中醫治療分泌性中耳炎

漏出性中耳炎(非化膿性中醫炎、鼓室積液)(譚敬書、李凡成體驗)宣告工夫：2010-01-09宣布者：李凡成(走訪人次：992)漏出性中耳炎與咽鼓管性能阻礙有關。上呼吸道傳染常惹起咽鼓管炎癥性梗塞，鼻咽淋巴組織增生(如腺樣體肥碩)、肥厚性鼻炎等可導致咽鼓管機械性堵塞，以及中耳氣壓傷等，從而使中耳腔組成負壓，致中耳黏膜腫脹，毛細血管通透性增添，鼓室展現漏出液而造成本病。萬一病情重復暴發或病程遷延，則致咽鼓管常年閉塞、鼓室黏膜增生、肥厚、黏連，鼓膜變厚、渾濁或萎縮等轉變，致聽力受損。
臨床上，本病有急性期與慢性期，但急性期與慢性期之間無鮮明界線。急性期者，中醫稱為耳脹，慢性期者，中醫稱為耳閉。中醫古代文獻關于耳脹、耳閉的材料只有半點零落記述。如宋?楊士瀛《仁齋直指》載："耳脹痛，用虎耳草汁滴入耳內，痛即止。"明?薛鎧《保嬰撮要》卷四："耳…或脹痛，或膿癢者，邪氣客也。"明?竇夢麟《瘡瘍體驗全書》卷二："耳脹痛，用江魚齒(又名腦內骨)火煅為末，水調滴入耳內。"余景和《外證醫案匯編》卷一中錄有"鮑寶山，肝氣挾濕，右耳脹痛，以疏風勝濕治之"，"某，舌白，咳嗽，耳脹，口干，此煩熱上郁，肺氣不宣使然，當用辛涼，宜薄味道"等醫案。及至近代，陸潔凈《群眾萬病顧問》始立耳脹病名，指出："何謂耳脹?耳中作脹之病，是謂耳脹。"并羅列了病源、癥狀及治法。關于耳閉，以《內經》論述為早，如《素問?生機通天論》說："陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，目盲不能夠視，耳閉不能夠聽。"這里之"耳閉"指癥狀。"耳閉"作為病名，首見于明?方隅《醫林繩墨》卷七，其云："耳閉者，乃屬少陽三焦之經氣之閉也。"又說："或有年老，氣血虛弱，不能全聽，謂之耳閉。"古醫籍中，耳閉與耳聾意義無顯著差異。在治療學方面，《靈樞?刺節真邪》載有自行咽鼓管吹張法，明?曹士衍《保生秘要》的敘述更為詳明；明?張介賓《景岳全書》記錄了鼓膜按摩法。如《景岳全書?耳證》卷二十七："竅閉證，非因氣血之咎，而病在竅也，當用法以通之…凡耳竅或損、或塞、或震傷，以致暴聾或鳴何止者，即宜以手中指于耳竅中輕輕壓抑，隨捺隨放，隨放隨捺，或輕輕動搖，以引其氣，捺之數次，其氣必至，氣至則竅自通矣。凡值此者，若不速為領導，恐因此漸閉而竟至不開耳。"
辨證論治
1、肺失宣降證
中耳屬肺之系，以中耳有竅(咽鼓管)通于頏顙(鼻咽部)，頏顙亦為氣道，屬喉，為肺之系；中耳黏膜為呼吸黏膜瓦解而來且與呼吸道黏膜相連續，二者的細胞與分泌物成分統一。故外感風邪，皮毛受之，肺系不清，咽鼓管咽口黏膜腫脹致其管道閉塞為病。癥見自發耳竅內脹悶閉塞難受，耳鳴轟轟，自聲加強，聽力減低，可伴鼻塞流涕。檢驗見耳膜稍內陷，或有略微充血，鼻咽部黏膜及鼻黏膜潮紅充血腫脹。舌淡紅，苔薄，脈浮。
屬風寒閉竅者，治以疏風散寒，宣肺通竅，所謂"耳聾治肺"，可用《和平惠民和劑局方》三拗湯加減。常用藥物，麻黃6g，杏仁、葶藶子、白芷各10g，炙甘草、石菖蒲各6g。風寒重，酌加桂枝6g,白芍藥12，生姜3片，大棗5枚。
