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辯證心悟--談脾胃病中陰虛證的辨別運用 脾胃病是臨床上見癥最廣泛的一類病，治療起來并不難，嘔吐、打呃、喛氣、吐酦、腹脹、疼痛、嘈雜、不食、腹瀉、便秘等等不一。關鍵是要把好辨證，分清虛實、明白寒熱。這樣治療起來就容易了。本篇重點談一下脾胃陰虛的鑒別診斷和治療。 脾胃病中脾虛胃實，大家常見，四君，二陳，平胃散都是常用方劑。但是對于陰虛證卻不見較多的論述，是臨床不常見么？非也。 實際上陰虛證是很多的，只是注意的不夠。食欲不佳，食后倒飽憋脹，不饑不食，口渴口干，大便干結不爽，小便短黃，舌紅少苔或舌中苔剝、脈沉弱等，這些證狀的出現就是脾胃陰虛的證侯。一些大夫見了這些病證習慣用辛溫或消導藥治療，效果不佳。其不是異功散就是平胃散加消導藥，結果更傷脾胃之陰，越治越重。這是辨證不精不到火侯的表現。其實治療這種病癥并不難，就是一定要照顧到脾胃陰液不足的病機。而且具體治療中還要分清脾陰虛和胃陰虛。這兩證共同之處是很近似，證狀也差不多，很容易分清。就是從患病時間和體質上區別：脾陰虛多見素體虛弱的慢性病過程中，而胃陰虛多見素體尚盛的急性熱病傷陰者。 先說脾陰虛的治療，這是臨床上最多見的。山西巳故名老中醫張子琳創立的“加減異功散”是有效方子。其方為：北沙參 山藥 麥冬 石斛 蓮子 扁豆 雞內金 生甘草。 我在平時治療脾胃病中常用此方很有效果，《中醫臨床家---張子琳》一書中亦載有運用醫案，錄之： 我所老大夫趙某，感冒治愈后，多日來身體疲軟，不思飲食，經服五味異功散多劑，效果不顯。張老詢其口干舌燥，大便不暢，小便黃赤，視其舌質干紅少津，辨為脾陰虛證，處以加減異功散，2劑而飲食增加，精神好轉。 另有一例舌癌患者，張老診為心經火毒，劫奪脾陰。先后治以清熱解毒、養陰消腫、活血逐瘀諸法，待癥狀控制，火毒已斂，脾陰虧失，口流淡水之時遂改用這張專治脾陰不足的加減異功散，堅持治療將近1年，最終使此“不治之癥”實現了帶病延年。因此絕不能小看這張平淡無奇的處方。 異曲同工，著名中醫張文選治療其父的醫案亦能說明此法。 1977年5月，我的父親曾患肺炎發熱，經某西醫院治療痊愈出院。但病愈后一直無食欲，間或胃痛，且胃脘脹滿，在當地請中醫治療3個月而不愈，延至暑假我回家時，其癥狀有增無減，胃疼痛，脘脹滿，不思食。看前醫所用處方，或者消食導滯，或者理氣開胃消脹，或者破氣止痛。我在未診脈視舌時也覺得前醫處方不謬，但診舌見舌絳無苔，診脈弦細略數，問知大便干燥。診罷突然頓悟地聯想起益胃湯方證，隨即處下方：沙參12g，麥冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g。當即取藥3劑。每劑藥煎3次，兌在一起令頻服。結果服一劑胃痛止，兩劑食欲大開，大便通暢，脘脹立消。服完3劑后，持續3個月的痛苦隨之消除。 其次，在治療胃陰虛時，診斷已前述，用方更簡單。急下存陰的調胃承氣湯，玉女煎，清胃散均可，在此不絮叨了。想必各位同道不會陌生。 總之，在治療胃病時，要多思，多慮。即要想到脾陽氣虛，還要更考慮到還有陰虛一面，治則分陰陽，才能成為醫中杰。 脾升胃降。六腑以痛為用。治胃重在調理氣機，陰虛也好陽虛也罷。不論寒熱、血瘀、痰濕、食積均導致氣機升降失常，影響升清降濁。