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頭痛學習材料 發表者：趙東奇 【概述】 一、概念： 頭痛——是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。是一種常見的自覺癥狀，頭痛是以癥狀命名，頭痛既可單獨出現，亦可并見于多種急慢性疾病中。 二、沿革： （一）《內經》中有“首風”“腦風”之名。《素問﹒風論》言“新沐中風，則為首風”,“風氣循風府而上，則為腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，頭痛病因由風寒侵犯所致。并且《內經》中認為，六經病變皆可導致頭痛。指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇 腦風——因風邪入腦所致，見項背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。首風——指頭痛因洗頭受風所致，見頭面多汗，惡風頭痛，遇風易發者。 （二）《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。如厥陰頭痛：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” （三）《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。 根據病因癥狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。 偏頭痛——頭痛偏于一側，或左或右，或連及目齒，其痛暴發劇烈，痛止如常人，又稱“偏頭風”。 真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關節，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。 厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。 （四）《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經藥的使用。 “頭痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。” “頭痛需用川芎，如不愈各加引經藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸。” （五）《證治準繩》有頭痛、頭風之分。 “醫書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其病作止不常，愈后遇觸復發也。皆當驗其邪所以來而治之。”頭風——指病程較長，病情較重，反復發作的頭痛。 （六）《醫林改錯》補充瘀血頭痛。 三、討論范圍： 頭痛一癥范圍甚廣，涉及內、外、神經、精神、五官等各科疾病，本篇重點討論內科疾病以頭痛為主癥的疾患。涉及西醫學疾病范圍： （一）顱外疾患：如三叉神經痛、枕神經痛、眼源性頭痛、耳源性頭痛（中耳炎）、鼻源性頭痛（鼻竇炎、副鼻竇炎）、齒源性頭痛等。 （二）顱內病變：血管性頭痛（動脈硬化、高血壓腦病）、顱內占位性病變、顱腦損傷等。 （三）其他：全身疾病性頭痛（如中暑、中毒）、血管神經性頭痛、以及腦震蕩后遣癥、神經官能癥等。凡表現以頭痛為主癥者，均可參考本篇辨證施治。 （四）排除：在急性熱病過程中引起的頭痛，如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病，則屬溫熱病范疇；當作別論。 【病因病機】 一、病因： （一）．外感：以風為主，多夾它邪致病 （二）．內傷：多與情志、體質，飲食和生活起居等有關。 1．情志失調：郁怒傷肝，肝氣郁結，氣郁化火，肝陽獨亢，上擾頭目而引起頭痛。憂思傷脾，脾失健運，痰濕阻遏，清陽不升，濁陰不降，清陽被蒙。 2．久病體虛：患有慢性消耗性疾病，日久體質虛弱，或失血之后，氣血耗傷，不能上榮于腦髓脈絡，或素質陰虛，肝失涵養，肝氣有余，稍遇情志抑郁，陽亢于上，擾及頭目，發為頭痛。 