“奇談怪論”之十五：肝不是居下焦，而是居中焦

“奇談怪論”之十五：
肝不是居下焦，
而是居中焦

長(zhǎng)期以來(lái)，世人認(rèn)為中氣是中焦脾胃之氣，并且習(xí)慣地以脾胃為中焦之代用詞。我們認(rèn)為：中焦，指中焦之功能而言。根據(jù)中焦的生理功能，肝、膽應(yīng)居中焦。中氣，當(dāng)為中焦肝膽脾胃之氣，非單指脾胃而言也。
今之中醫(yī)基礎(chǔ)理論仍以肝居下焦。如《21世紀(jì)課程教材·中醫(yī)基礎(chǔ)理論》說(shuō)：“關(guān)于上、中、下三焦的部位劃分，一般認(rèn)為橫膈以上為上焦，包括心與肺；膈以下至臍為中焦，包括脾與胃；臍以下至二陰為下焦，包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱和女子胞等。其中肝臟按其部位而言，應(yīng)歸屬中焦，但因其在生理功能上與腎關(guān)系密切，故將肝與腎一并劃歸下焦”。世人為何如此忽視肝膽在中焦的地位和作用呢？答曰：以肝的生理功能與下焦腎的關(guān)系密切也。
以肝的生理功能與腎的關(guān)系密切而列入下焦之說(shuō)，據(jù)說(shuō)始見(jiàn)于溫病學(xué)說(shuō)盛行的明清時(shí)期。如吳鞠通《溫病條辨》：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。李東垣《脾胃論》以“腎肝之病同一治”，亦以“肝屬下焦也”。
但肝腎關(guān)系密切，并不能說(shuō)明肝一定位居下焦。只有從下焦的生理功能，方可有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》將下焦的功能，概括為“下焦如瀆”。所謂“如瀆”，是形容下焦排泄水液及糟粕的作用，猶如疏通的水道，暢通無(wú)阻的狀況。張介賓《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》說(shuō)：“瀆者，水所注泄，言下焦主出而不納，逝而不返”。尿液的貯存和排泄，雖由膀胱所司，但當(dāng)依賴腎中精氣的氣化功能才能完成。若腎中精氣衰，封藏不固，可出現(xiàn)遺尿、尿清長(zhǎng)等癥；若腎和膀胱氣化功能失常，開(kāi)合失度，就可出現(xiàn)尿頻、遺尿或尿閉等癥。大便的排泄，雖通過(guò)大腸形成糞便，由肛門排出體外，但亦與腎的氣化作用有關(guān)。所以又有“腎司二便”之說(shuō)，張介賓說(shuō)：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎之所主”（《景岳全書(shū)》）?？梢?jiàn)，在下焦的生理功能中，皆腎主之也。說(shuō)明“肝屬下焦”之說(shuō)不妥。
有流必有源，只有上下探索，清楚其源流，才能了解其全貌。中醫(yī)學(xué)具有不同于其他學(xué)科的獨(dú)特性，其突出的獨(dú)特性就是繼承性?！秲?nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論的奠基，我們可以看一看《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等是怎樣論述肝臟部位的？
其實(shí)，“肝居中焦”之論，《內(nèi)經(jīng)》早有論述，其后《難經(jīng)》與王冰注《素問(wèn)》中均有說(shuō)明，且后世醫(yī)家均以之應(yīng)用于臨床進(jìn)行舌診。分別論述如下：
一、《內(nèi)經(jīng)》以肝居中焦
1、《素問(wèn)》尺膚診以肝居中焦
《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“尺內(nèi)兩傍，則季脅也。尺外以候腎，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾；上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，后以候后”。此言尺膚分為上附、中附與尺內(nèi)三部。附，《太素》作“跗”。并注云：“跗當(dāng)作膚，古通用字，故為跗耳”。是知“上跗上”即“上膚之上”、“中跗上”即“中膚之上”也。尺內(nèi)，王冰注：“謂澤之內(nèi)也”。說(shuō)明近尺澤部位為尺內(nèi)，近寸口部為上附，兩部之間為中附。根據(jù)“前以候前，后以候后”的法則，以五臟而論，上附候上焦心肺，尺內(nèi)候下焦腎，中附候中焦肝脾也。顯然，《素問(wèn)》是以肝居中焦也。