所謂寒則凝而不通，熱則壅而失降。通降才是治胃的大法。 口干還是唇干——“干”就是陰虛嗎？“徐大夫，我想開點麥冬”經常在門診的時候，遇到患者來： “徐大夫，我想開點麥冬。” “徐大夫，我要開這個方子：麥冬、石斛、元參、甘草。” “徐大夫，我老媽總是口干，您給開點滋陰的藥吧，麥冬什么的。” “徐大夫……” 從某個角度來說，我應該覺得挺高興的，因為大家都認可中醫藥，而且有一定的中醫藥知識，知道如麥冬、石斛、元參等草藥具有滋陰潤燥的作用。 但是，口干就是陰虛嗎？就需要用滋陰藥嗎？ 神秘的“陰”、“陽”若說“陰虛”，那么一定要知道中醫的“陰”“陽”指的是什么。 “陰”“陽”事實上是一對哲學的概念，他們對立存在，又是統一的整體。 哲學上認為，凡是劇烈運動著的、外向的、上升的、溫熱的、明亮的，都屬于陽；相對靜止著的、內守的、下降的、寒冷、晦暗的，都屬于陰。 那么在人體而言呢？ 人體的各種“動起來”的功能依賴于陽，人體的“呆在那”的實體臟腑器官屬于陰：人體的運動、消化、排泄、代謝、思維活動等功能屬陽，人體的休息、皮膚的滋養、口鼻眼的潤澤、睡眠等都依賴于陰。人體依靠精血津液來滋養潤澤，精血津液屬陰；而精血津液的運行則需要人體的氣來推動，因此氣屬于陽。 什么是陰虛？認識了陰陽，那么什么是陰虛呢？ 陰虛，顧名思義就是上面講到的“陰”不足了、虧損了。由于陰虛，不能滋潤，不能制陽，就會引起的一系列病理變化及證候。常見的癥狀如低熱、手足心熱、午后潮熱、夜間盜汗、口燥、咽干、心煩、失眠、頭暈、耳鳴等。中醫診察時可見舌象為舌紅少苔，脈細或兼數等。 陰虛根據不同的臟腑，可以分為肺陰虛證、心陰虛證、胃陰虛證、脾陰虛證、肝陰虛證、腎陰虛證等。這其中，以肺陰虛、脾胃陰虛常會出現口干癥狀。也就是說，陰虛不一定都有口干的癥狀。 口干就是陰虛嗎？陰虛不一定都有口干的癥狀，那么口干就是陰虛嗎？答案顯然是否定的。 我們先要明確一點：陰虛是個“虛”證。 口干有可能是確實有陰虛。由于口鼻為肺胃的通道，與肺胃關系最為密切，因此肺脾胃陰虛的時候會明顯的表現為口干。 同為虛證引起的口干還有誰呢？是它——脾虛。 脾主管人體的津液布散。脾虛的時候，人體的陰津不能被輸布到口舌的時候，就會出現明顯的口干。 脾虛的口干與陰虛的口干最大的區別就是：脾虛的口干，雖然干，但并不想飲水；而陰虛的口干，是十分渴水的。 虛證需要的是“補”，陰虛滋陰，脾虛補脾。 除了“虛”證，“實”證也會引起口干。尤其是上火的時候。 當我們吃了辛辣、過咸、性質溫熱的食物的時候，很多人就會出現明顯的渴水癥狀。這是因為人體內的“陽”太盛了。過盛的部分人體難以負擔，就需要將它清除。也就是“清火”。 總結一下：口干可能是實證也可能是虛證，虛證之中口干的癥狀最常見于脾虛和陰虛。也就是說，口干之中，只有一小部分是因為“陰虛”。 是口干還是唇干？有的時候，患者到門診主要想解決的問題就是“口干”。然而當再仔細詢問的時候，卻發現這些患者中，有些人是單純的口干，有些人是口干和唇干都有，有些人其實真正覺得干燥的是嘴唇。 口干和唇干代表的問題其實并不相同。 口干在上面一段中我們已經分析過了。那么唇干是代表什么呢？ 中醫面診上，顏面的各個部位代表了不同的臟腑。嘴唇代表什么呢？ 中醫認為：上唇屬胃，下唇屬脾。 