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第四章 《傷寒論》六經(jīng)串解
《傷寒論》有397法，113方，學(xué)者常常感覺龐雜難記。現(xiàn)在把它串起來，使之若網(wǎng)在綱，有條不紊，這對于記憶、掌握、融會貫通來說，是有幫助的。
一、太陽病串解
（一）太陽和太陽病
太，是大的意思。人體法面積，以膚表為最大，所以膚表之陽稱為太陽。
膚表是榮衛(wèi)循行之地，榮行脈中，衛(wèi)行脈外。其中主要是衛(wèi)氣，它在榮氣的支援下，起著溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合的衛(wèi)外作用。所以太陽的職能，實際就是衛(wèi)氣行在體表的職能。舊注稱“太陽為一身之藩籬，主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)。”“統(tǒng)榮衛(wèi)”，就是把太陽的功能，概括為榮、衛(wèi)的功能。
太陽既然主膚表而統(tǒng)榮衛(wèi)，所以外邪中于膚表之后所引起的榮和衛(wèi)的病理反應(yīng)就叫做太陽病。譬如衛(wèi)氣為了抗邪，而更全力以赴地趨向于體表，就會脈浮、發(fā)熱，同時又不能正常的衛(wèi)外，就必然惡寒。這些體表衛(wèi)分的異常表現(xiàn)，也就是太陽病的必有癥狀。
脈浮、發(fā)熱、惡寒，雖然是太陽病必見的癥狀，但是嚴(yán)格說來，這只能叫做表征，僅憑這幾個癥狀來確定太陽病，是不夠的。因為在別經(jīng)受病時，其前驅(qū)期，有的也會出現(xiàn)這樣的表征。因此要確定太陽病，還必須在表征的基礎(chǔ)上再有太陽病所獨有的特點---頭項強痛，才能說明病不但在膚表，而且也在太陽的經(jīng)絡(luò)，才是最典型的太陽病。
（二）太陽病的分類和治療
太陽病在衛(wèi)氣職能方面的改變，不但能表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，而且還必然影響其司開合的功能而表現(xiàn)為有汗或無汗。在正常情況下，衛(wèi)氣總是能開能合，以適應(yīng)人體體溫的調(diào)節(jié)和汗腺排泄的需要。但在受邪后就不同了，有的人是衛(wèi)氣但開不合，有的人是衛(wèi)氣但合不開。但開不合的就有汗，有汗就使榮弱而脈浮緩；但合不開的就無汗，無汗榮就不弱而脈浮緊。脈浮緊者必身疼痛，脈浮緩者身不痛。這就形成了太陽病的兩大類型，無汗是凝斂的象征，叫太陽傷寒；有汗是疏泄的象征，就叫太陽中風(fēng)。
傷寒和中風(fēng)的關(guān)鍵問題，是衛(wèi)氣有開合之異，隨之而來的，又使榮陰有強弱之分。這樣就為其以后的發(fā)展變化，具備了不同的內(nèi)在條件，也為其當(dāng)前的辨證論治，提供了可靠的依據(jù)。
太陽病的發(fā)熱，在程度上雖然傷寒和中風(fēng)之間，也有差別（傷寒的發(fā)熱重，中風(fēng)的發(fā)熱輕），但都是衛(wèi)氣受邪后的病理興奮，這在醫(yī)學(xué)術(shù)語上叫作“衛(wèi)強”，衛(wèi)強就需要發(fā)汗以泄衛(wèi)，泄衛(wèi)就是驅(qū)邪。無汗脈浮緊的傷寒，關(guān)鍵在于開毛竅，必須用麻黃湯峻汗。而有汗脈浮緩的中風(fēng)，不但不能用麻黃，而且還要照顧到榮弱，就只能用桂枝湯。桂枝湯中有芍藥、甘草酸甘化陰，來配合桂枝、甘草辛甘以緩汗，所以最適用于有汗的太陽中風(fēng)證。這樣，麻黃湯和桂枝湯就成了發(fā)汗治太陽病的兩大主方。
《傷寒論》中太陽病的篇幅雖然大，但對于太陽病的分類和治療就是這樣簡單，其余都不是單純或正式的太陽病，而是太陽病的兼證、夾證或變證。
（三）太陽病的兼證、夾證、變證
疾病的過程，就是邪正斗爭的過程。由于感邪有輕重，體質(zhì)也有不同，所以不但能出現(xiàn)不同的兼證、夾證，也有不同的斗爭結(jié)果---變證。有的是痊愈了；有的是接近于痊愈；有的是在表征的同時，又有不同的兼證；也有的表征雖然消失，卻出現(xiàn)了另一些癥狀；平時的宿疾隱患，也可能隨著太陽病而復(fù)發(fā)。總之病的發(fā)生不是千篇一律的，而且也不可能老是停留在一定的癥狀上。下面扼要的講一講太陽病兼證、夾證和變證的癥狀與治療。
1、兼證 傷寒脈浮緊、身疼痛、不汗出而兼見煩躁的，是陽氣被郁太重，麻黃湯的辛溫不利于煩躁，必須在此基礎(chǔ)上，倍用麻黃，再加入石膏、姜、棗，變?yōu)樾翛鲋貏┑拇笄帻垳园l(fā)越郁陽。
陽氣郁閉的時間較長，榮衛(wèi)滯澀，以致脈象由浮緊變?yōu)楦【徲辛Γ黼m不痛，卻不輕矯、不靈活，但也能乍有輕時，和少陰病不同的，表示外邪已有頑固難拔之勢，也用大青龍湯。
太陽病兼項背強幾幾的，是邪入經(jīng)輸，無汗用葛根湯，有汗用桂枝加葛根湯，兼解經(jīng)輸之邪。
太陽中風(fēng)兼喘的，或者太陽病誤下之后，表征未解，同時又出現(xiàn)微喘的，用桂枝湯都要加入厚樸、杏仁。
2、夾證 身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀的，是風(fēng)中夾濕。小便不利。大便不能成硬的，用桂枝附子湯。小便自利，大便成硬的，用去桂枝加白術(shù)湯。關(guān)節(jié)疼痛，小便不利，或身微腫的，用甘草附子湯。
傷寒表不解，發(fā)熱而喘、咳，是夾水氣，用小青龍湯，解表兼散水。
頭項強痛，翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿、微痛、小便不利的，是心下夾有水飲，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
3、變證：太陽病的變癥，有是自然演變的，有是治療不得當(dāng)而造成的。為了敘述上的方便，把前者叫作“自變”，把后者叫做“治變”
（1）自變 是指病情自然發(fā)展所起的變化。自變是從量變到質(zhì)變，一般是漸變，所以病后日數(shù)的多少，有著極為重要的參考價值。例如：
①愈，愈也是變
②將愈，是變輕了。
傷寒變輕，是由整日的發(fā)熱惡寒，變?yōu)殚g歇發(fā)作。一日二三度發(fā)，面有熱色的，用桂枝麻黃各半湯。若僅僅是日再發(fā)，面無熱色，是表邪更輕，改用桂枝二麻黃一湯。
中風(fēng)變輕，是由整日的發(fā)熱汗出，變?yōu)殚g歇的時發(fā)熱自汗出，這仍是衛(wèi)氣不和，可在估計其將要發(fā)熱自汗出之先。服桂枝湯發(fā)汗，也有發(fā)熱已不明顯，卻常自汗出而不愈的，也是病在衛(wèi)分，也用桂枝湯。
以上都是將愈未愈時的殘留癥狀。
無汗脈浮緊的傷寒，可能出現(xiàn)衄血。衄，也是將愈的表現(xiàn)。但也有點滴不成流，衄而不愈的，仍要發(fā)汗。
③水的代謝異常：在三焦氣化本來就不很充實的患者，在患中風(fēng)過程中，由于常自汗出，或患傷寒后經(jīng)過發(fā)汗而表仍未解，都可能進一步減弱其決瀆的功能，使水但能上行外泛，而不能充分地下輸膀胱。但這又不能泛出體外，就必然停蓄體內(nèi)而形成蓄水癥。蓄水形成后，其主要癥狀是小便不利、消渴，甚至水入即吐，形成水逆。表征未解，也必兼有脈浮、微熱等。應(yīng)用五苓散溫通三焦，化氣行水，表里兩解。
④血的循行異常 上述之衄，就是熱行異常，除此以外，又因足太陽膀胱的經(jīng)脈，絡(luò)腎屬膀胱，所以太陽經(jīng)中之熱，有可能循經(jīng)入腑，結(jié)于下焦、膀胱部位的血分，形成蓄血癥。血結(jié)在小腹部位，便會出現(xiàn)小腹硬滿或拘急、小便自利、如狂或發(fā)狂等癥。小腹拘急，其人如狂的，其血尚未凝固，有可能自下而愈。不自下的，必須用桃核承氣湯下之。小腹如果不是拘急，而是硬滿的，是血已凝固，不攻不能自下，其人發(fā)狂的，用破血重劑抵擋湯攻之。尚未發(fā)狂的，可以峻藥緩攻，改用抵擋丸。
⑤轉(zhuǎn)屬：是病已離開太陽，轉(zhuǎn)入另一經(jīng)。出現(xiàn)往來寒熱，胸脅苦滿等癥的，是轉(zhuǎn)入少陽。濈然汗出，大便秘結(jié)等癥的是轉(zhuǎn)屬陽明。既然已經(jīng)轉(zhuǎn)入別經(jīng)，就當(dāng)按別經(jīng)的原則論治。
（2）治變 這里所說的治變，并不包括治愈，而是專指治療不得當(dāng)，使病情更加復(fù)雜，向壞的方向所起的變化。
因治療不當(dāng)所促成的變化和自然演變不同，它不是漸變，而是突變，因此，日數(shù)的參考價值，就不如自變者那樣重要。但是誤治之后所致成的結(jié)果，除了關(guān)系到所采用的治則和方劑外，也取決于內(nèi)因，而內(nèi)因條件的形成，總是也與日數(shù)的或多或少有些關(guān)系。
治變可分為傷正和邪陷兩類。
①傷正 不是傷陽，就是傷陰，或者陰陽兩傷。
傷陽輕的，只是陽氣輕微受挫，其向外的氣機未變，這樣就仍當(dāng)解表。如下之后其氣上沖者、“微喘者”都是。這都當(dāng)仍用桂枝湯解表，只是喘者當(dāng)再加厚樸、杏仁以宣降肺氣。如下之后“脈促胸滿”者，是陽氣受挫較重些，外邪已接近內(nèi)陷的邊緣，用桂枝湯就得就得減去酸斂的芍藥，使之更有利于宣通胸陽；又有發(fā)汗太過，遂漏不止的，是傷了膚表的衛(wèi)陽，當(dāng)用桂枝加附子湯。加附子的目的，是助衛(wèi)陽以固表止汗。以上這些方劑，還都沒有越出桂枝湯的加減范圍。
