張錫純用藥特色淺析

龍鳳岡 2011-12-14

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張錫純用藥特色淺析

清代名醫張錫純治學嚴謹，通曉《易經》，熟讀《內經》和《神農本草經》(以下稱《本經》)，對《傷寒論》、《金匱要略》、溫病各家學說有較深入的研究，并對歷代醫家的學術成就亦兼容并蓄。作為實踐派大師，他重視臨床實踐，提倡在堅持發展中醫的前提下取西醫之長，在深明藥性的基礎上中西藥并用，以補中醫之短;診治疾病見解獨到，能發前人所未發，撰有《醫學衷中參西錄》。張錫純審證精詳，立方確鑿，究藥性之威猛，以老、幼、弱為標準，不拘于成法，以下試論之。
　　 1　藥物選用時須洞悉藥性、藥味
　　張錫純曾在回冉雪峰書信中論曰：“用藥等于用兵”。對藥性的掌握張錫純十分推崇《本經》，他指出：《本經》能夠洞徹藥物獨具之良能，開天辟地之鼻祖也。“……后人識見短淺，凡于藥有獨具之良能，不能以氣味推求者，皆刪去不載。如桂枝治上氣吐吸甚效，《本經》載之，而后世本草不載也;山茱萸治寒熱往來甚效，《本經》載之，而后世本草不載也;若此者不勝舉”[1]16 。張錫純諳熟藥物性能，對于中藥的運用可謂“用藥如神”。如利用桂枝升氣又能降氣的功效特點治愈一婦人：“忽發喘逆，迫促異常，須臾又呼吸頓停，氣息全無，約十余呼吸之傾，手足亂動” [1]38 。因該婦人與夫反目，張氏辨證其為肝膽之火上沖，迫肺氣上逆，逆氣上干添塞胸膈，排擠胸中大氣使之下陷，“急以桂枝尖三錢，煎湯飲下，須臾氣息調和如常” [1]38 。后對癥加減而愈。對于石膏的應用，《神農本草經》中載其性微寒，這是張氏特別推崇石膏治寒溫的文獻依據。在運用白虎湯及白虎加人參湯的時，張氏用石膏有用數斤者，甚至有一證用至十余斤者，其一生重用生石膏治愈之證頗多，如用治外感、內傷、瘟疫、瘟疹、疫痢、諸般熱癥，因此被人稱為張石膏。
　　張錫純謂： “諸家本草皆不足信，可信者惟《本經》，然亦難盡信”。并進一步指出，“吾人生古人之后，貴發古人所未發，不可以古人之才智囿我，實貴以古人之才智啟我，然后醫學有進步也”。張氏對于山萸肉的應用可謂獨具匠心，遇危急重證，每重用山萸肉救脫。張氏在分析山萸肉時指出，“山萸肉味酸性溫。大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫” [1] 267;“因得木氣最厚，酸收之中，大具開通之力，以木性喜調達故也。《神農本草經》謂主寒濕痹，諸家本草，多謂其能通利九竅，其性不但補肝，而兼能通利氣血可知，若但視之收澀之品，則淺乎山茱萸矣” [1]124 。又指出“山茱萸斂正氣而不斂邪氣，與其他酸斂之藥不同”[1]267 。又如《本經》記載三棱、莪術主治癥瘕積聚，其他醫生畏其破氣耗傷正氣而未敢輕易用之，而張錫純則善于用其調理氣血，他在《醫學衷中參西錄》的理沖湯方中論曰：“從來醫者調氣行血，習用香附而不習用三棱、莪術。蓋以其能破癥瘕，遂疑其過于猛烈。而不知能破癥瘕者，三棱、莪術之良能，非二藥之性烈于香附也。愚精心考驗多年，凡習用之藥，皆確知其性情能力。若論耗散氣血，香附尤甚于三棱、莪術。若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術也” [1]206 。
　　 2　方藥配伍注重藥物整體寒溫
　　《內經》有云：“熱者寒之，寒者熱之”，張錫純深悟其中道理，不僅注重藥物自身的性能，更注重藥物配伍后的整體寒溫。其將人的身體內環境比作一個小宇宙，有偏寒、偏熱以及平和之分，因此病人患病之后的內環境也就各不相同，而中藥就是通過模擬一個大的環境來改變病人的病理狀態，從而達到“陰平陽秘”。近代名中醫劉力紅曾在《思考中醫》中說：“中醫治病的真實境界其實就是利用藥物不同的屬性來模擬不同的方，不同的時間、空間。時間是可以用藥物來模擬的，空間也可以用藥物來模擬，治療疾病就是方的轉換，就是時空的轉換，將人從不健康的疾病時空狀態轉換到健康的時空狀態” [2] 。