當唇色紅甚至紅的發紫的時候，唇干代表的是脾胃積熱，再簡單點說，就是吃多了，食積了，有胃火了。 當唇色淡、唇色白的時候，唇干則代表了人的氣血太過虧虛，不能滋潤唇體。 也就是說，唇干代表的主要是脾胃的功能。 口干不要盲目滋陰很多患者只要出現口干，就認為是陰虛，自己就用上了滋陰的藥物。 這其中，當然有一些患者通過服藥癥狀得以緩解。這屬于“碰巧”確實有陰虛。還有不少患者，用了滋陰藥物之后，出現了胃腸道不適，如惡心、反胃、不思飲食等；還有的患者，用了滋陰的藥物之后，反而覺得口干癥狀加重了。這些患者事實上都是并沒有陰虛的問題，或者不單純是陰虛的問題，因此用錯了藥。 出現口干癥狀的時候，不要盲目的滋陰。要分清虛證、實證，分清病變臟腑。 如果自己拿不準情況，一定要請專業的中醫師為您診斷指導。 馬駿運用行氣法治療脾胃病的經驗 關鍵詞：脾胃病；行氣法；辨證論治 氣為神之使，又為血之帥。人以氣為主，息息相運，連續不斷。氣盛則盈，氣衰則虛，氣順則平，氣逆則亂。氣病即氣機的逆亂和功能的盛衰。脾胃為中焦樞紐，氣病每多。如脾胃氣滯可見脘腹痞滿疼痛，脾胃氣逆可致嘔吐呃逆，痰氣交阻可見噎膈反胃，抑或是脾胃虛弱者，亦多夾胃納呆滯、氣機不暢、中焦失和之癥，均可用行氣之法。我省名中醫、全國第二批名老中醫學術經驗導師馬駿主任醫師擅用行氣法治療脾胃病，認為行氣法不僅能止痛、除脹、運脾、和胃，還能解郁、化痰、祛濕，其中部分方藥尚有解表、平喘、疏肝、活血等作用。現將馬師在脾胃病中運用行氣法的經驗總結如下。 1 行氣之要在舒肝 肝主疏泄，惡抑郁而喜暢達。所謂“疏泄”，乃指肝臟對機體的精神情志、飲食運化、水液代謝等諸種生理活動的燮理作用。若七情過極，氣機郁滯，首先損害的是肝膽的疏泄功能，因木郁而致其他各臟氣機之郁。故馬師認為，木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主。故行氣必須以疏利肝膽氣機為主，即順其條達暢茂之性，伸其郁，開其結，行其氣，化其血，俾春氣升而萬物化安。從臟腑相關看，木郁而土壅，肝木克伐脾土，脾病每多緣由肝郁。故疏肝理氣亦可治脾胃病。但肝為剛臟，體陰而用陽，最宜苦泄涼潤，大忌燥澀呆補，故臨床上馬師常治以舒肝解郁、理氣和胃。方用舒肝湯(自擬方)，藥物組成：柴胡、白芍、炙甘草、香附、郁金、蒲公英、梅花、佛手、炙甘草。噯氣頻作加旋覆花、老刀豆；胃脘痛甚，可酌加川楝子、延胡索、紫蘇梗、木香；胃脘嘈雜、心煩口苦去柴胡加炒梔子、黃芩；便干加檳榔或酒大黃；泛酸加黃連、吳茱萸，吐酸明顯再加烏賊骨。如此，可達和解內外，交通上下，疏瀹氣血的目的。方雖尋常，往往以平淡制勝。 2 行氣應六郁兼顧 脾胃居中焦，為全身氣機升降出入之樞紐。如情志抑郁，肝氣不舒，則臟腑失和，氣機阻滯。氣滯則血瘀，氣郁則化火，氣滯則濕不化，氣郁則生痰涎，氣機不利，飲食亦不得運化。日積月累，則成氣、血、濕、痰、火、食六郁之病。脾胃一臟一腑，互為表里，共主升降，六郁相因為病，多有兼夾，阻滯中焦，則氣機失于調暢。臟氣通降不利，而成胃痛、納呆、痞滿、呃逆諸癥，甚者可致嘔吐、泄瀉。故治療時馬師常主張六郁兼顧，以解郁湯(自擬方)舒肝解郁，和胃導滯，藥用：香附、川芎、炒梔子、蒼術、神曲、砂仁。若舌苔厚膩，色白不消，加藿香、佩蘭、蔻仁；胸脘滿悶較甚者加薤白、枳殼、佛手；舌紅苔黃，心煩口干者加黃連、蒲公英。