傷陽重的，則多表征消失，轉(zhuǎn)虛轉(zhuǎn)寒，甚至陽虛不能溫化而導(dǎo)致水飲內(nèi)動。例如出現(xiàn)“叉手自冒心，心下悸欲得按”的，是心陽虛，用桂枝甘草湯壯心陽。心陽傷而兼有煩躁，或甚至驚狂的，多由火劫所致，兼煩躁的用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；變驚狂的，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。發(fā)汗后服脹滿的，是脾陽虛而氣滯，用厚樸生姜半夏甘草人參湯建中除滿。脾陽傷而吐逆不止的，用甘草干姜湯溫中。汗下后下利清谷。是傷脾腎之陽，用四逆湯溫脾腎；汗下后晝?nèi)諢┰瓴坏门P，夜而安靜的，是陰盛格陽，用干姜附子湯引陽歸陰。這都是平素體質(zhì)不同，哪一臟的臟氣不足，就會出現(xiàn)哪一臟陽虛的癥狀。
因陽虛而水飲內(nèi)動的，多是傷及脾、腎之陽。因為脾主散精，腎為水臟，所以傷及這兩臟時，就會導(dǎo)致水飲為患，例如吐下后，心下逆滿，氣上沖胸的茯苓桂枝白術(shù)甘草湯癥，就是脾陽傷不能散水而形成的，又如發(fā)汗后，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身閏動、振振欲擗地的，是腎陽虛而水上泛，論中用真武湯扶陽鎮(zhèn)水。還有，臍下悸，欲作奔豚的，是腎陽虛不能蜇藏，腎水有上凌的趨勢，當(dāng)用茯苓桂枝甘草大棗湯以降沖鎮(zhèn)水。此外還有的用燒針療法，針處被寒，引致奔豚發(fā)作，氣從小腹上沖心的，與桂枝加桂湯以鎮(zhèn)沖氣，暖水臟。又有水停胃中，汗出不渴的，可用茯苓甘草湯溫胃散水。
傷陰，傷的僅僅是津液輕度耗損，如發(fā)汗后輕度口干，或暫時行小便量少，可以靜待津液恢復(fù)，不治自愈。較重的則耗陰傷血，如發(fā)汗后身疼痛、脈沉遲的，用桂枝新加湯益血和榮衛(wèi)；腳攣急的，用芍藥甘草湯養(yǎng)陰舒筋。特別是內(nèi)因已有蘊熱的患者，發(fā)汗傷陰之后，更容易化熱化燥，加速其轉(zhuǎn)屬陽明。如大汗出、脈洪大、口干舌燥的，用白虎加人參湯清熱生津。發(fā)汗不解，反蒸蒸發(fā)熱的，與調(diào)胃承氣湯釜下抽薪。
陰陽兩傷的，當(dāng)扶陽與益陰兼顧。如“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者”用茯苓四逆湯。方中四逆湯扶陽，又加人參茯苓，養(yǎng)陰益氣以安神。又如“發(fā)汗病不解，反惡寒者”，也是陰陽兩虛，與芍藥甘草附子湯，方中芍藥甘草益陰，附子助陽。
②邪陷 邪陷是和傷正分不開的，正氣不傷，邪氣就不能內(nèi)陷。邪陷多是誤治造成的，但也有自然演變的，邪陷后的變癥，有協(xié)熱利、虛煩、痞、結(jié)胸等。
協(xié)熱利：協(xié)熱利是表邪未解，而同時又出現(xiàn)下利的癥狀。下利有熱利、寒利的不同，所以治法也不同。如太陽病，外癥未解，而數(shù)下之，以致下利不止，心下痞硬，表里不解的，是挾熱寒利，當(dāng)溫中和表，桂枝人參湯主之。太陽病，桂枝癥，醫(yī)反下之，遂熱利不止，脈促、喘而汗出的，是挾熱熱利，當(dāng)請里解表，葛根芩連湯主之。
虛煩 虛煩是邪熱乘宗氣之虛陷入胸膈所致，熱邪內(nèi)擾，所以心煩不眠，甚至反復(fù)顛倒，心中懊惱。進一步還可能胸中窒塞、心中結(jié)痛。但未與有形之痰水相結(jié)，所以心下按之不硬。本癥舌苔黃白厚膩，多伴有身熱不去。治療當(dāng)清熱除煩，梔子豉 ③湯主之。嘔者，梔子生姜湯；氣息不足，梔子甘草湯；下后心煩腹?jié)M的，是氣機不暢，梔子厚樸湯；大下后身熱不去、微煩、上熱下寒的，梔子干姜湯。
痞 痞是病人自覺心下滿悶，痞塞不通。有氣痞與痞硬兩種，氣痞都是胃部受下藥挫傷后，無形之熱，郁聚心下所致，所以雖覺塞悶，但按之不硬，可用大黃黃連瀉心湯瀉熱、消痞。兼有惡寒的，當(dāng)辨清是表未解，還是表陽虛。表未解的多兼有表熱，當(dāng)先解表，后攻痞；表陽虛的，是無熱汗出，當(dāng)用附子瀉心湯。
痞硬則與前者不同，它是脾胃氣機呆滯，脾不升清，胃不降濁，以致濕濁壅聚心下，所以按之較硬，但不是石硬。清氣不升濁氣不降，就會兼有嘔吐或泄瀉。治法當(dāng)健脾和胃，辛開苦降，用半夏瀉心湯。兼食傷干噯食臭的，用生姜瀉心湯。吐瀉過于急迫，干嘔不止，心煩不安，下利頻繁的，用甘草瀉心湯。
此外還有一種痞硬，既不吐又不瀉，卻噯氣不止，噯出的氣，又沒有傷食的氣味，這是痰阻氣逆所致，當(dāng)消痰開結(jié)，用旋復(fù)代赭湯。
結(jié)胸 結(jié)胸是熱邪內(nèi)入與痰水相結(jié)。根據(jù)病情的輕重，可分為大結(jié)胸和小結(jié)胸。大結(jié)胸癥或結(jié)在胸中或結(jié)在心下，或聯(lián)及小腹，按之石硬，疼痛拒按，不按亦痛，，并兼有短氣、懊惱、煩躁等癥，脈多沉緊。治法當(dāng)瀉熱逐水。結(jié)在胸中偏上的，用大陷胸丸；結(jié)在心下或下連小腹的，用大陷胸湯。小結(jié)胸癥，正在心下，范圍狹小，按之則痛，不按不痛。這是熱與痰結(jié)，脈多浮滑，當(dāng)用小陷胸湯蕩滌除熱。
此外還有寒實結(jié)胸，它是寒痰內(nèi)結(jié)，并無熱邪，隨意雖然硬痛卻沒有煩躁、頭汗、舌苔黃等陽熱癥狀。應(yīng)用溫下法，與以三物白散。
（四）汗法綜述
太陽病變癥中的全部和夾癥中的一部分，其治法都是為了糾偏救弊，而不是太陽病的正治法。太陽病的正治只是發(fā)汗。所以要掌握太陽病的治法，只要把發(fā)汗法作一歸納就夠了。
1、太陽病的發(fā)汗，首先要辨脈辯癥。發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，脈浮緩的，是衛(wèi)強榮弱，宜桂枝湯。發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊的，是衛(wèi)強榮不弱，宜麻黃湯。其中尤其重要的是脈象，桂枝湯的主脈是浮弱，如果脈象浮弱，就是無汗也得用桂枝湯。麻黃湯的主脈是浮緊。如果要用麻黃湯，除了要有無汗這一癥狀外，脈象至少也得浮而不弱。各方的主脈，也就是另一方的禁忌脈。
2、方劑隨癥靈活加減。例如桂枝湯的加減方就有：加厚樸、杏子，加附子，去芍藥，去芍藥加附子，加葛根等湯。就連葛根湯，也是桂枝湯加葛根、麻黃而成。又如大青龍湯、小青龍湯，都是麻黃湯的加減方。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，又都是二方合成的復(fù)方。所以只有靈活加減，才能適應(yīng)各種特殊的情況。
3、發(fā)汗應(yīng)掌握先后緩急。例如表兼里實的，要先發(fā)汗后下，否則就有邪隨下藥而內(nèi)陷的可能。表兼里虛里寒的。應(yīng)先溫補，后發(fā)汗，或溫汗兼行，或補中寓汗（法）。不然就會發(fā)汗傷陽，里虛更重，出現(xiàn)吐利腹脹滿等變癥。
4、掌握禁忌癥。發(fā)汗須有充足的津液，并由陽氣來鼓舞。因此凡陰虛、血少、陽虛、里寒的患者，都忌發(fā)汗。必須發(fā)汗時，需要配入其他益陰或助陽的藥物。
5、熟悉汗解的幾種可能。太陽病除了服藥發(fā)汗以外，還有可能正氣恢復(fù)，外邪自解。這能出現(xiàn)以下幾種情況：
（1）不戰(zhàn)不汗出而解者。這是邪衰正復(fù)，陰陽自和。
（2）不戰(zhàn)而汗出解者。這是正氣充實，邪衰不能與正氣相爭。
（3）郁冒汗出而解者。這是正氣稍虛，邪又不重，所以汗出不甚順利。
（4）戰(zhàn)而汗出解者。這是正氣本虛，驅(qū)邪吃力，所以發(fā)戰(zhàn)。
（5）發(fā)狂而汗出解者。這是外邪較重，正氣由虛轉(zhuǎn)實，兩不相容，所以出現(xiàn)狂汗。
后兩種作汗形式激烈，得汗則生，不得汗則危
二 陽明病串解
（一）陽明和陽明病
陽而曰明，就是陽氣極盛的意思，所以陽明也稱盛陽。結(jié)合到人體臟腑具體功能來說，唯有胃腸消化道能腐熟水谷，化生榮衛(wèi)，熱能最大，所以生理上的陽明，實際是指的胃家。
胃家，即整個消化道。它不但肩負(fù)著腐熟水谷的消化作用，而且也肩負(fù)著排泄糞便的傳導(dǎo)作用。在健康情況下，熱能正常，消化正常，傳導(dǎo)也正常，便沒有癥狀出現(xiàn)，但受邪后就不同了，盛陽感邪，其熱愈熾，熱熾于里，蒸發(fā)于外，就會身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱。影響傳導(dǎo)就必宿食、糞便留滯，形成“胃家實”。前者是陽明病的外癥表現(xiàn)，后者是陽明病內(nèi)在的實際情形。
（二）陽明病的類型與治療
陽明病因傳導(dǎo)失職會形成里實，因邪熱熾盛會形成里熱，因此陽明病的特點就是既熱且實。但是由于里實的程度不盡相同，里熱的程度也不盡相同，這就使陽明病在臨床上能表現(xiàn)為許多類型。其中最常見的可劃分為兩種：一是偏重于里實的，主要是宿食、糞便留滯在腸胃之中，腹?jié)M、便秘是主癥，現(xiàn)在都習(xí)慣稱之為腑癥；一是偏重于里熱的，主要是無形之熱亢盛于軀殼之里，身熱、自汗是主癥，現(xiàn)在都習(xí)慣稱之為經(jīng)癥。先分述如下