屬風熱閉竅者，見小便黃，口微渴，或有咳嗽黃痰，舌偏紅，苔薄黃，脈浮數。治宜疏風清熱，宣肺通耳，用《溫病條辨》銀翹散。常用藥物，金銀花15g，荊芥、連翹、桔梗、黃芩、杏仁、白前各10g，竹葉、薄荷、柴胡、甘草各6g。
加減：伴鼓室少量積液者，乃肺失宣降，津液壅滯，停飲于中耳所致，加車前子10g，木通6~10g，利水通竅。
2、少陽經氣痞塞證
少陽經脈循行于耳，明?薛立齋《保嬰撮要》卷四說："耳者心腎之竅，肝膽之經也。心腎主內癥精血不足，肝膽主外癥風熱有余。"若因外感，少陽受邪，經氣痞塞，則耳內脹悶閉塞感，自聲加強，耳鳴。伴頭昏脹痛，口苦咽干。檢驗見鼓膜內陷，或有血管爬行；舌淡紅，苔薄，脈浮弦。
治以疏利少陽，行氣通竅為主，用通氣散合小柴胡湯。常用藥物，柴胡、黃芩、川芎、香附子、法半夏、白芷、車前子各10g，石菖蒲、甘草各6g。
3、飲停中耳證
本病一些患者常重復中耳積液，穿刺抽液只能取效一時，或置管后中耳積液仍長流何止，時常可見鼓膜淡黃有積液線，舌質胖嫩，或有齒痕，脈濡或緩，可從飲停中耳論治。巢元方《諸病源候論?虛勞諸病候》云："若膀胱有停水，浸漬于腎，則耳聾而氣滿也"，當指此而言。
飲屬水液，中醫學以為，肺主宣發，脾主運化，腎主氣化，均與水液的代謝歷程有關。因而，凡漏出性中耳炎鼓室有顯著積液體征，甚至重復積液，治療之法，當留神利水通竅，可用豬苓散、五苓散之類加減。常用藥物，茯苓、白術各12g，澤瀉、車前子、豬苓各10g，桂枝、炙甘草、石菖蒲各6g。
臨床，以通氣散合澤瀉湯加石菖蒲，結果多良，藥用：柴胡、香附、川芎、澤瀉、白術各10g，石菖蒲6g。通氣散具行氣通竅開閉之力，石菖蒲味辛性溫，除濕濁而通九竅，此正合于《嚴氏濟生方》論治飲證"不若順氣為先，分導次之，氣順則津液流轉"之說。通氣、順氣旨在使咽鼓管綻放，積飲自得下泄。澤瀉湯中白術健脾燥濕，澤瀉蠲除水飲。二方合用，宣壅化濕，飲邪消退，耳竅自得健旺。如飲邪久積化熱，耳痛頭痛，可加黃芩、龍膽草；伴鼻塞流涕，加蒼耳子、辛夷花；中耳分泌物稠濁，此乃飲凝為痰，可合二陳湯；數劑之內藥不應病，則可合五苓散，增強利水之力。五苓散中有桂枝以助氣化，取"病痰飲者以溫藥和之"之意，使水濕散于無形。
4、氣虛竅閉證
耳為清陽游行交會之所。肺脾氣虛，清陽不升，濁陰不降，邪干清竅，發為本病者，證見耳內脹悶閉塞感，或有自聲加強、耳鳴、聽力減低顯著；面色不華，輕易感冒，倦怠乏力，舌質偏淡，脈緩弱。或伴鼻黏膜色淡，或鼻塞有涕等邪滯鼻竅癥；或兼鼓膜增厚、渾濁等氣滯血瘀證；或兼腰膝酸軟、肢涼，小便清長，夜尿多，脈沉弱等腎虛之證。
治以益氣升清為主，用益氣伶俐湯合通氣散加減。常用藥物，黃芪、黨參、葛根各15g，柴胡、川芎、香附、蔓荊子、白芍藥各10g，黃柏、石菖蒲、炙甘草各6g。
