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【名稱】
硬脊膜內髓外腫瘤切除術（Resection of Intradural-Extramedullary Tumors of the Spinal Cord ）
【概述】
此部位腫瘤約占椎管內腫瘤的60%。以神經鞘瘤多見，脊膜瘤次之，兩者共占此部位腫瘤的80%左右，其他如皮樣囊腫、上皮樣囊腫和脂肪瘤等則少見。
神經鞘瘤好發于20~40歲的病人，大都有較典型的癥狀和體征，在病程早期有神經根痛癥狀，約有70%的病例以根痛為首發癥狀，而有疼痛癥狀者幾達本病組的90%。病程后期可因脊髓受壓出現感覺麻木與肢體無力，有的病例可呈現典型的脊髓半側損害綜合征，但多數病例發生脊髓橫貫性損害的臨床表現。
硬脊膜內髓外脊膜瘤雖可發生于椎管內任何部位，但以發生于胸段者居多。腫瘤一般位于脊髓的腹側或背側，位于側方者少見。脊膜瘤病人多以運動功能障礙為主要癥狀，將近90%的病人在病程的不同時期出現程度不同的癱瘓癥狀。
診斷上，除分析臨床癥狀和體征外，主要還需經脊髓造影，CT掃描或MRI檢查確診。
【適應證】
此部位腫瘤幾乎均屬良性，包膜完整，手術全切率高，效果良好。一旦確診，即應積極手術。
【禁忌證】
年邁體衰，心、肺等重要臟器功能差，肢體完全癱瘓3個月以上，手術無恢復希望者。
【術前準備】
與“椎板切除術”相同。
【麻醉與體位】
一般采用氣管內插管全身麻醉。手術體位常取側臥位，也可采用俯臥位。為了便于椎板切除，病變位于腰部者應將著床側適當用軟枕墊高。側臥位手術時，應將腫瘤側置于上方。
【手術步驟】
（1）切口：此部位腫瘤一般長徑多在3~4cm之間，故皮膚切口只需達到能顯露病變所在部位的上下各一個椎板即可。切開方法同“椎板切除術”。
（2）椎板切除：切除可從病變節段上方或下方的椎板開始，椎板切除時向外不要超過關節突。椎板切除后常可見到病變所在部位硬脊膜囊略有膨起，此膨起部位上方的硬脊膜可見搏動，在其下方則搏動消失。
（3）硬脊膜切開：切開硬脊膜前，先切除位于椎板和硬脊膜之間的黃韌帶，從中線向兩側分開硬脊膜外脂肪，在病灶部位的此兩種組織常常變薄。在中線兩側的硬脊膜上各縫1~2針牽引線，提起后在中線上切開硬脊膜，并將其邊緣暫時縫吊在近旁的肌肉上。硬脊膜切開的范圍，以能將腫瘤全部露出為度，若顯露不夠，需擴大椎板切除范圍后再延長硬脊膜切口。
（4）切除腫瘤：硬脊膜切開后，先將腫瘤表面的蛛網膜縱行切開，為防止術中出血進入上下端的蛛網膜下腔，避免引起術后無菌性腦膜炎和蛛網膜粘連，可用鹽水棉片放在腫瘤的上下兩端輕輕填塞。將腫瘤前后上下進行分離，在游離出腫瘤的一端做2~3個貫穿縫線，輕輕提起（圖1A），以利于腫瘤的進一步分離，輕微的粘連可用雙極電凝灼斷，若為條狀粘連可做銳性分離。常有脊神經跨過腫瘤進出椎間孔，應細心分離，盡可能加以保護，神經鞘瘤一般可見腫瘤大多與1條神經根相連，用雙極電凝灼斷，將腫瘤摘出（圖1B）；如為重要神經根，應試行保留其功能，先切除瘤內容，縮小瘤體積，然后在手術顯微鏡下行束間分離，可以全切腫瘤，并保留大部分神經束。