1、陽明腑癥的分類與治療：陽明腑癥，就是《傷寒論》中所說的“胃家實”。它的形成，出現(xiàn)在以下幾種情況
有在未病之先，就津液素虧，感邪后未經(jīng)任何治療，即大便不行的，叫做太陽陽明；有病后治療不當(dāng)，津液耗傷，以致大腸干燥，大便不行的，叫做少陽陽明；有里陽素盛，感邪后又與腸胃中宿食、糞便相結(jié)的，叫做正陽陽明。前二者是津虧里實，不是熱；后者是熱盛里實，關(guān)鍵是里實又加里熱。由此可見。腑癥的本身，又可因有熱或無熱，大實或小實，再次分為不同的類型。
（1）太陽陽明的癥治：太陽陽明的形成，有兩種情況，一是其人津素虧，感邪后，津液的調(diào)節(jié)，相形見絀，就導(dǎo)致腸道更形干燥，大便不行，此種患者，寸口脈必浮而兼芤。浮表示陽有余，芤表示陰不足，以有余之陽，消爍其不足之陰，津液內(nèi)竭，大便即硬。
另一種情況是其人胃氣素強。胃強就能化濕，小便必利。胃強則脾受其制約，不能攝持津液以滋潤大腸，卻任其下趨膀胱，大便就會硬而不行。此種患者，趺陽脈必浮而兼澀，浮即表示胃氣亢進，澀即表示津液由小便喪失。
前者是脾無津液輸布而窮約；后者是脾受胃的制約，有津液也不能輸布。所以太陽陽明，也就是脾約癥。
脾約癥有一特點，即其人并無熱邪內(nèi)結(jié)，不過由于津液不繼而便秘，所以即使多日不大便，也無所苦。當(dāng)潤腸通便，用麻子仁丸。
（2）少陽陽明的證治
少陽陽明，是指病人經(jīng)過發(fā)汗或利小便等治療以后，津液耗傷，腸道干燥，因而出現(xiàn)里實、內(nèi)煩、大便難等陽明癥而言。“少陽”是陽明腑癥中的一個詞，并不是專指少陽病誤治后形成的陽明病。其兼內(nèi)煩的，治法與正陽陽明相同。內(nèi)無煩熱，僅僅是排便困難的，可用導(dǎo)法---即灌腸法，促其排便。
少陽陽明大便難的形成，和脾約一樣，都是由于津液不足，但是兩者的病機不同。脾約癥是津液素虧，少陽陽明的大便難是津液由耗傷而虧。津液素虧的，脈或芤或澀，而治療傷津的，只是暫時性津液不繼，脈非但不芤不澀，而且也不浮。因此在癥狀上，二者同樣是無所苦，但是脈芤脈澀的，必須用潤腸藥，不能等待其自欲大便，而后者則可待其自欲大便時，臨時導(dǎo)而通之。
（3）正陽陽明的癥治
正陽陽明，是宿食、燥糞與熱邪相結(jié)。它不是無所苦，而是兼有腹?jié)M、腹痛、潮熱、心煩、譫語等癥。所以正陽陽明比脾約、大便難為重，也可以說是最典型的胃家實。
胃家實的同時，又兼有腹?jié)M、腹痛、潮熱等癥狀，這說明不僅僅是內(nèi)實，也是內(nèi)熱。這就不是單純用潤法或?qū)Хㄅ懦龃蟊憔湍苋⌒У模仨氃谕ū愕耐瑫r，又要瀉熱，才最為理想。這就必須改用攻下法。
下法是為腸胃中的實熱開了一下出之路。但是由于熱的程度不同，實的程度也不同，所以方劑也應(yīng)有緩下、峻下的區(qū)別。調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，就是根據(jù)這一情況制定出來的不同方劑。下面把三方的作用和適應(yīng)癥，概括起來介紹如下
①調(diào)胃承氣湯的運用：調(diào)胃承氣湯，有芒硝滌熱，大黃去滯，甘草和胃，無枳實、厚樸等氣分藥，是和胃緩瀉劑，所以適用于里雖有熱，但不甚實，雖有結(jié)滯，大便卻不甚堅硬的患者。例如患者大便不算硬，但卻心煩或譫語，說明是陽明有熱，就應(yīng)以本方和胃泄熱。又如發(fā)汗后出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱者，或用吐法后出現(xiàn)腹脹滿者，一是里熱外蒸，一是胃燥失降，但都不至于因汗法或吐法而致成大便硬，因此都當(dāng)用本方。一以釜下抽薪，一以和胃降氣。
②小承氣湯的運用：小承氣湯比調(diào)胃承氣湯多枳、樸，無芒硝、甘草。其滌熱之力，次于調(diào)胃承氣湯和大承氣湯，通便之力，優(yōu)于調(diào)胃承氣湯，加大用量。則接近于大承氣湯，所以適用于里熱不甚而大便已硬者。例如凡出現(xiàn)譫語或心煩，是陽明里熱，同時又大便已硬者，用本方。又如宿食內(nèi)結(jié)，心下煩躁、硬滿，是結(jié)在胃而不在大腸，只可和胃，不可峻攻，也用本方。又如腹大滿不通，本當(dāng)用大承氣湯，但其熱未潮，或雖已潮熱，而同時又有大承氣湯的禁忌脈，如脈弱、脈滑而疾等，都應(yīng)以小承氣湯代之。
此外還有的在服大承氣湯瀉下之后，大便不久又硬的，但其量必少。這樣就不需要大承氣湯峻攻，亦可改用本方，消除未盡之邪。
③大承氣湯的運用：大承氣湯是小承氣湯加重了枳實、厚樸的用量，以氣藥為君，又加芒硝。其煎法又是后入大黃，使其氣銳行速。因此它是峻下劑，應(yīng)用于里熱較甚而又大滿大實的患者。其具體運用，有通便泄熱和攻下燥屎兩個方面。
通便泄熱是在大便已經(jīng)成硬，發(fā)熱惡寒等表癥已不存在，同時又兼見潮熱、譫語、手足漿漿汗出，又無脈弱、脈滑疾和陰津欲竭等弱點的情況下用之。其中最主要的兩個癥狀是潮熱和大便硬，凡大便硬而熱不潮，是小承氣湯癥；熱已潮而大便不硬，是調(diào)胃承氣湯癥，都不能用大承氣湯。攻下燥屎，燥屎是由宿食逐漸煎熬、積存而形成的異常干硬的糞塊。它不同于一般的大便硬，燥屎常滯留于腸道折疊處，或受阻于潰瘍、斑痕、憩室。大小多少不等，頑固難下，有時雖然腹瀉，燥屎亦不下行，所以極易形成腸梗阻，是陽明病中極為嚴(yán)重的病變。燥屎在臨床上常能出現(xiàn)這樣一些情況：一是患者絲毫不能進食，甚至嗅到臭味，即不能耐受，這是屎氣上熏所致。二是陣發(fā)性繞臍劇痛，這是腸欲傳導(dǎo)而燥屎不動。三是病人小便不利，大便乍難乍易。乍難時兼有喘促、昏冒、不能安臥等癥狀，其乍易是未結(jié)者旁流時出，不等于梗阻消失；其大便乍難，才是腸梗阻的真實情況。四是燥屎內(nèi)結(jié)，再兼有目睛不和，視覺昏花，是自身中毒；身熱汗多，是
即將脫水；發(fā)汗之后，腹更滿更痛，是無水舟停。這些都是更為嚴(yán)重的急下癥。
凡燥屎癥，都頑固難下，攻燥屎，又多是為了搶救，因此不能象下硬便那樣從容不迫，只要確診是燥屎，即使不兼有潮熱，也要用大承氣湯。
2、陽明經(jīng)癥的治療
經(jīng)癥和腑癥相比，腑癥是有形之里實，經(jīng)癥是無形之里熱。腑癥可以直指為胃家實，而經(jīng)癥非但不能說成是胃家實，也不能局限為胃家熱，而只能泛指為里熱。由于里熱外蒸，能表里俱熱，所以在《傷寒論》中本來叫做三陽合病。但是表熱來自里熱，陽明主里，又是盛陽，因此后世注家把這一類型，叫做陽明經(jīng)癥，比起三陽合病這一名稱，更為恰當(dāng)。
陽明經(jīng)癥既然是里熱熾盛，脈必洪大有力，或浮而滑大；里熱外蒸，必表里俱熱，身熱汗出，熱盛神昏，也能出現(xiàn)譫語，當(dāng)用清法，宜選用白虎湯。有熱熾傷津，口干舌燥，大渴欲飲的，當(dāng)兼養(yǎng)津液，白虎加人參湯主之。
（三）陽明中風(fēng)和中寒
陽明經(jīng)癥和腑癥，都是已經(jīng)定型的陽明病。當(dāng)經(jīng)癥和腑癥尚未定型之前，又往往能有一段既不同于腑癥，又不同于經(jīng)癥的發(fā)展過程。所以必具有陽明里癥的初步癥狀，如口苦、咽干、腹?jié)M、微喘等，和表癥的殘留癥狀，如發(fā)熱、惡寒、脈浮等。這一過程，是以化熱化燥的面目發(fā)展著，屬于陽邪，所以《傷寒論》中稱之為陽明中風(fēng)。
陽明中風(fēng)，從一開始就以化熱化燥的面目進行著，這就和能明顯分出表里癥狀的并病不同，不能采取先汗后下法。也與一經(jīng)為主。同時波及別經(jīng)的合病不同，不能分清哪是主。哪是次。這就必須清里透表，表里兼顧。古方用梔子豉湯，近代用防風(fēng)通圣散、三黃石膏湯之類。這實際屬于后世溫病的范疇。
茲舉201條“陽明病，脈浮緊者，必潮熱發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出”為例，說明陽明中風(fēng)的發(fā)展過程。
脈浮而緊，緊是斂束，是向內(nèi)。進一步身熱變?yōu)槌睙幔【o也必變?yōu)槌翆崱Ｍ瑫r腹微滿稱為腹?jié)M，微喘至于“而喘”，口苦咽干演變?yōu)椤翱省保投ㄐ蜑楦Y。脈但浮者，浮是向外，無汗變?yōu)楸I汗，進一步變?yōu)樽院梗頍嶙優(yōu)榇鬅幔∶}也必變?yōu)楹榇螅@就定型為經(jīng)癥。
陽明病在形成腑癥或經(jīng)癥的過程中。其化熱化燥的遲速，和最后所能達(dá)到的里實里熱的程度，取決于患者胃陽本身的盛衰。胃陽素盛者，是直線向前轉(zhuǎn)化，這就是前面所講的陽明中風(fēng)。有些胃陽不足的患者，就化熱遲緩，化燥費力，其結(jié)果也是出現(xiàn)一些極不典型的癥狀。這些就叫陽明中寒。例如：
1、大便不能成硬，卻溏硬混雜而成“固瘕“
2、蒸不出汗來，卻身癢如蟲行皮中。
3、雖亦腹?jié)M，卻燥氣不足，濕氣有余，熱與濕合，欲作谷疸。
4、甚至胃寒生濁，食谷欲嘔。
5、或陽氣時盛時衰，水氣時上時下。或嘔而咳，或不嘔不咳；時而手足厥、頭痛，時而手足不厥、頭不痛，也可能陽氣積漸而盛，驅(qū)逐陰邪，狂汗而解。
