|
Earls360圖書館 中醫完整病歷模板——Earls360馨醫堂 姓名 醫范文 工作單位職別 上海彭浦機器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號 年齡 52歲 入院日期 姓名 醫范文 工作單位職別 上海彭浦機器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號 年齡 52歲 入院日期 婚否 已婚 病史采取日期 籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 民族 漢 病史陳述者 患者本人 主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次 現病史 患者于2009年初起發現上腹部無規律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規律性發展為有規律性，一般在飯后2～3小時發生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發現嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規律性后，自己每天在發病前一小時服藥，可以避免發病或減輕癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經疲乏力，下午一時感腹況且燒灼感，3時左右進熱麥乳精300ml。繼而出現精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當時神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗+++，血紅蛋白88g/L。給補液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 過去史 平素健康，幼年時有無患過“麻疹”不詳，否認膿血便及其他急慢性傳染病史。預防接種不清楚。 系統回顧 五官器：牙4|曾因“齲病”經常疼痛，于10余年前撥除，余無特殊。 呼吸：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循環系：無心悸、氣短、氣急、夜間陣發性呼吸困難諑下肢浮腫史。 消化系：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。 血液系：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無腰豢、浮腫史。 神經精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識障礙及精神錯亂史。 運動系：無關節疼痛、運動障礙、脫位及骨折骨。 外傷、手術史：1999年左手背及右示指外傷，致示指第1～2兩節缺損，左手背疤痕。 中毒及藥物過敏史：無。 個人史 生于上海，未到過外地。16歲參加工作，吸煙20年，每天10～20支；飲酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒煙。20歲結婚，妻有高血壓史。 家庭史 20年前父患結核病故；母10年前病故，病因不詳；姐有高血壓病史。二子一女身健康。 體格檢查 一般情況 體溫37℃，脈搏62/min，脈象細緩，呼吸16/min，血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發育正常。營養中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚 面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗，無皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少數黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蛛及潰瘍。 淋巴結 全身淺表淋巴結無腫大、壓痛。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷、疤痕、頭發烏黑光澤、分布均勻。 眼部：眉毛不脫落，脻毛無倒生，雙眼無浮腫，眼球不突出，瞼結膜稍蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大，對光反應良好。視力較差。 耳部：兩側耳郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力粗測正常。 鼻部：無畸形，無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，各鼻竇無壓痛。 口腔：口唇稍淡，無皰疹，皸裂，牙齒4缺如，齲蝕，齒齦無腫痛，出血及溢膿，舌質偏淡，舌苔薄白，舌居中，無震顫，萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。 頸部 以稱，柔軟，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，氣管居中。 胸部 胸廓兩側對稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對稱。 肺臟 視診：呼吸運動兩側對稱。 觸診：語顫兩側相等，無胸膜摩擦感。 叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動度4cm。 聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。 心臟視診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm ，無彌散，心前區無局限膨隆及異常搏動。 觸診：心尖搏動最強部位于在第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無抬舉性沖動，無摩擦感及細震顫。脈細緩。 叩診：心濁音界如右表。 聽診：心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級吹風樣收縮期雜音，其他各瓣音區無雜音，無心包摩擦音。A2＞P2。 左（Cm） 肋間 右（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 9 腹部視診：腹平坦，兩側對稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動波及腸型。 觸診：腹柔軟，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及。 叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區無叩無痛，無過度回聽響，腹部無移動性音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲、肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外生殖器發育正常，尿道口無分泌物。