解放軍302醫院醫學博士 劉士敬（100039）
中成藥在競爭國際市場過程中，遇到不少麻煩，主要是由于成藥所含超量的有害物質，如鉛、馬兜鈴酸等。有關中藥性腎病、中藥性肝病的提法也相繼出現，這不得不引起我們的高度重視和反省，中藥的確有許多毒性作用，這一點古人早就有過明確闡述，為什么現代強調和研究的力度卻不夠？現代科學飛速發展，要想搞清每一種中藥的毒性并非難事，所有中醫師應該熟悉每種常用中藥的毒性作用，使用時，應以中藥藥典為準繩。另外該如何看待和處理中藥的毒性作用呢？中藥的毒性作用的確存在，但是并不可怕，更不能因噎廢食，重要的是認識其毒性、掌握其毒性，合理科學使用。
一．必須正視、重視中藥的毒性作用。耐人尋味的是最早提出藥物毒性作用的是中醫，歷史上最重視藥物毒性作用的也是中醫，到如今卻以類似于“被告”現象出現在國際競爭市場上，這的確說明現代中醫有許多的工作要做、有許多工課要補。1．中藥的毒副作用是歷代中醫十分關注和警惕的。《神農本草經》中將藥物分為上、中、下三品，并指出下品多毒，不可久服。隋代《諸病源候論》提到：“凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”。唐代《新修本草》中藥物均注明有毒與無毒。明代《本草綱目》專列毒草類，其中記載有47種有毒中藥。同時中醫典籍中也不乏專門治療各種藥物中毒的專方專論，晉代《肘后備急方》中有“治卒中諸藥毒救解方”，論述了諸藥毒的解救方法。唐代《外臺秘要》設有“解諸藥草中毒方。對于中藥藥毒的治療，清代《外科大成》、《醫宗金鑒》、《瘍醫大全》等都有記述。明代《證治準繩》指出服用丹石劑后的中毒表現為皮疹紫黯、皮膚發癢、搔損成瘢，痛楚難忍等等。明代《本草綱目》將有毒中藥分為大毒、有毒、小毒、微毒四級，其中毒性中藥381種，列毒草類專篇，并對某些有毒中藥如水銀、曼佗羅花等進行了考證和修訂。解放后，我國衛生部和醫藥管理局多次制定或修定《關于醫療用毒藥、限制性劇毒藥管理規定》，并列出毒性中藥及中成藥品名單，《中華人民共和國藥典》1977年版至2000年版都對有毒中藥進行了標注。但是到底哪些中藥屬于毒性藥物？毒性成分是什么？毒性表現有哪些？如何預防和杜絕毒性反應？如何處理和搶救中毒患者？并未得到高度的重視，不少醫務人員或是開中藥處方者，并不知道有關中藥毒性的常識；一些中藥生產單位也不重視其生產的中成藥中毒性中藥是否超標，組方是否考慮到中藥的毒性作用；中成藥中并未標明其中所含有有毒成分；民眾普遍存在有中藥毒副作用小、安全性高的片面認識；許多患者或民眾還錯誤認為只有偏方才能治大病，盲目使用中藥的現象普遍存在，因此而導致了許多中藥中毒，乃至危及生命的實例發生。因此，醫學科學發展要求每一個中醫師都必須清楚地認識到中藥的安全界限，每一種常用中藥的毒副作用情況，以及如何控制和消除這些毒副作用。2．現代有關中藥毒性的研究不斷深化，通過對有毒中藥進行分離、提取等化學研究，明確有毒藥物的有毒成分，目前已對100多種中藥的化學結構、藥理、毒理等進行了科學研究，現已明確中藥有毒成分主要包括：（1）生物堿類（含氮的有機堿）：烏頭、曼佗羅、鉤吻、馬錢子、天南星等。（2）甙類：強心甙類小劑量使用有強心作用，大劑量即可使心臟中毒，如夾竹桃、萬年青、鈴蘭等。