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真武湯新用 陳瑞春 江西中醫學院 ｌ 方意新解 真武湯由附子、茯苓、白術、白芍、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽，宜用制附片，且應久煎；苓、術溫脾陽；白芍陰柔以制術、附之燥，且合生姜和營衛，其中生姜務必是新鮮的，取其宣發之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。 《傷寒論》用本方治“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，，頭眩，身（目閏）動，振振欲擗地”等癥。其實，“太陽病過汗”這個“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者，未必都是因發汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機，或水邪泛濫而四肢或通體浮腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療。 從真武湯溫陽利水的作用機理看，是很嚴格的。然而，從陽虛水停的病機而論，陽虛勢必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此，在原方中加人參、芪益氣，使全方功能益氣溫陽利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時，用真武湯溫陽利水，加入防己黃芪湯，增強益氣利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術甘湯，增強溫通效益，對水泛上焦的種種病證療效更為顯著。 2 臨床應用 必須指出，運用真武湯應切實掌握“溫陽利水”這個大法，不能局限于腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫（水邪泛濫）”，無論其病在何臟，均可與之。這樣就能正確地擴大其運用范圍。筆者曾用本方治療高血壓、風心病、眩暈、心動過緩等多種疾病，均以“陽虛水邪泛濫”為辨證要點，療效都很滿意。 2.1 治水腫 水腫應歸咎于肺脾腎3臟，肺水者多為急性兼表，即肺氣不宣，其病在表；脾腎水腫則多為慢性屬里，責之于脾腎之虛；水腫反復發作，“腎功”無損傷，尿中檢不出蛋白，又多責于肺腎氣虛，從補益脾腎求治，能取得療效。 病案舉例：王某某，女，52歲，退休紡織女工，1984年4月10日就診。全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰尸皆腫，腹脹便軟，頭暈，精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細而緩，舌苔潤滑而灰。經尿常規多次檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。處方：生黃芪20g，防己15g，連皮茯苓20g，白術15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。 二診（4月15日）：服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多，而服至4～5劑時，浮腫復起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟倦，脈細弱，舌灰白而潤。仔細分析，前用益氣健脾利水之黃芪防己茯苓湯，3劑有效，何緣后4、5劑時，病未減而癥復何故？實因病在腎，治在肺脾，雖前方3劑在益氣之中利水，小有療效，而全方側重在利水，腎之真陽不足，治肺不治腎，非其治也。故改用真武湯：制附片10g，茯苓15g，白術15g，白芍 12 g，鮮生姜 3片。囑服2劑，以觀動靜。 三診（4月17日）：浮腫幾乎全消，精神好轉，胸悶心慌如失，步行登五樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌紅潤，原方繼進5劑。 四診（4月22日）：水腫全消，精神倍增，守方加生黃芪20g。囑進5劑。 五診（4月27日）：未見反復，精神如常，病機勢頭已好轉，遂從鞏固療效議治。擬用歸脾湯加附子。處方：生黃芪15g，制附片10g，黨參15g，遠志10g，酸棗仁15g，廣木香10g，白術10g，當歸10g，茯苓15g，龍眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大棗3枚。服3劑后，一切正常。繼服20劑，以鞏固療效。 按：本病初始用黃芪防己茯苓湯有效，繼之無效，深究其理，實屬無視陽虛的病機，只治肺脾，且利水過甚；后改用真武湯，應手取效，是切中陽虛水腫的病機，故一服即效，且未見反復。最后以歸脾湯加附子，仍不失于脾腎兩補，是治本之圖。隨訪3年，病者康復如常。 2.2 治眩暈 眩暈多責于痰，古有“無痰不作眩”之說。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不作眩”之說，說明眩暈與虛有關。臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈是眩暈的主要病機之一，無明顯的痰飲之癥，其眩暈從陽虛水泛求治，是符合病機的。 真武湯（《傷寒論》）：茯苓三兩（9g），芍藥三兩 (9g)，白術三兩(6g)，生姜三兩(9g，炮附子三兩(9g)。用法：以水八升，煮取三升，日三服。功效：溫陽利水。主治：心脾腎陽虛，水飲內停。 方意：附子辛熱，主入心腎，能溫壯腎陽，為君藥。茯苓淡滲利水，生姜散寒行水，協君藥化氣行水，為臣藥。白術苦甘而溫，健脾燥濕，白芍酸而微寒，斂陰緩急利小便，制附子之溫燥，為佐藥。五藥相合，共奏溫陽利水之功，使陽復陰化水行。 現代運用：常用于慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥、心力衰竭、心律失常等屬陽虛水飲內停者。 筆者臨床主要用于各種原因所致慢性心力衰竭屬陽虛者，5年收治72例，表現為喘促心悸，顏面肢體水腫，尿少，紫紺，舌淡胖或紫暗，苔白，脈沉細數。伴血瘀者加丹參、紅花、桃仁、川芎以活血化瘀。久患心疾，心肺脾腎陽虛，陽虛飲停，上凌心肺致喘促心悸；水飲泛溢則肢體浮腫；氣化失司則尿少；心陽不振，血脈瘀阻則面、唇、舌、爪青紫，總屬陽虛水停血瘀，本虛標實之證。對于重癥病例，真武湯中炮附子最大用量達120g，尤其適用于長期大量服用地高辛心衰糾正不理想或不能耐受地高辛易發生地高辛中毒者。 典型病例：患者，女，73歲。風濕性心臟病史40年，喘促，心悸，顏面及下肢水腫，腹脹滿，不能平臥，舌質紫暗，苔白膩，脈沉結代。長期服用強心、利尿、抗凝、改善心肌重塑之劑，效果不佳。證屬陽虛水停血瘀，給予真武湯化裁：茯苓12g，赤藥15g，白術9g，生姜9g，炮附子（先煎）25g，丹參20g，紅花10，桃仁10g，澤瀉15g，肉桂10g，牛膝10g。7劑水煎服，原口服藥未變。7日后患者水腫消退大半，可平臥，喘促明顯減輕，舌質暗淡，苔白，脈結代。繼服15劑后，無水腫。去牛膝、桃仁，做散劑，每日10g，早晚分服，后病情平穩地高辛減為每日0.0625mg，利尿劑每周服3天，持續3年未加重。 討論：真武湯善行不足之水，屬脾腎雙虛，陰水無制，泛濫妄行者，非大補坎中之陽，大建中宮之氣，不能奏效。現代藥理研究：真武湯能顯著增加糖皮質激素致“陽虛”小鼠的體重，降低陽虛小鼠增大的脾臟指數，升高其降低的胸腺指數，提示真武湯能糾正陽虛小鼠代謝紊亂，改善脾臟腫大及胸腺萎縮狀況。促進腎上腺皮質醇分泌，調整cAMP／cGMP比值，增加小鼠T3、T4含量，糾正下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸受抑狀態，改善腎上腺皮質萎縮和退行性變，相當于中藥的溫陽利水的功效。臨床使用安全有效，尤其適用于基層醫院沒有檢查地高辛血藥濃度及凝血酶原時間標準化比值（INR）條件者。 審證求病機活用真武湯方證相應，審證求機是應用經方的最高境界。審證求機體現為同病異治和異病同治。筆者臨床應用真武湯治療多種疾病，注重方證相應，療效卓著。 案1 冠心病 張某，男，54歲。某私有企業老板。于2009年7月就診。 自述患冠心病1年余，時常出現胸悶、胸痛，曾服“復方丹參片”、“魯南欣康”等，癥狀無明顯緩解。6天前因胸悶、胸痛發作頻繁并加重，入院治療。心電圖示：廣泛性心肌缺血。給予腸溶阿司匹林、倍他樂克、ACEI、硝酸酯類等，癥狀無好轉，要求中醫治療。