劉弼臣教授臨床應(yīng)用麻杏石甘湯的經(jīng)驗(yàn)

【摘要】  劉弼臣教授從事臨床醫(yī)療68年，具有淵博的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其善長(zhǎng)應(yīng)用經(jīng)方治療兒科疾病。本文簡(jiǎn)要介紹劉弼臣教授應(yīng)用麻杏石甘湯化裁治療小兒肺熱咳喘證、痰熱哮喘證、失音證、尿頻、蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)，并各列醫(yī)案1例，以資佐證。

【關(guān)鍵詞】  劉弼臣; 中醫(yī)學(xué)家; 麻杏石甘湯/治療應(yīng)用; 兒童

名老中醫(yī)劉弼臣教授對(duì)中醫(yī)理論造詣精深，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善用前賢經(jīng)方，師古而不泥古，臨床隨證化裁，靈活巧施，運(yùn)籌自如。現(xiàn)將劉老運(yùn)用麻杏石甘湯臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

　　1 治療肺熱咳喘證

　　肺熱咳喘常因感受溫?zé)嶂埃蚯锪钤餁猓涡l(wèi)受邪而成;或因護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，衣著過(guò)暖，肺受熱迫所致[1]。劉老認(rèn)為，小兒肺熱咳喘總因火熱熏擾肺金而成。其癥狀表現(xiàn)為咳嗽頻繁，咯吐稠黏黃痰，面紅口干，咽紅，苔黃，脈數(shù)或指紋色紫。治療常用本方加用黃芩、桑白皮、川貝母、炙杷葉、黛蛤粉等。方中麻黃為君藥，宣肺而泄熱，屬“火郁發(fā)之”。生石膏為臣藥，質(zhì)重沉降，性寒以清熱瀉火，辛能發(fā)散，入肺胃二經(jīng)，因此，能清泄肺胃之火。大劑量生石膏與辛溫的麻黃相配，宣肺清熱，相制而用。

　　病案舉例：患兒成某，女，1.5歲。20061208初診。發(fā)熱，咳嗽3 d，曾在外院化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞3.40×109/L，中性粒細(xì)胞23%。X線示：雙肺紋理增粗，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀陰影。診斷為支氣管肺炎。靜脈注射頭孢克肟、炎琥寧治療3 d，仍高熱，咳嗽頻繁，痰多。癥見(jiàn)：壯熱不退，咳嗽咯痰，氣急鼻煽，面頰紅赤，心煩不安，流黃涕。查體：體溫39.3 ℃，咽部色紅，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)小濕啰音，舌尖紅，苔白厚，指紋色紫，現(xiàn)于氣關(guān)之上。劉老辨證為熱毒壅盛，痰閉肺竅。病機(jī)屬外邪閉肺，痰熱內(nèi)斂，氣機(jī)阻塞，宣展失司，肺郁而咳，上逆而喘。治以清熱化痰，宣肺開(kāi)閉，方用麻杏石甘湯加味。

　　處方：炙麻黃3 g，杏仁10 g，生石膏25 g，甘草、黃芩、桑白皮、炙杷葉各5 g，葶藶子3 g，萊菔子、瓜蔞仁各6 g，川貝母3 g，黛蛤粉15 g，3劑，水煎服。

　　20061212二診。藥后熱退，喘促已平，唯咯痰減而不撤，納少，苔黃，此為肺氣已經(jīng)開(kāi)閉，痰熱尚未盡化之證，再擬原方加減治之。處方：炙麻黃3 g，杏仁、薏仁各10 g，生石膏25 g，甘草、黃芩各5 g，海浮石10 g，黛蛤粉15 g，白前6 g，炙杷葉5 g，膽南星6 g，焦三仙10 g。3劑，水煎服。藥后納增，基本無(wú)咳嗽，臨床痊愈。

　　2 治療痰熱哮喘證

　　哮喘為痰飲留伏，常因感受外邪引動(dòng)伏痰而誘發(fā)。若外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒化熱，而致痰熱內(nèi)伏，氣機(jī)升降不利，喉間痰鳴哮吼[1]。劉老治療痰熱哮喘證多選用麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減。

