久治不愈外感咳嗽的治療探析

淄水漁夫 2011-07-08

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久治不愈外感咳嗽的治療探析

2011-06-29 17:08

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　咳嗽是臨床的一種常見癥狀，常常由外感引發。《素問·咳論》開篇即云：“五臟六府皆令人咳，非獨肺也。”言咳嗽之證，相當復雜，治療必須辨證論治。外感咳嗽一般較好治療，但臨床也常見一些咳嗽，由于治不得法，久久不愈。以致清代醫家高士宗在其著作《醫學真傳》里發出“諸病易治，咳嗽難醫”的感慨。筆者對于一些久治不愈外感咳嗽常從以下一些方面考慮，常可以收到一定的療效。
　　詳審病位   勿一味止咳
　　外感咳嗽如果病邪還在表必須解表。外感咳嗽常常并發于感冒之后，如表證仍在，治療之法，當主以解表。陳瑞春教授云“治咳不治表，非其治也。”岳美中教授更是直言“治傷風咳嗽惟一之法就是宣達”。古人云：“咳無止法。”不可以見咳就一味止咳，全是百部、前胡、枇杷葉、紫苑等等羅列。觀仲景治咳有麻黃湯、小青龍湯、厚樸麻黃湯等，并未予一味止咳之藥，而是解表，表解肺氣自然通暢，咳嗽自愈。更不可以用收斂止咳之藥，用之邪氣不得排出，雖能暫時止咳，但表邪趁機深入，必會再發，咳嗽必然加重。古人用五味子治咳嗽，必伍用干姜、細辛、半夏等，才可以制約它的收斂之性。亦不可以隨便施用甘寒滋膩之二冬、二母、二地等，會影響表邪的宣發，又能助生痰液，病必不除。筆者認為川貝、冬花都應當慎用，亦是屬于潤肺之品，又有些收斂之性。治療當選能解表之方，可用仲景小青龍湯、厚樸麻黃湯、桂枝加厚樸杏子方等，當需辨方證而用之。筆者甚欣賞四川名醫江爾遜治外感咳嗽之言“輕則六安煎，重則金沸草散。”驗之臨床，療效顯著。
　　外感咳嗽如邪入少陽，必須和解。外感咳嗽伴隨感冒，而感冒往往容易傳變，最常見的是傳入少陽。《傷寒論》37條云“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。”96條云“傷寒五六日，中風，往來寒熱……或咳者，小柴胡湯主之。”臨床常見典型的少陽病，用小柴胡湯加減治療必效。如表證明顯，可加防風、前胡、蘇葉、荊芥輕宣肺氣，如里飲明顯可以用仲景加減法，去人參、甘草加干姜、五味子。另有不典型者，往往是感冒幾天之后，出現37條所言，只見“脈浮細而嗜臥者”，同時有些“默默不欲飲食”或“胸脅苦滿”，此時也可以放心用之。許叔微稱贊“小柴胡治咳值千金。”唐宗海亦云“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃，關于肺，茲有一方，可漫治肺胃，莫如小柴胡湯。”驗之臨床，小柴胡湯加減治療咳嗽常常可取“一劑知，二劑解”的功效。
　　喉源性咳嗽，病位在喉，必須治喉。對于喉源性咳嗽，首先使用這一病名的是干祖望老先生，言其與一般的外感咳嗽不同，此病位是在咽喉部，表現為咽喉干燥、癢，癢則咳，咳則嗆。愈咳喉愈干、愈癢，喉癢又加重咳嗽。把這種咳嗽按一般咳嗽來治療，有時候有效，可大多數治療效果不理想。這種病人往往有慢性咽炎病史，發病就見咽喉不適，往往又無其他不適，治療可以用喉科常用的六味湯加減，六味湯由荊芥、防風、桔梗、生甘草、僵蠶、薄荷組成。我校老中醫王行寬教授曾經擬用一疏風清咽湯，有薄荷、牛蒡子、桔梗、生甘草、僵蠶、蟬衣、杏仁、紫花地丁治療這種咳嗽，用之臨床確實有效。余國俊先生亦倡治療喉源性咳嗽急性期先用六味湯加味打頭陣，待掃蕩浮邪之后，再緩用養陰清肺湯緩圖之。臨床可資參考。