3．飲食不節：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饑飽失常，傷及脾胃，運化不健，痰濕內生，上蒙清陽，發生頭痛。 4．攝生不當：生活起居失常，如煩勞太過，或房室不節，損傷精氣，精血不足，髓海空虛，或陽氣不足，清陽不升，腦失所養而致頭痛。 （三）外傷：外傷跌仆，腦髓受到嚴重震傷，絡脈瘀阻，亦每易導致頭痛。 二、病機 （一）．外感頭痛因邪氣乘客，經脈阻滯 （二）．內傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎 （三）．頭痛日久，可致瘀阻于絡，絡脈不通 （四）．外感頭痛以實為主，內傷頭痛以虛實相兼為多： （五）外傷所致，初期多實，病久則虛實夾雜居多。 【診查要點】 一、診斷要點 （一）以頭部疼痛為主要臨床表現。 （二）頭痛部位可發生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發作形式可分為突然發作，或反復發作，時痛時止，或緩慢起病。疼痛的持續時間可長可短，可數分鐘、數小時或數天、數周，甚則長期疼痛不已。 （三）外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節、病后體虛等病史。 二、病證鑒別 （一）頭痛與眩暈的鑒別頭痛與眩暈病位皆在頭部，兩證雖多相兼，難以截然區別，但頭痛的病因有外感與內傷的不同，眩暈則以內傷為主。從虛實概念而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛與眩暈的病機雖然均以虛實夾雜為多，相對而言，則頭痛又以偏實為主。 （二）頭痛與真頭痛的鑒別常從癥狀與體征、病機、發病特點、理化檢查及與西醫病的關系幾方面加以鑒別： 真頭痛：頭痛突發，劇烈，持續不止，伴有嘔吐如噴、頸項強直、抽搐或角弓反張等，起病突然，腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常，臨床常見于：流行性腦炎、蛛網膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。 三、相關檢查 應常規作血壓、血常規等項檢查，必要時可作經顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT、或核磁共振等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔疾病所導致者，可作五官科相應檢查。 【辨證論治】 一、辨證要點： （一）辨外感、內傷：外感頭痛起病急，病程短，或伴表癥；內傷頭痛，病程較長，頭痛反復發作，時輕時重。 （二）辨虛實：一般而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛多虛實夾雜，當審其主次。新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢劇烈者屬實；久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發者，多屬虛證。 （三）辨輕重：內傷而發者，其痛反復發作，時輕時重； 外感所致者，痛勢較重。 （四）辨性質 重墜或脹痛者，因于痰濕； 跳痛者，因于肝火； 冷感而刺痛者，因于寒厥； 隱痛或空痛者，因于氣虛、血虛或肝腎陰虛。 刺痛不移者，因于瘀血。 五）辨部位 全頭作痛者，多因氣血虧虛或肝腎陰虛； 痛在枕部，連及頸肌，多因外感； 痛在巔頂，多因寒厥；痛在兩顳，多因肝火。 （六）辨經絡 前額及眉棱痛，為邪犯陽明經； 巔頂痛，連及眼目，為邪犯厥陰經； 后枕痛，下連及項，為邪犯太陽經； 兩顳痛，連及耳部，為邪犯少陽經。 二、治療原則 外感頭痛，治宜疏散祛邪為主；內傷頭痛，治當滋陰養血為要。正如《證治匯補》說：“外感發者，散風而邪自去，內傷發者，養正而風自除。”散風與養血是治療頭痛的兩個重要原則。至于痰、瘀實證，則宜化痰通瘀；肝腎陰虛導致陽亢者，當滋陰潛陽；若肝陽夾痰，血虛肝旺等夾雜證候，宜根據病情參合治之。此外，根據頭痛部位可酌配引經藥物。 