方中香附為君行氣活血，疏肝理脾，切貼病機；它如川芎活血，梔子清火，蒼術化痰濕，神曲消食積，砂仁醒脾胃。氣行則血行，氣行則痰濕火食之郁俱解。 3 行氣須辨寒熱虛實 脾胃病證，尚有寒熱虛實之別。有寒濕中阻，氣機凝澀者；有濕熱內蘊，郁滯于中者；有脾胃虛弱，因虛致滯者；更有脾胃氣滯，中滿壅塞者。故使用行氣之法時，當審證求因，據因治證，立法遣方自不難中鵠。如不辨寒熱虛實，往往會攻邪傷正，扶正礙邪，動則掣肘。故治療時寒證宜以溫中散寒，可加丁香、干姜；熱證宜予清熱和胃，配以蘆根、白茅根；虛證當以補脾益氣，黨參、茯苓參伍；實證當予行氣導滯，厚樸、砂仁常用。氣有余便是火。如兼見火熱病證，常須配以苦寒清熱，如梔子、黃連、黃芩等，相得益彰，效果更好。《難經》云：“氣主煦之，血主濡之。”若單用行氣藥無效時，每佐活血藥，如當歸、川芎、延胡索、澤蘭、茜草等，酌用一二味即可，劑量不宜過大，以免喧賓奪主。 寒熱錯雜證，其病機是脾胃虛弱，寒熱互結，氣機壅塞所致。治宜寒溫并用，苦降辛通。馬師常取仲景半夏瀉心湯加減，藥用：半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、炙甘草。脘腹痞脹較甚者，加枳殼、厚樸；惡心嘔吐者加竹茹、旋覆花；脾陽虛甚，中焦虛寒腹痛者加吳茱萸、制附子；下利便溏，舌苔白膩者加茯苓、薏苡仁；脘悶納差者加神曲、焦山楂。 中虛氣滯證，其病機是脾胃虛弱為主，但常夾氣郁、瘀滯，以致胃氣不和，痞脹不已。根據“健脾先運脾，運脾必調氣”的理論，治宜舒肝健脾，調運和中。馬師常用和中丸(自擬方)，藥如：黨參、白術、茯苓、山藥、陳皮、半夏、厚樸、佛手、枳殼、柴胡、紫蘇梗等。如舌紅口干，胃陰不足者，加麥冬、石斛、玉竹；食欲不振，脾運不健者加谷芽、麥芽、雞內金、焦神曲；口苦苔薄黃，胃有郁熱者加黃芩、仙鶴草、石見穿。臨證化裁，可靈活應用。 4 行氣與降逆相輔相成 臨床上脾胃病證常常氣滯與氣逆兼見。脾氣宜升，胃氣宜降，脾胃不和，升降失常，脾氣下降則飧泄，胃氣上逆則嘔噦，臨證可見嘔吐、呃逆、噫氣、惡心、吞酸、噎膈、反胃等癥。故臨證時，須常并用行氣、降逆二法，才能相輔相成，事半功倍。馬師常以《溫病條辨》香附旋覆花湯加減，藥用：香附、旋覆花、陳皮、半夏、紫蘇子、薏苡仁、砂仁。全方以脾胃為中心，兼及肺肝，可謂用心良苦。 胃氣上逆病證，如為情志不遂，肝氣郁結所致者，以上方配合戊己丸，藥用白芍、黃連、吳茱萸，辛苦酸同用，如見胃中嘈雜、嘔吐酸水、兩脅脹痛、口苦舌紅者更宜。如胃氣上逆有熱者，每以上方配蘆根、白茅根，二藥既能清肺胃之熱，又能生津止渴，用于久病傷津，嘔吐、呃逆之虛熱證最為合拍。如舌光紅無苔，傷陰證較重者，宜加葉氏養胃湯。 馬師體會，行氣降逆法，有時還須配合肅降肺氣的藥物。因手太陰肺經之脈，還循胃口，上膈，屬肺；肺胃之氣又同主于降，故兩臟在功能上互相促進，在病理上互為影響。常用的藥物有紫蘇葉、枇杷葉等。紫蘇葉辛溫，解表、散寒、止嘔，入肺胃二經。如外感風寒，內有濕滯，紫蘇葉和藿香、白芷、陳皮配合；如濕熱嘔吐，舌苔黃膩，脈滑數，紫蘇葉、黃連小劑量同用，每獲良效。枇杷葉苦平，肅肺化痰，清肺和胃，亦常配入降氣和胃方中。 5 行氣之法惟在適中 脾為陰土，喜溫惡寒，喜燥惡濕。行氣藥大多辛香濕燥，所以能運脾和胃。