2、《靈樞》全息記載，肝居脾之上
所謂“全息”，是指1980年張穎清發(fā)現(xiàn)手第二掌骨的全息穴位分布，明確提出“生物全息律”的理論。認(rèn)為生物的任何一個(gè)小部分都具有整體的一切部分，亦即生物的每一個(gè)小部分都具有整體的縮影。體現(xiàn)了事物的整體與局部之間具有全息性質(zhì)的聯(lián)系。《靈樞》早就有這種全息記載。如《靈樞·背腧》說(shuō)：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍，膈腧在七椎之傍，肝腧在九椎之傍，脾腧在十一椎之傍，腎腧在十四椎之傍”。說(shuō)明臟氣通于背腧，且背腧位置的高低，與五臟位置的高低一致，即臟在上者，其背腧位高；臟在下者，其背腧位低。此亦“上以候上，下以候下”也?？梢?jiàn)，肝居脾之上，脾居中焦，豈有肝居下焦之理！
從《靈樞·五色》全息記載中，也可看出肝居脾之上：“庭者，首面也；闕上者，咽喉也；闕中者，肺也；下極者，心也；直下者，肝也；肝左者，膽也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大腸也；挾大腸者，腎也。”此以臟腑應(yīng)于面之部位。所謂“直下”者，指鼻柱部位，下極的直下方，鼻柱部位應(yīng)肝也。所謂“下者”，指肝之下，即鼻之準(zhǔn)頭部位以應(yīng)脾也。此亦“上以候上，下以候下”，亦以肝與脾同居中焦也。
二、《難經(jīng)》以肝并胃著脊之第九椎
三焦的具體部位，《難經(jīng)·三十一難》雖有論述，卻沒(méi)有結(jié)合臟腑。但根據(jù)《醫(yī)宗金鑒·剌灸心法要訣》引文：“《難經(jīng)》曰：‘肝重二斤四兩，……肝之為藏其治在左，其藏在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎’”。今本《難經(jīng)·四十二難》，此“肝之為藏”二十五字，不知為何人所刪。元·滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》與張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》注中，皆引此二十五字。說(shuō)明《難經(jīng)》原本，是以肝并胃著脊之第九椎，肝與胃同居中焦也。
三、王冰注《素問(wèn)》，肝處中焦
《素問(wèn)·金匱真言論》說(shuō)：“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)，心也；背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陰，肺也；腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽(yáng)，肝也；腹為陰，陰中之至陰，脾也。”王冰注云：“心為陽(yáng)臟，位處上焦，以陽(yáng)居陽(yáng)，故為陽(yáng)中之陽(yáng)也”；“肺為陰臟，位處上焦，以陰居陽(yáng)，故謂陽(yáng)中之陰也”；“腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故謂陰中之陰也”；“肝為陽(yáng)臟，位處中焦，以陽(yáng)居陰，故謂陰中之陽(yáng)也”；“脾為陰臟，位處中焦，以太陰居陰，故謂陰中之至陰也”?？梢?jiàn)，在唐朝就早已明確三焦所屬臟腑，以心肺居上焦，腎處下焦，肝脾位居中焦也。
四、歷代醫(yī)家舌診皆以肝居中焦
舌診，歷來(lái)為醫(yī)者所重視，觀舌望苔對(duì)洞察疾病的本質(zhì)，進(jìn)行辨證論治具有重要意義。舌診，是將舌面分為幾個(gè)部位以候臟腑，一般根據(jù)“上以候上，中以候中，下以候下”的法則來(lái)分?！夺t(yī)鏡》云：“凡病俱見(jiàn)于舌，……舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”。這是以臟腑來(lái)劃分，即以舌尖屬心肺，舌中屬脾胃肝膽，舌根屬腎。若以三焦來(lái)分，舌尖心肺屬上焦，舌中兩邊肝膽脾胃屬中焦，舌根腎屬下焦。可見(jiàn)，舌診亦以肝居中焦也。
肝的部位在中焦已明確，從中焦的生理功能來(lái)探討，肝也是應(yīng)居中焦。