以上諸癥，都是胃陽素虛，燥氣不足，并且有的已接近于太陰癥，只是尚未出現(xiàn)吐利，所以仍算作陽明病。這些病不但忌清忌下甚至應(yīng)當(dāng)溫陽化濕，溫胃祛寒。《傷寒論》之所以提出這樣一些癥狀，目的是讓人們認(rèn)識到：無論哪一經(jīng)癥狀，既有其有余的一方面，也要注意其不足的一方面，這樣才能學(xué)得更好，但究其實際，這些應(yīng)屬于雜病的范疇。
（四）陽明病的兼癥、夾癥、變癥
陽明病除自發(fā)者外，都是由別經(jīng)轉(zhuǎn)屬而來，因此多兼有它經(jīng)的癥狀。又因患者或素有宿疾、某些臟器素有弱點，在里熱的情況下，又能出現(xiàn)不同的夾癥和變癥。如
1、兼癥：陽明病，從太陽病轉(zhuǎn)屬而來，能兼有惡寒、發(fā)熱、身疼痛等太陽表癥。古法還不會表里兩解，都是先解表后攻里，有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯。
病由少陽轉(zhuǎn)屬陽明，少陽之邪未盡，兼有脅下痞硬的，用小柴胡湯先解少陽之邪，少陽解后，根據(jù)情況，再治陽明。痞硬不在脅下而在心下的，改用大柴胡湯。
2、夾癥 陽明主里熱，太陰主里濕，濕郁熱蒸，就構(gòu)成了發(fā)黃的條件。所以發(fā)黃癥，是陽明兼太陰，是里熱夾濕癥。
發(fā)黃的條件既然是熱與濕合，所以它的病機必是無汗而同時又小便不利。因為如果有汗，則熱有出路，小便自利，則濕有出路，有熱無濕，或有濕無熱，都不能發(fā)黃。只有既濕又熱才可能發(fā)黃。
發(fā)黃僅憑濕熱，還是不夠的，要一定發(fā)起黃來，還必須濕熱阻遏了膽汁的正常輸泄，以致凌于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，才能發(fā)黃這在《金匱要略》黃疸篇中叫做“脾色必黃，淤熱以行”又因膽液受到阻遏時，往往會出現(xiàn)心中懊惱或熱痛這一癥狀，所以論中又說“心中懊噥者必發(fā)黃”柯韻伯把發(fā)黃的這一病機，總結(jié)為“無汗、小便不利，是發(fā)黃之源，心中懊惱是發(fā)黃之兆”非常恰當(dāng)。
發(fā)黃既然是濕熱郁結(jié)后的變癥，所以治療原則就必須清熱、利濕。但是重點不同，方劑就要有針對性：重點在于小便不利的，其腹必滿，至少也是微滿。里熱重于表熱，就會渴飲水漿，小便赤澀，或郁熱上蒸，但頭汗出，當(dāng)利濕泄熱，茵陳篙湯主之。重點在于無汗的，腹?jié)M多不顯著，亦不至于渴飲水漿，而身熱則比較突出，當(dāng)利濕散熱，麻黃連翹赤小豆湯主之。又有介于二者之間，表里分不出主次的，當(dāng)利濕清熱，梔子柏皮湯主之。
又有里熱夾濕，不影響膽汁的輸泄，不懊惱，也不發(fā)黃，卻脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便赤澀不利、舌赤苔黃膩的，這是濕熱充斥表里三焦。在這種情況下，退熱不在發(fā)汗，而在利小便，當(dāng)以豬苓湯主之。
3、變癥 陽明的經(jīng)脈，起于鼻，環(huán)口唇。所以在脈浮發(fā)熱的同時，如果又有口干、鼻燥，或但欲漱水，不欲咽等癥時，便說明是熱在陽明的經(jīng)絡(luò)，在血分，不在氣分，是將要出現(xiàn)鼻扭的特征，這是陽明病的變癥。
治陽明之扭和治太陽之扭不同。太陽之扭，是由于表邪郁閉，解表就能止扭，所以應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。而陽明之扭，是由于血熱，涼血才能止扭。后世的犀角地黃湯，可以補足這一癥治。
里熱之在血分者，除能上行致扭外，還能影響子宮而前陰下血。子宮本名血室，所以熱入血分，最容易影響子宮。子宮血熱妄行，便會下血；熱從血室隨沖脈上沖，又能但頭汗出，肝主藏血，凡血熱上沖，肝臟必實，肝實又能譫語。這樣就當(dāng)針刺瀉肝的幕穴期門，使經(jīng)絡(luò)疏通，子宮之熱能上行外散，就會然汗出而愈。
三、少陽病串解
（一）少陽和少陽病
陽氣敷布于體表以衛(wèi)外，叫做太陽；盛于中焦以腐熟水谷叫做陽明。除此以外，也充斥于表里之間，流布于三焦上下，生發(fā)活動，對人體起著溫煦長養(yǎng)的作用。陽氣的這種作用，不亢不烈，便叫少陽，又稱少火。由于生發(fā)活動，流通暢達(dá)，也稱“游部”。
少陽取名“游部”，意思是要不郁不結(jié)。郁則化火，結(jié)則煩滿痞硬，這就是少陽受邪后所必出現(xiàn)的兩大病理特點。
（二）少陽病的類型和治療
少火既然有或郁或結(jié)的不同，那么郁和結(jié)的不同癥狀表現(xiàn)，也就自然而然地成了少陽病分類的依據(jù)。
少陽被郁，郁則化火。火性炎上，上尋出竅，其主癥表現(xiàn)為口苦、咽干、目眩。少陽內(nèi)結(jié)，結(jié)有部位。少陽的經(jīng)脈走脅肋，結(jié)而不腫，就會脅下苦滿或痞硬。少火被郁，是少陽氣化之為病，是自發(fā)的，是典型的少陽病。邪結(jié)脅下，是少陽的經(jīng)絡(luò)之為病，多由太陽轉(zhuǎn)屬而來，《傷寒論》中不叫少陽病，卻稱之為“柴胡癥”。現(xiàn)分別敘述如下：
1、少火被郁：少火之所以被郁，是由于風(fēng)寒外邪所致。風(fēng)和寒的屬性不同，因此在口苦咽干目眩的同時，也必各有不同的特點。風(fēng)為陽邪，就會兩耳如蟬聲亂鳴，影響正常聽覺；目赤、胸中滿而煩。這是風(fēng)熱之邪，挾少陽本經(jīng)之火循經(jīng)上煽所致，這叫少陽中風(fēng)。
2、寒為陰邪，就不會出現(xiàn)上述目赤煩滿等癥狀，卻能表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、脈搏弦細(xì)。這叫少陽傷寒，少陽傷寒的頭痛，并不兼有項強，其發(fā)熱，既不象太陽病那樣惡寒，也不象陽明病那樣惡熱。其脈細(xì)，也只是說，不如太陽之浮，陽明之大，而只是相對的為細(xì)，更不是少陰病的沉細(xì)，弦是指下端直有力，也接近于太陽傷寒的緊脈。這些就是少陽外感寒邪的特點。
無論少陽中風(fēng)還是少陽傷寒，既然出現(xiàn)了口苦、咽干、目眩，就說明已經(jīng)化火。雖然頭痛發(fā)熱，但脈象弦細(xì)而不浮，就不可發(fā)汗。若誤用辛熱的麻桂發(fā)汗，就會傷津化燥，導(dǎo)致胃不和而譫語，甚至出現(xiàn)心煩、心悸等變癥。少陽中風(fēng)的心中滿而煩，也不是痰食等有形的實邪，所以也不可吐下。若誤用吐下，則非但風(fēng)火不能外出，反能挫傷胸陽，導(dǎo)致神虛火擾，出現(xiàn)悸而驚等變癥。由于這些原因，治少陽病就有汗、吐、下三禁。
少陽病既然禁汗、禁吐、禁下，所以只有“火郁發(fā)之”才是正當(dāng)?shù)闹畏āＰ〔窈鷾胁窈陨⒂簦悬S芩以清火，是最理想的方劑。
2、邪結(jié)脅下：脅下屬于半表半里，也是少陽的經(jīng)絡(luò)所過之處。邪結(jié)脅下，一般是邪在太陽階段，失于治療，氣血逐漸消耗，外邪趁虛而入所致。邪氣結(jié)于此處，患者必胸脅苦滿，甚或脅下痞硬。這就是邪氣已經(jīng)結(jié)的主要癥狀。邪氣既結(jié)，少陽不能條達(dá)，郁于膻中，就會胸中煩滿、默默不語。脅與胃相近，木火犯胃，就不欲飲食，且常常作嘔。邪氣結(jié)于脅下，說明正氣已從太陽退居第二道防線。邪向內(nèi)迫，就不發(fā)熱而惡寒；蓄極而通，陽氣向外，又發(fā)熱而不惡寒，這樣又能形成以惡寒開始，以發(fā)熱告終，發(fā)作不定次數(shù)，也毫無規(guī)律的往來寒熱。邪在脅下，不在表，發(fā)汗就不能解決問題；不在里，吐下也不能解決問題。仍當(dāng)用小柴胡湯，以柴胡從半表之中，散邪于外，以黃芩從半里之中，清火于里。
（三）少陽主方小柴胡湯的應(yīng)用
從以上可以看出，無論少火被郁，或是邪結(jié)脅下，都需要用小柴胡湯，所以小柴胡湯就成了治少陽病的主方。也可以說只有會運用小柴胡湯，才會治少陽病。因此總結(jié)一下怎樣運用小柴胡湯，還是必要的。
1、一癥便是：由于少火被郁，尤其是邪入半表半里，其可能出現(xiàn)的癥狀，有如上述之多，而這些癥狀又不一定同時都出現(xiàn)，因此運用小柴胡湯就有一條原則是“但見一癥便是，不必悉俱”。“一癥便是”便是什么？“便是”邪在半表半里，便是少火被郁。這樣這個一癥就必須是有分析的，因而也就有其局限性。茲列舉幾個“一癥便是”的例子如下
（1）“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具”
發(fā)熱是邪連于表，嘔是邪迫于里。在外感熱病中，由表熱逐漸發(fā)展而形成的發(fā)熱而嘔，舌上白苔者，就是外邪已入半表半里，迫近胃周圍，就是柴胡癥，
（2）往來寒熱。
（3）胸脅苦滿。
（4）熱入血室
除了見于上述的邪結(jié)脅下之外，再舉婦女外感病中的熱入血室證為例，加以說明。
有的婦女，在患太陽中風(fēng)期間，適遇行經(jīng)，至七八日，卻出現(xiàn)了如瘧狀的往來寒熱，恰巧經(jīng)水此時適斷。這就是太陽表熱，乘經(jīng)血下行、子宮空虛之際，下陷于血室之中，使未盡之經(jīng)血結(jié)而不下，其往來寒熱，就是血室之熱欲外出而樞轉(zhuǎn)不利的緣故。這就應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯解熱散結(jié)。
