李振華健脾除濕清熱通絡治痛風

　　痛風的病因病機

　　祖國醫學早有“痛風”病名，且歷代醫家均有論述。元·朱丹溪《格致余論》就曾列痛風專篇，云：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也。”明·張景岳《景岳全書》中認為：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”清·林佩琴《類癥治裁》：“痛風，痛痹之一癥也，……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”近代醫家認為痛風的病因乃濁毒瘀滯使然，歸納起來主要有以下幾方面：

　　素體陽盛，臟腑蘊毒   嗜食膏粱厚味，臟腑積熱是毒邪攻入骨節的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是發生本病的根本原因。

　　濕熱濁毒，留注關節   濕熱濁毒，根于脾胃，脾虛則生濕，濕濁留滯經脈，壅絡，流注關節，正虛邪戀，濕毒不去，循經竄絡，附于骨節，形成痰核，堅硬如石。故脾失健運，濕熱濁毒是形成痛風的主要原因。

　　脾虛為本，濕濁為標   素體脾虛加之飲食不節，損傷脾胃，運化失調，釀生濕濁，外注皮肉關節，內留臟腑，發為本病。

　　外邪侵襲   感受風寒濕熱之邪，留滯肌肉關節致氣血不暢，經絡不通，不通則痛，久則血熱致瘀，絡道阻塞，引起關節腫大畸形僵硬。

　　現代醫學所說的痛風是指嘌呤代謝紊亂引起的一組代謝性疾病，表現為高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積在關節所致的特征性急性關節炎等，李振華教授認為應屬中醫“濁瘀痹”范疇，主要原因在于脾腎功能失調，脾胃對肥甘厚味之食運化失調，濕熱痰濁內生，腎司二便，排泄濕濁緩慢量少，則濕濁內聚，注于關節，痹阻經脈，加之久居濕處或冒雨外濕引動內濕，氣血運行不暢而發為濁瘀痹。病甚濕濁還可流注內臟，伴發石淋、腎病等疾病。

　　痛風的辨證論治

　　痛風有急慢性之分。急性者常在夜間突然發作，以第一跖趾關節為最好發部位；其次為手足其他小關節及踝足跟膝腕肘等。初期單關節受累表現為關節紅腫熱痛，外壓痛明顯活動受限，可伴有發熱、頭痛、舌質紅、苔黃膩、脈數或滑數等，證屬風濕熱痹。李振華教授治療以利濕清熱，通絡止痛為法，方用三妙丸、白虎桂枝湯加減，常常3~5劑藥即可告愈。

　　慢性期表現為關節疼痛反復發作，局部皮色暗紅，骨節腫大變形，結節畸形，甚則潰破，滲液脂膏，或郁閉化熱，傷及脾腎，常反復發作，治療比較困難。李振華教授從形成濕濁的臟腑脾胃入手，治以健脾除濕，清熱通絡，方用四君子湯、桂枝白虎湯、桂枝知母湯、三妙散等四方合用加減治療，不但可以較快緩解腫痛癥狀，而且愈后不易復發。

　　典型案例

　　李某，男，23歲，2009年6月9日初診：患痛風2年余，期間反復發作5次，此次發作已6個月，癥見足踝部疼痛，局部發熱燙手，時輕時重，曾服用激素、別嘌醇片、西樂葆等西藥效果不佳，血尿酸值波動在680-360mmol/L之間，RF（-），有足癬病史，現拇跖趾關節內側有皮疹，發癢，舌紅少苔，右邊有齒痕，右下肢肌肉輕度萎縮，查血尿酸527mmol/L，證屬脾虛濕熱下注。治以健脾除濕，清熱通絡。方藥：土炒白術10g，茯苓20g，澤瀉18g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，生石膏20g，丹參18g，雞血藤30g，木香18g，蒼術10g，穿山甲10g，蜈蚣3條，制馬錢子1g，丹皮10g，香附12g，元胡10g，烏梢蛇15g，黃柏10g，甘草3g。7服，水煎服，每日一劑，分兩次早晚溫服。

　　2009年6月16日復診：足踝部發熱腫脹疼痛減輕，皮疹發癢已經消失，復查血尿酸已降至477mmol/L，效不更方，繼服上方14服，水煎服。

　　2009年6月30日復診：足踝部發熱腫脹疼痛消失，周身無不適，復查血尿酸407mmol/L，病已告愈，囑其注意飲食，勿食海鮮、動物內臟、禁喝啤酒。隨訪4個月未復發。

　　討  論

　　痛風之名始于李東垣、朱丹溪，原指廣義的歷節病，西醫之痛風僅指嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥和痛風性關節炎，多見于形體豐腴的中老年人，并有年輕化趨勢，或見于嗜酒或喜進膏粱肥甘之人，95%為男性，初次發作年齡一般為40~55歲，首次發作多為單關節炎，60%~70%首發于第一跖趾關節，關節紅腫熱痛，疼痛劇烈如刀割或咬噬樣，夜半為甚，病情反復發作則可發展為多關節炎，或游走性關節炎，慢性關節炎期則發作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關節增多疼痛加劇，炎癥不能完全消退，出現痛風、關節畸形變硬。現代醫學認為其原因大多是尿酸代謝異常血尿酸過高，原發者常以嘌呤合成過多、過速或尿酸排泄過少過緩為病理基礎，尿酸生成增多的原因為：①嘌呤生物合成增加；②機體內核酸轉換加速；③攝入高嘌呤或高嘌呤前體食物，排泄減少多因腎臟疾病或降壓利尿藥物引起。

　　李振華教授認為本病發病之本乃中焦脾虛，發病之標乃濕濁痰瘀為患，病機乃先天不足，正氣虧虛，脾運失司，加之酗酒厚味，損傷脾胃，化生濕熱，濕熱之邪阻滯經脈，故局部紅腫熱痛、功能受限，濕性重著黏滯，故常發于下焦足部，且反復發作纏綿難愈，治療上的特點是消除急性癥狀較易，控制反復發作較難，故治本之法在于健脾以絕濕濁之源。治療上以四君子湯、桂枝白虎湯、桂枝知母湯、三妙散加減組方，方中白術、茯苓、生薏苡仁、蒼術等健脾祛濕治本，其余三方清熱除濕治標。李振華教授強調治熱痹非石膏不能清其熱，治療濕濁痹非桂枝不能通陽而祛濕，方中生石膏清熱瀉火，桂枝溫經通脈，知母苦寒滋潤瀉三焦之火，石膏、知母配伍清熱之功相互協同，丹皮、黃柏相伍涼血燥濕清熱，使熱邪無可容之地；丹參、雞血藤、穿山甲通血脈化瘀滯、祛瘀生新，通經活絡；茯苓、丹皮、澤瀉三味取六味地黃丸三泄之意，泄腎中濕濁之邪加速尿酸排泄；研究認為澤瀉、生薏苡仁、丹皮、土炒白術、茯苓、黃柏等是降尿酸泄濁解毒良藥，可促進濕濁泄化，溶解瘀結，明顯改善癥狀增強療效；蜈蚣、烏梢蛇泄濁化瘀通絡；香附、元胡、木香理氣止痛，取其治濕理氣使氣行則濕行，濕行則熱無所存之意，制馬錢子通絡止痛快速緩解病人疼痛以治標，全方共奏健脾除濕，泄濁化瘀，清熱通絡止痛之功，諸藥合用使脾運化功能正常，則濕濁無化生之源，腎司二便功能正常，大量濕濁之邪得以快速排泄而病告痊愈，且通過調理脾腎可使脾運腎泄功能正常則愈后病不再復發。