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眩暈學習材料 發表者：趙東奇 眩暈 【概說】 一、概念 眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。 二、沿革 （一）最早見于《內經》。 病名：稱之為“眩冒”。 病因：髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。 病機：應從風火立論。 （二）《金匱要略》則認為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一，說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。 （三）《丹溪心法·頭眩》中則強調“無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學說。 （四）《景岳全書·眩運》強調指出“無虛不能作眩。” （五）《醫學正傳·眩暈》指出眩暈的發病有痰濕及真水虧久之分，治療眩暈亦當分別針對不同體質及證侯，辯證治之。此外還記載了：“眩運者，中風之漸也”。認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯系。 三、討論范圍 【病因病機】 一、病因 （一）情志不遂 （二）年高腎虛 （三）病后體虛 （四）飲食不節 （五）跌仆損傷 二、病機 （一） 病變主要在肝，涉及腎和心脾 （二） 病理因素以風、火、痰為主，三者互有聯系： “風”“火”源起于肝——陽亢化火生風肝腎陰虛火旺——內風暗動肥甘太過——聚濕生痰脾虛水谷不歸正化——成痰 心肝氣火內郁——津液亦可凝聚為痰 肝腎陰虛，虛火灼津——成痰。 風、火、痰三者在病理變化上有一定聯系，如“火動風生”，“風火相煽”，“痰郁化火”等，故臨床常錯雜兼見。 （三）病理性質有虛有實，虛實之間互有轉化與夾雜 因肝陽上擾，痰濁中阻所致者屬實； 由氣血不足，陰精虧耗，髓海失養者為虛。 病久由實轉虛或因虛致實，每可交錯而出現本虛標實或虛中夾實證。 （四）病機主要表現為陰虛陽亢，兩者互為因果。 年輕初病以陽亢居多，繼則由陽亢漸致陰虛，或素體陰虛而致陽亢，故以陰虛與陽亢兼見者居多。此種證候亦稱為上實（風陽亢盛于上）下虛（肝腎不足于下），或標實本虛。 【診查要點】 一、診斷依據 （一）頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。 （二）嚴重者可伴有頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現。 （三）多有情志不遂、年高體虛、飲食不節、跌仆損傷等病史。 二、病證鑒別 眩暈應與以下疾病相鑒別 （一）中風：中風以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以A僻不遂為特征。中風昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。也有部分中風病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現，故臨證當注重中風與眩暈的區別與聯系。 （二）厥證：厥證以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷為特征，發作后可在短時間內蘇醒，。嚴重者可一厥不復而死亡。眩暈嚴重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現，但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現。 三、相關檢查 測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等，有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片，經顱多普勒有助于診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化，必要時作CT及核磁共振以進一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發電位等；有助于診斷美尼爾綜合征，檢查血常規及血液系統檢驗有助于診斷貧血。 【辨證論治】 一、辨證要點 （一） 辨臟腑病位 肝陽眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急燥易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱，氣血不足之眩暈，兼有納呆、乏力、面色白光白等癥狀。 脾失健運，痰濕中阻之眩暈，兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥； 腎精不足之眩暈，多兼有腰酸腿軟，耳鳴如蟬等癥。 （二） 辨標本虛實 肝腎陰虛，氣血不足為病之本虛證；風、火、痰、瘀為病之標實證。 病程較長，反復發作，遇勞即發，伴兩目干澀，腰膝酸軟，或面色恍白，神疲乏力，脈細或弱者，多屬虛證，由精血不足或氣血虧虛所致。其中，肝腎陰虛者，頭眩目澀，舌紅少苔，脈弦細數；氣血不足者，神倦乏力，面色白光白，唇舌色淡；脈細弱無力。病程短，或突然發作，眩暈重，視物旋轉，伴嘔惡痰涎，頭痛、面赤、形體壯實者，多屬實證。痰濕中阻證，頭重昏蒙，胸悶嘔惡，苔膩脈滑；瘀血阻竅證，頭痛固定，唇舌紫暗、舌有瘀斑，其中以肝陽風火為病最急，證見眩暈、面赤、煩燥、口苦，肢麻震顫，甚則昏仆，脈弦有力，病情重者，當警惕發生中風。 二、治療原則 眩暈的治療原則是補虛瀉實，調整陰陽。 虛者當滋補肝腎、補益氣血、填精生髓。 