還有的婦女，在患太陽中風(fēng)發(fā)熱惡寒的同時，經(jīng)水適來。到了七八日之后，表熱逐漸消失，脈搏轉(zhuǎn)遲，身體涼和，看似病已好轉(zhuǎn)，但卻出現(xiàn)了胸脅下滿，如結(jié)胸狀、譫語者，這也是表熱隨月經(jīng)下行之際陷于血室之中。血室與肝有關(guān)，熱從血室上實于肝經(jīng)，所以才胸脅下滿，如結(jié)胸狀，可刺泄肝的幕穴期門，隨其熱之所實處，就近而瀉之。胸脅也是半表半里的部位，因此不善刺的，根據(jù)這一癥狀，也可以改用小柴胡湯
此外也有的婦女患傷寒發(fā)熱，本來不到月經(jīng)期，卻經(jīng)水來潮。其人晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，胡說八道，這也是熱入血室。其經(jīng)水適來并不是正常月經(jīng)，實際是子宮出血，頗有似于太陽病之衄。但這樣熱也就有了出路，不郁不結(jié)，就不出現(xiàn)柴胡癥，也就可以熱隨血瀉，不治自愈。
以上熱入血室證的往來寒熱和胸脅下滿，都不是同時出現(xiàn)，也不需要別的柴胡癥作旁證，就能夠說明是邪在半表半里，就都用小柴胡湯，這就是“一癥便是”。
熱入血室，并不是少陽病，但是血室的部位，是在軀殼之里，腸胃之外，也屬于半表半里，其所出現(xiàn)的癥狀，如寒熱往來，胸脅苦滿，又都是小柴胡湯的見證，因此就要用小柴胡湯。可見小柴胡湯不但能治少陽病，而且適用于少陽病之外的一切柴胡證，而這些柴胡證，有時是但見一癥便是。
（5)傷寒脈炫細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，指出頭痛發(fā)熱，是為了排除三陰傷寒，弦細(xì)是少陽獨有的脈象，傷寒只要具備了弦細(xì)的脈象，就不必往來寒熱，不必胸脅苦滿，甚至也不必口苦咽干目眩，都當(dāng)從少陽論治，予以小柴胡湯。因為在癥狀并不明顯具備的情況下，脈象就是唯一的依據(jù)。如論中148條“脈細(xì)者此為陽微結(jié)”和下條所舉少陽兼里虛證，“傷寒陽脈澀，陰脈弦”服小建中湯不瘥者，都用小柴胡湯，就是例子。
2、藥物隨證加減 小柴胡湯的加減法，論中已經(jīng)明白指出的有“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚；若渴，去半夏加人參合前成四兩半，瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩加芍藥四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩加茯苓四兩；若不渴、外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫復(fù)微汗愈；若咳者，去人參大棗生姜，加五味子半升、干姜二兩”。除了這些以外，還有大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯......實際也是根據(jù)“但見一癥便是”和“隨證加減”這兩大原則而變化出來的方劑。這些的方劑下面再詳加說明。
（四）少陽病的兼癥 夾癥、變癥
1、兼癥（1）兼太陽。少陽的部位在半表，外與太陽相連，所以太陽病容易轉(zhuǎn)屬少陽，少陽病也往往兼有太陽未盡之邪。這樣治療時就得太少兩解。譬如小柴胡湯的加減法中，“不渴，外有微熱，去人參加桂枝”，就是兼治太陽未盡之邪。
太陽病向少陽病過度，其殘留之邪，如果不僅僅是微熱，而是發(fā)熱、惡寒、肢節(jié)疼痛的話，只加一味桂枝就不能解決問題，小柴胡湯必須與桂枝湯合用。論中的柴胡桂枝湯，就是半劑小柴胡湯，又加入半劑桂枝湯以治療本癥的復(fù)方。
（2）兼陽明。 少陽的部位為半里，內(nèi)與陽明相鄰，所以少陽病未罷，又能兼見陽明癥。
凡柴胡湯癥，如果不是脅下痞硬，而是心下痞硬，或心下拘急，就是更偏于半里，更靠近陽明胃的周圍。胃家受干擾，氣不暢達(dá)，就常出現(xiàn)嘔吐或下利等癥。治以小柴胡湯，去人參、甘草之補，再加枳實、芍藥以開心下的結(jié)氣。如果還兼有大便秘結(jié)的話，就再加大黃，這就是主治少陽兼見陽明癥的大柴胡湯，
還有，少陽病的胸脅滿或嘔吐還未消失，同時又出現(xiàn)潮熱，其人大便粘溏不硬的，可先用小柴胡湯以治胸脅滿或嘔，然后以小劑量的小柴胡湯加入芒硝----即柴胡加芒硝湯，以蕩滌陽明之熱。
如果胸脅滿而嘔，其人不潮熱，只是不大便的，這不是陽明實熱，而是由于嘔的關(guān)系，致使津液不能下達(dá)大腸，腸道干燥，因而大便不行，先不要管大便，仍與小柴胡湯，使胸脅不滿，上焦得通，就可不嘔。不嘔就津液得下，大腸不燥，津液輸布，就會濈然汗出，大便也可能正常了，即使還不大便的話，還可以少與調(diào)胃承氣湯，令其“得屎而解”。
（3）兼里虛 小柴胡湯的作用，是樞轉(zhuǎn)向外，所以也和發(fā)太陽之汗一樣，必須里氣充實。如果中焦太虛，榮衛(wèi)不足，就得先補中，后樞轉(zhuǎn)。譬如這樣一個傷寒患者：陽脈澀、陰脈弦，腹中急痛。陽脈澀說明是榮衛(wèi)不充實。榮衛(wèi)既然不足，氣血就不能暢行，所以才腹中急痛，可予以小建中湯，建補中焦，使榮衛(wèi)的化源充足，陽脈就能不澀；氣血暢達(dá)，腹痛也會痊愈。弦脈主痛，腹不痛了，陰脈一般也就不弦了。小建中湯本有補中寓汗的作用，輕度外感，服后不但腹痛可以消失，就連外感，也可能自汗而解了。但是也要估計到，弦脈也是少陽傷寒的脈象，腹痛也常是小柴胡湯的兼癥，因此在服小建中湯之后，如果陽脈不澀，而傷寒未解，陰脈仍弦，就仍當(dāng)用小柴胡湯。這就是“但見一癥便是”，如果腹痛未止的，也應(yīng)當(dāng)隨證加減，用小柴胡湯去黃芩加芍藥。
2、夾痰飲 小柴胡湯加減法中的小便不利、心下悸，去黃芩加茯苓，就是兼治水飲。此外又如147條，汗下后仍“胸脅滿、微結(jié)、小便不利、渴而不嘔，但頭汗出、往來寒熱、心煩”的，這些癥狀大多數(shù)少陽見癥，但小便不利和渴，卻是水飲內(nèi)結(jié)，津液不布。這也是少陽病夾有痰飲。應(yīng)當(dāng)治少陽兼顧痰飲，用小柴胡湯加減：不嘔，不去半夏，是用以祛痰開結(jié)；渴，加瓜蔞根以生津化痰；微結(jié)，也接近于痞硬，去大棗，加牡蠣，小便不利，是痰結(jié)，滲利已經(jīng)不能解決問題，就不加茯苓，而加入干姜，同牡蠣辛咸合用，以宣化痰飲（既加干姜就不需生姜）頭汗出，是陽氣郁閉太重，再加桂枝助柴胡以通陽解外。這就是治少陽病夾痰飲的柴胡桂枝干姜湯。
3、變煩驚 前面所說的少陽中風(fēng)，吐下后悸而驚，就是少陽病誤下后，挫傷胸陽，火邪內(nèi)擾所出現(xiàn)的變癥。基于同樣原因，如107條，傷寒八九日不解，郁極化火，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩，或胸中滿而煩時，不知用小柴胡湯去人參加瓜蔞實以發(fā)散郁火，兼驅(qū)胸中煩熱，而反下之，就能導(dǎo)致胸滿煩驚，并挫傷三焦通調(diào)水道和少陽樞轉(zhuǎn)向外的功能，以致小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。這樣就應(yīng)以柴胡加龍骨牡蠣湯救治。
柴胡加龍骨牡蠣湯，是用小柴胡湯之半（凡治少火被郁的少陽病，柴胡湯的用量，都應(yīng)當(dāng)比邪結(jié)半表半里的少陽病輕些），加桂枝助柴胡以樞轉(zhuǎn)少陽。加茯苓以鎮(zhèn)心，并利小便。加龍骨、牡蠣、鉛丹，鎮(zhèn)靜收斂，以治煩驚。加大黃是瀉余熱以治驚。本癥心下不悸，故不去黃芩，并用以清三焦之火。又因本癥之胸滿，是火邪，不是虛寒，所以又去炙甘草。這一變癥的施治，仍然是但見一癥便是，方藥隨證加減，
四、太陰病串解
（一）太陰和太陰病
人體之陰若從物質(zhì)上來指實，就有津液、精氣和榮血之分，津液來源于水谷。津液之精華，即具有營養(yǎng)價值者為精氣。精氣之更精專（精純的意思）者，“行于經(jīng)隧，以奉生身，莫貴于此”為榮血，因此陰有三陰，三陰的多少和對人體的重要性，也有差別。
太陰的意思是盛陰，亦即最多的陰，自然是指的津液了。津液的吸取與輸送，與脾和肺的關(guān)系最為密切。脾與胃有膜相連，主為胃行其津液。《素問》經(jīng)脈別論就說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”又說“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于肺。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。”因此，若把太陰結(jié)合到臟腑的功能來說，就是指脾肺而言。
由于脾氣散精、肺氣流經(jīng)，津液被利用，人就健康無病。反之，如果脾肺因虛寒而失職，尤其是脾氣散精的功能失職，不能為胃行其津液，腸胃的水谷，就會留滯為濕，形成“腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛”等寒濕內(nèi)盛的癥狀，這就是典型的太陰病。
太陰病的病理既然是寒濕，就和陽明病的燥熱相反。二者雖然都有腹?jié)M癥，但是陽明病的腹?jié)M屬實，不吐不利；而太陰病的腹?jié)M屬虛，自吐自利，而且越吐利越虛寒，腹?jié)M也越重。陽明病口渴，太陰病不渴。可見太陰病是陽明病的反面。即：實則陽明，虛則太陰；熱則陽明，寒則太陰；燥氣有余，濕氣不足，便是陽明病；濕氣有余，燥氣不足，就是太陰病。二者是一個事物的兩個方面，所以二經(jīng)相表里。