若神經鞘瘤位于脊髓的腹外側，完整切除有損傷脊髓可能時，可先做腫瘤的囊內切除或分塊切除，縮小瘤體后將腫瘤全部切除。
脊膜瘤包膜完整，表面光滑，呈卵圓形或結節狀，扁平形罕見，位于蛛網膜外，常與蛛網膜有緊密粘連，而與脊髓則無粘連。腫瘤巨大者在脊髓的對應面上常形成壓跡。脊膜瘤的基底起自硬脊膜的內側面，其血液供應來自硬脊膜，故腫瘤近旁的硬脊膜血管常較粗大，應予電凝。硬脊膜切開后，先在脊髓和腫瘤間將蛛網膜沿腫瘤邊緣切開，用剝離子將腫瘤與脊髓分開，若腫瘤在脊髓腹側或腹外側（圖2A），試圖用窄腦壓板將脊髓牽向一側，切除前方腫瘤，有損傷脊髓造成術后截癱或癱瘓加重的可能，故應盡量避免采用此種方法。而是在腫瘤部位的兩神經根之間尋找齒狀韌帶，一般切斷2根齒狀韌帶即可獲得足夠的顯露。在切斷齒狀韌帶前，先用蚊式血管鉗夾住附著于硬脊膜內面的齒狀韌帶尖，緊貼硬脊膜附著處切斷齒狀韌帶，然后移動蚊式血管鉗將脊髓牽向一側，以利脊髓腹側和腹外側病變的顯露。但位于脊髓腹側或腹外側的腫瘤仍不能有足夠的空間容許完整地切除，如勉強行完整切除，則在剝離和牽出腫瘤過程中，脊髓將遭受嚴重擠壓，容易造成或加重脊髓損傷。妥善的手術方法是先行囊內瘤組織切除，待瘤體縮小后再行全切。最好在手術顯微鏡下全切腫瘤。
位于脊髓背側或外側腫瘤切除較為容易，但應注意將腫瘤與其附著的硬脊膜一并切除（圖2B）。
（5）瘤床部位硬脊膜的處理：為避免復發，一般應將腫瘤連同其基底部位的硬脊膜一并切除。有的作者建議切緣最好距腫瘤基部數毫米。但有的作者為了不造成硬脊膜缺損，將腫瘤基底處的硬脊膜內層與外層分開，將后者保存。如腫瘤已侵及外層硬脊膜，則不宜采用此法。腫瘤位于脊髓腹側者，腫瘤基底的硬脊膜因操作困難常難以徹底切除，可用雙極電凝在其表面反復燒灼，以防腫瘤再發。隨腫瘤切除而造成的硬脊膜缺損可用筋膜片修補。
（6）縫合切口：腫瘤切除后，術野創面要進行細致的止血，間斷縫合硬脊膜。硬脊膜囊外可留置硅膠管或橡皮空心引流。肌肉、深筋膜、皮下組織和皮膚分層縫合。
圖1
圖2
【術中注意要點】
（1）切除位于脊髓腹側或腹外側腫瘤時，牽拉脊髓必須十分謹慎和輕柔，如手術空間有限，不可勉強行腫瘤完整切除，防止手術損傷脊髓招致不良的后果。最好先行囊內或分塊切除，縮小瘤體后再行全切除。
（2）神經鞘瘤有向椎間孔伸延的傾向，為了不在孔內殘留部分腫瘤組織，需牽拉游離出的腫瘤部分，使腫瘤遠端由椎間孔內被牽出，在腫瘤緣外側切斷神經根。
（3）脊膜瘤的硬脊膜附著部必須妥善處理，一般部位需距腫瘤邊緣外數毫米處繞瘤剪開一圈，然后與腫瘤一并切除。對于附著部位于硬脊膜囊偏前部者，應用雙極電凝細致處理，以減少腫瘤復發。
【術后處理】
（1）同“椎板切除術”。
（2）術后密切觀察神經系統體征，一旦發現癥狀進行性加重，應想到有術后血腫壓迫的可能，需盡早打開切口進行相應處理。
【主要并發癥】
（1）同“椎板切除術”。
（2）術后神經缺失癥狀加重，如系術中過度牽拉所致者，可能逐漸恢復。
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