實證當平肝潛陽、清肝瀉火，化痰行瘀。 三、證治分類 （一） 肝陽上亢證 1．癥狀： 主證：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢。 兼證：遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒、顏面潮紅、急燥易怒，肢麻震顫。舌脈：舌紅苔黃，脈弦或數。 2．證機概要：肝陽風火，上擾清竅。 3．治法：平肝潛陽，清火熄風 4．主方：天麻鉤藤飲加減。 本方功用平肝潛陽，清火熄風，可用于肝陽偏亢，風陽上擾而導致的眩暈。 5．常用藥： 天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風； 牛膝、杜仲、桑寄生——補益肝腎； 黃芩、山梔、菊花——清肝瀉火； 白芍——柔肝滋陰。 6．加減： 若肝火上炎，口苦目赤，脅痛脹，煩躁易怒者，酌加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。 若肝腎陰虛較甚，目澀耳鳴，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈弦細數者，可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參。 若見目赤便秘，可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。 若眩暈劇烈，兼見手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮肝熄風，清熱止痙。 （二）氣血虧虛證 1．癥狀： 主證：眩暈動則加劇，勞累即發，面色白光白，神疲乏力，倦怠懶言。 兼證：唇甲不華，發色不澤，心悸少寐，納少腹脹。 舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。 2．證機概要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養。 3．治法：補益氣血，調養心脾 4．主方：歸脾湯加減。本方功用補益氣血，健脾養心，主治因心脾兩虛，氣血不足而導致的眩暈等證。 5．常用藥： 黨參、白術、黃芪——益氣健脾； 當歸、熟地、龍眼肉、大棗——補血生血養心。 茯苓、炒扁豆——補中健脾。 遠志、棗仁——養血安神。 6．加減： 若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補中益氣湯。 若氣虛衛陽不固，兼自汗時出，易于感冒，當重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗。 若脾虛濕盛，腹泄或便溏、腹脹納呆，舌淡舌胖，邊有齒痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、 澤瀉等，當歸宜炒用。 若兼見形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉者，可酌加桂枝、干姜以溫中助陽。 若血虛較甚，面色恍白，唇舌色淡者，可加阿膠、紫河車粉（沖服）；兼見心悸、怔忡、少寐健忘者，可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養心安神。 （三）腎精不足證 1．癥狀：主證：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘。 兼證：兩目干澀，視力減退。或遺精、滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱。 舌脈：舌紅少苔，脈細數；或面色A白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。 2．證機概要：腎精不足，髓海空虛，腦失所養。 3．治法：滋養肝腎，益精填髓 4．主方：左歸丸加減。本方滋陰補腎，填精補髓，主治因腎精不足，髓海失養而導致的眩暈諸癥。 5．常用藥： 熟地、山萸肉、山藥——滋陰補腎； 龜版、鹿角膠、紫河車——滋腎助陽，益精填髓； 杜仲、枸杞子、菟絲子——補益肝腎； 牛膝——強腎益精。 6．加減： 若陰虛火旺，癥見五心煩熱，潮熱顴紅，舌紅少苔，脈細數者，可加鱉甲，知母、黃柏、丹皮、地骨皮等。 若腎失封藏固攝，遺精滑泄者，可酌加芡實、蓮須、桑螵蛸等。 若兼失眠、多夢、健忘諸癥，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養心安神。 若陰損及陽，腎陽虛明顯，表現為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉者，腎陽虛明顯者，或予右歸丸溫補腎陽，填精補髓。或酌配巴戟天、仙靈脾、肉桂。 或若兼見下肢浮腫，尿少等癥，可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎到水。 若兼見便溏、腹脹少食、可加白術、茯苓以健脾止瀉。 （四）痰濕中阻證 1．癥狀： 主證：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉，胸悶惡心。 兼證：嘔吐痰誕，食少多寐；舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。 2．證機概要：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。 3．治法：化痰祛濕，健脾和胃 4．主方：半夏白術天麻湯加減。 本方燥濕化痰，平肝息風，用于治療脾虛濕盛，風痰上擾之眩暈。 5．常用藥： 半夏、陳皮——健脾燥濕化痰； 白術、苡仁、茯苓——健脾化濕； 天麻——化痰熄風，止頭眩。 