加減：病程長，兼氣滯血瘀者，酌加丹參、紅花、澤蘭之類；兼邪滯鼻竅者，酌加藿香、白芷、辛夷、桔梗之類；兼腎虛者，酌加菟絲子、補骨脂、淫羊藿、巴戟天之類。本證有時也用補中益氣湯合通氣散仿上述加減。
5、痰瘀互結證
因邪毒久留，竅絡不通，痰瘀互結，閉阻耳竅所致。證見病程較久，耳內閉塞感，聽力減低顯著，鼓膜穿刺有稠黏分泌物，或切開鼓膜后其分泌物呈膠黏狀，鼓膜增厚、渾濁，甚則黏連、萎縮；舌質或有瘀點。全身癥候不鮮明，但可兼有氣虛或腎虛的各別癥狀。
治宜除痰化瘀，行氣通竅。可用二陳湯加減，或投自擬"通耳竅方"。通耳竅方由通氣散合二陳湯加減而成。兼氣虛者加參、術、芪、葛根之類；兼腎虛者酌加熟地黃、枸杞子、菟絲子、補骨脂之類。
琢磨闡明，活血化瘀的某些藥物如丹參，擁有激活纖溶、克制成細微胞成長和增生的作用，治療破舊性增生性瘢痕頂事，這對于排除鼓膜增厚的病理、清除咽鼓管或鼓室的黏連也許頂事。我們穿過活血化瘀治療，的確觀摩到鼓膜增厚或鼓室黏連的患者，體征還原正常的典范病例。
臨床上，漏出性中耳炎病因病理龐雜，在其產生、進展歷程中，中耳腔的低毒性傳染，以及Ⅰ型變態反響亦也許與本病的組成均有關。因而時常病情重復。對此，用抗滲耳方，能收到較好療效。
外治
1、用減充血劑(如1%麻黃堿滴鼻液、諾通)鼻腔滴藥的方式是必需的，目標是緊縮咽鼓管咽口黏膜，有有益還原咽鼓管的通氣與排放性能，但要采納妥帖的滴藥措施與體位。
2、鼻咽部吹冰硼散對鼻咽部黏膜的急慢性炎癥均有較好的治療作用，如能每天用噴粉器吹冰硼散于鼻咽部1~2次，結果更好，有助于清除咽鼓管的炎性梗塞。
3、留神教會患者自行捏鼻鼓勁通竅法、耳膜按摩法，及耳先后穴位按摩法，以疏導經絡，通暢氣血。并囑患者一定早晚保持舉行，堅持不懈，方能取效。咽鼓管吹張對促使內陷鼓膜復原原位的治療價值已有人提出疑問，但我們以為，咽鼓管吹張與鼓膜按摩對漏出性中耳炎的治療擁有多方面的作用，即便不能永久地使內陷鼓膜還原原位，亦能沖擊咽鼓管、運動鼓膜，以阻止或減少黏連，并能臨時性地改進耳內閉脹感，并由此對患者的良性心理作用(尤其是對病程已久的患者，贊助產生必愈的決心，從而能保持領受其余治療)是不容忽略的。
驗方
通耳竅方
形成：柴胡香附川芎石菖蒲各10g當歸15g紅花澤蘭法半夏茯苓各10g水蛭5g
用法：水煎服，每日1劑，延續服一個月以上。一同合作自行咽鼓管吹張法(捏鼻鼓勁法)、鼓膜按摩法，及耳先后穴位按摩法。早晚保持舉行。
性能主治：祛瘀除痰，行氣通竅。用于漏出性中耳炎，咽鼓管梗塞，證屬氣滯血瘀痰凝者。
方解：方中柴胡、香附、川芎為《醫林改錯》通氣散，行氣通竅；當歸、紅花、澤蘭、水蛭活血破瘀；法半夏燥濕祛痰；茯苓利水滲濕；石菖蒲助通氣散行氣通竅以利咽鼓管通順。合用共奏祛瘀除痰，利濕化濁，行氣通竅之功。
抗滲耳方
形成：柴胡香附各10g川芎石菖蒲白術茯苓金銀花各15g黃芪30g當歸黃芩各12g水蛭炮山甲各5g澤瀉20g
性能主治：健脾利水，化瘀通絡，清熱解毒，行氣通竅。用于漏出性中耳炎。
