(yī)院，衛(wèi)生局不準(zhǔn)擁有頭孢哌酮/舒巴坦，如果有，我照樣用（我們當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村醫(yī)生把頭孢哌酮/舒巴坦作為常規(guī)使用，把醫(yī)院卡得死死的，害得醫(yī)院用的藥還沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生好，治療的難度實際上讓我們加大了，這幫官僚真是的）。
        3、 對于血壓低的患者需要的升壓藥那一種最好，根據(jù)病情選擇。在體液不足的情況下選擇的升壓藥一般選擇多巴胺，間羥胺等，使用的方式和用量？還有什么更好的方法？
       病人出現(xiàn)心衰并且血壓低時以及心梗時如何治療？ 病人在有腦梗塞是你是如何處理的？
       不用升壓藥，因為本病主要的矛盾就是脫水，加快補液，但注意觀察。心衰如果你控制好補液的量和速度，一般不容易發(fā)生，但因為老年人得這病的多，多半有心臟的毛病，所以需要注意觀察，尤其是心率、血壓和肺部濕羅音。
病人出現(xiàn)心梗，按照相關(guān)原則處理，但我沒遇到過。腦梗死遇到過，還是加快補液，降糖，抗感染，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，因為病生的主要矛盾是脫水、高糖、高滲透壓。
        4、出現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)紊亂問題的你是如何處理的？
        該怎么補就怎么補。主要注意鉀的問題，因為對心臟影響太大，但其他離子也可能有問題，我們沒有血氣，有時送外院查，但有時患者家屬不同意，我們按照TCO2不低于11.2來處理，如果低到這個程度，需要補堿。我的理解：PH7.1~TCO2 11.2mmol/L~HCO3 10mmol/L，就好像PO2>60mmHg~SO2>90%一樣的道理（沒確認過哈，是想當(dāng)然爾，我問過教授，但教授反問我，為什么不查血氣呢？但如果查，還用我問嗎？）
        5、 病人血壓一直高，心率一直快，如血壓一直處于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，經(jīng)過補液，使用硝酸酯類藥物仍然不能達標(biāo)，血壓降低到多少為合適？心率如何控制，是液體不足還是存在其他原因？使用倍他受體抑制劑的指征以及如何使用？其他藥物的使用？
       這個血壓不算高，不管他。心率也沒有超過150mmHg，對血流動力學(xué)影響不大，也不管，我還遇到過心率在180次/分的，沒管，后來補液充分后自己就下來了。控制血壓我個人認為參照腦梗死控制好，因為患者脫水，血液高凝，如果你查個血流變可以看到什么都高，脫水病人強行降壓，萬一發(fā)生腦灌注不良呢？一般情況下，因為患者脫水，血壓都不太高，如果高，考慮患者原來血壓控制不好，因為很多人都有高血壓等，這和糖尿病是姊妹花也，但如果水分補夠，血壓還高，應(yīng)該降壓。

       用硝酸酯類藥物干什么？防止冠脈痙攣？如果沒有心梗，還是不用吧，免得補液慢了，我認為此時可能深靜脈血栓形成、腎功能不全還比這個重要些，我甚至用過低分子肝素防止血栓形成的，查血流變、凝血像，那才嚇?biāo)滥悖贿€有，這種病人很久無尿，雖然考慮是腎前性無尿，提示脫水，也是值得關(guān)注的，當(dāng)然我沒遇到過合并心梗的。
       6、使用抗?jié)B出、促醒藥物如何使用，使用的時機如何？如使用皂甘抗?jié)B出，使用納絡(luò)酮促醒。病人在出現(xiàn)蘇醒后如何把握時機維持住、防止腦水腫？有幾例病人蘇醒后，很快又昏迷，之后治療困難難以復(fù)醒或死亡，因為病人出現(xiàn)腦水腫并且昏迷之后血糖代謝出現(xiàn)或是高或是低的情況。你有好的經(jīng)驗嗎？
我一般不用，最多用點丹參、血塞通。納絡(luò)酮我一般用于腦炎、腦源性昏迷、呼吸衰竭、急性酒精中毒，還得注意不要發(fā)生抽搐。本病主要是患者腦細胞因為脫水、老年、腦儲備差引起的神經(jīng)、精神癥狀，解決主要矛盾才是根本，否則，納絡(luò)酮可能也無效的。
病人醒后又昏迷，如果是本病開始治療后6小時發(fā)生的，血糖下降速度也太快，同時或者又補堿過量容易發(fā)生，那考慮是腦水腫，脫水啊，所以注意降糖速度很重要，否則，機體的主要矛盾和局部矛盾發(fā)生沖突不好整。
這些問題函蓋了整個治療過程，不是6個問題了。