6．加減：若眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮逆止嘔。 若脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。 若兼見耳鳴重聽，可酌加郁金、菖蒲、蔥白、白芷以通陽開竅。 若痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，宜用黃連溫膽湯清化痰熱。 （五）瘀血阻竅證 1．癥狀：主證：眩暈、頭痛。 兼證：見健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。 舌脈：舌暗有瘀斑，脈澀或細澀。 2．證機概要：瘀血阻絡，氣血不暢，腦失所養。 3．治法：祛瘀生新，活血通竅 4．主方：通竅活血湯加減。 本方功用活血化瘀，通竅止痛。用于治療因跌仆外傷，瘀阻頭面而導致的眩暈頭痛諸癥。 5．常用藥： 川芎、赤芍、桃仁、紅花——活血化瘀，通竅止痛； 白芷、菖蒲、老蔥——通竅理氣，溫經止痛； 當歸——養血活血； 地龍、全蝎——善入經絡，鎮痙祛風。 6．加減： 若兼見神疲乏力，少氣自汗等癥，加入黃芪、黨參益氣行血。 若兼寒凝，畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝溫經活血。 【預防調護】 一、避免和消除致病因素。 眩暈的發生，多與飲食不節，勞倦過度、情志失調等因素有關。因此，預防眩暈之發生，避免和消除能導致眩暈發生的各種內、外致病因素。要堅持適度參加體育鍛煉，增強體質；保持心情舒暢，情緒穩定，防止七情內傷；注意勞逸結合，避免體力和腦力的過度勞累，防止房勞過度；飲食有節，防止暴飲暴食、過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品。盡量戒煙戒酒。以上各項有助于預防眩暈的發作及發病。 二、注意病后治療與調護 眩暈發病后要及時治療，注意休息，嚴重者當臥床休息；注意飲食清淡，保持情緒穩定，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運動，以防眩暈癥狀的加重，或發生昏仆。有眩暈史的病人，當避免劇烈體力活動，避免高空作業。以上各項措施對于促進眩暈患者早期康復大有益處。 【結語】 一、眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。 二、病的病因有飲食不節、情志不遂、體虛年高，跌打損傷等多種因素。其病機主要有 肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內蘊、瘀血阻絡等方面。本病的病變部位主要在清竅，病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關。多屬本虛證或本虛標實之證， 三、本病各證候之間又常可出現轉化，或不同證候相兼出現，如肝陽上亢可兼肝腎陰虛，氣血虧虛可挾痰濁中阻，血虛可兼肝陽上亢等證。 四、針對本病各證候的不同，治療可根據標本緩急分別治療，可分別采取平肝、熄風、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標；補益氣血、滋補肝腎等法以治其本。 【臨證備要】 一、重視調補肝腎 從肝論治眩暈，當注重平肝、柔肝、養肝、疏肝、清肝諸法。經曰“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝木旺，風氣甚則頭目眩暈，故眩暈之病與肝關系最為密切。其病位雖主要在肝，但由于病人體質因素及病機演變的不同，可表現肝陽上亢，內風上旋；水不涵木，虛陽上擾；陰血不足，血虛生風；肝郁化火，火性炎上等不同的證候。因此，臨證之時當根據病機的異同分別論治。若屬肝陽上亢，內風上旋，表現為眩暈頭脹、面赤口苦、急躁脈弦者，治當平肝潛陽，宜用天麻鉤藤飲或代赭石、珍珠母、石決明、龍齒、龍骨、牡蠣等。若兼肝郁化火，可配合龍膽瀉肝湯或夏枯草、鉤藤以清肝瀉火。若素體肝腎陰虧，水不涵木，虛陽上擾，表現為眩暈欲仆，腰膝酸軟，耳鳴失眠者，治宜滋陰潛陽，方用知柏地黃丸，或加用枸杞、何首烏、白芍等，酌配潛鎮之品。若陰血不足，虛風內動，表現為頭暈目眩，面色萎黃，少寐多夢，神疲乏力，脈細舌淡，故治療當宗“柔肝之體，以養肝陰”，“血行風自滅”之意，治以滋陰養血柔肝之法，加用生地、當歸、阿膠、白芍、枸杞等。另外，肝主疏瀉，調暢氣機，若眩暈因情緒因素所致，兼見肝郁不舒諸證，可配合逍遙散或小柴胡湯以疏肝和解。 二、眩暈乃中風之漸 警惕“眩暈乃中風之漸”。眩暈一證在臨床較為多見，其病機以虛為主。其中因肝腎陰虧，肝陽上亢而導致的眩暈較為常見，此型眩暈若肝陽暴亢，陽亢化風，可挾痰挾火，竄走經遂，病人可以出現眩暈頭脹，面赤頭痛，肢麻震顫，甚則昏倒等癥狀，此時當警惕有發生中風的可能。對于此類病人，當嚴密監測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化，以防病情突變，還應囑病人平素忌惱怒急燥、忌肥甘醇酒，按時服藥，控制血壓，定期就診，監測病情變化。 三、適當配合其他療法 部分眩暈病人可配合手法治療。部分眩暈病人西醫診斷屬椎一基底動脈供血不足，這部分病人多有頸推病的表現，因此臨癥之時，除給與藥物治療外，還可以適當配合手法治療，以緩解頸椎病的癥狀，還應囑病人平素注意鍛煉身體，尤其應注意鍛煉頸、肩部肌肉，避免突然，劇烈地改變頭部體位，防止急劇轉頭，避免高空作業。 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_570241274.htm 相關鏈接： |
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