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關注血脂 讓心臟更年輕
20世紀末以來，冠心病成為人類最常見的死因之一，成為一個全球性的重大公共衛生問題。我國每年約有260萬人死于心腦血管疾病，冠心病發病率急劇攀升并出現患病年輕化趨勢。與經濟飛速發展相伴隨的人群血脂水平持續升高，血脂異常成為導致冠心病高發的主要危險因素。新近公布的調查結果顯示我國血脂異常人群已達到1.6億。與其日益增加的發病率和危害性相比，我國血脂異常的知曉率、服藥率、達標率卻很低。因此，防治血脂異常，尤其是控制高膽固醇血癥已成為冠心病防治的主要策略之一。 一．血脂常識 血脂是血漿中脂類的統稱，主要包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂、脂肪酸等。血脂不溶于水，而在血液中與一類特殊的蛋白質相結合，形成溶于水的復合物，即脂蛋白。脂蛋白是脂質在血液中的存在形式和運輸方式。 1.血漿膽固醇的來源與去路 正常人膽固醇的來源有二：一部分來自富含膽固醇的食物，如蛋黃、奶油、動物內臟(尤其是肝)、軟體動物（如烏賊）等，屬外源性。另一部分由體內許多組織從乙酰輔酶A合成，屬內源性。 體內膽固醇的去路主要有二：一是轉變為多種類固醇物質，如膽汁酸、雌激素、腎上腺皮質激素等。另一是以原形作為膽汁的成分直接排泄入小腸。 2.血漿甘油三酯的來源與去路 血漿甘油三酯的來源有二;從食物中消化吸收者為外源性，在肝內從糖類等合成者為內源性。 血漿甘油三酯的去路有二：當血漿中的甘油三酯流經脂肪及肌肉組織內的毛細血管時，被位于毛細血管壁中的脂蛋白脂酶(LPL)分解為游離脂肪酸和甘油，進入相應細胞再形成甘油三酯儲存或被利用。 3.血漿脂蛋白的組成 血漿中的脂質除游離脂肪酸與白蛋白結合外，其余均與載脂蛋白(Apo)結合成水溶性的脂蛋白。根據超速離心及紙上電泳等分析，可將其分為五類： ⑴乳糜微粒(CM)：是外源性甘油三酯在血行中轉運的主要形式。 ⑵極低密度脂蛋白（VLDL）:是內源性甘油三酯在血行中轉運的主要形式。 ⑶中間密度脂蛋白（IDL）：是VLDL轉化為LDL的中間代謝產物。 ⑷低密度脂蛋白（LDL）：是所有脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化的脂蛋白。 ⑸高密度脂蛋白（HDL）：“逆向”轉運膽固醇，是一種抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，是抗冠心病的保護因子。 二．高脂血癥 高脂血癥，是指當血脂濃度超過“參考值”高限時的病理狀態，可以沒有任何臨床癥狀，常以心腦及外周血管動脈硬化性疾病為結局，后果嚴重，常被稱為“沉默的殺手”。由于血漿中的脂質絕大部分與血漿蛋白結合而運輸，故高脂血癥常反映為高脂蛋白血癥，其危害性不僅與某些脂蛋白（主要是低密度脂蛋白）的升高有關，還與某些脂蛋白（如高密度脂蛋白）的降低有關，故嚴格來講應稱為血脂異常。高脂血癥根據升高的成分分為高甘油三脂血癥和高膽固醇血癥。 國內血脂異常的建議標準：TC≥5.76mmol/L(220mg/dl),LDL-C≥3.64mmol/L(140mg/dl),TG≥1.7mmol/L(150mg/dl),HDL≤1.04mmol/L(40mg/dl)。這是對一般人群而言，近年來強調根據危險水平決定干預起始與目標值，可以認為，超過相應靶目標值時，即可視為相對高脂血癥。 三．高脂血癥的治療 根據患者的總體危險性決定降脂治療的手段（飲食控制、藥物治療等）、強度與目標。盡管各國家在冠心病預防和治療中，LDL-C何水平開始藥物干預及要達目標值不盡相同，但均將降低高LDL-C作為降膽固醇的主要目標。 按照我國血脂異常防治建議，對于無冠心病危險因子者，當TC＞6.24ｍｍol/L(240ｍg/dl)或LDL-C＞4.14mmol/L(160mg/dl)時，應予治療；有冠心病危險因子者標準為TC＞5.72mmol/L(220mg/dl)或LDL-C＞3.64mmol/L(140mg/dl)；對于冠心病患者，TC＞5.20mmol/L(200mg/dl)或LDL-C＞3.12mmol/L(120mg/dl)時，應予治療。 對于高甘油三酯者，若為邊緣性1.7～2.3mmol/L(150～199mg/dl），應以減輕體重及增加體力活動為重點；若高至2.3～5.6ｍmol/L(200～499mg/dl)，治療的第二靶標為non-HDL-C，除改善生活方式外，可采用降膽固醇藥物，也可使用貝特類或煙酸等降甘油三酯藥物。高危患者除了減重和增加體力活動外，應考慮藥物治療，使非-HDL膽固醇達到目標。 高脂血癥的防治包括生活方式調整和降脂藥物的使用。其中，生活方式調整是治療的基礎，包括合理飲食、堅持有氧代謝運動、限酒和戒煙。若仍不能達到治療目標，應在此基礎上加用降脂藥。當然，對于冠心病及其等危者，現在提倡盡早啟動他汀類藥物治療。目前常用的藥物有以下幾種： （１）他汀類藥物 主要適應證為高膽固醇血癥，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定療效。另外，大量證據顯示他汀類藥物治療可調節斑塊穩定性，減少血栓危險，降低冠脈事件危險性，因而在冠心病的一級預防和二級預防中占有重要地位。這類藥物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀等。 （２）貝特類藥物 主要適用于高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。這類藥物主要有非諾貝特、吉非貝齊、氯貝特、苯扎貝特等。 （３）膽酸螯合劑 包括考來烯胺、考來替泊等，僅適用于單純高膽固醇血癥或與他藥聯合治療混合型高脂血癥，可減少主要冠脈事件發生。 （４）煙酸及其衍生物 具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用于除純合子家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高乳糜微粒血癥以外的其他類型的血脂紊亂。 血脂異常的治療一般須長期用藥。藥物使用４～６周后，降脂作用達最大。如未達標，可增加劑量或聯合用藥。達標后，長期維持用藥，每３～６個月復查血脂。除非發生不良反應或血脂太低，一般不應停藥或減量。他汀類藥物等降脂藥物只有堅持服用，才能改善長期預后。在藥物治療期間，須監測不良反應，包括肝、腎功能，血常規及必要時測肌酶。尤其老年患者應特別注意藥物劑量和副作用。
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