查：形體較胖，面色白光白，氣怯怕冷，四肢不溫，口淡乏味，納差便溏，時有便秘。舌質紅，苔厚膩，脈沉滑。辨證：陽虛水泛，遏阻氣機。治則：溫陽化氣，利水行濕。處方：黑附子30克(與生姜45克一起先煎1小時)，白術30克，茯苓45克，白芍45克，澤瀉30克，桂枝45克，砂仁15克，丹參30克，5劑。每劑以水1600毫升煎至600毫升，每次20毫升，日3次。 服完5劑后，胸悶、胸痛發作次數明顯減少。畏寒怕冷好轉。宗上方加減，黑附子用量逐步加到90克，共服100余劑，諸癥皆失。隨訪一年未復發。 案2 腎癌 石某，女，57歲。于2010年2月就診。1月前發現右腎癌，在某三甲醫院行右腎臟摘除術。術后精神萎靡，惡心嘔吐，不欲飲食。血肌酐155mol/L，血尿素氮16.6mmol/L。查：面色萎黃、虛浮，聲低氣怯，形寒怕冷，腰痛背痛，納差便溏，口淡無味，舌質淡，苔厚膩，脈沉細而滑。辨證為陽虛水泛，濕濁郁阻。治則：溫陽化氣，利濕祛濁。處方：黑附子30克(與生姜45克一起先煎1小時)，白術30克，茯苓45克，白芍45克，澤瀉30克，桂枝45克，砂仁15克，半夏30克，沉香15克（后下）。5劑，每劑以水1600毫升煎至600毫升，每次200毫升，日3次。 服完5劑后，精神明顯好轉，腰背疼痛消失，不再嘔吐。納食正常。為求鞏固治療，宗上方加減10余劑，血肌酐、血尿素氮逐步恢復正常。目前仍在治療中。 按：審證求機，方證相應是活用經方的靈魂。筆者應用真武湯緊扣“陽虛水泛”這個病機，對于各個系統的疾病都有較好的療效。吳謙《測補名醫方論》曰：“真武者北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮水之義也。夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行，以無主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣。白術之苦燥建立中土，則水有所制矣。生姜之辛散佐附子以補陽，于主水中寓散水之意。茯苓之淡滲，佐白術以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣，蓋人之身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以酸收之品，恐真陽飛越矣，用芍藥者，是亟收陽氣歸根于陰也。”案1中的個體業主，勞心過度，損傷陽氣；過食肥甘，化濕生濁，濕濁內停，阻遏氣機。非溫陽不足以祛濕，“濕為陰邪，易傷陽氣”，濕邪不祛，陽氣更損。案2為腎癌術后，金刃所傷，氣耗損陽，陽虛不鼓，濕濁阻滯，氣機不暢。兩者病機相同，治則相同，體現了“異病同治”的精神。 活用真武湯治冠心病及腎癌醫案方證相應，審證求機是應用經方的最高境界。審證求機體現為同病異治和異病同治。筆者臨床應用真武湯治療多種疾病，注重方證相應，療效卓著。 案1 冠心病 張某，男，54歲。某私有企業老板。于2009年7月就診。 自述患冠心病1年余，時常出現胸悶、胸痛，曾服“復方丹參片”、“魯南欣康”等，癥狀無明顯緩解。6天前因胸悶、胸痛發作頻繁并加重，入院治療。心電圖示：廣泛性心肌缺血。給予腸溶阿司匹林、倍他樂克、ACEI、硝酸酯類等，癥狀無好轉，要求中醫治療。查：形體較胖，面色白光白，氣怯怕冷，四肢不溫，口淡乏味，納差便溏，時有便秘。舌質紅，苔厚膩，脈沉滑。辨證：陽虛水泛，遏阻氣機。治則：溫陽化氣，利水行濕。處方：黑附子30克(與生姜45克一起先煎1小時)，白術30克，茯苓45克，白芍45克，澤瀉30克，桂枝45克，砂仁15克，丹參30克，5劑。每劑以水1600毫升煎至600毫升，每次20毫升，日3次。 服完5劑后，胸悶、胸痛發作次數明顯減少。畏寒怕冷好轉。宗上方加減，黑附子用量逐步加到90克，共服100余劑，諸癥皆失。隨訪一年未復發。 案2 腎癌 石某，女，57歲。于2010年2月就診。1月前發現右腎癌，在某三甲醫院行右腎臟摘除術。術后精神萎靡，惡心嘔吐，不欲飲食。血肌酐155mol/L，血尿素氮16.6mmol/L。查：面色萎黃、虛浮，聲低氣怯，形寒怕冷，腰痛背痛，納差便溏，口淡無味，舌質淡，苔厚膩，脈沉細而滑。辨證為陽虛水泛，濕濁郁阻。治則：溫陽化氣，利濕祛濁。處方：黑附子30克(與生姜45克一起先煎1小時)，白術30克，茯苓45克，白芍45克，澤瀉30克，桂枝45克，砂仁15克，半夏30克，沉香15克（后下）。5劑，每劑以水1600毫升煎至600毫升，每次200毫升，日3次。 服完5劑后，精神明顯好轉，腰背疼痛消失，不再嘔吐。納食正常。為求鞏固治療，宗上方加減10余劑，血肌酐、血尿素氮逐步恢復正常。目前仍在治療中。 按：審證求機，方證相應是活用經方的靈魂。筆者應用真武湯緊扣“陽虛水泛”這個病機，對于各個系統的疾病都有較好的療效。吳謙《測補名醫方論》曰：“真武者北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮水之義也。夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行，以無主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣。白術之苦燥建立中土，則水有所制矣。生姜之辛散佐附子以補陽，于主水中寓散水之意。茯苓之淡滲，佐白術以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣，蓋人之身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以酸收之品，恐真陽飛越矣，用芍藥者，是亟收陽氣歸根于陰也。”案1中的個體業主，勞心過度，損傷陽氣；過食肥甘，化濕生濁，濕濁內停，阻遏氣機。非溫陽不足以祛濕，“濕為陰邪，易傷陽氣”，濕邪不祛，陽氣更損。案2為腎癌術后，金刃所傷，氣耗損陽，陽虛不鼓，濕濁阻滯，氣機不暢。兩者病機相同，治則相同，體現了“異病同治”的精神。 真武湯新用 ｌ 方意新解 真武湯由附子、茯苓、白術、白芍、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽，宜用制附片，且應久煎；苓、術溫脾陽；白芍陰柔以制術、附之燥，且合生姜和營衛，其中生姜務必是新鮮的，取其宣發之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。 《傷寒論》用本方治“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，，頭眩，身（目閏）動，振振欲擗地”等癥。其實，“太陽病過汗”這個“因”是不盡然的。臨床上用真武湯者，未必都是因發汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機，或水邪泛濫而四肢或通體浮腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武湯治療。 從真武湯溫陽利水的作用機理看，是很嚴格的。然而，從陽虛水停的病機而論，陽虛勢必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此，在原方中加人參、芪益氣，使全方功能益氣溫陽利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時，用真武湯溫陽利水，加入防己黃芪湯，增強益氣利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂術甘湯，增強溫通效益，對水泛上焦的種種病證療效更為顯著。 2 臨床應用 必須指出，運用真武湯應切實掌握“溫陽利水”這個大法，不能局限于腎炎水腫。臨床上凡是“陽虛水腫（水邪泛濫）”，無論其病在何臟，均可與之。這樣就能正確地擴大其運用范圍。筆者曾用本方治療高血壓、風心病、眩暈、心動過緩等多種疾病，均以“陽虛水邪泛濫”為辨證要點，療效都很滿意。 2.1 治水腫 水腫應歸咎于肺脾腎3臟，肺水者多為急性兼表，即肺氣不宣，其病在表；脾腎水腫則多為慢性屬里，責之于脾腎之虛；水腫反復發作，“腎功”無損傷，尿中檢不出蛋白，又多責于肺腎氣虛，從補益脾腎求治，能取得療效。 病案舉例：王某某，女，52歲，退休紡織女工，1984年4月10日就診。全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰尸皆腫，腹脹便軟，頭暈，精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細而緩，舌苔潤滑而灰。經尿常規多次檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。