　　病案舉例：患兒劉某，男，6歲。20070223初診。咳嗽3 d，氣喘2 d。3 d前患兒因受涼而致噴嚏，鼻塞，流清涕，咳嗽，就診前夜咳嗽加重，喉間痰鳴，氣促，尚能平臥，無(wú)發(fā)熱，大便干，2～3日1行。患兒既往有哮喘史。查體：咽紅，雙肺可聞及哮鳴音，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。治以清熱宣肺，止咳定喘，方用麻杏石甘湯加減。

　　處方：麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏25 g，蘇子、萊菔子各10 g，白芥子6 g，射干10 g，炙杷葉15 g，桑白皮10 g，黛蛤粉30 g，膽南星6 g，蒼耳子、制大黃各10 g。7劑，水煎服。

　　20070302二診。服上方5劑后即咳止喘平，喉間無(wú)痰鳴，服藥7劑后，僅有活動(dòng)時(shí)咳嗽，咯痰。患兒平素汗多，易感冒，胃納欠佳。舌質(zhì)紅，苔薄白。方用玉屏風(fēng)散合二陳湯加減。

　　處方：黃芪、白術(shù)各10 g，防風(fēng)、半夏各5 g，橘紅、茯苓、炙紫菀、炙冬花各10 g，炙杷葉15 g，焦三仙10 g。7劑，水煎服。藥后出汗減少，食欲增加。

　　3 治療失音證

　　聲音不揚(yáng)，甚至嘶啞，不能出聲，稱為“失音”。《內(nèi)經(jīng)》稱“喑”。金空則鳴，金實(shí)則無(wú)聲。聲音的發(fā)出，有賴于肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣閉則音難出。劉老認(rèn)為失音證的發(fā)生有外感和內(nèi)傷，或由于感受外邪，肺氣壅遏，聲道失其宣暢;或情志不遂，肝氣犯肺，木侮肺金，金不鳴則失音;或久病體虛，陰虛肺燥，肺腎陰虛，聲道失于滋潤(rùn);以及由于勞累過(guò)度，用聲不當(dāng)?shù)仍蚨隆?duì)于感受風(fēng)熱燥邪，或寒邪化熱，清肅之令不行，熱灼為痰，痰熱阻塞肺氣者;或肺經(jīng)蘊(yùn)熱復(fù)感外邪而致失音者，均可選用麻杏石甘湯以清熱宣肺開(kāi)音。

　　病案舉例：患兒楊某，男，7歲。20051104初診。咳嗽3 d，聲音嘶啞1 d。患兒因受涼感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咽痛，經(jīng)服感冒沖劑后，雖熱退，但聲音嘶啞，咳嗽少痰，咳甚時(shí)感胸痛，食少納呆，舌尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。劉老認(rèn)為此因外感風(fēng)寒入里化熱，邪熱壅遏于肺，肺氣失宣，以致咳嗽，胸痛，失音。治以清熱宣肺亮音，方用麻杏石甘湯加味。

　　處方：麻黃5 g，杏仁6 g，石膏20 g，甘草、桔梗、蟬蛻各6 g，牛蒡子、射干、桑葉、炙枇杷葉、胖大海各10 g，木蝴蝶6 g。服藥2劑，聲音漸清，又服3劑，諸癥悉除。

　　4 治療尿頻、遺尿

　　劉老對(duì)于小便頻數(shù)或遺尿，兼有肺氣不宣咳喘患兒，常選用麻杏石甘湯加減，療效顯著。劉老言肺主通調(diào)水道，為水之上源，麻黃具有宣肺和利水的兩大功能，應(yīng)用麻杏石甘湯化裁宣上焦肺熱，利下焦水濕，屬下病治上之法[1]。正如《景岳全書·雜證·遺溺》所云，“凡小便不禁古方多用固澀，此固宜然，然固澀之劑不過(guò)固其門戶，此標(biāo)之意而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺，肺氣無(wú)權(quán)，則腎水終不能攝，故治水必須治氣，治腎者須治肺。”因此劉老認(rèn)為小兒尿頻、遺尿，其病雖在于下焦腎和膀胱，然其源在上焦肺，以麻杏石甘湯宣肺利水，則可獲奇效。

　　病案舉例：患兒張某，女，5歲。20070713初診。尿頻1周。近1周患兒白天尿頻短赤，尿臊味大，無(wú)尿急尿痛感，咳嗽，痰少，聲音嘶啞。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈數(shù)。

