南方醫(yī)院感染內(nèi)科肝病中心
郭亞兵 周福元
臭氧是由3個(gè)氧原子組成的，具有諸多活性。在空氣中不穩(wěn)定，常溫常壓下約45min轉(zhuǎn)化成氧氣。具強(qiáng)氧化作用，能殺滅多種微生物；在工業(yè)，公共衛(wèi)生、日常生活中廣為應(yīng)用。但是臭氧來治療疾病對我們來說還非常陌生，尤其用于治療慢性病毒肝炎就近乎天方夜譚。以下就醫(yī)用臭氧治療肝炎的基礎(chǔ)和臨床初步應(yīng)用作一回顧。
一、醫(yī)用臭氧發(fā)展回顧
臭氧發(fā)現(xiàn)于1840年（Schonbein 1799-1868,Switzerland）,1857年誕生第一臺臭氧發(fā)生器。
醫(yī)用臭氧發(fā)展簡史
1915年A.Wolff用臭氧局部應(yīng)用治療嚴(yán)重感染傷口；
1932年外科醫(yī)生Erwin Payr通過他的牙科醫(yī)生E.A.Fisch在自己身上應(yīng)用臭氧治療。
1937年P(guān).Aubourg應(yīng)用直腸灌注療法治療直腸炎、結(jié)腸炎；
1958年Joachim Hansler應(yīng)用了首臺濃度劑量可調(diào)控的臭氧治療儀；
1968年Hans Wolff應(yīng)用MAH(Major autohaemotherapy ，大自血療法)，并于1972年與Joachim Hansler一起成立了醫(yī)用臭氧學(xué)會，1993年更名為臭氧預(yù)防和治療應(yīng)用醫(yī)學(xué)會。2003年濃度應(yīng)用丙型肝炎治療；
中國大陸在 2004年底開始臭氧治療乙型肝炎嘗試。
盡管醫(yī)用臭氧應(yīng)用有近一個(gè)世紀(jì)的歷史，廣泛用于局部創(chuàng)傷清洗消毒、皮膚潰瘍愈合治療、帶狀皰疹、關(guān)節(jié)性疾病、腦中風(fēng)恢復(fù)、風(fēng)濕性疾病、椎間盤脫出癥、腫瘤輔助治療，甚至用于祛斑抗衰老等保健，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍難以接納臭氧治療應(yīng)用。可能有如下原因： 1.因臭氧生成技術(shù)限制（劑量濃度難以精確調(diào)控）；臭氧本身具有細(xì)胞毒性和治療作用雙重性，精確劑量調(diào)控應(yīng)是關(guān)鍵；2.因劑量調(diào)控的不精確性等原因，使其療效也有不穩(wěn)定性；3.缺乏基礎(chǔ)研究支持，不能合理解釋其作用效應(yīng)；4.缺乏循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，未進(jìn)行嚴(yán)格隨機(jī)、對照臨床研究；5.傳統(tǒng)偏見、尤其我們國內(nèi)以醫(yī)用臭氧真正了解（無論是理論的抑或感性的）的人不多，也未見國際學(xué)術(shù)“大腕”的“聲音”，因此，很容易產(chǎn)生先入為主的傾向。
二、 醫(yī)用臭氧藥效學(xué)基礎(chǔ)
作為醫(yī)用臭氧必須具備純度高和濃度可調(diào)控性。只有在制造出劑量可調(diào)控的臭氧發(fā)生器后，對臭氧的基礎(chǔ)研究才開展起來： 1975-1986年臭氧對血紅細(xì)胞（RBC）作用；1990-2001年（Bocci等，意大利）臭氧對WBC和免疫細(xì)胞作用；發(fā)現(xiàn)臭氧的免疫激活和調(diào)節(jié)作用，以及其激活抗氧化酶和清除自由基作用。也具有減輕器官缺血再灌注損傷作用。1999年（Schulz等）臭氧能提高嚴(yán)重腹膜炎實(shí)驗(yàn)動物的生存率；抑制瘧原蟲生長作用（2001，lell等）。
（一） 氧對紅細(xì)胞作用