（二）太陰病的成因與癥治
凡在外感病中出現(xiàn)太陰病，患者必然是先有里寒里濕的因素，因此在出現(xiàn)太陰病的吐、利之先，就會有一些外感夾內(nèi)濕的特殊癥候。如“傷寒脈浮而緩、手足自溫”就是，脈浮緩，是浮而怠緩，是表癥夾有里濕的脈象。手足不熱而溫，是脾陽不足的表現(xiàn)，這僅勝于手足寒。這樣就具備了向太陰里寒變化的征兆，中醫(yī)術(shù)語叫做“傷寒系在太陰”，也就是太陰傷寒。
也有脈象浮而兼澀，四肢煩痛的，煩痛是風(fēng)濕相搏的表現(xiàn)，不是身體煩痛，而是四肢煩痛，這是濕的重點在脾，而且夾有風(fēng)邪的緣故。這對比前者為陽邪，所以叫太陰中風(fēng)。
無論是太陰傷寒，還是太陰中風(fēng)，只要尚未出現(xiàn)吐利，脈象還浮，便是邪尚在表，就應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。不過里陽不盛，脈搏又不是浮緊，便不可峻汗，只宜用桂枝湯微發(fā)其汗，發(fā)汗之后，不但表邪解了，而且也避免了外邪引起太陰吐利的出現(xiàn)，這實際也是“治未病”的預(yù)防措施。
傷寒系在太陰，或太陰中風(fēng)，這僅僅是太陰病初期的暫時現(xiàn)象。其人既然平素就脾陽虛、內(nèi)濕盛，所以除了脈浮緩、浮澀、手足自溫或四肢煩痛以外，還必兼有小便不利、大便不實。因此若初期失治，便能有以下幾種后果
1、小便不利，表邪外閉，濕氣內(nèi)郁，轉(zhuǎn)成發(fā)黃癥。
2、里陽漸盛，化濕有權(quán)，小便漸利，七八日后，由濕化燥，大便成硬，由太陰而出陽明。
3、里陽漸盛，驅(qū)濕有權(quán)，其濕不從小便而出，竟暴煩下利，日十余行。這是脾氣充實，正與邪爭，正氣驅(qū)邪，腐穢自去的緣故。瀉后濕去人安，病即自愈。
4、太陰中風(fēng)，陽脈若由浮轉(zhuǎn)微，是風(fēng)邪已去；陰脈雖澀，卻應(yīng)指迢長，這是脾氣恢復(fù)，行將化濕，為欲愈之侯。
5、若里陽繼續(xù)衰退，既不能驅(qū)濕，又不能化濕，又不轉(zhuǎn)成發(fā)黃，那么內(nèi)濕只有下趨作利的一條途徑了。所以論中說“傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此自欲利也”這就形成了正式的太陰病。
太陰病除了下利以外，還會有嘔吐、腹?jié)M、腹痛等癥。不管這些癥狀是存在還是不存在，只要是“自利不渴”就已夠說明是太陰脾家虛寒，就應(yīng)當(dāng)溫中祛寒，健脾化濕，理中、四逆輩，都是對癥的方劑。
（三）誤治所促成的太陰病的癥治
把以上所述作一概括，可見太陰病包括了腹?jié)M、腹痛、吐、利等一系列癥狀。其宿因，是素秉寒濕；其誘因，是感受外邪；其病理是脾虛脾寒，然而泛論一下太陰病，這些癥狀，有時只出現(xiàn)其中之一，而不必悉具。其成因有的出于誤治，而不是素秉寒濕；其病理，有的是脾實，而不是脾虛寒。因此除了以上所說的典型的太陰病之外，還需要介紹一下另外一些常見的太陰病，這在《傷寒論》中就有
1、29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁、吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。......”
這是誤汗傷脾陽，出現(xiàn)厥和吐逆的太陰病，故用甘草干姜湯溫中回陽。
2、76條“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。”
這與上條病因病理基本相同，輕的用甘草干姜湯，重的用四逆湯。
3、91條“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”救里，就是救的太陰。
4、66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”這是汗傷脾陽，太陰氣滯，腹脹滿為主癥。所以用厚樸生姜半夏甘草人參湯健脾導(dǎo)滯。
5、279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”這是太陽病誤下，氣血內(nèi)陷，致使脾絡(luò)郁滯不通所致。氣血凝滯在腹內(nèi)腸外的脈絡(luò)，是全腹部彌漫性疼痛，不局限在臍周圍，按之也決無硬塊。輕的由于脾絡(luò)時通時阻，痛亦時作時止；重的則能持續(xù)作痛，痛而拒按。前者可用桂枝加芍藥湯，以桂枝湯湯和榮衛(wèi)，倍芍藥以破陰結(jié)、通脾絡(luò)；后者因芍藥破結(jié)之力太輕，再加入少量的大黃，即桂枝加大黃湯，以破血行郁。
以上這些，或表現(xiàn)為厥，或表現(xiàn)為吐，或表現(xiàn)為利，或表現(xiàn)為腹脹滿，或表現(xiàn)為腹?jié)M痛，有的是氣滯，有的是血滯，有的屬虛，有的屬實。但是病機都在于脾，這都是太陰病。
五、少陰病串解
（一）少陰和少陰病
少陰，是陰氣較少的意思。人體內(nèi)有營養(yǎng)成分的精氣。來源于津液，而又少于津液，所以在醫(yī)學(xué)上就把津液和與津液活動有關(guān)的脾和肺，屬于太陰；而把精氣和與精氣有關(guān)的心和腎，屬之于少陰。
精氣從形跡上來說，屬于水，水是藏于腎的。精氣又是熱能的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過心可以轉(zhuǎn)化為熱能。熱能從性質(zhì)上來說，屬于火，而火又是心之所主。因此少陰就代表了心、腎，而且水中有火，具有水火二氣的妙用，對于人體的健康來說，起著極為重要的的作用。
水火二氣之所以重要，一方面是因為二者能相輔相成；另一方面也因為其相互之間的相制相約。在正常情況下，精氣支援心臟，轉(zhuǎn)化為熱能。心臟發(fā)揮其熱能，反過來又促進腎臟對于精氣的吸取、儲藏與轉(zhuǎn)化，這就是相輔相成與相輔相成，生生不息，人也就體魄健壯，精神飽滿，健康無病。另一方面，腎水上承，能使心臟熱而不亢；心火下交，能使腎水行而不泛，這就是相制相約。相輔相成，促進了健康的發(fā)展，相制相約，又避免了病態(tài)的出現(xiàn)。這在醫(yī)學(xué)上叫做“心腎相交、水火既濟”。
反之，如果水火兩虛，不相促進，精不足，熱能也不足，就會體力疲憊不堪，精神萎靡不振，這叫心腎兩虛。或者腎水獨虛，不能上濟，心火就會熾張無制，以致心煩不眠，若心火獨虛，不能下交，又會水邪泛濫，出現(xiàn)吐利、厥冷等癥。這些就叫作“水火未濟”、“心腎不交”，都是少陰的病態(tài)。
凡少陰病，都是里病。但是少陰的精氣與熱能----即水與火，不但在體內(nèi)起到作用，而且也支援了體表之陽，就像《素問--生氣通天論》所說的那樣：陰藏精而起亟，陽才能衛(wèi)外而為固。所以少陰水火不虛，則太陽之陽必盛；心腎兩虛，則太陽之陽必衰。可見體表和體內(nèi)，是不可分割的一個整體，少陰其實是太陽的底面。健康時，熱能活動在體表，就是太陽；活動在體內(nèi)，就是少陰。受邪后，熱能充實，反應(yīng)為表熱，就叫太陽病；熱能不足，反應(yīng)為里虛，就叫少陰病。太陽和少陰，是一個事物的兩個方面，所以二經(jīng)相表里。
（二）少陰病的類型與癥治
如上所述，少陰病的病情，既然有水火兩虛和水虛或火虛的不同，因而其癥狀表現(xiàn)和治則也就不同。另外，少陰病也是由外感所引起，所以也往往會有一段表癥期。因此，下面分為表癥、水火兩虛癥、火虛癥、水虛癥四種類型來敘述。
1、少陰表癥：少陰表癥，實際是少陰里癥的前驅(qū)期。由于少陰病都是虛在太陽的底面，所以其前驅(qū)期也一般地只是惡寒而發(fā)不起熱來。不過少陰病也是外邪所引起，外邪總是會郁閉膚表之陽的---即使是很不充實的陽也罷，所以也可能出現(xiàn)較輕微的發(fā)熱。不過這種熱，由于沒有少陰水火的充分支援，就不但是熱的程度較輕，就是發(fā)熱的時間也不可能持久，同時，脈搏也必浮不起來而出現(xiàn)沉脈。這就是少陰表癥的特點。
“上工治未病”。當(dāng)已經(jīng)出現(xiàn)了少陰病的前期征兆時，就應(yīng)當(dāng)及時救治，以預(yù)防其發(fā)展為里癥。無熱惡寒、脈沉的，急溫之，宜四逆湯。發(fā)熱、脈沉的，當(dāng)發(fā)汗兼溫經(jīng)。初得時，可用麻黃附子細(xì)辛湯。若延至二三日，其熱必更輕，但只要還未出現(xiàn)里癥，就仍當(dāng)發(fā)汗。可改用麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。
2、水火兩虛癥：少陰病的前驅(qū)期失治，就會出現(xiàn)里癥。其中水火兩虛癥，就是最典型的少陰病。
水火兩虛，就是精氣和熱能兩不足。患者必體力疲憊，精神萎靡、惡寒卷臥，表情淡漠。脈搏也會由于精氣不足，不能充實而脈管細(xì)小，熱能不夠，心臟搏動無力而彈力微弱。論中說“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”就是這種嚴(yán)重病情的簡要，描述。
水火兩虛尤其明顯的表現(xiàn)在患者脈微和“自利而渴”上。脈微、自利，就是火虛，“而渴”就是精虛。因為這種渴，不是有熱，而是精虛飲水自救，所以只欲熱飲，飲亦不多，而且小便清白不赤。