但正因其辛香溫燥，多易耗氣傷陰，故不可久用。特別對氣虛或陰虛患者，常須謹慎，即用亦當合補氣或養陰藥物。行氣藥大多香燥，生用尤著，如炒用可緩其溫燥之性；還可用花類藥，如厚樸花、代代花、玫瑰花、綠萼梅；子類藥，如川楝子、娑羅子；梗類藥，如紫蘇梗、藿香梗；葉類藥，如枇杷葉。取其香氣，緩其燥性，尤宜于虛弱患者。 行氣藥在取得一定療效后，宜中病即止。治氣之法，惟在適中。氣積于中，固宜疏順。如疏導過劑，則又反耗元氣，致生下虛中滿之證。因此，行氣藥不可過用、久用。臨床上，行氣得效后，馬師常以六君子湯、歸脾湯善后調理。歸脾湯養血可以柔肝，以免肝氣橫逆；六君子湯補氣可以健脾，以御肝木之克伐。以行氣開始，補益善后，亦可謂法外之法。 6 病案舉例 蔡某，女，28歲，1999年5月8日初診。1年前無何誘因而胃脘部脹滿疼痛，惡心噯氣，時有泛酸，食后脹甚，經治療后好轉。1月前疼痛加重，于1999年4月10日在我院做胃鏡檢查，結果為慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍。經服用西藥及中藥治療20余天無明顯效果，故慕名求治于馬師。診刻，神情抑郁，形體消瘦，脘脹連脅，噯氣則舒，時而疼艱，泛吐酸水，食少便干，月經量少，舌淡紅苔薄白、脈弦細。證屬肝氣郁結，橫逆犯胃，肝胃不和。治以舒肝解郁，理氣和胃，舒肝湯加味，處方：柴胡、枳實、香附、郁金、梅花、檳榔、佛手各10g，白芍、烏賊骨、延胡索各15g，蒲公英20g，炙甘草6g。4劑。二診，脘脹基本消失，大便通暢，仍泛酸，食欲不振，舌淡紅苔薄白，脈弦緩。前方加黃連6g，吳茱萸3g，炒谷芽、炒麥芽、神曲各10g，7劑。三診，胃脘痛消失，僅時有痞滿、泛酸，食欲漸增，身疲乏力。氣機始通，然脾虛之象已見，治以健脾理氣消食，香砂六君子湯加減，處方：生黃芪、茯苓、延胡索各15g，黨參、炒白術、陳皮、雞內金、炒麥芽、炒谷芽、神曲各10g，砂仁3g，烏賊骨20g，廣木香、炙甘草各6g，10劑。4診，月經來潮，量少色淡，3天即凈。余證及舌脈同前，前方加當歸10g，繼服14劑。后以香砂六君子湯合歸脾丸加減治療6個月，諸癥消失，月經復調，為防止復發，現間斷服用香砂養胃丸。于1999年12月28日在我院復查胃鏡，結果為慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍疤痕期，病告痊愈。 作者簡介：張聞東(1963-)，男，主治醫師，醫學碩士，全國第二批名老中醫學術經驗繼承人 作者單位：張聞東(安徽中醫學院第二附屬醫院，合肥 230061) 1999-12-12收稿 安徽中醫學院學報 研究《傷寒論》脾胃病的類方運用規律摘要：對《傷寒論》脾胃病的類方可歸類為桂枝湯類方、瀉心湯類方、大承氣湯類方、梔子豉湯類方、小柴胡湯類方、茯桂術甘湯類方、四逆湯類方、白虎湯類方，并對類方的方證相關性進行探討。 《傷寒論》主治或兼治脾胃病證的方劑有61首，遵循類方祖方及其衍生方之規律，可歸納為桂枝湯類、瀉心湯類、大承氣湯類、梔子豉湯類、小柴胡湯類、茯桂術甘湯類、四逆湯類、白虎湯類。筆者根據方證構成的四要素證象、證質、證治、證方［1］，尤其是證候與方藥的相對性，對類方進行方證相關性研究。 