三、證治分類 （一）外感頭痛1．風寒頭痛 （1）癥狀：主癥:頭痛或有拘急收緊感，痛連項背。 兼癥:惡風畏寒，遇風受寒尤劇，常喜棉巾裹頭，口不渴，或兼鼻塞流清涕。苔脈:苔薄白，脈浮或浮緊。 （2）證機概要：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經脈。 （3）治法： 疏風散寒止痛。 （4）方藥：川芎茶調散加減。本方能祛風散寒，主治外感風寒上犯清空而致的頭痛。 （5）常用藥： 川芎——善行頭目，活血通竅，祛風止痛，為治頭痛之要藥； 白芷——芳香通竅，散風止痛； 藁本、羌活、細辛、荊芥、防風——疏風解表，散寒止痛； 薄荷、菊花、蔓荊子——質輕上浮，清利頭目，長于疏表祛風止痛。 （6）加減： 寒邪著，頭痛劇烈，遇寒即發，舌苔白，應加重溫經散寒之品，如川烏、細辛、藁本。 頭重痛如裹，肢體困重，濕困清陽，可加獨活、蒼耳子、蒼術，以祛風除濕。 2．風熱頭痛 （1）癥狀：主癥：頭痛如灼，甚則如裂 兼癥：發熱惡風，面紅目赤，鼻流濁涕，口渴欲飲，便秘溲黃，苔脈：舌紅苔黃、脈浮數。 （2）證機概要：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。 （3）治法：疏風清熱。 （4）方藥：芎芷石膏湯加減。本方功能散風邪，清里熱。主治風熱上犯所致頭痛。 （5）常用藥：菊花、薄荷、蔓荊子——辛涼微寒，輕清上浮，疏散風熱，通竅止痛；川芎——活血通竅，祛風止痛；白芷、羌活——散風通竅而止頭痛；生石膏——清熱和絡。 （6）加減：熱甚便秘者，可加制大黃或加黃連上清丸，通腑泄熱，苦寒降火。如伴鼻流濁涕如膿，鼻根及鼻旁亦痛者，可加蒼耳子、辛荑，以散風除濕清熱，通利肺竅；或加桑白皮、魚腥草瀉肺清熱，或加服藿膽丸以清泄膽熱。 3．風濕頭痛 （1） 癥狀： 主癥：頭痛如裹兼癥：肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄舌脈：苔白膩，脈濡 （2）證機概要：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏中焦。 （3）治法：祛風勝濕通竅 （4）方藥：羌活勝濕湯加減。本方功用祛風勝濕，用于風濕困遏所致之頭痛。 （5）常用藥： 羌活、獨活、藁本——長于祛風除濕散寒而止頭痛； 川芎——辛溫通竅，活血止痛； 白芷、防風、細辛、蔓荊子——均擅祛風勝濕，通竅止通。 （6）加減： 惡心、嘔吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止嘔； 胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼術、厚樸、陳皮、藿梗以燥濕寬中，理氣消脹。 （二）內傷頭痛 1．肝陽頭痛 （1）癥狀： 主癥：頭痛而眩，甚或兩側跳痛，常波及巔頂。 兼癥：心煩易怒，睡眠不寧，面部升火，目赤，口干苦。 苔脈：苔薄干或黃、舌質紅，脈弦有力。 （2）證機概要：肝失條達，氣郁化火，陽亢風動。 （3）治法：平肝潛陽。 (4）方藥：天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽，主治肝陽上亢，風火上旋所致的頭痛、眩暈、震顫等病癥。 （5）常用藥： 天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風； 珍珠母、龍骨、牡蠣——平肝潛陽，鎮心安神； 山梔、黃芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝熱； 桑寄生、杜仲、牛膝——補益肝腎，引血下行； 益母草、白芍——活血調血，養陰柔肝。 （6）加減： 若肝火旺盛，頭痛劇甚，面紅目赤，口苦，脅痛，便秘溲赤，苔黃，脈弦數酌加龍膽草、山梔、夏枯草瀉肝清火，或加服龍膽瀉肝丸。 素體肝腎陰虛或因肝旺陽亢而耗傷肝腎之陰，兩目干澀，腰膝疫軟無力，舌紅少津，脈細弦等癥，可酌加生地、何首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋養肝腎之藥。 2．