報睪丸雙側等大，無觸痛，無腫脹，附睪無結節 。肛門胸膝位3點處有綠豆大小皮瓣。 脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張和肌肉萎縮，雙側肌力、肌張力正常、對稱，關節無紅腫及壓痛，行動自如，右示指未二節缺損。 神經系統 肢體知覺及運動正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 檢驗 血紅蛋白88g/L，尿常規陰性，糞常規陰性，大便隱血試驗+++。 小結 患者男性，53歲，上腹中隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，唇稍消，全身淺表淋巴結不腫大。眼結膜稍蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級吹風樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關節正常，右手示指末二節缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/L，大便隱血試驗+++。 辯證分析 病史1年。中脘隱隱作痛，久久不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯區酸暖氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈目眩，四肢乏力，繼則大便稀溏不實，色黑如漆，脈細緩，無結代。面色萎黃，爪甲不華，舌質淡，苔薄白。脾胃虛寒，氣機不暢，血因寒而凝，脈因寒而閉；脈閉而血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡。傷陽絡則血上溢，傷陰絡則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩這所由來也。 最后診斷（ 中醫 1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡） 中醫 1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡） 2．眩暈（氣血兩虧） 2．眩暈（氣血兩虧） 西醫1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍 西醫1.急性上消化道出血，消化性潰瘍，胃癌? 2．眼底出血原因未明（ 3．示指缺損，外傷性，右手末二節 3.外傷性示指缺損，右手末二節 4．齲病, 4．齲病,
病程記錄 Earls360馨醫堂/編輯/整理 患者汪福周，男笥，52歲，因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經急診入院。上腹部規律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦，昨日突然胃內嘈雜灼熱，進熱飲料后出現頭昏目眩，繼則排黑便2次，體溫正常，輕度貧血貌，血紅蛋白88g/L，心、肺未見特殊。有較長期煙酒嗜好。舌質淡，脈象細緩，考慮潰瘍病并發上消化道出血。但患年齡在40歲以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情況尚穩定。先給予流食，靜脈補液。 中醫辯證屬胃虛寒，瘀血阻絡、氣血虧損，根據急則治療標，緩則治本的原則，先擬化瘀通絡，活血止血。處方如下： （1）云南白藥壹瓶 0.5g qid 白芨粉 24.0,6g bid （2）炙黃芪15.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 炙甘草3.0 大棗七枚 炒蒲黃9.0 五靈脂 9.0 地榆炭6.0側柏炭6.0 2劑 。今明各一劑 ，水煎2次，上午9時煎服，一次涼服，下午3時煎服，一次涼服。 嚴密觀察病情，明日作血紅蛋白，大便隱血等檢查，備血。在出血停止后，申請胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。 朱春琴 輸液中加用止血劑，靜滴。 朱春琴/王光明 全當歸 9.0 炙黃芪15.0 杭白芍15.0 地榆炭6.0 側柏炭 6.0 貫眾炭6.0 炒山藥 9.0 制黃精9.0 肥玉竹 9.0 生 地 6.0 大 棗七個 炙甘草3.0 3劑 。 每日1劑，水煎2次，上、下午分服。 朱春琴 今日胃鏡檢驗，見到十二指腸球部近大彎側粘膜稍腫脹、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發白斑點，診斷十二指腸球部潰瘍。 今日眼科會診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質輕度混濁，兩眼底下方視網膜可見小片蟬紅色出血區，兩眼黃斑可見翳狀黑色混濁，擬診：①眼底出血，原因待查；②兩眼老年性白內障，早期。囑用中藥治療，減少活動。繼續尋長眼底出血原因。 朱春琴/王光明 患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天，于 目前病人時感頭昏、乏力，納谷不馨，有時大便帶鮮血，血紅蛋白92g/L。請注意：①定期觀察血紅蛋白變化情況，并注意黑便。②1周后邀眼科復診。 朱春琴/王光明 患者因上腹隱痛1年，伴黑便2次，頭昏，而入我科治療。入院體檢：貧血外貌，血壓18/11kpa。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟于肋下1cm，脾未觸及，血紅蛋白88g/L，大便隱血強陽性。入院后給予支持療法，云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨穩定，腹痛緩解，血壓19/12kpa，大便隱血試驗陰性，眼底出血（原因未明）好轉，血紅蛋白上升至116g/L，肝、腎功能正常。今日出院，共住院25日。 根據“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”，出院后繼續服用健脾養胃方藥，小建中湯加減： 炙黃芪 12.0 川桂枝9.0 生白芍18.0 生米仁 15.0 紅 藤9.0 冬瓜子15.0 炒山藥15.0 黃 精 15.0 玉 竹 9.0 甘 草3.0 大 棗10個 七劑。每日一劑，水煎二次，上、下午分服。 出院診斷 1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）； 2．眩暈（氣血兩虧）； 3．圓翳內障，雙側； 4．食指缺損，外傷性，右手末二節 。 西醫 1. 急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍； 2．眼底出血，原因未明； 3．老年性白內障，雙側； 4．示指缺損，外傷性，右手末二節 。 囑咐 1. 注意寒溫，防止受涼； 2．注意飲食調養，不吃生冷、油炸以及刺激性食物； 3．休息2周，門診隨訪，2個月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復查。
|
|
|