早在1975年Bulkley等開展了臭氧對血紅細(xì)胞影響的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果顯示臭氧能提高紅細(xì)胞的代謝，如激活糖的氧化旁路（PPW），增加紅細(xì)胞內(nèi)2，3－DPG（2，3二磷酸甘油酸）含量，該分子進(jìn)入血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)中，同時(shí)排擠釋放出4個(gè)氧分子，血紅蛋白以氧分子的親和性降低，血紅蛋白氧和曲線右移，增加組織供氧效應(yīng)；2，3－DPG不穩(wěn)定，儲存10天血中2,3－DPG含量降低10%，30天儲存血中2,3－DPG含量幾為零。同樣，臭氧也增加紅細(xì)胞內(nèi)ATP含量，即促進(jìn)紅細(xì)胞代謝作用。對大多數(shù)進(jìn)行磷酸糖通路代謝旺盛的細(xì)胞來說，PPW途徑主要提供NADPH（單氧酶體系的供氫體）形式的還原能力；NADPH是谷胱甘肽還原酶的輔酶，對維持紅細(xì)胞的膜完整性具有重要意義，也與肝臟等解毒機(jī)能和生物轉(zhuǎn)化功能密切相關(guān)。在臭氧對紅細(xì)胞脆性影響研究中，使紅細(xì)胞在200mmHg壓力下通過3nm孔徑的濾膜，計(jì)算紅細(xì)胞破裂率。結(jié)果隨著臭氧濃度的增加，紅細(xì)胞破裂率逐漸減低，在臭氧濃度37ug/ml時(shí)達(dá)最低值，但當(dāng)高濃度臭氧（77ug/ml）時(shí)，該作用減弱。
作為強(qiáng)氧化劑，臭氧有可能造成熔血。尤其在 G6PD缺陷癥（蠶豆病）者，由于不能產(chǎn)生足夠的還原物質(zhì)（缺少NADPH，使還原型谷胱甘肽減少），遇到氧化劑，血紅蛋白被破壞而溶血。但臭氧對血小板無促凝聚作用。
（二）臭氧對免疫細(xì)胞作用
臭氧對紅細(xì)胞的研究后，引發(fā)對血液中白細(xì)胞研究的興趣，即對淋巴細(xì)胞的作用研究。 Bocci等經(jīng)過十余年的研究，終于揭開了臭氧在一定濃度下具有免疫激活和調(diào)節(jié)作用的面紗。臭氧作用全血，可誘導(dǎo)產(chǎn)生眾多細(xì)胞因子，包括干擾素（IFN－α、β、γ）、白細(xì)胞介素（IL－1b、2、4、6、8、10）、腫瘤壞死因子（TNF－α）、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM－CSP）和生長因子（TGF－β1）。我們已知部分細(xì)胞因子的生物作用，如IL－6能促進(jìn)抗體合成；GM－CSF提升白細(xì)胞數(shù)；α、β干擾素具有抗病毒活性；IL－2和TNF－α具有調(diào)節(jié)免疫作用，激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）、NK細(xì)胞及抗體依賴性細(xì)胞毒作用（ADCC）；IL－10和TGF－β1具有抑制超強(qiáng)免疫作用，這也解釋了為什么臭氧能治療風(fēng)濕病等自身免疫性疾病。被闡明的另一有趣而重要的現(xiàn)象是，臭氧濃度是決定以上細(xì)胞因子誘導(dǎo)成功的關(guān)鍵。不同細(xì)胞因子誘導(dǎo)的臭氧濃度不同，IFN－γ最佳臭氧濃度為11.5ug/ml；IL－6和TNF－α是25ug/ml。因此20ug/ml-40ug/ml臭氧濃度是激活免疫的有效濃度范圍。
臭氧以免疫細(xì)胞作用機(jī)理還未明確。可能是作用細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸，短鏈過氧化氫進(jìn)入細(xì)胞漿，激活核因子 NFKB，使細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄和翻譯，釋放細(xì)胞因子。體外50ml-100ml臭氧化全血回輸體內(nèi)，單個(gè)核細(xì)胞（PBMC，主要是淋巴細(xì)胞）移行到不同的淋巴器官（脾、淋巴結(jié)、胸腺等）和非淋巴器官（肝、肺），作用其他免疫細(xì)胞。該作用按一般經(jīng)驗(yàn)推測可能需要10次以上系列臭氧自血回輸才能保持較持久的免疫激活效果，每年可能需1、2次的系列治療維持療效。
（三）臭氧激活抗氧化酶和清除自由基作用