水火兩虛到了自利、脈微、飲水自救的程度，是夠嚴(yán)重了。根據(jù)陽生陰才能長的道理，急當(dāng)溫腎通陽，予以白通湯，方以附子暖下焦，干姜溫中焦，蔥白溫通上下內(nèi)外，疏通水火升降的道理。下焦有了熱能，就會蒸發(fā)陰精騰達(dá)，水火相交，使病情脫離險境。
本癥有寒凝過重，服白通湯反格拒不能吸收，出現(xiàn)厥逆、無脈、干嘔、心煩的，可于方中加入豬膽汁、人尿以開格拒‘
除了上述情況外，還有久病久利，出現(xiàn)脈微澀、嘔而汗出、屢屢入廁而所下甚少的，也是到了水火兩虛的程度。火虛就下利、脈微’水虛就脈澀、所下甚少。屢屢入廁，又嘔而汗出，陰陽已有離決之勢。這樣的危癥，雖宜溫通，但脈象已澀，陰精將竭，就不宜再用燥烈傷陰的干姜附子，可改用溫灸升陽法，溫其上，灸百會。
以上的水火兩虛癥，都是陰陽將竭的危癥，必須隨時觀察，麻痹不得。
3、火虛癥：火虛癥和水火兩虛癥，都是少陰里寒癥，不過水火兩虛癥，已涉及腎精根本告竭，脈微細(xì)或微澀，病情嚴(yán)重。而火虛癥只是心火不足，腎水尚有回旋的余地，所以是下利不渴，脈多沉遲、沉緊，而不是微細(xì)、微澀，這實際是太陰病的進一步發(fā)展。太陰里寒癥和少陰火虛癥，二者之間，沒有本質(zhì)上的差別，其區(qū)別就在于：虛寒還局限在消化道局部時，就叫太陰病。當(dāng)虛寒發(fā)展為全身性癥狀，如手足厥逆、惡寒卷臥時，就算少陰病。所以這樣的少陰病，仍可采用太陰里寒諸方。譬如四逆湯吧，方中的炙甘草干姜溫太陰，附子才兼溫少陰。
四逆湯的作用，主要是溫太陰，因此用來治少陰病，就有它的局限性。譬如火虛的程度，已出現(xiàn)全身性癥狀，而且又較為嚴(yán)重的時候，就嫌病藥輕，必須改用通脈四逆湯。這些全身性的嚴(yán)重癥狀有：一是脈微欲絕，二是四肢厥逆反周身汗出；三是格陽外熱，身反不惡寒。這些癥狀，只要出現(xiàn)其中之一，就表示陽氣即將澌滅，或即將脫散，就必須改用通脈四逆湯---即四逆湯倍干姜，并加大附子的用量，以急追亡陽。
火虛癥既然與太陰里虛癥沒有本質(zhì)上的區(qū)別，所以少陰火虛就能兼有脾虛夾濕，甚至土不制水，形成水氣等癥狀。這樣，在溫腎的同時，又當(dāng)健脾以化濕、制水。譬如“少陰病，口中和，背惡寒者”是陽虛濕停，濕遏胸陽，所以背惡寒。又如“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”也是腎陽虛兼脾濕。手足寒、脈沉，是陽虛；身體痛、骨節(jié)痛，就是氣血被寒濕所阻。二者都當(dāng)治以附子湯。方以參、附補陽，苓、術(shù)化濕，加芍藥是為了化濕而不傷陰。為了迅速開通胸陽，前者還可于背部膈腧穴，加以灸法。
脾腎陽虛過重，不但能形成濕，而且還能形成水氣。水氣和濕氣的區(qū)別是：有嘔吐、下利、小便不利等癥狀的就叫水氣，沒有這些癥狀的就叫濕，二者也是程度上的不同，沒有本質(zhì)上的差別。因此，治療上也和附子湯一樣，都用附子、苓、術(shù)和芍藥，所不同的是，治療水氣不用人參之補，卻加生姜散水，方名也取鎮(zhèn)水之意，改稱真武湯了。
4、水虛癥：水虛癥是少陰病的變型，是水虛火不虛，所以脈象不是微細(xì)、沉遲、沉緊，而是沉細(xì)而數(shù)。由于是水不上承，心火獨熾，所以舌赤少苔、心中煩、不得臥。當(dāng)補水瀉火，以黃連阿膠湯主之。方以黃芩、連瀉心火，阿膠、白芍、雞子黃填精補水。水虛癥在《傷寒論》中屬于少陰中風(fēng)，舊注認(rèn)為是陽邪從心火而化熱，所以稱為少陰熱化癥，而把以上的水火兩虛癥和火虛癥，稱為少陰寒化癥，認(rèn)為是陰邪從腎水而化寒。只講從化，不講水火的制約關(guān)系，說服力不大。
（三）少陰的經(jīng)絡(luò)病及其它
手少陰心的經(jīng)絡(luò)上挾咽，足少陰腎的經(jīng)絡(luò)循喉嚨，所以邪中少陰的經(jīng)絡(luò)能出現(xiàn)咽痛。
咽痛應(yīng)根據(jù)其紅腫疼痛的程度，采用不同的方劑。“二三日，咽痛者”最輕，可與甘草湯清火解毒。“不瘥者“必已兼腫，與以桔梗湯。若“咽中傷、生瘡、不能語言、聲不出者”與以苦酒湯，精潤收斂，兼祛痰涎。若紅腫閉塞，病情嚴(yán)重的，川半夏散及湯，消痰開結(jié)。
以上這些咽痛，并不伴有少陰里癥，所以舊注稱為客邪中于少陰經(jīng)絡(luò)。此外，又有不是客邪，而是由于下利，導(dǎo)致津液下脫，虛熱循經(jīng)上逆的。足少陰脈，循喉嚨、挾舌本，其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中。所以虛熱上逆，能出現(xiàn)咽痛、胸滿、心煩諸癥。既然是虛熱，就禁用芩、連、梔、柏等苦寒傷陽、苦燥傷陰的藥物，當(dāng)以涼潤善補的豬膚湯主之。
少陰的經(jīng)脈絡(luò)小腸，寒濕如果郁滯在小腸，又能出現(xiàn)下利帶血和白凍似膿的癥狀。當(dāng)固腸燥濕，與以桃花湯。由于病灶在少陰的經(jīng)絡(luò)，所以也可以用針刺的方法，以瀉經(jīng)絡(luò)之邪。
以上的咽痛、便膿血，雖然不是心腎水火本身的關(guān)系，但都與少陰的經(jīng)絡(luò)有關(guān)，所以也都是少陰病，卻出現(xiàn)了一些吐利厥冷等少陰癥狀的，應(yīng)當(dāng)通過現(xiàn)象看本質(zhì)，不要濫用回陽補水諸方。譬如：寒濁阻塞胸膈、吐利厥冷、煩躁欲死的，是吳茱萸湯癥。陽被濕郁，四逆、腹痛、泄利下重的，是四逆散癥。燥屎內(nèi)結(jié)，口燥楊安、自利清水、腹脹不大便的，是大承氣湯癥。痰結(jié)胸中，手足寒，脈弦遲，溫溫欲吐，復(fù)不能吐的，是瓜蒂散癥。濕熱內(nèi)擾，下利、咳而嘔、渴、心煩不得眠的，是豬苓湯癥。這些都不是真正的少陰病。
六 厥陰和厥陰病
厥陰又稱一陰，意思是三陰中的最后，其陰氣于三陰中為最少，因此《素問--至真要大論》稱為“兩陰交盡”，就是一陽初生之時。因此《素問--陰陽類論》說“一陰至絕，作晦朔。”由晦到朔，這很形象地刻畫出厥陰是陰陽的轉(zhuǎn)折點，涵有陰盡陽生、陰中有陽的含義。
把陰中有陽結(jié)合到人體，最適合于說明肝和心包二臟。因為肝和心包，都藏相火，正是陰中有陽。陰中之陽，貴在敷布，貴在條達(dá)，尤其貴在生生不息。心包能敷布，肝氣能條達(dá)，同時又生生不息，此陽即為生氣勃勃之少陽。反之，如果不能敷布，不能條達(dá)，此陽就會內(nèi)郁而成邪火，出現(xiàn)氣上撞心、心中痛熱的上熱下寒癥。另一方面，此陽既郁，就只能向內(nèi)，不易向外。還有的，陽雖然不郁，卻只消不長，不能生生不息，這又都會出現(xiàn)手足厥冷或厥熱往來，上熱下寒和厥熱往來，既屬于肝和心包的病理狀態(tài)，又都可以用陰中有陽或陰盡陽生來說明，所以都是厥陰病的特征。
在正常的健康情況下，陰和陽總也是互為消長、胡為進退的，這說明人體內(nèi)的陰和陽，從來也沒有絕對的平衡，而是在不斷地進行調(diào)整，使之達(dá)到相對的平衡。相對的平衡了，人也就不出現(xiàn)癥狀。這種調(diào)整的活動，在醫(yī)學(xué)上歸納為厥陰和少陽的作用。譬如按陰盡陽生這一轉(zhuǎn)化過程來說吧，陰盡之前，還屬厥陰；陽生之后，就屬少陽。又如按陰陽消、長、進、退的現(xiàn)象說吧，消屬于厥陰；長就屬于少陽；陽氣進而向內(nèi)，屬于厥陰；退而向外，就屬于少陽；在病情表現(xiàn)方面，同樣也是如此。上熱下寒，厥熱往來，重點在內(nèi)，就屬于厥陰病；胸脅苦滿，寒熱往來，重點半在外，就屬于少陽病。因此可知，厥陰病和少陽病，都是相火病，只是表現(xiàn)的形式不同罷了。臨床上常見到：少陽病進，就成為厥陰病；厥陰病退，也可能轉(zhuǎn)化成少陽病。從病理現(xiàn)象，推知生理現(xiàn)象。，都說明厥陰和少陽，是一個事物的兩種不同的表現(xiàn)。所以二經(jīng)相表里。
（二）厥陰病的類型和治療
厥陰之臟既然是肝與心包，所以肝或心包病的各種不同癥狀，就是厥陰病的不同類型。《靈樞--經(jīng)脈篇》云“心包主脈所生病者，胸滿、嘔逆、飧泄。”現(xiàn)根據(jù)這些癥狀，把厥陰病分為以下幾個類型。
1、消渴、心中疼熱
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止、”這是典型的厥陰病，是上熱下寒癥。心包不能敷布心火，風(fēng)煽火熾，獨盛于上，所以心中痛熱，焦灼攣急。厥陰之陰，本來就少，又被火灼，所以舌紅少苔，渴思飲水，隨飲隨消，形成消渴。水虛不能涵木，肝氣又因風(fēng)而動，必氣上撞心，凌胃克脾，饑而不欲食，食則嘔吐。火熾于上而不下達(dá)，肝氣又上逆，所以隔上雖然有熱，而隔下已隱伏著無形之寒，患者如有蛔蟲，就可能趨向隔上，隨吐而出。這一系列癥狀，實際包括了肝的所生病和心包主脈所生病，所以是典型的厥陰病。
本癥的心中痛熱，是陰虛火熾，不是實熱，所以禁用下法。如果誤用了下法，必上熱不除，下寒又起，以致泄利不止。本癥的對癥方劑是烏梅丸。烏梅之酸能補肝體，生津止消渴；細(xì)辛、桂枝之辛疏肝用，兼散外邪；連、柏請隔上已現(xiàn)之熱；椒、姜溫隔下隱伏之寒，人參益氣、安五臟；當(dāng)歸益血、養(yǎng)肝陰。使熱清寒解，肝氣條達(dá)，心包敷布，諸癥自然消失。
