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【名稱】
開顱術（Craniotomy）
【概述】
開顱術應用于各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環鉆術開始，經過長期不懈的研究改進，現在已達到相當完善的地步，目前幾乎已經沒有任何部位的顱內結構是神經外科醫生所不能達到的。這不僅是由于外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣應用，麻醉方法及術中各項生命體征的監測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。
開顱術基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術后留有骨缺損。顱后窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創術屬于此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術后不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬于此類。
應用解剖：施行開顱手術，外科醫生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。本節的解剖學簡述僅介紹有關基礎知識，詳細的解剖學內容，在各個具體手術中介紹。頭顱可分為顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經即穿行于此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離。
顱頂兩側顳區，皮下脂肪組織疏松（特別在前部），帽狀腱膜在此區變薄，形成顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗于顳上線，下方兩層分離，分別附于顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應顳肌的血管和神經。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。
顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成致密的吻合網。頭皮神經干也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。
顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對于手術切口的選用和開顱有重要意義。確定顱縫的大概方法如下：
（1）眉間：雙眉弓內側之間的中點。
（2）枕外粗隆：后枕部中線處突出的骨結。
（3）矢狀線：為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標志。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。
（4）人字縫尖：成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫后端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。
（5）翼點：是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位于額骨角突后方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。
（6）星點：是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當于人字縫下端，位于外耳道中心的后方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。
圖1 顱骨的表面解剖
1－乳突；2－枕外粗隆；3－人字縫尖；4－外側裂投影線；5－頂結節；6－中央溝投影線；7－矢狀線中點；8－冠狀縫；9－翼點；10－額骨角突；11－眉間；12－經眶上緣的水平線；13－顴弓中點
利用上述各點線也可大致標記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點后1.25cm處與翼點連線代表該側大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結節連線的前2/3段即為該側大腦外側裂的位置（圖1）。
顱底部由不規則的軟骨化骨組成。顱底內面由前向后為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱后窩，前高后低。顱前窩前為額骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側為眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側低洼處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經由其上的篩孔入顱。顱中窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，后界為蝶鞍背和兩側巖骨嵴，兩側為顳鱗。顱中窩兩側凹洼對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位于顱中窩，包括視神經孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經壓跡，為三叉神經半月節所在處，此神經節位于內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱后窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部后面，后方為枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當于外表面的上項線，中央交叉點為枕內粗隆，為竇匯所在區域。顱后窩體積小，容納腦干和小腦，下方經枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。
顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前后兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區，是手術通向顱后窩的途徑。
枕下區與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續，皮下組織層厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗于上項線和乳突，下方移行于項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右兩組。項韌帶附著于枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附著于頸椎棘突。在枕頸區做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分布。枕下區肌肉分4層：最表層為斜方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭后大直肌、頭后小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱借助由枕骨和寰椎、樞椎間聯合所形成的復雜的關節韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出后，彎向后、內走行于寰椎后弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎后弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位于乳突后方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。
腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。
硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網狀組織，血管和神經走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易于分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦干通過。
在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統相聯系。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、巖上竇、巖下竇、枕竇和環竇（圖2）。
蛛網膜：位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網膜薄而透明，缺乏血管和神經，覆蓋于腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
軟腦膜：緊貼腦表面，并深入腦的所有凹陷和溝裂，并在一定部位形成皺襞，與室管膜合并形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。
Kr？nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：
在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的為前垂直線（EF線），經下頜關節中點的為中垂直線（GH線）；經乳突基部最后一點的為后垂直線（IK線）。
后垂直線與矢狀線相交點（K）相當于大腦中央溝上端。連接K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即為中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側裂的投影，長度是在后垂直線之間（MS）。依此即可定出位于中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝后的頂葉，枕葉在大腦外側面后方所占區域很小，可以不計。
前后垂直線與上水平線交點M和O，分別為腦膜中動脈的前支和后支的投影點。腦膜中動脈主干的投影點為前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣（圖3）。
圖2 顱腔表面靜脈竇
1－環竇；2－枕竇；3－竇匯；4－上矢狀竇；5－蛛網膜粒；6－腦膜中動脈；7－橫竇；8－乙狀竇
AB線－眶下緣與外耳孔連線；CD線－經眶上緣的水平線；EF線－經顴弓中點的垂直線；GH線－經下頜關節的垂直線；IK線－經乳突基部的垂直線；MK線－中央溝投影線；MS線－外側裂投影線
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