體內(nèi)抗氧化作用有以下機(jī)制：超氧化物岐化酶（ SOD，superoxide dismutase）分解超量的過氧化自由基；過氧化氫酶（catalase）分解過氧化氫、谷胱甘肽超氧化物酶（glutathion peroxidase）分解有機(jī)過氧化物、磷酸？糖旁路代謝中的6-磷酸葡萄糖脫氫酶（glucose-6-phosphate-dehydrogenase）增加NADPH（單氧化酶體系的供氫體）形式的抗氧化還原能力。臭氧作為超氧化物能激活以上抗氧化酶，起到“以毒攻毒”作用。這一作用在清除慢性炎癥過程中的形成的自由基，由此可用于治療慢性關(guān)節(jié)炎癥和血管炎癥，以及抗衰老作用。在器官缺血再灌注損傷研究中，自由基起到重要作用。在器官缺血再灌注前應(yīng)用臭氧，通過激活SOD，提高細(xì)胞抗自由基氧化作用，可以減輕器官損傷。Peralta C.等在肝臟缺血再灌注損傷研究中發(fā)現(xiàn)，臭氧能提高腺苷（Adenosin）量，降低黃嘌呤（xanthine）水平。前者具有保護(hù)作用，后者可形成反應(yīng)性自由基對肝臟具有損傷作用。因此，我們設(shè)想在器官缺血再灌注情況（體外循環(huán)、肝腎移植）前用臭氧預(yù)防性治療，可能有利器官保護(hù)和功能恢復(fù)。
三、 醫(yī)用臭氧治療病毒性肝炎的初步實(shí)踐
醫(yī)用臭氧治療急性肝炎有少數(shù)病例報(bào)道，對急性黃疸性肝炎退黃、降轉(zhuǎn)氨酶有作用。近年開羅大學(xué)研究者進(jìn)行了臭氧治療丙型病毒性肝炎 60例臨床研究，結(jié)果治療半年HCV RNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)37%。我們對10例慢性乙肝患者進(jìn)行了臭氧治療。初步結(jié)果顯示，治療2周即可觀察到HBV DNA下降1log-2log，1個(gè)月時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT下降接近正常，部分患者血清病毒e抗原抗體轉(zhuǎn)換。尤其是對干擾素治療無效及拉米夫定耐藥者（所謂難治性肝炎），用臭氧治療療效顯著，很快達(dá)到干擾素治療完全應(yīng)答療效。這一初步結(jié)果令人驚訝和鼓舞。但有部分患者卻對臭氧治療應(yīng)答差，個(gè)中原因尚未清楚，在初期應(yīng)用過程中，不同肝炎疾病譜的患者中約有1/3患者應(yīng)答良好。
醫(yī)用臭氧治療病毒性肝炎原理推想有以下幾點(diǎn)： 1.臭氧的免疫洗激活和免疫調(diào)節(jié)作用。通過誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（干擾素、白介素等），提高機(jī)體抗病毒免疫作用；2.通過直腸灌注臭氧和純氧混合氣體，通過門靜脈吸收入肝，對肝臟具有改善微循環(huán)、清除自由基而顯示出護(hù)肝作用。
四、 臭氧治療病毒性肝炎展望
醫(yī)用臭氧具有安全、多作用效應(yīng)特點(diǎn)。對肝炎治療有人把臭氧比喻為：相當(dāng)于當(dāng)前抗病毒藥物＋降酶退簧“護(hù)肝”藥物＋免疫調(diào)節(jié)藥物的總和。很有可能成為與干擾素、核苷類似物完全不同的、更加安全、適應(yīng)癥更廣和更有效的第三類治療方法。應(yīng)用前景不可估量。
但是，就當(dāng)前來說，以上描述的前景只是猜想。還有諸多不明的問題有待研究闡明。在基礎(chǔ)研究方面需闡明臭氧對 HBV以及對宿主抗病毒免疫作用與機(jī)理。在臨床研究方面殛需進(jìn)行規(guī)范的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來確定臭氧治療的真正療效、最佳劑量和療程，以及不同疾病狀態(tài)人群的適應(yīng)癥（例如對重型肝炎或?qū)BV無癥狀攜帶者的療效等）、與其他抗病毒藥物聯(lián)合或續(xù)慣治療方法的探索等。臭氧應(yīng)用方面也有其限制，例如氣態(tài)臭氧在50ml注射器中的常溫常壓下極不穩(wěn)定，很快分解，因此，臭氧治療必須在有醫(yī)用臭氧發(fā)生器旁進(jìn)行，而不能如同藥物可帶回家用。另外，臭氧的耐受性是個(gè)體差異，即不同個(gè)體具有不同的抗氧化能力。一般來說，年青人比中老年人抗氧化能力強(qiáng)，身體強(qiáng)者比體衰者抗氧化能力強(qiáng)。不同的抗氧化能力，使得同一臭氧濃度量下不同個(gè)體反應(yīng)性不同。因此，臭氧治療過程中，臭氧濃度劑量需要個(gè)體化調(diào)整。最好能夠通過測定個(gè)體的抗氧化能力指標(biāo)為依據(jù)，來調(diào)整臭氧濃度劑量。
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