血虛頭痛 （1）癥狀：主癥：頭痛目花，時時昏暈，痛勢隱隱，午后或遇勞則甚；兼癥：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少華或萎黃；苔脈：舌淡苔薄白，脈細弱無力。 （2）證機概要：氣血不足，營血虧虛，頭竅失榮。 （3）治法：滋陰養血。 （4）方藥：加味四物湯加減。本方功能養血祛風，清肝明目，用于治療營血內虧，肝風上擾的頭痛、頭暈等病證。 （5）常用藥： 當歸、生地、白芍、首烏——養血滋陰； 人參、白術、茯苓、黃芪——健脾益氣生血； 川芎、菊花、蔓荊子——清利頭目，平肝止痛； 五味子、遠志、棗仁——養心安神。 （6）加減： 如血不養心，心悸不寐者，配炒棗仁、柏子仁、桂元肉、遠志等養心安神。 若體倦無力，少氣懶言，氣虛明顯者，可加黨參、黃芪、白術等益氣生血。 3．痰濁頭痛 （1）癥狀：主癥：頭痛昏蒙，頭痛而重，如物裹首 兼癥：時有目眩，胸脘痞悶，惡心泛泛，甚則嘔吐痰涎，納呆 苔脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。 （2）證機概要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。 （3）治法：化濕祛痰。 （4）方藥：半夏白術天麻湯加減。本方功能健脾祛濕，化痰熄風，主治風痰所致的頭痛、眩暈等病證。 （5）常用藥： 半夏、陳皮、枳殼、厚樸——健脾化痰，燥濕理氣； 白術、茯苓——健脾化濕； 天麻、白蒺藜、蔓荊子——平肝熄風止痛。 （6）加減： 如痰濕蘊久化熱，痰熱上薰，口苦，舌苔黃濁，大便不暢者，宜去白術，加黃芩、竹茹、枳實、膽星等清熱化痰。 若肝胃虛寒，干嘔吐涎沫，頭痛者，可加吳茱萸、生姜，溫肝和胃而降逆。 4.腎精虧虛 （1）癥狀：主癥：頭痛且空，眩暈兼癥：耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下苔脈：舌紅少苔，脈細無力。 （2）證機概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。 （3）治法：養陰補腎，填精生髓 （4）方藥：大補元煎加減。本方功能滋補腎陰，可用于腎精虧虛，腎陰不足諸癥。 （5）常用藥： 熟地、枸杞、女貞子——滋腎填精； 杜仲、川斷、龜板——補益肝腎； 山萸肉——養肝澀精； 山藥、人參、當歸、白芍——補益氣血。 （6）加減： 若頭痛而暈，頭面轟熱，面頰紅赤，時伴汗出，證屬腎陰虧虛，虛火上炎，去人參，加知母、黃柏，以滋陰泄火，或方用知柏地黃丸。 若頭痛畏寒，面色恍白，四肢不溫，腰膝無力，舌淡，脈細無力，證屬腎陽不足，當溫補腎陽，選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。 5．瘀血頭痛 （頭痛如刺+瘀血證） (1)癥狀: 主癥：頭痛屢發，經久不愈，痛有定處，固定不移，痛如錐刺。 兼癥：或有頭部外傷史苔脈：舌質紫或有瘀斑，脈細或細澀。 (2)證機概要:跌仆外傷，瘀血阻竅，不通則痛。 (3)治法: 活血化瘀通絡 (4)方藥: 通竅活血湯加減。本方重在活血通竅。適用于瘀血內停、經脈不通的瘀血頭痛。 (5) 常用藥： 川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛； 當歸——活血養血； 白芷、細辛、郁金——理氣通竅、溫經止痛； 全蝎、蜈蚣、僵蠶——善入經絡，鎮痙祛風，搜剔止痛。 (6)加減: 疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龍、五靈脂、乳香、沒藥等行瘀通絡、搜風定痛之品。 若因受寒而誘發或加重，舌苔薄白，舌質淡者，可酌加細辛、桂枝等溫經通絡散寒。 【預防調護】 一、適寒溫，慎起居，參加體育鍛煉，以增強體質。 外感頭痛由于外邪侵襲所致，故平時當順應四時變化，寒溫適宜，外出時應注意保暖，避免風寒外襲。起居定時，參加體育鍛煉，以增強體質，抵御外邪侵襲。 二、保持精神舒暢。宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。 三、加強飲食調理。肝陽上亢者，禁食肥甘厚膩、辛辣發物，以免生熱動風，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進肥甘之品，以免助濕生痰。