        7、我的一點經(jīng)驗:總的原則是慢慢恢復(fù),不要太快。因為病人在昏迷前已經(jīng)有一個逐漸增高過程，突然短期的大量胰島素、大量補液等措施會急速改變患者的內(nèi)環(huán)境，由一個極端走向另一個極端。太別不要把血糖急速降下來，可能引起腦水腫。

        8、下面就將我感覺到的問題結(jié)合病例提出來。病例的共同特點是：

    （1）女性。（和性別似乎關(guān)系不大，很多教科書及專著似乎未提及與性別相關(guān)）
    （2）糖尿病人高滲性昏迷。

     （3）原因有感染、在小門診部或個體門診治療不當(dāng)、用藥不當(dāng)或服藥不規(guī)則、飲食不當(dāng)?shù)取?br>     （4）癥狀為昏迷狀態(tài)，無酮癥。（有的高滲患者，可以合并酮癥DKA，當(dāng)然DKA患者在丟失體液嚴(yán)重時也可并發(fā)高滲）
     （5）發(fā)熱或不發(fā)熱，嘔吐或不嘔吐。（高滲患者或DKA患者在體液不足時，有時即使有嚴(yán)重感染，也有可能不發(fā)熱，甚至體溫正常或偏低，但當(dāng)體液補充較為充足，高滲狀態(tài)糾正好轉(zhuǎn)后，會出現(xiàn)發(fā)熱）
    （6）有腦梗塞病史或沒有梗塞病史。