方解：方中白術、澤瀉、茯苓、黃芪健脾滲利水濕，以治中耳積液漏出之源；《醫林改錯》通氣散合石菖蒲、水蛭、炮山甲行氣化瘀通竅，以利咽鼓管通順；金銀花、黃芩清熱解毒，以抗菌、抗毒；黃芪、白術、當歸益氣養血，扶正固本以調劑免疫性能。合用共奏健脾利水，化瘀通絡，清熱解毒，行氣通竅之功。用于病情纏綿，重復難愈之漏出性中耳炎。
醫案
例1
李某某，男，53歲，醫生。春末偶感風邪后惹起兩耳內脹悶難受一月余，自聽加強，時有吱吱作響，耳內難受隨氣候變動而時輕時重。無顯著鼻塞癥，二便調，余無難受，始終未予藥物治療，僅時常自行咽鼓管吹張與鼓膜按摩法。入夏后氣象經常有變動而耳悶不斷加劇，故求治中醫。
檢驗：見鼓膜輕度內陷，無顯著充血。舌質淡紅胖，苔薄，脈緩。
因無顯著證候可辨，以病因于外感所致，且中耳屬肺系，故從肺論治，給予宣肺通竅利水濕，用三拗湯加減：麻黃6g，杏仁10g，甘草6g，石菖蒲6g，葶藶子10g，車前子10g，三劑。僅服藥一劑后耳脹悶閉塞感頓失，自行停藥。一周后因氣象變動似又有些耳悶難受，續服完余下二劑而瘥。
例2
曾某某，男53歲。自訴感冒后耳閉三天，聽力減，自聽過強，余無難受。
檢驗：兩鼻腔黏膜輕度充血，下鼻甲稍大，各鼻道無積膿，兩外耳道正常，兩鼓膜輕度內陷，錘骨柄輕度充血，捏鼻鼓勁闡明咽鼓管欠通順，聽力查看雙耳呈導音性聾。舌質淡，苔薄白，脈弦細。診為漏出性中耳炎。
治療：因患者全身證候不顯著，從舌脈辨證為氣虛，寒邪閉阻清竅，治以升清疏表，通經宣竅。處方：升麻5g，葛根、白芍藥、白術、黃芪、石菖蒲、川芎、香附各10g，柴胡、白芷、炙甘草各6g。囑自行捏鼻鼓勁及鼓膜按摩法，各日行數次。
服藥四劑后，自發癥狀消亡，鼻黏膜充血退，下鼻甲不腫大，各鼻道無膿，捏鼻鼓勁法示鼻道通順，鼓膜仍有輕度內陷，棰骨柄充血消逝。
例3
劉某某，男，17歲，農民。1981年1月17日來診：訴右耳閉，聽力減低三年多。
查看見鼓膜內陷黏連穩定，咽鼓管梗塞，音叉檢驗屬導音性聾，舌質稍紅，脈弦。診斷為漏出性中耳炎(右)。
依據部分辨證為耳竅氣血瘀滯。治以活血化瘀通竅為主，藥用紅花、澤蘭、白芍藥、白蒺藜各10g，黃芪12g，石菖蒲6g。方中黃芪、白芍藥益氣養血，以防紅花、澤蘭之削伐太過；白蒺藜舒肝解郁，古人有用于聰耳的病案。囑每天1劑，延續服藥三個月，并合作捏鼻鼓勁法及耳膜按摩法。
1981年4月21日復診，右耳已不閉，聽力亦顯著起色，檢驗見鼓膜黏連已消除，運動度亦好，咽鼓管通順，仍于原方加丹參、葛根各20g，當歸10g，以加強其活血補血之功，服藥一個月。
9月14日復查，音叉檢驗大致正常，遂以六味地黃湯加味以善后。
例4
周某某，女，35歲，效力員，1986年8月16日初診：訴四月中旬患感冒發燒，雙耳脹閉，感冒愈后，左耳脹閉消亡，惟右耳至今仍有閉塞感，但無耳鳴，納可，便調，舌質稍紅，苔薄黃，脈緩滑。
查看見右鼓膜稍內陷渾濁，右咽鼓管不通，音叉檢驗右耳呈輕度導音性聾，診斷為漏出性中耳炎(右)，為痰瘀阻滯少陽脈絡之證。
治宜活血化瘀，祛痰通竅，方用通氣散加味，藥用柴胡、川芎、香附、石菖蒲、法半夏、茯苓、炙甘草、陳皮各10g，赤芍藥、丹參各15g，紅花3g，澤蘭6g。五劑，水煎服。