1 脾胃病的類方歸類 對《傷寒論》主治或兼治脾胃病證的方劑有61首［2］，按類方可歸納為8大類41方：①桂枝湯類方（6首）：祖方桂枝湯，衍生方桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、小建中湯、葛根湯、葛根加半夏湯；②瀉心湯類方（5首）：祖方半夏瀉心湯，衍生方生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、旋覆代赭湯；③大承氣湯類方（4首）：祖方大承氣湯，衍生方小承氣湯、調胃承氣湯、麻子仁丸；④梔子豉湯類方（6首）：祖方梔子豉湯，衍生方梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯、梔子柏皮湯、梔子干姜湯；⑤小柴胡湯類方（5首）：祖方小柴胡湯，衍生方大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯；⑥茯桂術甘湯類方（4首）：祖方茯苓桂枝白術甘草湯，衍生方茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯、五苓散；⑦四逆湯類方（8首）：祖方四逆湯，衍生方四逆加人參湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、通脈四逆湯加豬膽汁湯、理中湯，桂枝人參湯；⑧白虎湯類方（3首）：祖方白虎湯，衍生方白虎加人參湯、竹葉石膏湯。 2 脾胃病類方的方證相關性 2.1 桂枝湯類方桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗組成，具有調和營衛，解肌祛風之功，主治太陽表虛證，見頭痛發熱，汗出惡風，鼻鳴干嘔等癥（12，13條），兼治厥陰病下利腹滿，霍亂病吐利止兼有太陽表證身痛不休者（387條）。桂枝加芍藥湯為祖方倍用芍藥活血通絡，主治太陰病腹痛證“時腹自痛”；桂枝加大黃湯為祖方加大黃化淤通絡導滯，主治太陰病之大實痛如腹痛劇烈，拒按，伴有便秘等證（279條）。小建中湯為祖方加飴糖，建中補脾，調和氣血，主治太陰病陰陽兩虛之腹中痛（102條）；葛根湯為祖方加麻黃、葛根以增加解表兼有止利，主治太陽與陽明病合病下利證（32條）。葛根加半夏湯即為葛根湯加半夏以降逆止嘔，主治太陽與陽明合病之嘔吐證（33條）。 2.2 瀉心湯類方半夏瀉心湯由半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、黃連、大棗組成，具有辛開苦降，消痞和胃之功，主治胃氣不和，心下痞滿不痛，可見干嘔或嘔吐、腸鳴下利等癥（149條）。生姜瀉心湯以祖方干姜少量，加生姜增強散結除水之力，主治水熱互結之心下痞鞕，干噫食臭，腹中雷鳴，下利等癥（157條）。甘草瀉心湯則為祖方重用炙甘草以益氣和胃，主治客氣上逆痞，于痞、嘔、下利外，更見水谷不化，心煩不得安等（158條）。黃連湯為祖方黃芩易桂枝，黃連加至三兩而已，能清上溫下，主治上熱下寒之腹痛欲嘔證（173條）。旋覆代赭湯方于生姜瀉心湯中去干姜、芩、連，加旋覆、代赭而成，化痰降逆之力較強，主治痰氣痞之心下痞鞕，噫氣不除者（161條）。 