     （7）冠心病或冠脈供血不足。（是老年糖尿病患者發(fā)生酮癥、DKA或高滲較為常見的誘因，因此對待糖尿病患者發(fā)生DKA或高滲時，一定要全面評估患者病情，積極尋找誘因；另外在處理這有心腦血管疾病的高滲或DKA患者時一定要慎之又慎，注意補液速度、補液量，胰島素輸注速度，電解質(zhì)穩(wěn)定，滲透壓波動變化等等細節(jié)）
     （8）血糖從23—33mmol/L，33mmol/L以上。9 WBC8—17*10 9/L，中性正常至80%，尿常規(guī)少量RBC、WBC，尿糖陽性或+++，蛋白++，沒有管型。（在DKA或高滲時均可出現(xiàn)以上血常規(guī)或尿常規(guī)的異常，因此不能據(jù)此確定患者一定有感染或慢性腎病）
         治療問題
        （1）病人在血糖指標(biāo)為多少的情況下首先使用皮下注射普通胰島素？使用的量？皮下注射后維持多長時間？如何和靜脈使用胰島素相呼應(yīng)？
靜脈滴入的胰島素的量和速度我們已經(jīng)很好的掌握，按照0.1u/h/體重kg，液體量頭兩個小時入量1000—2000ml，開通兩路通道，或使用微量泵入胰島素。但病人的體重和機體狀態(tài)有所區(qū)別，如何掌握液體的入量和速度？到達13.9mmol/L時使用5%葡萄糖液體加胰島素按照每4g糖加1 u胰島素，就是說以后用胰島素只是對入體糖的作用，對于還是高的血糖需要液體的作用嗎？補液過程中使用鉀有時和見尿補鉀會發(fā)生矛盾，你是如何處理的。治療過程中需要監(jiān)測血糖，一般一個小時檢測一次還是2個小時檢測一次，根據(jù)病情如何掌握檢測血糖，血糖下降的速度一般掌握在4-5mmol/L/h，這樣的速度是否和進入的液體以及胰島素幾個方面有關(guān)，如何控制？
　　很多教科書上提及RI的輸注速度，尤其是DKA時，都會說0.1U/kg/h，這是指一般情況下，這種胰島素輸注方式就已經(jīng)能夠抑制脂肪分解，抑制游離脂肪酸生成，即能夠抑制酮體產(chǎn)生。而不是讓人機械地維持此種輸注方式直至酮體消失。其意義一方面是指酮體消失要依靠一定濃度胰島素的輸注速率，另一方面，主要是提醒醫(yī)生要盡量使患者的血糖平穩(wěn)，不要產(chǎn)生較大的波動。假如，胰島素過量，血糖過低，或下降過快，就會使患者處于相對能量不足的狀態(tài)，此時，仍會使人體分解脂肪來代償能量的不足，從而使酮體長時間得不到消除。 并且高滲患者來說，補液有時顯得比胰島素輸注更為重要。因此，胰島素輸注速率是不是非要維持0.1U/kg/h或4～6U/h，要具體情況具體分析，尤其在換GS液靜點時，千萬不要機械的按比例加胰島素，一定要根據(jù)患者對胰島素敏感及耐受程度進行具體分析后加用。
　　另外在更換液體種類的時機上DKA和高滲是有細微差別的，DKA基本是在13.9mmol/L（250mg/dl）以下時換為GS液，而高滲是要求在16.7mmol/L(300mg/dl)以下時更換GS的。
　　對于血糖下降的速率一般是要求50～100mg/h，即2.8～5.6mmol/L，但是高滲患者或DKA患者既往血糖水平多偏高，在嚴(yán)重疾病影響下，也會應(yīng)激性升高，因?qū)τ诖祟惢颊邞?yīng)主張血糖穩(wěn)中有降，但不要下降過快，或保持在相對較低水平。血糖下降過快或降的過低，反而可能加重患者癥狀，或誘發(fā)其他并發(fā)癥，如腦水腫。
　　對于血鉀，就DKA或高滲患者來說一定要積極補充，有時血鉀升高大多是血液濃縮所致，因此只要患者有尿血鉀在5mmol/L以下時就應(yīng)積極補充。對于補液速度要根據(jù)患者具體情況決定靜點速度、靜點量，主要是評估患者心功能狀況，盡量避免出現(xiàn)急性左心衰。
　　因此，對于DKA或高滲患者在全身丟液狀況為明顯緩解前，不要急于皮下注射胰島素，不要過分控制患者血糖在相對低的水平；待患者體液補充相對充分、全身狀況相對改善后，此時大多患者可基本正常進食時，可適當(dāng)進行皮下胰島素注射，最好選用強化方案（有條件者可進行胰島素泵持續(xù)輸注），以逐漸由靜脈輸注向皮下過度。
       （2） 治療過程中用藥和液體共同進入，那么抗感染，支持，對癥，預(yù)治應(yīng)急性胃炎胃出血的藥物，改善循環(huán)，增加腦心腎等重要臟器以及保護治療以上重要臟器的病變的藥物同時加入的順序和需要的藥物？對液高滲或DKA患者治療上，最好多條液路齊頭并進，這要既可保證入液量，又可保證有效治療同時進行。但一定要根據(jù)患者具體情況，把握好入液總量及入液速度、入液種類
       （3）對于血壓低的患者需要的升壓藥那一種最好，根據(jù)病情選擇。在體液不足的情況下選擇的升壓藥一般選擇多巴胺，間羥胺等，使用的方式和用量？還有什么更好的方法？最好選用中等劑量以上的多巴胺，與多巴胺相比，間羥胺可強烈收縮全身小動脈，并且可減少腎血流量，因此，不到萬不得已，不可輕用間羥胺。
     （4） 出現(xiàn)酸堿、電解質(zhì)紊亂問題的你是如何處理的？
　　（補鉀問題前面已說，不贅述，另外要注意，鎂等其他電解質(zhì)問題；單純DKA或高滲，對于補堿，不要積極，在小于pH7.1以下時在適當(dāng)進行）
      （4） 病人血壓一直高，心率一直快，如血壓一直處于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，經(jīng)過補液，使用硝酸酯類藥物仍然不能達標(biāo)，血壓降低到多少為合適？心率如何控制，是液體不足還是存在其他原因？使用倍他受體抑制劑的指征以及如何使用？其他藥物的使用？（主要考慮還是補液不充分所致，最好不要積極使用β受體阻滯劑，即使臨時應(yīng)用，也最好應(yīng)用相對半衰期短的氨酰心安；硝酸甘油一定要在補液相對充分時，并且無禁忌時再使用）
    （6） 使用抗?jié)B出、促醒藥物如何使用，使用的時機如何？如使用皂甘抗?jié)B出，使用納絡(luò)酮促醒。病人在出現(xiàn)蘇醒后如何把握時機維持住、防止腦水腫？有幾例病人蘇醒后，很快又昏迷，之后治療困難難以復(fù)醒或死亡，因為病人出現(xiàn)腦水腫并且昏迷之后血糖代謝出現(xiàn)或是高或是低的情況。你有好的經(jīng)驗嗎？（單純因為DKA或高滲出現(xiàn)神智異常患者，大多充分補液，即可使其神志改善；治療中出現(xiàn)腦水腫主要是滲透壓變化過快引起，其原因多是血糖波動太大引起，有時可因過早補堿引起，應(yīng)當(dāng)努力避免之。合并腦血管病者可適時進行降顱壓治療，但最好不要選用β七葉皂苷鈉，該藥盡量不要用在復(fù)雜搶救時）
     六、我覺得低鉀和胰島素應(yīng)用沒有什么絕對的矛盾，只要補鉀迅速就行甚至可以直接氯化鉀泵入。我是喜歡用3％的濃度一小時補進3g氯化鉀，很安全，關(guān)鍵是補后要及時復(fù)查血氣看看鉀的變化。補鉀同時注意補鎂。

