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第二節 慢性肝炎
概述 病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊數型。乙型或兩型肝炎均可能轉成慢性肝炎, 而乙型肝炎轉為慢性者尤多。本節主要闡述慢性乙型活動性肝炎的診治。 慢性肝炎患者，是指病程超過1年，癥狀、體征、肝功能異常及肝組織活檢常比較明顯者。如惡主、納差、腹脹、肝區不適；肝大質地較硬，可伴有脾腫大、蜘蛛闈、肝掌或面部色素沉著；肝功能持續或反復異常，或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明顯升高，凝血酶元時間延長，血小板減少，或自身免疫現象和多系統損害，有人稱之“狼瘡樣肝炎”。 祖國醫對本病早有認識，如《醫部全錄》瘟疫門和“肝瘟”，與慢性肝炎的表現相似。 病因病機 本病發病機理，目前還不十分清楚。一般認為乙肝炎病毒經血或其它途徑進入人體后，主要損傷肝臟，但其它器官也受到不同程度的損害。疾病的發生和發展，與病毒的質和量有關，更重要的是與人體免疫狀態有關。認為乙肝病毒的持續存在及其引起的肝臟特異性自身免疫反應，是主要發病機理。以免疫復合物的形式沉積于血管壁，關節滑膜和腎小球基底膜，使肝細胞和其它器官受到嚴重、持久的損害。 由于上述發病機理，肝臟因肝細胞發生腫脹、瘀血及漿細胞的浸潤而腫大；肝腫大，使肝包膜緊張牽拉而引起肝區痛；由于膽堿酯酶活力下降，引起神經肌肉興奮性增高，糖代謝紊亂，致乳酸積聚，故出現全身疲乏無力；因膽紅素的產生、排泄障礙故可出現黃疸；因白蛋白合成障礙，網狀內皮系統增生活躍，故出現白、球蛋白比例異常；肝細胞膜通透性增加或胞膜的破裂，致轉氨酸釋入入血，故血清中轉氨酶升高；因肝對雌激素的滅活作用減低，引起動脈性毛細血管擴張，故出現肝掌和蜘蛛痣；由于酪氨酸酶使酪氨酸變成黑色素，故面部色素沉著，皮膚黝黑。 祖國醫學認為本病主要是濕熱邪毒入侵與正氣受損所致。由于濕邪纏綿難祛和流注之特點，所以濕邪是慢性肝炎發病并產生各種臨床見癥的病機。濕熱所侵部位不同，臨床表現也不相同。阻于脾胃者則升降運化失常，故常有惡心嘔吐，納呆，腹脹，舌苔厚膩而黃；阻于肝膽者，則氣機不暢而出現脅痛，胸悶，肝大且觸痛，胸悶，肝大且觸痛；熱迫膽汁外溢，則出現目、膚、尿俱黃，口苦；濕熱阻滯經脈，氣血運行不暢則出現疲乏無力。 治療 對于慢性肝炎治療，西醫多以一般治療和藥物治療。一般治療包括休息、合理飲食、調養精神等；藥物治療多以綜合用藥為主，要求正規、長期、徹底治療。如服用維生素B1（參與糖代謝，增進食欲），維生素C（參與氧化還原過程），維生素K，用于凝血酶元時間延長及有出血傾向者，維生素B6參與脂肪氨基酸的代謝，且有防治惡心嘔吐作用；三磷酸腺苷、輔酶A、胰島素以促進肝細胞代謝及再生；阿糖腺苷、單磷酸阿糖腺苷、5－單磷酸阿糖腺苷有廣譜抗病毒作用，能暫時抑制病毒復制、干擾素除阻止病毒復制外，且有阻止蛋白、DNA合成、細胞分化并抑制腫瘤生長、調節免疫作用；腎上腺皮質激素類，可抑制免疫功能紊亂，甘草甜素有保肝抑酶作用；樸爾敏對免抑功能的調節也有一定作用。 祖國醫學對本病之治療，不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性來治療，而是重在辯證論治，有是證使用是方。中醫的“肝”是對全身陰陽氣血都有調節作用的“系統”。因而在治療上，不僅要從肝論治，也要從氣血陰陽或它臟論治，才能反映中醫審因論治的特色。 