張錫純的很多方劑均能體現此特點，其對《傷寒論》中諸方藥味的加減以及藥物劑量的加減尤讓人信服。如小青龍湯主治外寒內飲之喘證，因方中麻黃、桂枝、干姜、半夏多為溫燥之品，故對于內有寒飲的病癥效果尤佳，能溫化寒飲，宣肺平喘。而張錫純善于在小青龍湯原方的基礎上加一味石膏，使之更加具有靈活性。石膏就如同一味寒溫的調節劑，無論體內是寒飲，或是飲已化熱，皆可通過石膏與麻黃的比例，隨證治之。他在《醫學衷中參西錄》提到：“平均小青龍湯之熱性，當以熱論，而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加石膏，即所遇之證分毫不覺熱，亦必加石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強” [1]441。其又指出“若因病人脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，使能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩許或至二兩，方能有效” [1] 441 。蓋如此加石膏，不唯治外感之熱且可以解方中藥性之熱也。張氏在運用甘溫、溫燥之藥物時，均仔細斟酌藥物的整體寒溫。如在以黃芪為主藥的處方中，張錫純均配伍一些偏寒的藥物如知母、玄參、麥冬、白芍、天花粉等佐制黃芪的溫熱之性，使藥性平和，則久服既無助陽之弊，亦無寒傷脾胃之害。張氏更能在辨證的基礎上調整藥物的寒溫，如在振頹湯中就指出：“熱者加石膏數錢，或至兩許;寒者，去知母，加烏附子數錢” [1] 202 。其對調整方藥整體性能的良苦用心，可見一斑。
　　3　制方用藥注重藥物升降浮沉
　　清代醫家徐靈胎曰：“一病必有一主方，一方必有一主藥”。張錫純則指出：“一主藥必有其升降浮沉。”由于張氏對藥性的深刻洞悉，使其臨證制方時用藥能揮灑自如。張氏強調方藥整體的升降浮沉。他指出：用藥好比在下一盤圍棋，你要清楚你下的每一個棋子在整個棋局中的作用，更要知道你所要達到的目的，即朝什么方向發展與布局。臨證用藥更是如此。在辨證的基礎上我們要分清病人的癥結所在，有其指向性，從而“分其脈證，隨證治之”，選擇用藥時是要向上升提氣血，還是向下降逆平沖，這個大的方向不能錯，否則后果不堪設想。這在他針對 “大氣下陷”學說而自創的諸升陷湯中深有體現。張錫純在治療氣虛下陷時自擬升陷湯、回陽升陷湯、醒脾升陷湯、理郁升陷湯中均選定黃芪為主藥，并指出：“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷，……婦女氣虛下陷而崩帶者，可用以固崩帶” [1] 262 。并配伍桔梗、升麻、柴胡等使其方藥的指向性更加明了，而用之于臨床，未有不見效者。對于肝氣虛的病人，張氏也習于選黃芪為主藥，他指出：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之覆杯即見效驗” [1] 263 。對于諸氣逆之證的治療，張錫純則選用重鎮降逆的代赭石為主藥。張氏認為降氣重在降胃、平肝、鎮沖，而代赭石特長有六，“其重墜之力能引胃氣下行一也;既能引胃氣下行，更能引胃氣直達腸中以通大便二也;因其饒有重墜之力，兼能鎮安沖氣使不上沖三也;其原質系鐵氧化物，含有金氣，能制肝木質橫恣，使其氣不上干四也;為其原系鐵氧化合，更能引浮躍之相火下行，而胸膈煩熱、頭目眩暈自除五也;其力能降胃通便，引火下行，而性非寒涼開破，分毫不傷正氣，因其為鐵氧化合轉能有益于血分六也” [1]411 ，故代赭石為降胃平肝鎮沖之良藥。臨床上大量驗案表明，凡氣逆于上之證，用代赭石重鎮降逆均有效。可見在制方用藥時明確藥物的升降浮沉，有其指向性，“用對證之藥一二味，專攻其處”，則能收到滿意的效果。 

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