8月21日復診，右耳閉塞感顯著減少，惟睡眠欠佳，查右咽鼓管已通，于原方加夜交藤12g，再進七劑而安。
例5
戴某，男，4歲半。1994年12月3日初診。其家人訴：患兒原患漏出性中耳炎在此服藥而瘥，近日聽力又不好。平時輕易感冒，納差。
檢驗見雙鼓膜稍內陷渾濁，94年11月14日外院聲阻抗報告為雙鼓室壓圖C型。舌灰暗，苔薄白，脈緩滑。診斷為漏出性中耳炎(雙)。證屬肺脾氣虛，痰濁瘀血結聚耳竅。
治以益氣健脾，活血除痰。用抗滲耳方加減：柴胡、香附、川芎、炮山甲(打碎，先煎)、炙甘草各5g，黃芪、黨參、金銀花、石菖蒲各10g，白術、澤瀉、茯苓各15g，法半夏6g，水蛭4g，七劑。一同舉行穴位貼敷療法共4次。
12月11日來診，家人謂小孩聽力起色。效不更方，乃稍作藥味加減，延續進服中藥四十二劑。
1995年1月21日，家人謂小孩聽力大致還原正常，95年1月20日統一醫院聲阻抗報告為雙鼓室壓圖A型。囑常服歸脾丸以穩固療效。
例6
章某某，男，63歲，退休教師，1988年3月9日初診。右耳脹閉疼痛近一月，自聲加強，聽力稍差，頭迷糊，近月余無傷風感冒病史。
檢驗：左耳鼓膜內陷，光錐消亡，近鼓臍處可見一液平面如發絲，隨頭位轉變而變化，捏鼻鼓勁嘗試雙側咽鼓管均不通。舌稍紅，苔薄黃，脈緩滑。診為左耳漏出性中耳炎，證屬飲停中耳。
治以以利水通竅，用四苓散合五苓散加減：豬苓、金銀花、石菖蒲各10g，茯苓、白術、澤瀉各15g，桂枝3g，黃芩12g。五劑。
3月28日二診：訴左耳仍閉，臥下則減少，余癥及檢驗同前，捏鼻鼓勁嘗試示左咽鼓管不通。處方：柴胡、香附、川芎、陳皮、石菖蒲各10g，白術12g，龍膽草3g，茯苓、澤瀉、黃芩各5g，炙甘草5g,憶草好嗎。五劑。一同行左側鼓膜穿刺術，抽吸出淡黃色液體0.5ml。
4月21日來院三診復查，謂服藥三劑后諸癥已除。查：左鼓膜稍渾濁內陷，光錐縮小，捏鼻鼓勁嘗試示雙側咽鼓管通順。
例7
鄧某某，女，50歲，1990年12月24日初診。患者左耳閉塞感3~4個月，聽力減低，9月份曾在某西醫院穿刺投放液體后，起色半個月，并見納差，倦怠思睡，食后胃脹，大便偏稀。
檢驗見右鼓膜渾濁，運動度差，鼓室呈橘紅色，鼓膜穿刺投放淡黃色液體約1ml，診為漏出性中耳炎(右)，舌質淡胖，苔薄白，脈緩滑。屬脾虛飲停中耳證。
治宜健脾利水，行氣通竅，方用澤瀉湯合通氣散加味：黨參、白術、茯苓、澤瀉、當歸尾各15g，柴胡、香附、川芎、石菖蒲、法半夏各10g，六劑，每日1劑，水煎分兩次服。
12月29日復診：右耳閉塞癥狀減少，聽力亦增，胃已不脹，有鼻塞，舌脈同前。乃于上方加蒼耳子10g，澤瀉改為20g。今后均按原方加減利用，至1991年1月26日，右耳癥狀消亡，胃納平常，大便不成形，舌脈如前，遂以補中益氣湯常服以穩固療效。
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