由于慢性肝炎病程較長，病情復雜，而主要病邪又為濕熱毒邪入侵與正氣愛損，所以多數人主張從清熱解毒利濕、活血化瘀、滋陰益氣立法施治，均取得了較好療效。近年來通過實踐又研究出： ?。ㄒ唬┲嗅t中藥的免疫調控作用。 1．活血化瘀法 丹參、復方丹參、三七注射液、山萸菪堿都有擴張血管，改善微循環，活血化瘀作用，這些藥物都有利于肝臟氧的供應而有利于肝細胞的修復。 參三七注射液具有活血化瘀作用，有調節人體免疫功能－提高細胞免疫和抑制體液免疫作用。 活血化瘀類藥物，能促進淋巴細胞轉化率上升。 2．扶正固本法 黃芪四君子湯，治療慢性肝炎4個月，各項免疫指標均復常與癥狀消失，肝功能恢復，HBsAg轉陰及滴定度下降呈平行關系。 垂盆草及精垂盆草沖劑、山豆根、雞骨草、甜瓜蒂制劑等，除保肝降酶作用外，還有調節機體免疫作用，值得進一步研究。 3．免疫治療 ?。?）黨參、黃芪、黃芩、五味子等，可不同程度地提高細胞免疫功能。 （2）對體液免疫反應亢進或有自身免疫指標改變者，選用白花蛇舌草、龍膽草、大黃、桃仁等可使IgG下降。 ?。?）對細胞免疫功能低下，體液免疫功能增強患者，上述兩類中藥合用。 （4）黃芪對體液免疫功能低下者有增強作用（但不超過正常值），而對體液免疫反應過高者有降低作用。可見黃芪在調節免疫功能方面有雙相作用。 ?。?）甜瓜蒂、云芝糖漿、靈芝、桑寄生、蘑茹等在治療慢性肝炎中，均有增強和調節免疫功能作用。 臨床應用說明，中藥免疫副作用小，有效率高，在改善癥狀、縮小腫大之肝脾、降低乙型肝炎表面相關抗原滴定度上也有一定療效。 ?。ǘ╆P于抑制和消除免疫復合物的有害作用。 1．慢性肝炎患者中，中醫辯證屬血熱的本質可能與血液中免疫復合積聚有關，采用涼血、活血、解毒法治療，對于抑制和消除免疫復合物的有害作用可能有所裨益。臨床常用生地黃、元參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、甘草、益母草、地龍、大黃、雙花、連翹、莪術、赤芍、丹皮、丹參等。結合臨床，隨證加減上述數種中藥定方，做成丸、丹、散劑服用，一般3－5個月為一個療程。 2．大量實驗研究證明：雞血藤、紅花、丹參對已有沉積在血管壁、肝細胞內、滑膜中的免疫復合物有促進吸收和消除作用；益母草、水蛭、虻蟲、穿山甲可抑制抗原抗體免疫反應所致的病理損害；丹參、三七、郁金等可消除血液中過剩的抗原，阻止免疫復合物的形成。 ?。ㄈ╆P于消除體內乙型肝炎病毒的問題 乙型肝炎病毒侵入人體細胞內，要靠具有特異免疫活性的T細胞，對感染了乙肝病毒的肝細胞進行殺傷，才能殺滅肝細胞內的病毒，而體液中的病毒則要靠B細胞產生的特異抗體加以中和，并被巨噬細胞消化殺滅之。所以乙肝炎病毒的消除，取決于體液免疫和細胞免疫的協同作用。 臨床上用補益脾腎，清熱祛濕治法，結合有關免疫學指標，選用具有免疫調控和對HBsAg有實驗性抑制作用的中藥組方治療，或許有清除乙型肝炎病毒上有較好作用。 從中草藥篩選出來的對HBsAg有抑制作用的藥物，大多為苦寒清熱類，但此類藥物組方用于臨床效果不理想。選用補益脾腎的中藥合用對乙肝病毒有抑制作用和苦寒類中藥組方，（如黃芪、黨參、白術、茯芩、蠶砂、黃精、淫羊藿、菟絲子、桑絲子、桑寄生、黃柏、虎杖等）收到了可喜的療效。 ?。ㄋ模┮倚透窝撞《菊蠈W說 這一學說認為乙型肝炎病毒DNA侵入肝細胞內后，與肝細胞的DNA整合，整合的肝細胞可不斷復制HBsAg但可能滑有復制出完整的病毒顆粒。故認為，臨床上要使HBsAg轉陰，對于已經有DNA整合的病例來說則是罕見的。所以在觀察藥物對乙型肝炎病毒和抑制和消除效果時，應把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的轉陰上。