處方：生黃芪20g，防己15g，連皮茯苓20g，白術15g，大腹皮10g，生姜3片，赤小豆30g，海桐皮15g。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。 二診（4月15日）：服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多，而服至4～5劑時，浮腫復起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟倦，脈細弱，舌灰白而潤。仔細分析，前用益氣健脾利水之黃芪防己茯苓湯，3劑有效，何緣后4、5劑時，病未減而癥復何故？實因病在腎，治在肺脾，雖前方3劑在益氣之中利水，小有療效，而全方側重在利水，腎之真陽不足，治肺不治腎，非其治也。故改用真武湯：制附片10g，茯苓15g，白術15g，白芍 12 g，鮮生姜 3片。囑服2劑，以觀動靜。 三診（4月17日）：浮腫幾乎全消，精神好轉，胸悶心慌如失，步行登五樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌紅潤，原方繼進5劑。 四診（4月22日）：水腫全消，精神倍增，守方加生黃芪20g。囑進5劑。 五診（4月27日）：未見反復，精神如常，病機勢頭已好轉，遂從鞏固療效議治。擬用歸脾湯加附子。處方：生黃芪15g，制附片10g，黨參15g，遠志10g，酸棗仁15g，廣木香10g，白術10g，當歸10g，茯苓15g，龍眼肉15g，炙甘草5g，生姜2片，大棗3枚。服3劑后，一切正常。繼服20劑，以鞏固療效。 按：本病初始用黃芪防己茯苓湯有效，繼之無效，深究其理，實屬無視陽虛的病機，只治肺脾，且利水過甚；后改用真武湯，應手取效，是切中陽虛水腫的病機，故一服即效，且未見反復。最后以歸脾湯加附子，仍不失于脾腎兩補，是治本之圖。隨訪3年，病者康復如常。 2.2 治眩暈 眩暈多責于痰，古有“無痰不作眩”之說。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無虛不作眩”之說，說明眩暈與虛有關。臨床常見的“陽虛水泛”致眩暈是眩暈的主要病機之一，無明顯的痰飲之癥，其眩暈從陽虛水泛求治，是符合病機的。 病案舉例：柳某某，男，52歲，技術員，1984年11月5日就診。自述眩暈日劇，發作時頭眩昏，眼發黑，身體形寒，四肢不溫，必飲熱水，后方慢慢平靜。甚則1日發數次，少則10多分鐘，多則0.5ｈ，無法堅持工作。病者形體偏胖，面色青蒼，四肢疲乏，大便稀軟，脈細弱，舌淡潤。血壓14.7／9.33 kPa。擬苓桂術甘湯加味：茯苓20g，桂枝10g，白術15g，炙甘草5g，生黃芪20g，靈磁石15g。囑服5劑。 二診（11月15日）：眩暈有所改善，每日發作1～2次，其他癥狀未見好轉，改用真武湯加味：制附片10g，茯苓20 g，白術15g，白芍10g，生黃芪20g，遠志10g，靈磁石10g，生姜3片。 三診（11月25日）：服前方10劑后，眩暈若失，其他癥狀也好轉。脈緩有力，苔薄白潤。改用芪附六君湯善后。隨訪多年，未復發。 按：本例眩暈，病機屬陽虛水邪上泛。除眩暈之外，所現均為陽虛、脾腎不足之癥，故用苓桂術甘湯，只是健運脾胃，小有轉機，未能切中病機。后改用真武湯加黃芪，稍佐靈磁石之沉降，服之明顯好轉，真可謂“離照當空，陰霾四散”，腎陽振奮，水邪退卻，眩暈自止。用芪附六君子湯調理，崇土制水，脾肺俱旺，水能敷布運輸，病卻身健，取得扶正固本之功。 2.3 治心動過緩 心動過緩屬氣虛陽虛者居多，或兼見痰飲，治療有益氣通陽、溫陽化飲等法。臨床所見陰虛者少，但可見心律不齊，心電圖示心動過緩，未見心實質病變。用益氣通陽法，或溫陽利水法可獲效。 病案舉例：王某某，男，58歲，退休工人，1992年3月10日就診。經多方檢查，確認為心動過緩，心電圖除外其他病變。自覺癥：頭暈，胸悶，精神疲乏，睡眠不寧，容易驚醒，飲食尚可，兩便正常。如心率少于50次／min，則頭暈，眼發黑，如超過70次／min，即感胸悶、煩躁，血壓偏低14.7～16.0／8.66～9.33 kPa之間。脈緩兩尺弱，舌淡潤。擬益氣通陽，用桂枝甘草湯加味：桂枝10g，炙甘草10g，生黃芪20g，黨參15g，遠志10g，柏子仁10g。文火煎0.5ｈ，日1劑，分2次溫服。囑服10劑。 二診（3月25日）：脈稍有力，早起醒眼時心跳仍只有45次／min左右，精神不振，食納量少，睡眠不實，面色晄白，大便偏軟，小便清長，舌苔白潤，脈緩弱兩尺無力。處方：紅參10g，制附片10g，生黃芪20g，茯苓15g，白術10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片。囑文火煎1ｈ，取濃汁溫服。 三診（4月10日）：服10劑后，病者自覺精神好轉，頭重胸悶明顯減輕，早間心律50次／min，最高時60～65次／min，脈緩稍有力，舌淡紅 守方附片加至15g，紅參改西黨參20g。日1劑，溫服濃汁。 后因病者下鄉，在老家繼續服上藥，隔日1劑，共服120余劑。于1992年冬來診，告之病情穩定，一直用原方未作加減，偶爾停藥即用單味紅參燉服。心律保持在60次／min左右，全身情況良好，遂停藥。隨訪至1994年，病情穩定，未見復發。 按：本例心動過緩的病機是心腎陽虛，首用桂枝甘草湯加黃芪，取得一定療效。但視其面容晄白、精神萎靡、眩暈、胸悶等癥，一派心腎陽虛之象，故第2診改投參芪真武湯合桂枝甘草湯，服10劑后明顯改善癥狀。 2.4 治高血壓 高血壓病，一般多為肝腎陰虛，肝陽偏亢所致，治療多以滋水涵木、平肝熄風為主，臨床上腎陽不足，水氣上凌，用真武湯溫降高血壓者，極為少見。因為溫藥可使陽升，通常可使血壓升高，不可猛浪。所以，必須慎于辨證，掌握陽虛的辨證要點。其臨床特征，應有全身性惡寒或兼有眩暈、浮腫、便溏等，脈應虛弱，舌苔白滑，舌質青淡，如有上述特征，用溫降高血壓的方法是適宜的。 病案舉例：黃某某，女，49歲，干部，1990年3月15日就診。素有高血壓病史，血壓持續在22.7～25.3／12.0～14.7Kpa 之間。屢用復方羅布麻片、利血平、降壓靈、尼群地平、心痛定等藥，血壓未能降至正常。近半年來，病者感覺精神萎靡，頭目眩暈，全身疲憊，身形惡寒，比常人怕冷，經常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細弱，舌體胖大、苔淡白滑潤。綜上諸癥，病屬肺脾氣虛，腎陽不足。應益氣補脾、溫陽利水為法。擬真武湯加味：制附片10g，紅參6g，茯苓20g，白術10g，白芍10g，生黃芪15g，牛膝10g，靈磁石15g（先煎），生姜3片。每日1劑，試服2劑。 服上藥2劑后，病者精神明顯好轉，自謂全身有一種溫煦之感，食欲增進，小便量增，浮腫消退，血壓20.2／10.7 kPa ，脈沉緩有力，舌苔薄白。囑守方5劑后，其病如失。脈沉緩有力，舌苔正常，血壓18.0／10.0 kPa 左右，遂停藥觀察。半年后隨訪，未服降壓藥，血壓正常。 按：臨床上用溫藥降高血壓是針對“腎陽不足，水氣上凌”的病機，溫陽利水，使之陰霾四散心陽振奮，腎水平持，使失調的陰陽趨于平衡，血壓自然恢復正常。盡管此種病例少見，但一旦遇有，非用溫降莫效。又因其與肝陽偏亢，迥然有別，故必須嚴格掌握，不可粗疏。 2.5 治風心病 風濕性心臟病，由于風濕的緣故，長期緩慢地對心臟功能的損害，病者身體的虛衰是無疑的。臨床所見，此類風心病陽虛者居多，用溫陽藥治療是符合病機的。 病案舉例：黃某某，女，63歲，回族，退休工人，1987年4月就診。從事紡織工作多年，一貫有關節疼痛的風濕病史，多次查抗“Ｏ”、血沉均高于正常值，并可聞及心臟Ⅱ級雜音。經各種檢查確診為風濕性心臟病（二尖瓣狹窄并閉鎖不全，心功能三級，心房纖顫）。就診時癥狀：心慌心悸，胸悶，氣短不足息，顏面蒼青，形體消瘦呈慢性病容，輕度浮腫，兩下肢午后浮腫逐漸加劇，至午夜雙腳不能步履，膝以下至腳底浮腫，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀軟量少，食納不馨量少，夜不能平臥，背惡寒怕冷，容易感冒，終日臥床。脈沉細弱、間歇，舌質淡潤、苔白穢膩。擬真武湯加減：西黨參15g，生黃芪30g，制附片20g，茯苓20g，白術15g，漢防己10g，海桐皮20g，玉米須30g，生姜3片。日1劑，文火煎1ｈ，分兩次溫服。偶爾心跳過速，配以速效救心丸、心寶，或狄戈辛，病情得以控制，即停藥，在服上述湯藥時，輔以本院研制的“健脾益氣沖劑”，日一小包，早間空腹服。 按：用參芪真武湯治療風心病，取得很好的臨床療效。本案用此方先后治療7年，病情穩定，身體好轉，并能持輕微家務，顯示了它的臨床療效是可靠的。可以認為，本方是風心病屬心腎陽虛、肺氣不足的主方之一。誠然，風心病臨床上也有氣陰兩虛、濕中挾熱者，則不在此限，另當別論。 