氰甙類，分子中含有氰，水解后可以生成氫氰酸，這類藥物有苦杏仁、桃仁等。皂甙類，局部有刺激作用，有的還有溶血作用，這類中藥有木通、三七、商陸等。（3）毒蛋白類，含有細胞原漿毒，損害肝、腎等實質細胞。這類中藥有蒼耳子、蓖麻子等等。（4）萜與內酯類，毒性作用發生于消化系統和神經系統（延髓等），導致眩暈、驚厥等。這類中藥有馬桑、苦楝等。（5）亞硝酸類，中毒表現為消化道及中樞神經系統癥狀，這類中藥有瓜蒂、白果、細辛、甘遂等。（6）動物性毒性藥物，主要作用于心血管系統，導致竇房阻滯，房室傳導阻滯，異位心律等。迄今為止，并非所有的中藥都已經搞清楚了其毒性成分和作用，絕大多數中藥的毒副作用尚不明了，有待進一步研究。3．對于中藥毒副作用的忽視或盲目，帶來的危害是巨大的。長期以來，中藥及中成藥都欠缺有關藥理、毒理的實驗研究以及對于長期使用所帶來的臨床毒性作用，以致于社會上形成了中藥無毒副作用的錯誤認識，當中藥中毒的事例漸增，當中藥出口進入國際市場，遇到因毒性物質超標而禁止使用時，不得不讓我們冷靜反思一下。現代藥物的研發和生產具有嚴格的程序和標準，例如藥物必須有明確的藥物成分、藥理和毒理研究資料，臨床的雙盲研究、中藥生產的GMP標準等等，這些要求落實到中藥上時，發現了許多新的問題，有關中藥導致慢性肝炎、急性肝衰竭、腎衰竭的報導散見于國內醫學研究報告，關于含馬兜鈴酸中藥所致腎臟毒性作用的報導相繼出現的國外醫學雜志上，形成了所謂的“馬兜鈴酸”事件，后來竟然出現了“中草藥性腎病”的定義和概念，相繼我國大量的中藥、中成藥被歐美國家所禁止。中藥在國際市場遭受的挫折其實是一個警鐘，中藥要生存和發展，必須要加緊對于其毒副作用的研究，由于過去正規院校畢業的中醫人員并沒有系統學習過中藥的毒理學，處方用藥一般不太考慮中藥的毒性作用，也不知所開中藥單方、復方中那些藥物有毒性作用，毒性表現有哪些，有可能所開中藥中不少具有毒性作用，例如木通一次口服10克即有可能引起中毒，木通主要含馬兜鈴酸，腎毒性明顯，1998年10月至今，北京中日友好醫院一家已經收治近70例“馬兜鈴酸腎病”患者。我院也陸續收治不少中藥藥物性肝炎的患者。可見中藥的毒性作用不能忽視，這一課必須要補上。
二． 必須明確中藥的毒性作用，讓中醫師心中有數。目前能夠給人開方用藥的人員相當復雜，可以是正規的中醫師，也可以是業余愛好者，也可以是患者本人，中藥店里只要見到處方，不管是誰開的、不管是什么紙書寫的處方，都會按方抓藥，這些藥就會被拿來治病，開方者若是精通藥理和毒理，那還好說，若是根本不懂，后果不堪設想。臨床上常遇到這樣一些慢性乙肝患者，他們長年累月堅持中藥治療，但是病情卻越來越壞，肝功反復波動，有的病情發展至重型肝炎程度，后來住進正規醫院后，檢查其所用中藥處方時，才發現患者長期使用的中藥里不乏肝臟毒性藥物，諸如杏仁、桃仁、川楝子、山豆根、苦參、仙茅等等，現已明確以上藥物所含生物堿、甙、毒性蛋白等可以導致肝腎功能及其他系統的損害。如何預防臨床發生中藥中毒現象呢？1．處方權的法律化和規范化。中藥處方所開用藥可能是用于保健的，也可能是用于治病的，都是直接入口進入人體的，對人體的影響是顯而易見的，一紙處方，實際人命關天，處方的重要性不言而喻，處方應使用全國統一的中藥處方，如同統一的發票一樣，由衛生部統一印發、統一發配，使用處方的人員應是具有國家衛生部頒發的具有中醫行醫資格的執業醫師。