因此，在研究中藥對乙肝病毒的抑制和消除中，應當重點研究篩選能夠降低DNA聚合酶及HBsAg的中草藥。 [辯證論治] 1．肝郁脾虛型 主證：右脅或兩脅脹痛，精神抑郁或煩躁，倦怠乏力，腹脹便溏，納呆，脈弦或弦細而濡，舌體胖，舌苔白膩。 辯證：肝氣郁結，氣滯不暢則右脅或兩脅脹痛，精神抑郁；郁之不解，肝失柔順之性則煩躁；肝郁橫逆克伐脾胃，脾失健運則腹脹便溏、納呆、神疲乏力；舌脈為肝郁脾虛之象。 治則：疏肝健脾。 方藥：逍遙丸化裁。 柴胡 芍藥 郁金 茯苓 白術 山藥 黃芪 黨參、茵陳 陳皮 甘草 2．氣滯血瘀型 主證：左脅脹痛或刺痛，痛有定處，脅下微積，肝大，或有脾大，面色灰黑或黝黑，或乳房結塊，或面、頸部有蜘蛛痣，可有鼻衄、齒衄或吐血，舌質紫暗蒼老，舌苔薄或無苔，脈弦澀。 辯證：肝氣郁結日久不解，肝失疏泄，氣機不暢，痹阻脈絡，氣滯血瘀，瘀血凝結，積于脅下，故右脅刺痛或脹痛，痛有定處，脅下微積，肝大或脾大，面色灰黑紫紅，乳房結塊，蜘蛛痣；肝不藏血則衄血和吐血；舌脈為氣滯血瘀之征。當應活血化瘀，疏肝健脾。 治則：活血化瘀，疏肝健脾。 方藥：膈下逐瘀湯化裁。 丹參 鱉甲 炮山甲 當歸 雞內金 黨參 陳皮 白術 川芎 元胡 香附 3．肝腎陰虛型。 主證：頭暈目眩，兩脅隱痛或熱痛，口干目澀，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，便干溲赤，男子遺精，乳房腫大，女子月經不調。舌質紅或絳或有裂紋，無苔或少苔，脈弦細數。 辯證：肝腎同源，精血同源，故臨床肝腎見癥往往并見。肝腎陰虛，精血不能上充于腦，故見頭暈、目眩、目睛干澀、口干；肝陰不足，血不養肝，故見兩脅隱痛或熱痛；腎陰不足，不能上濟于心，心火獨亢于上，神不守舍，故出現失眠多夢；腎為作強之，腰為腎之府，腎陰不足，腰失所養則腰膝酸軟、男子遺精、乳房腫大、女子月經不調；陰虛生內熱則五心煩熱、舌紅或紅絳、脈細數；精少血虧則口干，便干溲赤、舌有裂紋。 治則：滋補肝腎。 方藥：一貫煎化裁。 沙參 麥冬 生地黃 枸杞 何首烏 當歸 川棟子 白芍 石斛 或用北京中醫醫院肝炎方： 白茅根 丹皮 丹參 生地黃 桃仁 半邊蓮 女貞子 何首烏 白花蛇舌草 虎杖 草河車土茯芩。 4．脾腎陽虛型 主證：面色蒼黃，形寒肝冷，周身乏力，食少腹脹，水谷不化，腸嗚腹瀉，全身浮腫，兩脅隱痛，腰酸肢軟，陰部潮濕，自汗，男子陽萎早泄，女子月經不調，白帶量稀多，舌質淡，舌體伴嫩有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉遲無力。 辯證：肝氣郁久不解，橫逆脾土，脾運受阻生化不足，不能充養腎精，久之腎陽不足，腎陽不足又不能溫煦脾陽，又致脾陽不振，終致脾腎陽虛，而見上述諸癥。 治則：溫補脾腎。 方藥：補脾湯合右歸飲化裁。 黨參 茯芩 白術 苡仁 山藥 補骨脂 車前子 肉桂 淫羊藿 菟絲子 神曲 炒萊服子。 5．濕熱內蘊型 主證：兩脅或右脅疼痛，惡心欲吐，食欲不振或痞滿噯氣，大便干或粘，或身目俱黃，低熱，脈弦滑數，舌質紅，舌苔黃膩或灰厚而膩。 辯證：肝木橫逆，脾失健運，胃失和降，水濕不化而郁滯，郁之化熱，濕熱蘊結不散，致上述諸癥并見。 治則：清熱利濕，健脾益氣。 方藥：參苓白術散，或三仁湯化裁。 黨參 白術 茯苓 茵陳 大黃 梔子 杏仁 寇仁 砂仁 扁豆 車前子 紫河車 白茅根厚樸。 本文來自:大眾醫藥網
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