　　處方：麻黃、杏仁各6 g，石膏20 g，黃芩、桑白皮、白前、炙杷葉、知母各10 g，黃柏6 g，萆薢、瞿麥、萹蓄各10 g。7劑，水煎服。后愈。

　　5 治療蕁麻疹

　　劉老認(rèn)為蕁麻疹的病機(jī)多為風(fēng)邪與濕熱、氣血相搏結(jié)，客于肌膚而成風(fēng)團(tuán)樣皮疹，瘙癢難忍，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。因肺合皮毛，熱邪壅肺，傷及所合，故治以宣肺清熱，涼血止癢，方用麻杏石甘湯合四物湯加減，并加用刺猬皮、露蜂房、半枝蓮等解毒活血之品。

　　病案舉例：患兒李某，男，5歲。20070518初診。皮疹半年，加重3 d。患兒皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅色斑丘疹半年余，皮疹時(shí)發(fā)時(shí)止，瘙癢難耐，曾多方求治，效果不佳，近3 d來(lái)皮疹加重。查體：全身散在紅色斑片狀丘疹，或呈風(fēng)團(tuán)樣，或有抓痕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹;中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱拂郁，外發(fā)肌表。治以疏風(fēng)宣肺清熱，涼血去濕止癢，方選麻杏石甘湯合四物湯加減。

　　處方：麻黃6 g，杏仁10 g，石膏25 g，荊芥穗5 g，連翹、生地、赤芍、當(dāng)歸、刺猬皮、露蜂房、蟬衣、白蒺藜10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

　　20070518二診。服上藥后，皮疹基本消失，仍感皮膚夜間瘙癢，四肢皮疹偶發(fā)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。效不更方，繼服上方15劑后告愈。

　　6 小結(jié)

　　麻杏石甘湯是兒科臨床常用方劑，為治療小兒肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證的代表方劑。麻杏石甘湯出自于張仲景《傷寒論》原文63條，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。和168條，“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。麻杏甘石湯為麻黃湯的變方，去桂枝易石膏而成。為太陽(yáng)傷寒汗下后，身無(wú)大熱，汗出而喘所設(shè)。凡邪氣入里，化熱壅閉于肺所致咳喘，服之皆有良效。方中麻黃辛溫，宣肺平喘;石膏甘寒，清泄里熱，麻黃配石膏，宣肺定喘而泄熱。在配伍劑量上，石膏應(yīng)5倍于麻黃，借石膏甘寒之性，監(jiān)制麻黃之辛溫，致發(fā)散之力受限，又充分發(fā)揮其宣肺平喘的功效，從而使辛溫變?yōu)樾翛鲋貏⒗险J(rèn)為麻杏石甘湯不僅僅是為外感熱邪壅肺所設(shè)，配伍得當(dāng)，還可兼治表證和其他疾病。其中麻黃與石膏的配伍劑量很有講究。若患兒咳喘無(wú)汗，病屬邪已入里，熱閉于肺，但仍有表象，當(dāng)以透邪為主，石膏應(yīng)3倍于麻黃;若患兒咳喘，身熱汗出，屬熱壅于肺，當(dāng)清解肺熱為主，石膏應(yīng)5倍于麻黃。值得一提的是，劉老十分注意顧護(hù)小兒的脾胃，石膏藥性寒涼，易傷及中焦脾胃，故常加焦三仙健脾調(diào)胃，以防止大劑量石膏損傷胃陽(yáng)，并囑藥后給稀粥以調(diào)養(yǎng)胃氣。此外，根據(jù)麻杏石甘湯能宣上焦肺熱，利下焦水濕，下病治上，可用于治療尿頻、遺尿癥;根據(jù)肺合皮毛，熱邪壅肺，傷及所合的機(jī)制，用于治療蕁麻疹。總之，無(wú)論是外感還是內(nèi)傷雜病，只要辨證準(zhǔn)確，臨床證見(jiàn)熱邪壅肺者，皆可應(yīng)用麻杏甘石湯治療。

【參考文獻(xiàn)】
  [1] 王素梅，吳力群.劉弼臣教授臨床經(jīng)驗(yàn)傳承[M].北京：科學(xué)出版社，2009:312313.