一般認(rèn)為，中焦的生理功能就是受納、腐熟水谷和化生氣血。除化生氣血須通過(guò)心肺外，其余全是由脾胃完成的，看不出肝膽的參與。所以人們常習(xí)慣地以脾胃為中焦之代詞，以中氣為中焦脾胃之氣，即來(lái)源于此。
我們認(rèn)為，雖胃主受納，脾主運(yùn)化，但脾胃對(duì)飲食物之消化、吸收與輸送，沒(méi)有肝膽的參與，是無(wú)法完成的。一方面肝的疏泄功能使氣機(jī)調(diào)暢，有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)，為脾胃的運(yùn)化功能創(chuàng)造了良好的條件。如果肝的疏泄功能異常，不但影響脾的升清，也能影響胃的降濁，給食物消化帶來(lái)不利；另方面肝分泌出的膽汁，貯存膽囊，在肝的疏泄功能作用下，膽汁及時(shí)下輸小腸，可助飲食物之消化。所以唐容川《血證論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食物入胃全賴肝之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。很顯然，中焦“腐熟水谷”的功能，乃肝膽與脾胃配合共同作用的結(jié)果。說(shuō)明肝與脾在生理上的關(guān)系是很密切的。
我們按照《內(nèi)經(jīng)》肝屬中焦之論，不單純是為了辨別肝的部位，其意義主要在于促使人們學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，重新認(rèn)識(shí)中焦，重視肝膽在中焦的重要地位和作用。中焦為肝膽脾胃所共居，非脾胃之所獨(dú)居也；中氣，非單指中焦脾胃之氣，實(shí)為中焦肝膽脾胃之氣也。
由于中氣為中焦肝膽脾胃之氣，因此，我們對(duì)李東垣《脾胃論》中之所謂提升脾胃之陽(yáng)，有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。李氏升陽(yáng)之所以必定除濕，是因?yàn)橹挥袧窕?yáng)氣才不被郁阻而上升?？梢哉f(shuō)，除濕是為升陽(yáng)掃清障礙。李氏在除濕這個(gè)問(wèn)題上，卻非常重視“風(fēng)勝濕”以治其標(biāo)，健脾益氣以治其本。其所用風(fēng)藥皆味辛，辛能散。“散”為肝性之所喜，能散肝郁使肝之疏泄功能正常。木能疏土，除濕以復(fù)脾胃之運(yùn)化也。這就是李氏風(fēng)能勝濕的實(shí)質(zhì)，是借肝之疏泄功能以勝濕也。然風(fēng)藥辛散常用，實(shí)能耗氣，且又暗傷腎水以損肝木之根也。所以用健脾益氣以治其本者，不但免傷肝木，還可杜絕濕之再生?？梢?jiàn)，李氏之所謂提升脾胃之陽(yáng)，即提升肝脾之陽(yáng)也。
由于中氣為中焦肝膽脾胃之氣，因此，我們對(duì)于“中氣下陷”，又有了一個(gè)新的理解。所謂“中氣下陷”，是中氣不足，即肝脾虛弱而引起功能衰退的進(jìn)一步發(fā)展。多見(jiàn)于胃下垂、腎下垂、陰挺、疝墜、脫肛及久痢、久泄、崩漏等病。對(duì)此等病證，不但當(dāng)責(zé)之于脾，且當(dāng)問(wèn)之于肝。因肝主筋，脾主肉。肝氣虛則筋弛，脾氣虛則肉緩；肝氣虛則氣滯下重，脾氣虛則氣陷不升。故治此等證，法當(dāng)升舉肝脾。所以，李東垣《脾胃論》首用風(fēng)藥以升木氣，升木以培土也?？芍?#8220;中氣下陷”為“肝脾之氣下陷”，非獨(dú)脾也。
由于中氣為中焦肝膽脾胃之氣，因此，我們對(duì)于中焦疾病就有了一個(gè)新的看法。肝膽與脾胃同居中焦，生理上是相互支持與制約的，所以，其病理變化也是相互累及，而癥狀也就相兼并見(jiàn)。在病理情況下，肝之病變最易影響脾胃。《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾。”肝之病變，不外疏泄太過(guò)與不及。疏泄太過(guò)則肝氣橫逆，乘克脾胃，或?yàn)楦雇礊a泄，或?yàn)閲I吐反酸；疏泄不及，則肝氣郁結(jié)，木郁壅 土，而為胸脅脹，脘痞不食，成為“肝胃不和”，或“肝脾失調(diào)”。同樣，脾胃有病也會(huì)影響肝膽。如脾胃虛弱，血之生化不足，可使肝血虧損；脾胃氣機(jī)窒塞，可致肝氣郁結(jié)，甚則濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾胃，熏蒸肝膽，可致膽汁泛濫肌膚，發(fā)為黃疸等。因此，對(duì)于中焦疾病或某些疑難病的治療，既要問(wèn)脾，也要問(wèn)肝，不可徒執(zhí)一端也。