真武湯治驗三則真武湯始見于《傷寒論》，由茯苓、芍藥、生姜、白術、附子5味藥組成，具有溫陽利水的功效，可用于治腎陽虛衰、水濕泛溢之水腫、小便或利或不利、腹痛下利、肢腫、體顫、肉跳及心陽虛衰、水氣上凌之心悸等癥。臨床中，筆者還用于治療其他病證，療效較好，現列幾則驗案如下。 自汗案 患者，女，37歲，2004年8月就診。患者自訴：自汗不止4月余，曾在市某醫院檢查，診斷為植物神經功能紊亂。西醫調節神經的藥物不起作用，服其他中藥效果也不明顯。3天前患感冒服西藥及中成藥后，汗出更多，低熱(體溫37．5~C)。癥見形體消瘦、面色萎黃、精神萎靡不振，頭面部汗出如洗，筋脈拘急，身體瞤動，舌苔白干，脈沉細，此系陽虛不固。治以回陽固脫。藥用制附子30g(先煎)，生姜30g，白芍30g，白術20g，茯苓30g。1劑，煮取1000m|。頻頻飲之，1日飲完后汗出稍止。改用小劑量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白術8g。日1劑。又服4劑熱退身涼，汗止神復。半年后隨訪，自汗未再復發。 按：本病人素體表里陽氣俱虛，陽虛不固常自汗出。本次感冒服西藥發汗更傷其陽，因此汗出不止；汗出過多，陰隨陽傷，陰陽兩虛，筋脈失養，故肢體拘急、身體膶動、精神疲倦。方中附子大辛大熱，溫腎暖脾，可回陽氣；茯苓健脾滲濕以利水邪；生姜既助附子溫陽祛寒，又伍茯苓溫散水氣；白術健脾燥濕，可扶脾之運化；白芍既可斂陰和營以解筋脈拘急、身之膶動，又可制附子剛燥之性引陽藥人陰。諸藥相伍，使陽氣得回，表氣得固，故不汗出。陰液得復筋脈得養，肢體膶動可解。陰回陽復，陰陽平衡，病即可愈。 眩暈案 患者，女，50歲，2004年11月18日初診。主訴：旋轉性眩暈3天。病史：平素自感體倦乏力，稍有不甚即傷風感冒，且持續時間較長。本次病發即感冒10天(基本痊愈)后，早晨起床時突感天旋地轉，不敢睜眼，伴有惡心嘔清水，頭昏沉脹疼，心動悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西藥及輸液，病不見輕，才求服中藥。癥見舌淡胖有齒印，苔白稍厚微膩，脈沉尺部若無，四肢發涼。診斷為脾虛濕阻型眩暈，投以苓桂術甘湯加味，3劑后癥狀無改善。考慮病重藥輕，即改用真武湯加減。藥用制附子15g(先煎)，白術20g，白芍15g，茯苓30g，澤瀉15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小時以上，再加入其他藥，煎至600ml，分3次飯前半小時服，1日l劑。服1劑后諸癥均減。2劑后眩暈大輕，嘔吐，動悸，汗出瘥。守原方又服3劑，欲食，肢溫。前方共服5劑，病瘥。隨訪1年未復發。 按：腎主水，腎陽不足，氣化無力，水氣不化，濕聚。脾主運濕，脾陽不振，濕氣不運而停聚于中，濕濁中阻，清陽不升，元陽不充，腦失所養，故頭目眩轉；濁陰上冒，故嘔吐清水痰涎；脾腎陽虛，則食欲不振，倦怠乏力，四肢不溫。藥用附子溫腎助陽以化水氣；白術健脾以燥化水濕；茯苓、澤瀉淡滲利濕可導水下行；半夏化水飲、降水逆；生姜行散水濕而暖脾；白芍酸苦微寒，配白術、茯苓、澤瀉使滲濕而不傷陰，伍附子令其溫燥而不傷血，白術與附子相合，補中而升陽氣。諸藥合力，脾腎健，陽氣復，清陽升，眩暈停，水濕化，濁陰降，嘔吐止。脾腎陽復，納增，肢溫，其病可愈。 失音案 患者，女，56歲。2004年7月19日初診。聲音嘶啞半月余。病史：近3個月來入夜咽喉干燥，甚或難眠，半月前感冒同時伴見咽痛音啞，經治療感冒痊愈，音啞加重。曾服用清熱利咽丸、金嗓子、 華素片等藥不見好轉，轉中醫診治。癥見精神不振，咽干音啞，夜間尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鮮紅，小腹不溫，舌淡苔白潤，脈沉細。本病由于陰盛陽衰，入夜更重，虛陽上沖，音啞加重，用真武湯加減。藥為：制附子6g(先煎)，干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白術10g，白芍12g，甘草6g。2劑，服后咽干癥狀似有減輕，他癥如前，原方附子改為15g。又進3劑，咽干痛明顯減輕，腹部也轉溫。守方共進11劑，諸癥全失，半年后又見病人，病未再復發。 按：本失音屬慢喉瘖，關乎肺、脾、腎三臟。多由肺腎陰虛、脾肺氣虛或氣滯血瘀痰凝所致。本例病人素體陰盛陽衰，外感發汗更傷其陽，虛陽上沖，咽痛音啞轉重。故用真武湯溫腎暖脾，陽復陰散，陰陽平衡，諸癥皆除。 討論 真武湯為溫陽利水的方劑，主治少陰陽虛、水氣內停泛溢之肢腫身重、小便不利、腹痛、心悸等癥。臨證如果能謹守病機，靈活加減化裁，大可擴大治療范圍，本文驗案三則，癥狀不同，但病機均屬陽虛水泛，只因罹患部位不同，演變各異。故癥狀有殊，治療都用本方加減，皆獲良效。 少陰病真武湯證 對“但見一證便是，不必悉具”的探討摘要：本文作者根據自身的臨床實踐，認為《傷寒論》中“但見一證便是，不必悉具”的經典條文，并不局限于小柴胡湯證，而且有更廣泛臨床指導意義，提出“抓主癥不必悉具”，“識病機最為根本”的觀點，并附三則典型病例。 孫朝宗臨床應用真武湯舉隅孫朝宗主任醫師行醫50余年，1995年被山東省指定為名老中醫帶徒人員，臨床善用真武湯，現舉例如下。水腫 患者，男，50歲。2003年10月初診。遍身水腫，下肢尤甚，按之凹而難起。閱前服方藥，有按“腎炎”治療者，有按“風水”、“皮水”治療者，均不效。輾轉月余，腫勢益甚。現面色咣白，形寒肢冷，納谷不馨，心悸、氣短，小便短少，大便不實，舌苔淡白，脈沉細。辨證：脈沉細，舌苔淡白，主乎里虛里寒；遍身水腫，面色咣白，形寒肢冷，心悸尿少均屬脾腎陽虛之證。擬溫陽化氣、利水消腫之法。方以真武湯加味；附子30g，白術、茯苓、澤瀉各20g，白芍15g，生姜6g。水煎服。服藥3劑，脾腎陽氣來復，周身水腫消退近半。繼服上方12劑，水腫盡消。再宗濟生腎氣湯調理月余，諸癥悉退，痊愈。按：脾腎陽虛，氣化不行，故水氣泛濫而成水腫之證。方用真武湯溫陽行水而效者，即“益火之源、．以消陰翳”也。繼用濟生腎氣湯資養腎氣，以緩圖治本，因則病愈。 眩暈 患者，女46歲，2005年2月初診。陣發性頭暈目眩，得之年余，甚則蹯臥不起，起則如立舟車之中，惡心欲吐，伴精神委靡，自汗畏冷，心悸氣短，耳鳴，脈來沉遲，舌苔白膩。辨證施治：沉脈主里，沉遲為陰盛陽衰之象；惡心欲吐為中焦痰阻，清陽不升，濁陰不降之征；神委靡、自汗、畏冷、心悸、氣短、耳鳴，眩暈等候，皆屬陰盛陽衰之證。處方：附子、酸棗仁各25g，白術、茯苓、白芍、半夏各15g，甘草、炮姜各6g，砂仁3g。水煎服。上方迭服30余劑癥狀均消，至今未發。按：本例綜合脈證分析，屬陰盛陽衰，故守真武，稍加味以溫陽化氣，益火熏土，升其清陽，降其濁陰，故收全功。 癃閉 患者，男，62歲，2006年11月初診。冒雨外出，初感惡寒，繼則二便不通，小腹脹痛，坐立不安，送來醫院。 急診給予開塞露，大便得通，但小便仍然滑滴不暢，小腹膨急難忍，拒絕導尿，舌質淡紅，舌苔薄白，脈沉緊。辨證論治i沉脈主里，緊脈主寒，沉緊為寒邪入里。小便不暢，小腹膨急，乃寒邪中于下焦，膀胱氣化不行。故罹患癃閉之證。《內經》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”方以真武湯溫陽化氣利水。處方：附子25g，生姜10g，白術、茯苓、白芍各15g。急火煎服1碗，約300ml，被覆使溫，須臾，病人如醉而眠。時許，身溫汗出，醒而神清，急欲小便，一溲而尿液盈盂，癃閉霍然。按：中醫治水，必先治氣，氣不能化則水無以行。風寒中于下焦，“命門火衰，而膀胱之水閉矣”。故用真武湯，斡旋于下焦，蒸騰氣化，以利小便。服藥之后，病人如醉，即“藥不瞑眩，厥疾弗療”也。 奔豚 患者，女，60歲，2003年12月初診。素有淋疾，并下肢寒冷，多年不愈。一日聞兒媳撞車肇事，突然感覺有氣從小腹上沖胸咽而昏厥。舉家驚惶，急送醫院救治，須臾蘇醒，繼而又發，住院7 日，發病4次，邀余診治。見脈象沉弦，舌苔白滑，根部灰潤，心悸惕惕，動則汗出，身冷。辨證治療：沉脈主里，沉弦為寒飲內停。結合諸證分析，患者腎陽久虛，復受驚恐，損其心陽，故水寒氣逆而發奔豚之證。治宜溫陽化氣，降逆散寒。方用真武湯加味：曩方：附子、白術各15g，白芍10g，沉香6g，肉桂、生姜各3g。水煎服。服藥后奔豚即止，連服6劑，心悸、身冷、汗出等皆愈，淋癥亦減大半。按：淋疾及下肢寒冷多年不愈，腎氣久虛而寒也，今又受驚而發奔豚，此乃“心氣因驚而虛，腎氣乘寒氣而動”也。桂枝加桂湯乃溫經解表以治奔豚之方，真武湯乃溫陽化氣以治奔豚之方，此治法之變也。《內經》云：“必伏其新主，而先其所因。”示人通常達變，不可拘泥成法 (《傷寒論》) [異名] 玄武湯(《干金翼方》卷10)、固陽湯(《易簡方》)。 [組成] 茯苓三兩(9g) 芍藥三兩(9g) 生姜切三兩(9g) 白術二兩(6g) 附子一枚(9g)炮，去皮，破八片 [用法] 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。 [功用] 溫陽利水。 !主治] 工．脾腎陽虛，水氣內停證。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢體浮腫，苔白不渴，脈沉。 2．太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地。 [病機分析] 本方是治療脾腎陽虛，水氣內停的主要方劑。(傷寒論》所載真武湯方證共兩處，一是太陽病發汗太過，水氣內動；一是少陰病，腎陽虧虛．水氣內停。兩者其始雖不同，而其發病皆為陽虛水泛所致。人體的水液代謝雖與多個臟腑的功能正常與否有關，但其中尤其與脾、腎的關系最為密切。水之所制在脾，所主在腎。《素問．逆調論》謂：“腎者水臟，主津液。”今腎陽虛，氣化失常，開合失司，故見小便不利等癥。 《素問．水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為駙腫。脷腫者，聚水而生病也。”除此，亦可引起水不化氣，而見小便清長，尿量增多等癥。腎陽是人身陽氣之根，能溫煦生化各臟腑組織器官。脾陽根于腎陽，現腎陽虛衰，則脾陽亦不足。脾主運化水濕，脾陽虛不能運化，則水液停聚而為諸患，水濕溢于肌膚，故見肢體浮腫而沉重；水濕流走腸間，“濕盛則濡泄”，故見下利，便溏。清陽之氣不升，濁陰不降，濕濁之邪困郁清空，故見頭眩頭重。寒濕凝結于里，水停氣滯，故見腹痛。水氣上凌于心，則見心悸。《素問．生氣通天論》指出：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”因表證發汗太過，則傷陽耗陰，陽氣大虛，筋肉失養，經脈失于溫煦，故見筋肉困動，站立不穩，震顫欲倒地等癥。總之，上述諸癥的出現，是由于腎陽虛而導致脾陽亦虛，水濕不運所致，脾腎陽虛是“本”，水氣內停是“標”。 [配伍意義] 本方是為脾腎陽虛，水氣內停之證而設。治療陽虛水停之證，應溫補腎陽與利水滲濕結合運用。方中用大辛大熱之附子為君藥，峻補元陽，“益火之源，以消陰翳”。蓋本品乃純陽燥烈之品，歸心、腎、脾經，其性善走，長于補命門真火，且能逐在里之寒邪。正如《本草求真》卷1所云：“附子大辛大熱，純陽有毒，其性走而不守，通行十二經，無所不至。為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效。”張錫純也指出：“附子味辛，性大熱。為補助元陽之主藥”(《醫學衷中參西錄》中冊)。主水雖在腎，制水則在脾，今腎陽虛衰，必致脾陽不足，脾胃之氣虧虛， 故方中又配白術益氣健脾燥濕。《本草求真》卷1云：“白術緣何專補脾氣?蓋以脾苦濕， 急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之。白術味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生 津，且其性最溫。服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也。”茯苓甘淡性平，長于 健脾利水滲濕，使水濕從小便而去。尤其適用于脾虛不健，水濕內停之證。苓、術相 伍，以益氣健脾祛濕，均為臣藥。生姜辛而微溫，走而不守，既能助附子以化氣，又可 助苓、術以溫中健脾，還可直接溫散溢于肌表之水濕，故以之為佐。仲景在方中配伍芍 藥一味，頗具深義，蓋芍藥味酸苦性寒，用于此方，一藥而具三用：一者芍藥可利小便而行水氣，如《神農本草經》卷2謂其能“利小便”，故可助苓、術以祛除水濕；二者本品能益陰柔肝，緩急止痛，以治水飲下注腸間所致之腹痛；三者可斂陰舒筋以止筋惕肉瞤，并可防附子燥熱以傷陰。在補陽利水藥中佐以酸斂護陰之品，乃陰陽互根之意，補陽而不致亢，護陰而不留邪，使陽生陰長，水火相濟。誠如趙羽皇所云：“更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣”(錄自《古今名醫方論》卷3)。從上可見，仲景組方用藥，確有超人之處。方中諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之功。 本方的配伍特點有二：一是以溫陽藥與利水藥配伍，溫補脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標，標本兼顧，扶正祛邪；二是補陽藥與養陰藥同用，俾溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，陽生陰長，剛柔相濟，陰平陽秘，則諸證可愈。 [類方比較] 本方與苓桂術甘湯，均用茯苓、白術健脾利濕和溫陽化氣之品，皆有溫陽利水的作用，都能主治陽虛水氣內停之證。然而本方主治證的病位重點在腎，且多伴有腎陽虛的證候，故以附子為君，溫陽散寒，配生姜助附子溫散水邪。苓桂術甘湯的病位重點在脾，且以水氣上泛為主證，故以茯苓健脾利水為君，配桂枝溫陽化氣。 [臨床運用] 1．證治要點 本方是治療脾腎陽虛，水氣內停的有效方劑，臨床以四肢沉重，小便不利，舌淡苔滑，脈沉弱為證治要點。 2。加減法 原書云：若咳者，加五味子、細辛、干姜；若小便利，去茯苓；若下利者，去芍藥加干姜；若嘔者，去附子加生姜，足前為半斤。蓋咳嗽，為水氣上犯于肺，故加細辛、干姜以溫肺化飲，五味子以斂肺止咳；小便利者，去茯苓，恐過利傷腎；若脾陽虛甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以溫運脾陽；若嘔者，為水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以溫胃散水而止嘔。 本方合麻黃連翹赤小豆湯，可增強其宣肺發表利水之功，用以治療頑固性濕疹及皮膚潰爛、流水久不愈者，其效頗佳。本方加桂枝、黨參等溫經健脾益氣之品，可治風濕性關節炎及婦人寒濕帶下等證。本方加黨參、桑螵蛸、炙甘草等益氣固澀之品，可治療尿崩癥。 + 3．現代常用本方治療慢性腎炎，腎病綜合征，慢性腎功能衰竭，充血性心力衰竭，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，胃下垂，腹瀉，內耳眩暈癥，高血壓等屬脾腎陽虛，水氣內停者。 [使用注意] 忌酢、豬肉、桃、李、雀肉等。 [源流發展] 本方出自張仲景《傷寒論》。該書第82條云：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地者，真武湯主之。”第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”本方濟火而鎮水，是溫陽利水的代表方劑，臨床上大凡治療脾腎陽虛，水氣內停等病證的方劑，多從本方化裁而成。如《飼鶴亭集方》的真武丸，其用藥與本方相同，只是增減了方中部分藥物的用量，并以姜汁為丸，其治證與真武湯基本一致，因病勢較慢，不能取速效，故以丸劑緩圖，可謂善于運用古方者。另《胎產秘書》卷下所載同名方真武湯，是在仲景方中加當歸身、肉桂、酸棗仁、炙甘草組成，除用以治療脾腎陽虛，水氣內停之證外，還以之治療婦女產后類中風痙癥。蓋婦女產后，陰血虧耗，陽氣亦受損傷，故于方中增加溫陽養血之品，師其法而不泥其方，從而拓寬了原方的治療范圍。 [疑難闡釋] I。關于本方方名 方名“真武”，是因本方溫腎行水之功，猶如真武之神，能降龍 治水，’威懾水患，故名。《醫宗金鑒，刪補名醫方論》卷33云：“真武者，北方司水之神 也，以之名湯者，借以鎮水之義也。”《漢方簡義》亦云：“名真武者，全在鎮定坎水，以 潛其龍也。”本方又名“玄武”，星宿名，是北方七宿的總稱，因其虛、危兩宿形似龜 (玄)、蛇(武)。玄武為水神之名，為古代神話中的北方之神。同青龍、白虎、朱雀合 稱四方四神。它的形象為龜或龜蛇合體。 2。對方中用熟附子、．生姜的認識 本方是為陽虛水泛之證而設，但方中用以溫暖脾腎之陽的不是生附子、干姜，而是熟附子配伍生姜。觀仲景在四逆湯類的方劑中，附子皆生用，且配伍的是干姜。其理何在?、因為生附子與熟附子，生姜與干姜的作用各不相同，程知云：“白通、通脈、真武皆為少陰下利而設。白通四證，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經散寒，炮熟則溫中去飲；白通諸湯以通陽為重，真武以益陽為先，故用藥有輕重之殊。干姜能佐生附以溫經，生姜能資熟附以散飲也”(錄自(醫宗金鑒。訂正傷寒論注》卷7)。本方的主治證不但有陽虛，更有，“水氣”。生姜辛溫，有行散水飲之功。而干姜辛熱，雖溫陽之力較強，但無行散之力。