2．中藥房中藥的安全性的相對劃分，目前收入《中藥藥典》的中藥達3000多種，這些藥包括植物、動物、礦石等等，世間萬物無所不涉，有食品一類的，諸如大棗、桂圓肉等，也有劇毒藥物，諸如斑蟊、馬錢子、蟾酥等等，其安全性差異很大，中藥有必要學習古人做法，將中藥毒性或安全性，劃分為幾類，毒性作用明顯者，應該化歸為限制處方用藥（紅色處方），正規醫院申請使用，使用時應有主任醫師以上人員簽字；對于有一定毒性的藥物，應規定使用的合法劑量，用藥范圍和時間。含有毒性藥物的中成藥應在說明中注明毒性成分，如小活絡丹、止痛丹含有烏頭；九轉回龍丹含有馬錢子等。3．常規學習和考試科目。中醫執業醫師考試，應該加入中藥毒副作用的相關內容，甚至有必要單考一門中藥毒理，這樣每一個執業醫師對于中藥的毒性作用都可以做到心中有數。3．加強研究，搞清中藥，尤其是常用中藥毒副作用。目前已對常見100多種中藥的藥理、毒理進行了初步的研究，但是這還遠遠不夠，中藥藥典上記載有3000多種中藥，目前90%以上者，尚未明確或得出結論，中藥市場和應用空間逐步擴展，相對地，中草藥的毒副作用研究卻過于滯后，中藥要生存和發展，必須補上中藥毒理這一課。4．中成藥必須標明其所含毒性中藥有哪些，毒性成分是什么？毒副反應的臨床表現是什么？如何救治？許多中成藥都含有有毒的中草藥，但是其說明書并未標示，而這些中成藥遍部于大小藥店，患者可以不經任何醫師指導，直接到藥店購買，這樣很有可能使服用者在不知情的情況下，發生中毒反應。例如牛黃解毒片、小活絡丹、六神丸、安宮牛黃丸等常用中成藥都具有一定的毒副作用，牛黃解毒片中和安宮牛黃丸中都含有雄黃和朱砂，雄黃主要含有氧化砷，朱砂含有硫化汞，這兩種成分都可引起消化系統和神經系統的損害，常見的過敏反應為皮疹、發熱等，汞毒性腎病也不少見。六神丸中的蟾酥，小活絡丹中的川烏、草烏都是毒性藥物。
三．中藥毒性藥物和非毒性藥物需辨證對待。決不能因噎廢食，合理使用，揚長避短。不少中藥具有毒性，使用不當，危害巨大，但是藥物的毒性是可以克服，甚至能夠變害為寶，發揮藥物的正面作用，合理提取和利用其毒性成分，可能起到更好療效作用。毒性中藥的合理使用是中醫治病攻邪的良藥，善用彼者，多能取效于頑病痼疾，不善用者，則禍見于須臾之間，能否恰當、科學地使用好此類中藥，是衡量每一個醫家醫術高低的重要標準。例如清代醫家葉天士善用毒蟲藥治療癥瘕、積聚、瘧母、痙厥等，多能應手取效，現代醫家使用毒性中藥治療癌瘤、痹、痰、瘀、臌、癬等等疑難病癥的事例比比皆是。中藥馬錢子主要含生物堿為番木鱉堿（士的寧），中毒劑量可以破壞脊髓反射活動的正常及交互抑制過程過程，使伸肌和屈肌同時強直性收縮，嚴重中毒時，可導致延髓麻痹、呼吸及心臟被抑制而死于呼吸麻痹、窒息及心衰。成人口服番木鱉堿5~10毫克引起中毒，口服30克可致死亡。馬錢子雖然有大毒，但是炮制得當、使用合理，可以治療多種疾病，《本草綱目》曰：“彼人言治一百二十種病，似不為過，但本品確系大毒藥，用之得當多種痼疾會應手而愈，每獲奇效，但稍不謹慎則禍不旋踵”。