      七、這是一個很重要的議題，本區(qū)已經(jīng)有幾個死亡病例與這個問題有關(guān)，看來很多人掌握的不好。見尿補鉀肯定不能用在糖尿病酮癥酸中毒或者糖尿病高滲昏迷上。要不是太慢就是太快。我在美國學(xué)來的經(jīng)驗是，當(dāng)病人的血鉀正常濃度的時候就開始靜脈補鉀。血糖下降速度一定要慢！！！ 病人要大量補液，特別是對高滲昏迷的病人，開始不要給胰島素，僅僅是補液就能夠降低血糖的了，其他的帖子的死亡病例就是降血糖太過積極。糖尿病酮癥酸中毒見于年輕人，而老年人的是高滲性昏迷，不要害怕酸中毒，那個不急，高滲是可以導(dǎo)致腦水腫死人的，大量補水后自然改善酸中毒和高血糖。
       糖尿病高血糖高滲性昏迷是關(guān)鍵是補液。如果病人低血壓和少尿則給以0.9%的生理鹽水。否則，一般情況則給以0.45%鹽水。頭8-10小時給予4-6升補液。當(dāng)血糖下降到250mg/dl的時候，補液改為5%的葡萄糖或者5%葡萄糖與0.45%或0.9鹽水的混合液。葡萄糖的補液量以維持血糖水平250-300mg/dl為準(zhǔn)，以避免腦水腫。最重要的一點是維持尿量在50毫升每小時以上。只要有大量的補液，腎小球濾過率就會增加，這樣就增加的血糖的尿液排泄，從而達到降低血糖濃度而無需胰島素。
        降血糖的方法已經(jīng)有討論了，我就不重復(fù)了。控制血糖的下降速度為50-70mg/dl每小時最為關(guān)鍵。