若為陽虛寒盛者，方中亦可加入干姜，仲景在原方后注云：“若下利者，去芍藥加干姜。”即是此意。 3．關于方中配伍芍藥的認識、方中用芍藥的意義，眾說不一。有認為本方主治陽虛水泛證，用白芍會斂陰水之邪，故以不用為好。亦有認為本方的白芍不能刪去，因白芍能加強利水的作用。《本經疏證》卷7云：“芍藥能破陰凝，布陽和。蓋陰氣結，則陽不能人，陰結破則陽氣布焉，是布陽和之功，又因破陰凝而成也。”將其佐人溫陽藥中，則寒性減，而利水之功存。且芍藥又能防辛熱與滲利之品傷陰，對于身困動者，還可斂陰緩急，以止筋惕肉困。對于腹痛，因于寒水不化，脾虛肝乘者，芍藥則有柔肝理脾，緩急止痛之能。可見，芍藥在方中之作用是不可忽視的。但也應靈活掌握，．若陽虛寒甚者，可去白芍；無腹痛與身困動者，亦可不用。 ， ' [方論選錄] 1．成無己：“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉。水氣在心下，外帶表而屑陽，必應發散，故治以真武湯。青龍湯主太陽病。真武湯主少陰病。少陰，，腎水也，此湯可以和之，真武之名得矣。茯苓昧甘乎，．白術味甘溫。脾惡濕，腹有水氣，則脾不治。脾欲緩，急食甘以緩之。滲水緩脾，必以甘為主，故以茯苓為君，白術為臣O．．芍藥味酸微寒，生姜味辛溫。《內經》曰：濕淫所勝，佐以酸辛。除濕正氣，是用芍藥、生姜酸辛為佐也。附子味辛熱。《內經》曰：寒淫所勝，平以辛熱。溫經散濕，是以附子為使也。水氣為漬，至于散，則所行不一，故有加減之方焉。若咳者，加五味子、細辛、干姜。咳者，水寒射肺也，肺氣逆者，以酸收之，五味子酸而收也；肺惡寒，以辛潤之，細辛、干姜辛而潤也。若小便利者，去茯苓。茯苓專滲泄者也。若下利者，去芍藥，加干姜。酸之性泄，去芍藥以酸泄也；辛之性散，加干姜以散寒也。嘔者，去附子加生姜。氣上逆則嘔，’附子補氣，生姜散氣，兩不相損，氣則順矣。增損之功，非大智孰能貫之?”(《傷寒明理論》卷4) 2．許宏：“少陰者，腎也。真武者，北方之正氣也。腎氣內虛，不能制水，故以此方主之。其病腹痛者，寒濕內勝也；四肢沉重疼痛者，寒濕外甚也；小便不利，又自下利者，濕勝而水谷不化也；或咳或嘔者，水氣在中也。故用茯苓為君，白術為臣，二者人脾走腎，逐水祛濕；以芍藥為佐，而益脾氣；以附子、生姜之辛為使，溫經而散寒也。又發汗，汗出不解，其人仍發熱，邪氣未解也；心下悸，頭眩身困動，振振欲擗地者，為真氣內虛而亡其陽。亦用此湯，正氣溫經，而復其陽也。”(《金鏡內臺方議》卷7)。 ’ 3。吳昆：“茯苓、白術，補土利水之物也，可以伐腎而療心悸；生姜、附子，益衛回陽之物也，可以壯火而祛虛邪；芍藥之酸，收陰氣也，可以和榮而生津液。”(《醫方考》卷1) 4．柯琴：“真武，主北方水也。坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根于陰，靜為動本之義。蓋水體本靜，動而不息者，火之用也，火失其位，則水逆行。君附子之辛溫，以奠陰中之陽；佐芍藥之酸寒，以收炎上之用。茯苓淡滲，以正潤下之體；白術甘苦，以制水邪之溢。陰平陽秘，少陰之樞機有主，升闔得宜，小便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水氣與膚中之浮熱也。”(《傷寒來蘇集．傷寒論注》卷4) 5．張璐：“真武湯方，本治少陰病水飲內結，所以首推術、附兼茯苓、生姜之運脾滲水為務，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非圣人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內結，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉?則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，或陰中伏有陽邪所致。若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎?即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥 甘草附子湯，皆芍藥與附子并用，其溫經護營之法，與保陰回陽不殊。后世用藥能獲仲景心法者，幾人哉!”(《傷寒纘論》卷上) 6．汪琥：“真武湯，專治少陰里寒停水，君主之藥當是附子一味，為其能走腎溫經而散寒也。水來侮土，則腹痛下利，故用苓、術、芍藥，以滲停水．止腹痛。四肢沉重是濕，疼痛是寒，此略帶表邪，故用生姜以散邪。或疑芍藥酸寒，當減之，極是。然上證系里氣虛寒，方中既有姜、附之辛，不妨用芍藥之酸，以少斂中氣。若咳者，水寒射肺，肺葉張舉，既加細辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以斂肺，但五味子酸味太厚，不須半升之多也。小便利者，不得云無伏水，乃下焦虛寒，不能約束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄腎氣也。若下利者，里寒甚，故去芍藥加干姜；嘔者，水寒之氣，上壅于胸中也，加生姜足前半斤，以生姜嘔家圣藥，若去附子，恐不成真武湯矣。”(《傷寒論辨證廣注。中寒論辨證廣注》卷上) 7．王子接：“術、苓、芍、姜，脾胃藥也。太陽、少陰，水臟也。用崇土法鎮攝兩經水邪，從氣化而出，故名真武。茯苓淡以勝白術之苦，則苦以淡化，便能人腎滲濕；生姜辛以勝白芍之酸，則酸從辛化，便能人膀胱以攝陽。然命名雖因崇土，其出化之機，畢竟重在坎中無陽，假使腎關不利，不由膀胱氣化，焉能出諸小便?故從上不寧之水，全賴附子直走下焦以啟其陽，則少陰水邪必從陽部注于經而出矣，非但里鎮少陰水泛，并可外御太陽亡陽。”(《絳雪園古方選注》卷上) 8．吳謙，等：“小青龍湯治表不解有水氣，中外皆寒實之病也。真武湯治表已解有水氣，中外皆寒虛之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮水之義也。夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關，聚水而從其類也。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行以無主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣；白術之苦燥，建立中土，則水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以補陽，于主水中寓散水之意；茯苓之淡滲，佐白術以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣。蓋人之身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不稍佐以酸收之品，恐真陽飛越矣。用芍藥者，是亟收陽氣歸根于陰也。于此推之，則可知誤服青龍致發汗亡陽者，所以于補陽藥中之必須芍藥也。”(《醫宗金鑒。刪補名醫方論》卷8) 9．王邈達：“名真武者，全在鎮定坎水以潛其龍也。故以茯苓之淡滲者，從上行下 以降水；白術之甘辛溫者，崇脾土以防水；芍藥之酸苦寒者，助肝木以疏水；更以姜、 附之辛熱者，撥開陰霾以回真陽。”(《漢方簡義》) [評議] 諸家皆認為本方乃溫陽利水之劑，主治脾腎陽虛，水氣內停之證。對于本方的藥物配伍，諸家論述頗詳，其中不乏精辟之見解，對后世頗多啟迪。如張璐等對方中配芍藥的論述，均為有得之言，可供學者參考。原方加減法云：“若嘔者，去附子加生姜，足前為半斤。”對此，汪氏有不同看法，認為“若去附子，恐不成真武湯矣。”此論頗有理致。對于方中何為君藥的問題，歷代醫家見解不一。成氏、許氏認為應以茯苓為君，附子為使；而柯氏、汪氏等多數醫家均認為本方應以附子為君。蓋本方乃治陽虛水泛之證，脾腎陽虛是本，水濕內停是標。治病必求于本，而附子為大辛大熱之品，人腎經而能益火之源，溫脾陽以正運化，正如吳謙所云：“用附子之辛熱，壯腎之元陽，則水有所主矣。”此治本之圖也，故當以附子為君，柯、汪之論是正確的。 [驗案舉例] 1。咳喘 《名醫類案》：吳孚先治趙太學，患水氣咳嗽而喘，誤作傷風，概投風藥，面目盡腫，喘逆愈甚。曰：風起則云涌，藥之誤也，以真武湯溫中鎮水，諸恙悉平。 按語：咳喘一證，其致病原因，有外感、內傷之別。感外邪而發病者，當以祛邪為先；若屬內傷而致病者，則當以治本為要。本證所患咳喘，乃脾腎陽虛，水氣內停，寒飲射肺所致。前醫認證不確，立法乖張，妄投祛風疏邪之劑，誅伐無過，徒傷正氣。致陽氣愈虛，水液泛濫無制，故見“面目盡腫”而“喘逆愈甚”。投以溫陽利水之真武湯。腎陽復則氣化行，脾氣旺則水有制，寒飲去則肺氣寧，咳喘自愈。因辨證準確，用藥切當，故取效甚速。 