　　細審寒熱   勿以寒作熱
　　《內經》有云“形寒飲冷則傷肺”。外感咳嗽大多是由感受寒邪所致，誠如焦樹德教授云“臨床上外感咳嗽比內傷多見，外感咳嗽中又以風寒咳嗽最多見。”臨床醫生常以白痰為寒，黃痰為熱定論。筆者認為，其實不然，如痰黃易出，質稀，則也是寒證。白痰如果較稠，難以咯出則也是熱證。當需四診合參，不可蓋棺定論。臨床醫生碰到咳黃痰病人時往往不細察其證，輕率使用黃芩、桑白皮、南星、栝樓之類治療。而市售止咳糖漿之類多是滋潤寒涼之品，于寒證不符。用之，即使能夠止一時之咳，但涼遏滋潤致寒留不散，必然導致久咳不已。同時臨床經過大量西藥抗生素消炎處理的病人，往往出現咳嗽、吐大量白色泡沫痰等癥狀，此時可以用小青龍湯，有熱象，可以加石膏。
　　須審虛實   勿忘其虛
　　外感咳嗽實證是其常，虛則是其變。臨床上有些年老體弱病人得外感咳嗽常出現上實下虛之證，上見痰多，胸悶，咳嗽；下有肢冷，便溏，浮腫等。張景岳云“肺為氣之主，腎為氣之根”。平時腎氣不足，一得外感咳嗽，此時如果不扶正，病也常常不解。孫思邈立蘇子降氣湯一法治喘，移治這種咳嗽效果也很理想。筆者認為，此方可看作是半夏厚樸湯去茯苓加當歸、肉桂、前胡，因此臨床常見這種病人有咽喉不利的癥狀。現代著名中醫張琪教授用小青龍湯治療老年病人外感咳嗽常常加仙靈脾、枸杞、肉叢蓉等。上海顏德馨老中醫云“小青龍湯為宣散之劑，溫陽之力尚嫌不足……惟有加入附子一味，溫扶陽氣，使邪正對峙之局改觀。”臨床可供參考。
　　當審夾雜   勿忘兼證
　　臨床上外感咳嗽病人常常夾有痰飲，甚至干咳也常常是由于痰飲所致。醫家往往認定干咳就是肺燥，不予化痰。干咳常常見于小孩、年輕人，始終無痰，或者痰深難出，咽喉干癢，甚至還見到口干，此種咳嗽醫家大多按照潤肺之法治之，臨床往往效失參辦。不效者，細審其病，往往見舌苔白膩，脈滑，口干不欲飲水，更明顯者可以見到便溏等。這種咳嗽是由于痰飲內阻，津不上承而致口干咽燥。一些外感咳嗽的內因還是痰飲，觀仲景將咳嗽痰飲列為一篇就可知。著名老中醫趙錫武亦強調“始終重視治痰”。治療也當尊仲景治療痰飲之法以溫藥合之，可用六安煎、金沸草散隨癥加減。常常也加當歸、鮮梨、桔梗、枳殼、白芥子、紫苑、枇杷葉等。《經方傳燈》亦記載一病例用苓甘五味姜辛加半夏杏仁湯治愈。
　　外感咳嗽病人有些兼夾氣滯者，未予理氣，常久治不愈。仲景有“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”言氣滯者需理氣，此種病人常常有胸腹脹滿。《素問·咳論》有“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”。《傷寒論》318條“少陰病，四逆，其人或咳……四逆散主之”這種四逆散證咳嗽的病人常常是肝肺同病，肝肺同主氣機，肝氣不行，肺氣不順。這種病人往往素有肝氣郁結，表現有脅脹、情緒變化則咳嗽加重，治療可用四逆散加桔梗、前胡、荊芥等宣肺解表。婦女素有肝氣郁結得外感然后咳嗽，久久不愈，月經時加重，并有月經的變化，可以用逍遙散加減，必用生姜，薄荷，取其解表，不可過用辛散。

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