       八、糖尿病昏迷的患者隨著目前糖尿病的普及以及宣教的力度加大，慢慢的比以前有所減少了。可以是酮癥酸中毒昏迷，也可能是高滲性昏迷（個人覺得一般高滲的多，DKA昏迷的相對少，很多DKA患者多半不到昏迷就已經(jīng)來就診了）；另外，正如樓上twgrbl戰(zhàn)友所說，ＤＫＡ多見于年紀(jì)相對小些的“年輕”人，而高滲性昏迷多見于老年人，后者比前者死亡率更高，更應(yīng)該加以重視。
下面就個人經(jīng)驗粗略談?wù)剝烧叩蔫b別（因為不知道如何插入表格，只好列舉一下了）：
      （1）酮體：DKA患者血酮體多大于5mmol/L,尿酮體強陽性或大量；而高滲性昏迷患者血酮體小于5mmol/L,尿酮體多陰性或者少量
      （2）血糖值：一般DKA患者多在800mg/dL以內(nèi)，而高滲性昏迷患者多大于800mg/dL
      （3）PH值：DKA患者多小于7.3
      （4）血HCO3值：DKA患者明顯降低，多小于15mmol/L;而高滲性昏迷患者多正常或者略低
另外，個人認為還需注意的是糖尿病昏迷患者還可能存在假性低鈉血癥的情況，要加以分辨，根據(jù)患者的血糖加以校正，這一點對于高滲性昏迷患者檢測到低鈉的時候更應(yīng)該小心。
        治療方面，個人認為兩者的要點都是應(yīng)該以補液治療作為重點，尤其是高滲的患者。至于應(yīng)用胰島素和糾酸的情況，大家都已經(jīng)說的很好了，書上也有一些注意事項，按教科書上說的就不會有大問題的。對于補鉀，個人的意見是，DKA患者應(yīng)該常規(guī)補鉀，一般在4.0-4.5左右可以開始補（如果血鉀是5.0，個人覺得還是補夠液體觀察一下再說）；而對于高滲性昏迷患者，由于沒有酸中毒，個人認為不用常規(guī)補鉀。