2．痰飲 《臨證指南醫案》卷5：陳，痛久氣亂，陽微，水谷不運，蘊釀聚濕，胃中之陽日薄，痰飲水濕必傾囊上涌，而新進水谷之氣，與宿邪再聚復出，致永無痊期。 仲景云：飲邪當以溫藥和之，又云不渴者，此為飲邪未去故也，則知理陽通陽，誠有合 于圣訓．，斷斷然矣，真武湯。戴，十二月．間診得陽微，濁飲上千為咳，不能臥，曾用小 青龍湯減去麻黃、細辛'，服后已得著枕而臥。交驚蟄，陽氣發泄，病勢再熾。顧診，脈 來濡弱無神，痰飲咳逆未已，諒非前法可效，宗仲景真武湯法，以熟附配生姜通陽逐飲 立法。真武湯去白術，加用人參。。 ， ．． ． ． 按語：痰飲是繼發性的致病因素。多為臟腑功能紊亂；而致水液代謝失調所致。陳案乃平素中焦陽虛，水液不運而致聚濕生痰。故宗仲師“病痰飲者、當以溫藥和之”之訓，投真武湯而病愈。戴案亦為陽氣不足，，痰飲停肺而致喘咳氣逆，不得臥。．治宜溫肺化飲而平喘，故于小青龍湯去麻黃、細辛，減其發散之力，以免重傷陽氣。．服之陽復飲化，咳喘平而能安臥。至次年初春，陽氣發泄，致陽愈虛而喘咳復作，此時非峻補元陽則病終難痊，．故投真武湯；去術而加參者，以增其益氣之力耳。 、 3。過敏性腸炎 《漢方臨床治驗精粹》：某女，55歲。、初診1986年6月4日。生來即為神經質，近十年來胃腸虛弱，胃下垂，胃張力弛緩，腸過敏，精神集中時或擔心某事時就會腹瀉，食欲變壞，因久治不愈而更加神經質，優柔寡斷，失眠等。醫院診斷為郁病。體型瘦，有冷癥，面色不佳，脈軟弱，舌無苔，腹部凹無力，胃內停水。上述癥狀屬陽虛證，為脾腎虛寒，乃投以真武湯合人參湯。服藥后，自覺癥狀改善，連續服藥4個月后，精神充實，面色轉佳，有活力，一一切表現均很積極主動．．．體重增加，．完全變成新人一樣。 按語：患者平素脾胃虛弱，中陽不振，加之七情不暢，肝氣郁結，．肝郁則橫逆而克伐脾土，故見情志緊張則患腹瀉。五臟所傷，窮必及腎。脾胃陽虛既久，腎阻亦傷，陽虛則水泛，水走腸間，則泄瀉更甚。治宜溫腎暖脾，以祛水濕。故投真武湯合人參湯而獲效。．蓋陽虛較甚，非短期治療可奏功，守方四月，始告痊可，陽氣之難復，．于此可見一斑。 ， 4。乙型肝炎 《中醫藥學報》(1987，1：37)：某女i 24歲，患乙型肝炎。中醫初診= 面色黧黑，聲低語微，短氣+頭暈，身軟怠惰，兩膝酸楚，脘腹發涼隱痛，得熱暫緩， 食納甚少，終日不欲進食，手足不溫，口鼻兼有冷氣，大便略溏，舌質淡邊緣有齒痕， 苔薄白而潤，六脈沉細。四診合參，證屬脾腎陽虛。擬真武湯加黃芪、炒麥芽、丹參， 連服月余，病情大有好轉，表面抗原轉陰，蛋白已正常十此后改服金匱腎氣丸和補中益 氣丸，以鞏固療效。 ”、 按語：乙型肝炎乃西醫病名，按中醫辨證，有寒熱虛實不同，故其治法亦有溫清補瀉之異。本例見癥，皆為脾腎陽虛之象，治宜溫補，．故投真武湯溫陽祛濕?加黃芪益氣補中，麥芽和胃消食。因陽虛氣弱，每致血行不暢，故用丹參養血和血，俾陽復氣旺血和，諸證自安。由此可見中醫辨證之重要。得效后囑服金匱腎氣與補中益氣二丸，以鞏固療效，善后之法亦良。 ； ． 、 L頑固性盜汗 《新中醫》(1984，1：23)：．某男，41，歲。患盜汗5年，每二三天一次，雖長期醫治，未能獲效。盜汗日益加重，每至下半夜2時左右汗出濕衣，滲及被褥，醒后汗止，全身發涼，白天困倦乏力，動則心悸，下肢浮腫，顏面少華，舌淡苔薄，脈沉細，脈證合參，證屜陽氣虛衰，陰寒內盛，故選用扶陽抑陰之真武揚治療。服藥5劑，盜汗竟止，精神轉佳，腳腫消退，繼以金匱腎氣丸調治，隨訪至今，未見復發。 按語：中醫汗證有自汗、盜汗之分。前人認為：自汗多屬陽虛，治當溫陽益氣，固表止汗；盜汗多屬陰虛，治當滋陰降火，、斂陰止汗，此乃常法。然而疾病是復雜的，不可謂盜汗盡屬陰虛。：正如張景岳所云：“自汗、盜汗；亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”．．((景岳全書》卷12)。本例盜汗為脾腎陽虛所致，故投真武湯扶陽益陰。服．5劑而數年之盜汗鄖告痊愈，其療效不可謂不佳。、由此可見，：中醫治病必須做到謹守病機，“有者求之，無者求之”。能知常達變，方可得心應手，．左右逢源。 [臨床報道] 一、內科 ． (一)泌尿系統疾病 1．慢性腎小球腎炎 以本方加大腹皮、防己、，椒目、玉米須、桂枝、益母草、路路通、澤瀉、桑白皮、姜皮、白茅根，治療本組確診為慢性腎小球腎炎的患者135例。每日1劑，水煎服，20天為1療程。陰寒過盛者，加補益之品，如黨參、阿膠、鹿角膠等0結果：治愈40例，顯效45例，有效47例，，無效3例，總有效率為97．77％c”。 2．腎盂積水 以本方去生姜加大蕓、當歸、川芎、黃芪、黨參、豬苓、丹參、澤蘭，治療本組腎盂腎炎等引起的腎盂積水40例。尿檢見紅細胞增多者，去附片、大蕓，加用苦參、土茯苓、半枝蓮。若為泌尿系結石所致者，去當歸、川芎、白術，加用金錢草、石韋、王不留行等。水煎服，每日1劑，半月為一療程，復查腎盂積水未全消者，再進行第二療程；結果：痊愈35例，其中一個療程治愈者26例，二個療程治愈者9例；顯效，(腎盂積水平面下降0．5crn以上者)2例；無效3例c：30 ． 3．慢性腎功能衰竭 以本方去白芍加大黃、益母草、生黃芪、紅參，治療本組慢性腎功能衰竭12例。若惡心嘔吐較劇者，加法夏、蘇葉；多囊腎功能不全者，加半枝蓮、紫丹參；嚴重尿少者，重用附片、生姜，加用二丑；血尿素氮大于100rag％者，重用大黃，加用冬蟲夏草。結果：．治愈6例，好轉4例，無效2例。有效病例服藥最多者為62劑，最少者20劑： (二)循環系統疾病 、 ， 。 ． 1．肺心病伴右心衰竭 以本方加減為主，配合復方丹參注射液靜脈點滴，治療肺心病伴右心衰竭28例．。若屬氣陰兩虛型，減附子用量，加麥冬、太子參、五味子；若咳喘甚者，加旋覆花、川貝；若痰多者，加海浮石、陳皮；若浮腫明顯者，加車前子、澤瀉；若惡心嘔吐甚者，加半夏、代赭石。每日1劑，水煎至300ml，早、晚分服。結果：顯效16例，好轉lO例，無效2例。．顯效率為157。1％，總有效率為92．9％c．，。 2．高血壓病 以本方去白術，加用紅參、澤瀉、黃芪、牛膝、靈磁石，治療60歲以上的高血壓病人30例。結果：①高血壓療效：顯效(舒張壓下降10mmHg及以上并達到正常范圍卜舒張壓雖未降至正常，但已下降20mmHg，或以上)14例；有效(舒張壓下降不及10mmHg，但已達正常范圍；舒張壓較治療前下降10mmHg-19mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30mmHg以上)13例；無效(未達到上述標 準)3例。②癥狀療效：按照新藥(中藥)治療老年病臨床指導原則中的規定評分。顯效(積分減少2乃或以上)13例，有效(積分減少1／3或以上但未達到2／3)15：例，無效(未達至O上述標準)2例，’總有效率93．3％。 (三)呼吸系統疾病 支氣管哮喘 以本方化裁治療支氣管哮喘286例，每日1劑，水煎服。若有腎不納氣者，加沉香、紅參、胡桃仁；陰虛痰稠，減姜、附，加用炒黃芩、膽南星、瓜蔞仁；若脾腎陽虛甚者，倍用姜、附，加細辛、肉桂、干姜；喘加麻黃、生石膏、地龍；咳加五味子、細辛、干姜；痰清稀加半夏、白芥子、白前；若痰熱擾心，減去姜、附，加用黃連、天竺黃；小便利者，去茯苓；下利者去白芍，加用干姜；瘀血者用赤芍易白芍，加用仙鶴草、白及；緩解期，若是冷哮患者，加服金匱腎氣丸；熱哮患者，加服知柏地黃丸。囑患者忌生冷、油膩及辛辣刺激之品，慎起居防感冒，保持情緒穩定。結果：痊愈(5年以上未復發者)97例，占33．92％；顯效(5年以上未復發者)134例，占46．85％；有效(1年以上不復發者)36例，占12．59％；無效(繼服3劑不效者)19例，占6．64％。總有效率達93．36％。療程最長者78天，服藥69劑，療程最短者7天，只服藥4荊。 (四)神經系統疾病 1．不寧腿綜合征 以本方加用生龍骨、生牡蠣、鉤藤、全蝎、甘草，治療不寧腿綜合征25例。每13 1劑，水煎服，15天為1療程。若氣虛者，加黃芪、黨參；血虛者，加雞血藤、何首烏、當歸；血瘀者，加紅花、桃仁、川芎；腎虛者，加用桑寄生、川斷、杜仲。結果：治愈15例，顯效8例，無效2例。服藥最少者10劑，最多者30劑，平均20劑。有效率90％。 2．眩暈病 以本方治療眩暈病162例，用水適量，先煎附子40分鐘以上，再人它藥，煎湯分3次，飯前服，一日1劑。若重癥嘔吐不止者，去附子，重用生姜；小便頻數者，去茯苓。結果：痊愈102例，占63％；好轉35例，占22％；無效25例，占15％；總有效率為85％。 3．失眠 用真武湯加味治療陽虛失眠證30例，取得較好效果。基本方：炮附子、生姜、白術、白芍、生龍牡(先煎)、茯苓、酸棗仁。情志不暢，脈弦者，加柴胡、香附；大便干結者，加肉蓯蓉；氣虛者，加生黃芪、黨參；兼陰虛者，加龜甲、鱉甲。水煎服，每日1劑。結果：痊愈20例，顯效5例，無效5例L9j。 (五)消化系統疾病 結腸易激綜合征 以本方去白術，加用干姜、甘草，治療60例結腸易激綜合征。每日1劑，水煎，分2次溫服。7天為1療程，以3個療程判斷療效。結果：第工療程治愈者16例，第2療程治愈者34例，第3療程治愈者5例，好轉3例，無效2例。對治愈中的30例隨訪1年，復發者2例，繼以原方治療數日而愈llo]。 二、婦科 1．帶下病 以本方治療帶下病118例。水煎，早、晚分服，日1劑。結果：痊愈(臨床癥狀消失，舌脈正常，連續觀察半年未復發者)90例，占76％；好轉(臨床癥狀減輕，舌脈較治療前好轉，連續觀察3個月病情基本控制者)18例，占15％；無效：10例，占9％。總有效率為90％。 ． 2．閉經 應用本方去生姜，加干姜、肉蓯蓉、桃仁。水煎服，日1劑。治療腎陽虛閉經60例(妊娠、授乳期閉經以及青春期、更年期閉經，不在此例)。結果：自覺癥狀消失，月經復潮且周期正常持續達3個月以上，為治愈，共54例；月經雖已復潮，但量少，周期不準，自覺癥狀未完全消失，為有效，共4例；自覺癥狀無改變，月經未復潮，為無效，共2例。總有效率為96．6％。 三、兒科 早產兒疾患 用本方去生姜，加干姜適量，每日1劑，連服7—10天，同時注意護理和熱量補充，治療早產兒54例。服藥后體溫、呼吸、心率平穩，精神食欲良好，肌張力增強，關節活動增多，哭聲響亮，無一例患病。而對照組工5例中，硬腫癥5例，感染2例，黃疸4例，患病率明顯高于服藥組ux。 四、五官科 1．過敏性鼻炎 用本方加甘草治療過敏性鼻炎50例。若屬氣虛者，加黃芪、黨參；若鼻塞流涕嚴重者，加蒼耳子、辛夷。每日l劑，水煎服，5天為1療程。結果：痊愈13例，顯效36例，進步1例。服藥最多者15劑，最少者3劑，平均9劑“”。 2．梅尼埃病 用本方治療梅尼埃病42例，若嘔吐頻作者，加吳茱萸、半夏；耳鳴甚者，加磁石；兼有肝風者，加生龍骨。水煎服，日1劑。結果：痊愈40例，好轉2 例[1，。 [實驗研究] 1．對心力衰竭的影響 用正交設計法研究真武湯對在體犬實驗性心力衰竭的影響。結果表明：真武湯能顯著提高心衰的心肌收縮力，改善缺血心肌的血氧供應，促進血液循環，而對心肌耗氧量和傳導系統無明顯影響。方中配伍赤芍優于白芍，生姜似有觸媒樣作用，能增強附子的強心效力，又可相對減低附子的毒副作用。 2．對脂代謝的影響 本方水煮醇提濃縮膏對動物鵪鶉的試驗。結果表明，真武湯可降低食餌性高脂血癥動物血TC、TG、LDLC的水平，升高HDLC水平，顯著降低AsI和LDLC，證實真武湯對防治動脈硬化有重要作用。組織學觀察也顯示該方對動脈硬化的形成有明顯的對抗作用。提示對中醫辨證屬心，腎陽虛，脾不健運，濕濁血瘀之高脂血癥及動脈硬化均有良好的防治作用。 3．對慢性腎衰的影響 以本方為主設觀察組并同時設立溫脾湯及空白對照組進行實驗研究。結果發現：本方對改善慢性腎衰實驗動物的攝食量、增加尿量、降低BUN、Scr，調節電解質和氨基酸代謝平衡方面，都有明顯作用，其療效均優于溫脾湯組。腎臟病理：對照組腎臟腫脹，體積增大，呈淡灰色；切面有較多白色結晶狀顆粒分布，皮、髓質分界不清，質軟無光澤，包膜薄，易剝脫。真武湯組腎臟輕度腫脹，體積明顯縮小，呈淺褐色；切面白色的結晶較少，皮、髓質界限清楚，包膜結合緊。光鏡下，對照組有的腎小球血管擴張或輕度萎縮，腎小管上皮細胞腫脹、變性，甚至壞死、脫落，遠曲小管不規則擴張，管腔內可見各種管型、炎性細胞浸潤和少量的紅細胞滲出；腎小管腔有較多玫瑰花狀金黃色結晶沉積。真武湯組，~I／1,球輕度改變，間質纖維化，肉芽腫形成，腎小管上皮細胞增生，遠曲小管輕度擴張，腔內未見有管型和炎細胞，腎小管的管腔內金黃色結晶明顯減少。 經方發揮——真武湯 真武湯是張仲景用以治療陽虛不能化水所引起的濕聚水腫病證，為溫陽化水之劑，由附子、白芍、白術、生姜、茯苓共五味藥組成。本方是為歷代醫 家用以治療由腎陽虛衰而造成陰水的代表方劑。方中附子大辛、大熱，溫腎陽以祛寒邪。張元素說：“附子以白術為佐，乃除寒濕之圣藥。濕藥少加之引經。”“益 火之源，以消陰翳，則便溺有節，烏附是也。”生姜溫散水氣，助茯苓、白術以利水。湯本求真氏云：“生姜主治由水毒之上逆。此藥下降水毒，兼有利尿作用。” 《本草備要》載：“生姜辛溫能消水氣。”附子、白術、茯苓、生姜合用，具有明顯的溫脾腎之陽，行水、利濕、消水腫的作用。白芍能和營斂陰。《傷寒論正義》 曰：“逐水氣之劑，未有如芍藥者。”又《別錄》載：“白芍通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，散水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫。”白芍配合于上藥之中，既可 避免姜、附干燥之副作用，又能加強利水作用。 （水腫 案） 康XX，男。 患四肢浮腫，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作脹，脈沉微。 真武湯治療拉肚 吳**，女，43歲，農民。2010年5月就診，見精神萎靡，行動遲緩，惡寒倦臥，舌淡白嫩滑脈沉細弱。 真武湯治療頭暈（ 美尼爾氏綜合證） 有一年夏天，天氣最熱的時候，豐臺區體育館的一個武術教練、30多歲的一個女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個武術教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機能應當是很好的，結果她得了美尼爾氏綜合證，別說去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個病是非常痛苦的一個病。在用中藥用西藥治療了，大概兩三個星期沒有緩解，后來她的父親認識我，她的父親就帶她來找我看病，己經是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個頭巾，我問她怕什么？她說怕風，頭特別怕風，整個臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來是淡嫩淡嫩的。季節是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說，尿少不少？她說尿少。口渴不渴？她說口雖然干，但是不想喝水。根據她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點輕度的腫，我就給她用了真武湯。開始用藥的時候，炮附子用的是15 克，其他藥都是常規的量，當然茯苓用得多一些，用了 30克。 眩暈案焦某，女，60歲，1985年5月16日就診。 手上抬證的病名起的可能不準確，但是我實在找不到更準確的病名了，姑且名之。 真武湯案 辨屬脾腎陽虛，水邪泛濫皮膚之證。治以溫腎運脾，鎮制水邪。 方用真武湯加味： 附子15g（先煎），茯苓30g，白術15g，白芍15g，生姜15g，白鮮皮15g，土茯苓15g，地膚子15g。5劑。每日1劑，水煎，溫分3次服。后于4月5日因感冒來診，問及原病情況，患者言服完所開方藥病即告愈，近忙于農活，雖下水田也未見發病。隨隨訪1年未見復發。 運用經方真武湯治療帶下病的經驗 真武湯治療幾則帶下案 病例1 潘某，女，35歲，帶下色白，腰酸痛一年余，以前曾間斷服用中藥治療，效果差，頦下：面色白，形瘦，口不渴，不干，大便正常，脈：左右尺脈弱，舌質淡，苔白，邊有齒痕，真武湯加味。 附子9g生姜10g白術10g茯苓10g蜂房10g生白芍10g烏賊骨10g芡實30g荷葉6g 二診藥后帶下明顯好轉，腰無酸痛，繼以原方7副鞏固治療。 病例2 李某，女，30歲，白帶多，腰酸，舌質淡胖，脈弱，月經色淡，白如水狀，大便干形體瘦小，面白，真武湯證加上車前子。 附子10生姜15白朮30白芍30車前子15蜂房10茯苓10。 二診藥后明顯好轉，繼續原方治療。 真武湯治療白帶有如下幾個要點 1形體偏瘦，面色白 2帶下白色無異味 3常伴腰酸痛感 4舌質偏淡，以淡胖為主，脈沉弱 治療帶下病我習慣于真武湯基礎上常加味，蜂房10g芡實30g車前子15g 例3/宋某，女，46歲。 患帶下3年之久，累治不愈。量多，色清，質稀，不臭，伴有惡寒、體倦腰困腿痠、四肢厥冷、食欲不振，下肢有時水腫，大便稀，小便清長。 運用真武湯的關鍵在于辨證準確，真武湯的癥候群繁多，如何才能準確的辨證呢？陳潮祖指出舌體淡胖有齒痕是陽虛水濕壅滯之征，也是運用真武湯的指征。陳潮祖還提到舌苔和脈象，就是苔無常色，脈五定體。我在臨床也是依照這個方法來運用真武湯的。現舉我的兩個臨床驗案于下，以試印證。 真武湯治療腦外傷后眩暈一例 張XX，男，35歲，木工，1968年8月27日初診。 |
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