應用馬錢子必須炮制，炮制方法多種，其中砂燙法及油炸法最常用，炮制后可以減少馬錢子堿等含量，對于發揮主要藥效作用的士的寧含量影響較小，馬錢子主要入丸散劑，治療痹證，總有效率達93.39%；治療面癱、半身不遂，總有效率達97.2%；治療再生障礙性貧血，有效率達100%，另外馬錢子治療重癥肌無力、腫瘤、精神分裂癥、小兒麻痹后遺癥等等，療效也相當顯著。馬錢子是一味具有大毒而又療效確切的藥物，一些醫師畏其毒性而棄之不用，實為憾事。烏頭（川烏、草烏、附子等）含烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等，烏頭堿可致呼吸中樞麻痹，降低、抑制竇房結興奮，產生高頻異位節律及室性纖顫，引起心臟驟停。但是附子經加熱炮制后，毒性成分大多被破壞，而強心的成分依然保留。附子及其相關制劑治療心律失常、心力衰竭、各種休克有效率達到86.5%。附子有毒，惟有毒才能治病，才能愈沉疴頑疾；附子治病有效才能使用千余年而不衰。斑蝥主要含斑蝥素可引起胃腸粘膜壞死；腎小球變性出血；肝細胞壞死等，但是斑蝥素對于腫瘤有明確的抑制作用，現在合理地利用其毒性來治療腫瘤，收效良好，斑蝥素與其各種衍生物抗癌作用近似，但是其衍生物較小，如甲基斑蝥胺和羥基斑蝥胺，兩者毒性為斑蝥素的1/400~1/500，治療劑量無明顯毒副作用，現斑蝥素片、斑蝥素鈉、羥基斑蝥胺等等，治療肝癌等多種癌癥療效明顯。許多安全性極高的中藥，如黃芪、山藥、扁豆、粳米等等，使用范圍廣泛，但是基本都為間接的免疫調節等輔助作用，毒性中藥，使用范圍小，只針對一些具體疾病，療效顯著，作用機理明確，便于解決臨床難點，意義重大。
四． 中藥使用需以《中華人民共和國藥典》為權威、為法律依據。大凡用藥治病，都需有所依據，《中華人民共和國藥典》是我國執業醫師臨床處方用藥的依據和準繩，西醫要遵守，中醫也要遵守。 ---------隨著藥物研究的深入發展，藥物的內容和種類不斷完善，《藥典》也在不斷完善之中，從1977年至今，已有5版《藥典》頒布，內容不斷充實，科技含量越來越高。
五． 臨床使用毒性中藥的一些原則。（1）病癥對路，果敢使用。臨床不少疑難雜證，只靠四平八穩的中藥往往難以奏效，此時應該想到使用性猛作用強的毒性中藥，使用時嚴格按照中藥藥典的使用說明操作，例如癌癥患者使用蟾酥、斑蝥、鴉膽子等毒性中藥，使用時不要采用原藥材，而要采用炮制后或提純后的藥物成分，如甲基斑蝥胺、葫蘆素、鉤吻堿等等。（2）合理配伍，注意用法。合理配伍，可以減少中藥的毒副作用，提高療效，附子有毒，配伍甘草使用，可以減輕其毒性，對于附子、烏頭等，強調先煎久煮。（3）不泥古訓，創新攻堅。中醫傳統認為使用細辛不過一錢，其實未必，不過一錢主要指細辛入散劑時，劑量不能過錢，但是入煎劑時，其揮發油揮發后毒性減低，治療痛證、痹證時，煎劑的劑量一定要加大，30克以上才能起效。澤漆《唐本草》記載有毒，《中藥大辭典》也述有毒，常規用量限定為5~19克，但是臨床實際證實，澤漆治療慢性支氣管炎、結核病等，劑量與療效呈正比，最大劑量可達150克，并未見明顯毒副作用。（3）目標明確，中病即止。有不少中藥有蓄積毒性作用，如朱砂、苦杏仁、桃仁、郁李仁等，使用這一類藥物時應適可而止，中病即止。（4）炮制得法，減輕毒性。有毒中藥以法炮制是減毒的必備措施，諸如生半夏有毒，用生姜、明礬制后，毒性減低，止嘔效果更好。甘遂、大戟、芫花用醋制后，毒性減低。馬錢子經砂溫230~240℃，時間2分45秒，炒至鼓起呈棕褐色，毒性降低最宜。天南星用牛膽汁炮制后，辛烈毒性減少，清熱豁痰止癇之功具在，可治痰熱引起的各種頑疾。