2.3 大承氣湯類大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸組成，具有攻下實熱，蕩滌燥結之功，主治陽明腑實重證，見腹滿作痛，繞臍痛，發作有時，不大便或大便難，或乍難乍易，燥屎內結，煩躁譫語，潮熱多汗，手足濈然汗出，甚則喘冒直視，或如見鬼狀，循衣摸床，苔黃焦黑，脈實大或滑數或沉遲有力（陽明篇論及有15條）。小承氣湯為祖方去芒硝，枳、樸用量也減，瀉熱攻下之力較輕，主治陽明腑實，雖見潮熱譫語，但以痞滿為主者，或無潮熱，“腹大滿而不通”，為里雖實而燥結不甚者（213，214，250條）。調胃承氣湯不用枳、樸，以大黃與甘草同煎，后納芒硝，故瀉熱攻下之力緩和，主治陽明熱結，燥實在下，而無痞滿之證，見蒸蒸發熱，或心煩，或譫語，為大便燥堅，痞滿不甚，或腑實重證下后邪熱宿垢未盡者（248，249，207條）。麻子仁丸由小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥潤下燥結，主治脾約證，見大便結硬，或數日不下，或便出不暢，飲食小便如常，亦有“不更衣十日，無所苦也”（247條）。 2.4 梔子豉湯類方梔子豉湯由梔子、豆豉組成，具有清宣郁熱之功，為主治熱擾胸膈之良方，輕者見身熱，心煩懊農，胸中窒悶不舒，重者胸中結痛；梔子甘草豉湯為祖方加甘草益氣和中，治療兼有少氣者；梔子生姜豉湯為祖方加生姜降逆和胃止嘔，治療兼有嘔吐者（76，77，78條）。梔子厚樸湯為祖方去豆豉，加枳實、厚樸行氣消痞滿，治療邪熱搏結胸膈至大腹兼有腹滿之證（79條）；梔子干姜湯為祖方去豉，加干姜溫中寒，治療熱擾胸兼有中寒下利之證（80條）。梔子柏皮湯為梔子甘草豉湯去豉，加黃柏清熱燥濕，主治濕熱發黃證（261條）。 2.5 小柴胡湯類方小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成，具有和解少陽之功，主治少陽證，見寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩等癥（少陽篇涉及11條）。大柴胡湯為祖方去參、草，加大黃、枳實、芍藥而成，兼有通下里實之功，主治少陽病兼有里實之重證，如嘔不止，心下滿痛或痞鞕，便秘或熱利等癥（103，165條）。柴胡加芒硝湯為祖方加芒硝瀉下里實，較之大柴胡湯而力輕，主治少陽兼有里實誤下后，胸脅滿而嘔，日晡潮熱，微利等癥（104條）。柴胡桂枝干姜湯于祖方去參、棗、夏、姜，加桂枝、干姜、牡蠣增強溫化水飲之力，主治少陽病兼有水飲內結證，見往來寒熱，心煩，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔等癥（147條）。柴胡桂枝湯為祖方與桂枝湯合方而成，表里雙解，主治邪入少陽，表證未罷，見發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔、心下支結等癥（146條）。 2.6 茯桂術甘湯類方茯苓桂枝白術甘草湯由茯苓、桂枝、白術、甘草組成，具有溫陽健脾，化氣降沖之功，主治脾胃氣虛，飲停心下，水氣上沖之證，見心下逆滿，頭眩短氣，身為振振搖等癥（67條）。茯苓桂枝甘草大棗湯為祖方白術易大棗，重用茯苓利水寧心，桂枝助心陽，降沖逆，其溫通心陽，化氣行水之力較強，主治心陽虛，心下悸，欲作奔豚證（65條）。