        九、糖尿病昏迷的患者隨著目前糖尿病的普及以及宣教的力度加大，慢慢的比以前有所減少了。可以是酮癥酸中毒昏迷，也可能是高滲性昏迷（個人覺得一般高滲的多，DKA昏迷的相對少，很多DKA患者多半不到昏迷就已經(jīng)來就診了）；另外，正如樓上twgrbl戰(zhàn)友所說，ＤＫＡ多見于年紀(jì)相對小些的“年輕”人，而高滲性昏迷多見于老年人，后者比前者死亡率更高，更應(yīng)該加以重視。
    下面就個人經(jīng)驗粗略談?wù)剝烧叩蔫b別（因為不知道如何插入表格，只好列舉一下了）：
（1）酮體：DKA患者血酮體多大于5mmol/L,尿酮體強陽性或大量；而高滲性昏迷患者血酮體小于5mmol/L,尿酮體多陰性或者少量
（2）血糖值：一般DKA患者多在800mg/dL以內(nèi)，而高滲性昏迷患者多大于800mg/dL
（3）PH值：DKA患者多小于7.3
（4）血HCO3值：DKA患者明顯降低，多小于15mmol/L;而高滲性昏迷患者多正常或者略低
另外，個人認為還需注意的是糖尿病昏迷患者還可能存在假性低鈉血癥的情況，要加以分辨，根據(jù)患者的血糖加以校正，這一點對于高滲性昏迷患者檢測到低鈉的時候更應(yīng)該小心。
       治療方面，個人認為兩者的要點都是應(yīng)該以補液治療作為重點，尤其是高滲的患者。至于應(yīng)用胰島素和糾酸的情況，大家都已經(jīng)說的很好了，書上也有一些注意事項，按教科書上說的就不會有大問題的。對于補鉀，個人的意見是，DKA患者應(yīng)該常規(guī)補鉀，一般在4.0-4.5左右可以開始補（如果血鉀是5.0，個人覺得還是補夠液體觀察一下再說）；而對于高滲性昏迷患者，由于沒有酸中毒，個人認為不用常規(guī)補鉀。
       十、DKA的是一型糖尿病患者，高滲的是二型糖尿病患者。高滲昏迷是可以有一點酮體，但是不應(yīng)當(dāng)誤以為是DKA。一定要抓住高滲這個關(guān)鍵，因為高滲很容易死人，高滲性昏迷的死亡率是DKA的十倍。這就是在這個論壇里已經(jīng)有好幾起突發(fā)性死亡的病例報道了，仔細一看都是同樣的原因。錯誤的降血糖速度，錯誤的補鉀時機，錯誤的補液量。
       很同意banli06指出的，在高滲病人的補鉀經(jīng)驗。我補充一下，如果病人的酮體不高，沒有腎功能損害病人的體內(nèi)缺鉀相對較少，但是，由于血糖在不斷地下降，盡管沒有酸中毒，胰島素使到大量的血鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，低血鉀還是很快就會出現(xiàn)，一般的建議是如果不是無尿或者沒有腎功能損害的話就及早開始補鉀（這里可以應(yīng)用“見尿補鉀”原則），預(yù)防低鉀血癥。
       關(guān)于假性低鈉血癥，這是在高滲性昏迷里一個特別要注意的問題，血鈉可以低達120-125mg/dl。這是由于高糖的稀釋作用和尿液的尿鈉丟失，這也是機體對高滲的一種保護機制。但是，如果病人得不到及時治療，病人將越來越缺水，血鈉也就隨之升高超過140mg/dl，使到血液的滲透壓進一步增高，這個情況在本論壇的一個病例中可以看到血鈉高達173.5（http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=112&id=10857190&sty=1）。高糖高血鈉的情況表明了病人的高滲性昏迷處于更為嚴(yán)重的狀態(tài)，本論壇的那個死亡病例就是這樣。
      糖尿病高滲性昏迷病人往往可達6-10升的水缺失。補液是治療的中心環(huán)節(jié)。 一般頭8-10小時可以補液達4-6升。
      十一、1)DM急癥,特別是昏迷的病人,不考慮皮下用RI,皮下用藥,一定要能進食為前題;液體的量與速度,根據(jù)血壓及尿量來掌握,速度與心功能相關(guān),心功不好,肯定的限速; 2)鉀與尿的問題:雖然有見尿補鉀的原則,但我們實際操作時常規(guī)補,只要沒有高鉀及心電圖高尖T波:3)對于血壓低的患者需要用升壓藥的,用多巴胺好,不用阿拉明:血壓一直高,可用硝普鈉:血壓一直處于140—160/85—100mmhg，心率一直在95—135次/分或135次/分以上，是否是血容量不足?你可以參考:休克指數(shù),尿量,尿比重,血壓,HCT,HB,皮膚等判斷:心衰當(dāng)然的用強心藥:4)并發(fā)癥的處理并不與降糖矛盾,你總不要用某藥24小時維持吧!呵呵!最后說下,血糖最終在11------13mmol之間維持2---3天,待病人清楚了,能進食了,就轉(zhuǎn)常規(guī)治療.