六． 加強中藥毒理的研究，科學地消除其負面作用，合理利用其正面作用。中藥所含的藥物成分有些尚不明確，有些雖然有明確的成分，但是其毒性作用有哪些，如何克服或利用其毒性作用尚不明了，現在使用毒性中藥治病，仍依靠傳統的炮制方法，減少其毒副作用，傳統的減毒方法雖然有效，但是尚不精確，如何使用（適應癥、使用劑量、療程等）也不夠規范，極大限制了毒性中藥的使用。怎樣才能自如、科學地使用毒性中藥呢？首先要明確中藥的具體成分，哪些成分為毒性成分，其次要掌握如何克服和減少這些成分；如果要利用這些成分，如何提取，提取成分治療的合理制劑及劑量是多少，醫生可以根據患者的病情和患者公斤體重數，正確施治。目前已對190余種常用中藥進行了一定深度的化學、藥理等方面的現代研究，已從中草藥中分離出活性單體500種以上，其中不少有毒性的中藥成分被證實有治病作用，合理使用，可以變毒為寶，化害為利，如馬桑中提取的羥基馬桑毒素治療精神分裂癥；斑蟊素治療肝癌；川楝素、使君子氨酸驅蛔；青黛中提取的靛玉紅治療慢性粒細胞性白血病；蝙蝠葛蘇林堿松弛肌肉；芫花酯甲、乙中期引產等等，這些成分制成各種制劑，可以科學合理地得到使用利用。中藥雄黃主要成分為二硫化砷，高溫處理后分解為三氧化二砷（俗稱砒霜），其毒性極大，砷為全身原漿中毒劑，它可以干擾正常細胞代謝，引起血管、肝、腎、大腦、神經等組織器官損害。古代醫籍使用雄黃治療寒熱鼠瘺、癥瘕等病癥，現代中醫學者開始使用雄黃治療白血病，經過反復臨床研究，直接從雄黃中提取純凈的三氧化二砷治療白血病獲得良效，以三氧化二砷注射液治療急性粒細胞性白血病，劑量掌握在肌肉注射2~6毫克/次，每天3次；靜脈點滴8~10毫克/次，每天3次，可以發揮其治療作用。中藥鬼臼含鬼臼毒素能夠抑制細胞分裂，毒性作用突出，但是鬼臼對于多種癌癥有效，現人工合成一系列鬼臼衍生物，如鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙等治療睪丸癌、肺癌和胃癌等，可以做到科學使用，因人而異，如使用鬼臼乙叉甙治療胃癌，每次注射60毫克/體表面積平方米（M2），每3周使用5次。這樣以來，可以根據每個患者的體表面積合理用藥，避免傳統的鬼臼煎服或酒浸后服用，劑量無法掌握，使用時心中無數、六神無主的尷尬局面。現在不少的中藥有效成分都已制作成為標準的制劑，科學地用以治療各種疾病，如馬錢子中提取的番木鱉堿（士的寧）治療偏癱、骨骼松弛癥等，口服劑量1~3毫克/次，每日3次。另外諸如此類還有石蒜內銨、斑蝥素、靛玉紅、葫蘆素等等。有毒中藥提取有效成分制成各種制劑治療臨床疑難雜癥，可以更加明確目標、準確施治、合理使用，便于臨床醫生掌握，毒性成分明確后，為避免毒副作用發生可以改變傳統劑型和給藥途徑，以便最大限度地發揮毒性中藥的積極作用。苦楝皮有毒成分為苦楝素，但是苦楝素也是其治病的有效成分，將苦楝皮制成酊劑外用，對于疥瘡、癬癥療效極佳，毒副作用小。以上所列毒性中藥溶入現代科學技術后，可以發揮更加實用和有效的作用，中藥學的內容也得到充實和完善，臨床醫師在使用毒性中藥時會得心應手許多。