茯苓甘草湯為祖方白術易生姜而成，取其溫中散飲之力，強化通陽利水之功，主治水停中焦而口不渴者（73條）。五苓散為祖方去甘草，加豬苓、澤瀉增強滲濕利水之力，具有化氣利水，兼有解表之功，主治太陽蓄水之證，見頭痛發熱，煩渴欲飲，心下痞或水入即吐，小便不利等癥（71～74，156條）。 2.7 四逆湯類方四逆湯由附子、干姜、甘草組成，具有回陽救逆之功，主治少陰病，見四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐等癥（324條）。通脈四逆湯實為祖方，重用姜附而已，溫陽驅寒之力更強，主治陰盛格陽，下利清谷，手足厥冷，脈微欲絕，而身熱面赤者（317條）。白通湯為祖方去甘草加蔥白以通陽氣，主治陰盛戴陽證，見下利脈微，面赤等癥（314條）。白通加豬膽汁湯為白通湯加人尿、豬膽汁成，而主治陰盛戴陽證服熱藥而發生格拒者（315條）。通脈四逆加豬膽汁湯由通脈四逆湯加豬膽汁苦寒性滑，益陰和陽，主治陽亡液竭之重證，見吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕等癥（390條）。四逆加人參湯為祖方加人參益氣生津，主治亡陽脫液證，見惡寒，脈微而復利，利止亡血也（385條）。理中丸（湯）為四逆加人參湯附子易白術，溫運中陽，調理中焦，主治中焦虛寒之吐利、腹痛及霍亂（386條）。桂枝人參湯為理中湯加桂枝，溫中而解表，主治脾胃虛寒而表邪不解，見下利而發熱等癥（163條）。 2.8 白虎湯類方白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米組成，具有清熱生津之功，主治陽明經熱及三陽合病偏于陽明者，見壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，或腹滿譫語等癥（176，219條）。白虎加人參湯為祖方加人參益氣生津，主治陽明熱盛津傷，有口燥渴或大渴，口干舌燥而煩，欲飲水數升等癥（168～170，222條）。竹葉石膏湯則為白虎加人參湯去知母、粳米，加竹葉、麥冬、半夏而成，清虛熱，降逆和胃之力較強，主治傷寒解后，余熱未清，氣津兩傷者，見“虛羸少氣，氣逆欲嘔”癥（397條）。 對《傷寒論》較早系統進行類方研究者為徐大椿，著有《傷寒類方》，將《傷寒論》113方分為十二大類。他認為：“方之治病有定，而病之變遷無定。”當今也有類方研究者，如半夏瀉心湯及其類方配伍規律的現代生物學基礎研究，從復方整體的角度闡釋藥性理論、類方差異、君臣佐使、藥味、藥量與藥效關系的配伍規律［3］。總之類方主要通過基本方的加減可反映仲景組方用藥規律，并反映出與治療病證的變化，通過方證相對研究，可對方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內寓的基本病機具有高度的針對性或相關性，反映出某方與某一特定病證間所存在的直接對應的主治關系，這是中醫辨證論治法則之“魂”［4］。方證相關性研究應積極探索方證之間的關系，實現“理法方藥的統一”［5］，真正掌握中醫辨證論治的精髓。 |
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