精血虧虛者，應加強飲食調理，多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各類頭痛患者均應禁食煙酒。 【結語】 一、概念：是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。 二、臨床辨證應首先分清外感、內傷，辨清虛實。 三、外感頭痛多屬實證，以風邪為主；內傷頭痛有虛有實，或虛實夾雜。 四、常見證候為風寒、風熱、肝陽、血虛、痰濁、瘀血等六種。由于病理上的聯系，有時往往同時具有兩類、三類證候，例如血虛伴有肝陽或肝陽夾有痰濁，甚或又夾雜外感風熱證等。故必須分清標本主次，隨證施治。 五、頭痛的預后，因病而異。一般預后良好。外感頭痛若反復受邪發作，外邪深入風府，可成為頭風，其痛時作時止，遇風或煩勞惱怒則易發作。肝陽頭痛，伴有眩暈、肢麻、風陽痰火上擾，須防發展成中風。若頭痛呈進行性加劇，嘔吐，視力減退，或突然痛甚而手足清冷至節者，病勢危重，預后不良。 【臨證備要】 一．結合頭痛部位選用引經藥物：如兩顳部痛用川芎、柴胡，前額頭痛用白芷：眉棱骨捕用蔓荊子，巔頂痛用吳萸；因外感而巔頂痛用藁本；滿頭痛用羌活、防風；頭痛連及項背用葛根。但不可拘泥。 二．蟲類藥的應用：凡頭痛久發不愈，痛勢較劇，應適當配用通絡之品：如慢性頭痛相當于部分血管性頭痛、緊張性頭痛，此類頭痛病程長，易反復，經年難愈，病人可表現為頭部刺痛，部位固定，面色暗滯，舌暗脈澀等癥。治療時可在辯證論治的基礎上，選配全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍，地鱉蟲等蟲類藥，以祛瘀通絡，解痙定痛，平肝熄風，可獲良效。蟲類藥可入湯劑煎服，亦可研細末沖服，因其多有小毒，故應合理掌握用量，不可過用。以全蝎為例，入湯劑用3~5克，研未吞服用1~2克，散劑吞服較煎劑為佳，蝎尾功效又較全蝎為勝。亦可將全蝎末少許置于痛側太陽穴，以膠布固定，可止痛。寒邪重者，尚可考慮用生川草烏，但須慎用，先從少量開始，一般用量從1.5克遞增到3克左右，煎藥時間不少于上小時。夾有風痰者，可選用白附子、南星等祛風痰藥。 三．因氣虛清陽不升者可用補氣升陽法：凡頭痛綿綿，遇勞則甚，體倦無力，畏寒，脈細者，藥用黃芪、黨參、白術、川芎、升麻、柴胡等。但臨床單純氣虛者較少見，辨證時應排除實證后，方可用之。 四．如婦女頭痛：發于經期前后，伴有經水不調，痛經等癥時，還當結合調理沖任之法治療。 補充： 1．偏頭痛多以肝經風陽痰火上擾或痰瘀交阻所致：偏頭痛：頭痛偏于一側，或左或右，或連及眼齒，呈間歇性發作，發時痛勢劇烈，痛解則如常人，多始于年青時，又稱“偏頭風”，以實證為主。頭痛呈陣發性，歷時短暫，局部感覺異常，面部肌肉動作時，如咀嚼哭笑等均可引起發作者，可以清肝瀉火、熄風潛陽、化痰、通瘀等法治之。例方：清宮膏。 2．真頭痛：真頭痛一名，首見于《難經》，在《難經·六十難》中對真頭痛有如下描述：“入連腦者，名真頭痛。”后世王肯堂對此亦有精辟論述：“天門真痛，上引泥丸，旦發夕死，夕發旦死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不治。”說明真頭痛起病急暴，病情危重、預后兇險，若搶救不及時，可迅速死亡。真頭痛相當于現代醫學中因顱內壓升高而導致的，以頭痛為主要表現的各類危重病癥，如高血壓危象、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血等病癥。 3．雷頭風：雷頭風——頭痛如雷鳴，頭面起核，多為濕熱挾痰上沖所致。 臨床表現：頭痛如雷鳴——多為濕熱酒毒上攻 頭面起核——挾痰上擾 腫痛紅赤——熱毒熾盛 苔黃膩脈滑數——痰熱之象 治法：清熱解毒，除濕化痰 方藥：清震湯加味，普濟消毒飲，防風通圣散加減 臨床常見于：過敏性蕁麻疹（血管神經性水腫）、頭面部感染。 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_570241274.htm |
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