       十二、在處理方法上，糖尿病酮癥酸中毒與糖尿病高血糖高滲昏迷的處理原則略有不同，大家不要混淆了兩類疾病的發(fā)病機制。糖尿病酮癥酸中毒見于一型糖尿病患者，血糖不會那么高，主要是酮癥酸中毒，關(guān)鍵是胰島素，也要大力補液，但是需要胰島素了改善酸中毒，這是主要的。兩個疾病的治療共同點都是慢慢降血糖，一定要慢，有人比喻如同飛機慢慢地著陸，下降過快就完蛋了。酸中毒改善后期最敏感的指標(biāo)不是血氣分析，而是陰離子間隙。因此，血鈉、血氯、碳酸氫鹽很重要。當(dāng)然，同時要測定血鉀和血糖以及血肌酐、BUN。我個人感到，這個急診論壇里關(guān)于這類病例的帖子往往沒有給全這些指標(biāo)，不知道是為何？到底是不重視而疏忽了呢？還是根本沒有測定（這個好像不太可能）。我個人的感覺是，給出病例的人病人認為這個陰離子間隙不是重要的。希望大家重視起來。陰離子間隙是代謝性酸中毒病因鑒別診斷的分水嶺，有陰離子間隙的代謝性酸中毒的病因不多（包括糖尿病酮癥酸中毒），相比之下，沒有陰離子間隙的代謝性酸中毒的病因則很多。
糖尿病高血糖高滲昏迷見于二型糖尿病患者。值得注意的是糖尿病高血糖高滲昏迷的主要問題是高滲，不是酮癥酸中毒，盡管可能會有酮癥陽性，但是不會那么高。治療關(guān)鍵是解決高滲和高血糖。當(dāng)血糖高于160mg的時候，腎臟開始排泄多余的血糖，但是高滲的時候腎臟企圖平衡高滲狀態(tài)，力圖保留更多的水分，腎臟血流減少，尿量減少，出現(xiàn)腎前性腎功能衰歇。如我上面的帖子所述，補液量需求很大，一旦血液的高血糖被稀釋，一旦有大量的尿液，血糖即隨之下降，無需胰島素。在治療的初期，只是大量補液不要給胰島素這是很多人沒有想到的。因此，不要看到高血糖就害怕，恨不得馬上用胰島素把高血糖立即降下來。其實，要害怕的是高滲狀態(tài)和腎前性腎功能衰歇。補液補液再補液！！！必要時，使用0.45%低滲鹽水。
以上兩個疾病，即使不知道如何處理，只要大量補液都可以把這個病治療的七七八八。 

       十三、 三問：

1。糖尿病昏迷（酮癥或高滲）合并患者存在慢性心功能不全急性發(fā)作時，這時你們的處理經(jīng)驗是什么？
2。糖尿病昏迷（酮癥或高滲）合并ARDS時又怎么治療呢？
3。糖尿病昏迷（酮癥或高滲）合并尿毒癥時又怎么來治療呢？

      其實高滲性昏迷作為一種重癥，需要多方面考慮臟器功能影響，在補液、降糖的同時注重心、肺、腦、腎功能的維護，所以靜脈通道一定要充足。有條件的深靜脈置管和靜脈泵是一定要用的，前者保證輸液速度，如頸內(nèi)靜脈置管同時可測中心靜脈壓，后者用于胰腺素的泵入是比較有數(shù)的。

      回答問題2。糖尿病昏迷（酮癥或高滲）合并ARDS時又怎么治療呢？糖尿病昏迷病人由于不能主動咳嗽和排痰，故并發(fā)肺部感染很常見，而糖尿病讓感染難以控制，故此類病人所并發(fā)ARDS大多為：肺部感染-----低氧血癥------ARDS。除了積極控制感染外，糖尿病昏迷合并ARDS是應(yīng)用呼吸機的絕對指征。所以一旦糖尿病昏迷合并ARDS應(yīng)該立刻進行機械通氣。治療方案：1、給氧，ARDS應(yīng)給與達到充分氧合的最低氧濃度。2、積極控制感染3、液體處理，對ARDS病人應(yīng)該限制液體輸入，而糖尿病昏迷卻需要大量補充液體以糾正脫水。此為一治療矛盾，個人認為可以在CVP、尿量、血壓、脈搏等嚴(yán)密監(jiān)測下積極擴容補液，但CVP反應(yīng)肺毛細血管靜水壓的狀況，故不能作為補液的唯一依據(jù)。4、皮質(zhì)激素的使用，ARDS治療中皮質(zhì)激素有減輕血管通透性和炎性反應(yīng)，對抗肺水腫，改善微循環(huán)等作用，但激素并不是絕對指征，特別是在糖尿病患者，激素可能讓病情加重，故在一般情況下不主張使用。5、機械通氣，糖尿病人易感染的特點故一般不采用氣管切開。參數(shù)一般以ARDS常規(guī)參數(shù)應(yīng)用，注意的是糖尿病昏迷的病員一般有循環(huán)功能障礙，應(yīng)注意PEEP在改善氧合和影響循環(huán)之間的利弊。
        再答：