本癥當(dāng)相火內(nèi)郁時，其脈必不浮。如果脈象微浮，便是風(fēng)火有出表之意，不治亦可自愈；不浮，就仍是未愈。本癥呈現(xiàn)出風(fēng)煽火熾之象，所以論中所說的厥陰中風(fēng)，當(dāng)是指本條而言。
2、熱利下重 “熱利下重者，白頭翁湯主之。”“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”這是熱邪中于肝經(jīng)，肝氣不能疏泄，挾膽氣下迫大腸所致。以白頭翁湯清肝膽之火，止?jié)駸嶂?BR> 3、干嘔、吐涎沫。 “干嘔、吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”這是寒邪中于肝經(jīng)，不能化熱，肝氣挾寒邪上逆而成，肝脈與督脈會于顛頂，所以寒邪又能沖頭作痛。當(dāng)溫肝降濁，吳茱萸湯主之。
4、胸脅煩滿、默默不欲食 “傷寒熱少、厥微、指頭寒、默默不欲食、煩燥。數(shù)日，小便利色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。”這段說明厥熱進退。指頭寒，是熱微厥亦微。厥是要變化的，若于數(shù)日之后，小便清利色白、思食，則熱除，厥必自退而愈。若數(shù)日之后熱不除，指頭寒發(fā)展為手足厥，心煩發(fā)展煩而且燥，不能食發(fā)展為嘔吐，發(fā)展為胸脅煩滿，就是熱深厥亦深，須用下法，如大柴胡湯之類。失治就有熱盛灼陰，出現(xiàn)便膿血的可能。
以上四條說明：厥陰病有風(fēng)煽火熾的，也有風(fēng)中挾寒的。特點是上熱下寒或厥熱往來。癥狀多表現(xiàn)為胸滿、嘔逆、飧瀉、煩心、心痛。尤其值得注意的是：厥陰病中的的消渴癥，絕不見于太陰病和少陰病，便血一癥，也僅見于少陰病移熱膀胱，而在厥陰病中，便膿血、吐癰膿，卻屢見不鮮。為什么？這是因為，三陰雖然同出一源，但太陰是盛陰，主津液，故自利不渴；少陰之陰較少，主精氣，精液不足，雖然也能出現(xiàn)渴，但決不至于消渴。只有厥陰之陰主榮血，是精微中之精微，少而尤少，所以病至厥陰，就不僅是渴，而且消渴，且常出現(xiàn)化癰膿、便膿血這樣的變癥。
（三）傷寒上熱下寒諸癥和治法
以上所說的上熱下寒和厥熱往來，都是厥陰病的特點，但是這兩個特點，決不限于厥陰病本身，在好多情況下都能出現(xiàn)。這里把傷寒病中不屬于厥陰病的上熱下寒諸癥，列舉于下，以便互相啟發(fā)，互相印證。
1、蛔厥：手足逆冷并嘔吐蛔蟲的，叫做蛔厥。古人認(rèn)為，蛔蟲上行入膈，是避寒就溫；蛔上入膈，又常使人心煩；烏梅丸中寒熱藥并用，治蛔厥效果又很好，所以認(rèn)為蛔厥就是上熱下寒癥。實際是烏梅丸不僅適用于上熱下寒癥，還有安蛔的作用，近來常用以治膽道蛔蟲，就是證明，但在上熱下寒的患者，如果又經(jīng)常吐蛔，或蟲入膽道的話，用烏梅丸就更為理想。
2、久利：下利不一定是上熱下寒。但是久利不止就有可能使津脫于下，熱熾于上，促成上熱下寒癥。烏梅丸能清上溫下，堅陰止利，散寒通陽，最適用于久利所導(dǎo)致的上熱下寒癥。
3、寒格：本癥和下面的泄利唾膿血，都是治療不當(dāng)而促成的上熱下寒癥。
寒格，是內(nèi)寒格拒，食不得入的意思。如359條“傷寒本自寒下，醫(yī)吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”干姜黃芩黃連人參湯，就是清上溫下的方劑。
4、泄利、唾膿血：357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”
大下后出現(xiàn)手足厥逆、泄利不止，就是下寒。喉咽不利、唾膿血，就是上熱，麻黃升麻湯，除麻、桂通陽，歸、芍、萎蕤養(yǎng)陰和血之外，更以知母、黃芩、天冬、石膏協(xié)同升麻清上熱，以治喉痹腫痛；干姜協(xié)同茯苓、白術(shù)溫下寒、補脾土，以治泄利不止。
除了上述幾例外，還有173條“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”這也是上熱下寒癥。方以干姜溫腹中之寒，黃連清胸中之熱，并以桂枝解表，半夏止吐。參、草、大棗扶正祛邪。本癥雖然也是上熱下寒癥，但只是腹中痛，未出現(xiàn)飧泄；欲嘔吐，不是嘔逆；并且也沒有與厥陰病相對比的價值，所以未收入厥陰篇。
（四）諸厥及厥熱往來
厥和厥熱往來，也和上熱下寒癥一樣，常見于厥陰病 ，卻不一定是厥陰病。
這里重溫一下厥和厥熱往來的病因和病理，是必要的。前已說過，厥陰是陰陽的轉(zhuǎn)折點，轉(zhuǎn)折點也就是順接點，因為在逝者為轉(zhuǎn)折，在來者就是順接。陰陽的順接，系指其不斷地消、長、出入而言。譬如兩陰交盡，接著一陽又生；或者陽入于里，接著又能出于外，消而又長，能內(nèi)能外，便是陰陽氣相順接，就不厥。反之，若寒邪深重，陽氣消而不長；或者熱邪內(nèi)結(jié)，陽氣內(nèi)而不外，便是陰陽氣不相順接。陰陽氣不相順接，就要手足厥冷，就叫做“厥”。厥的病理。既然有熱結(jié)于里，陽氣內(nèi)而不外的，又有寒邪深重，陽氣消而不長的，所以就有熱厥和寒厥之分。下面把一些不是厥陰病，但也有胸滿、嘔逆、煩心、飧瀉這類的癥狀，并且也能出現(xiàn)厥和厥熱往來的，分為熱厥和寒厥兩類加以介紹。
1、熱厥的癥治：熱厥既然是熱邪深入，陽氣結(jié)聚，所以熱深厥也深，熱微厥也微，有的僅僅是指頭寒。若熱邪向外，又能手足轉(zhuǎn)熱。形成厥熱往來。熱厥的特點是手足雖冷，而體溫卻高，即使熱深厥深時，心窩部也比較正常為熱；并且常有舌絳紅、苔燥、小便赤澀、大便秘結(jié)等里熱癥狀。熱厥的治則是或清或下，忌發(fā)汗，如果發(fā)汗，不但不能退熱，反更傷其陰，或迫使熱邪上竄，出現(xiàn)口傷爛赤。
傷寒常見的熱 厥有：
（1）傷寒，脈滑而厥的，是里有熱，宜白虎湯清之。
（2）病者手足厥冷，脈乍緊，心中滿而煩，饑而不能食，是痰結(jié)在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。
（3）下利后更煩，按之心下軟者，為虛煩，宜梔子支湯。
（4）下利、譫語、腹?jié)M，是熱結(jié)旁流，宜小承氣湯下之。
以上諸癥，熱深時厥亦深，熱微時厥亦微，熱邪向外，又能不厥。既然是熱邪在里，就當(dāng)以里癥為主，只要里癥存在，厥深時用這樣的方劑，厥回時也用這樣的方劑。上面的梔子湯和小承氣湯兩例，原文都未提到厥，不是不能出現(xiàn)厥，是因為在治療上，厥進時和厥退時沒有差別，所以就沒有提出的必要。
2、寒厥的癥治：寒厥是陰寒極重，陽氣大衰所致。寒重的厥也重，寒輕的厥也輕，陰極陽生，又能不厥。陽回太過，還會手足發(fā)熱，以致傷陰灼血，出現(xiàn)化癰膿、便膿血等變癥。
寒厥多與下利并見。寒盛時，厥而下利、不能食；陽回時，厥退、利止、能食。寒厥的體溫，必低于正常，不渴、小便清，常惡寒卷臥。治療原則與熱厥相反，應(yīng)溫忌下，治同虛家。
茲將《厥陰篇》中虛寒諸厥，綜合介紹如下
（1）血虛、表寒及里寒諸厥
①手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是血虛表寒，當(dāng)益血通陽，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒，例如冷結(jié)在膀胱、關(guān)元，小腹?jié)M，按之痛者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。
② 手足厥寒，不是脈細(xì)欲絕，而是脈促，這是陽虛表寒，可灸之。
③腹濡、脈虛復(fù)厥者，此亦血虛表寒，當(dāng)歸四逆湯可以酌用。
（2）水飲及嘔穢諸厥：厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯。水去陽通，厥即當(dāng)回，厥不回，再治厥。有因大吐大下之后，胃中虛冷，復(fù)與之水，因致噦的，注家們主張用理中湯加丁香、柿蒂主之。嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱見厥的，陰陽有分馳之勢，應(yīng)以回陽為主，四逆湯主之。
（3）厥而下利：是陰寒極盛。但是人的元氣，有最后掙扎搏斗的力量，所以也有可能陰盡陽生，厥退i利止。不過陽氣最后的掙扎，已極勉強，病情極不穩(wěn)定，也可能熱退厥進，又復(fù)下利。因此，對于寒利的診斷和治療，可綜合為以下三個方面。
①厥利并見時，就是少陰病，當(dāng)溫里回陽。四逆湯、通脈四逆湯、四逆加人參湯等，都可選用。
②厥退熱回時，是陰盡陽生，但病情尚不穩(wěn)定，當(dāng)結(jié)合脈癥觀察：微熱、微渴或微似有汗，為陽回，必利止而自愈；脈數(shù)者，是陽回太過，利亦當(dāng)止。但在久利傷陰的情況下，陽回太過容易傷陰灼血，所以利雖止，卻出現(xiàn)咽痛的，是熱邪上竄，必喉痹；若脈數(shù)而利仍不止，咽又不痛，是熱邪下竄入腸，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必便膿血。脈沉弦者，必下重，脈大者，為未止；脈微弱數(shù)者，為欲自止。
③厥回?zé)o望者死。如手足厥冷，治之仍不溫者；下利無脈，灸之，脈仍不還者；陽氣脫散，汗出不止者；下利日十余行，真臟脈見，脈反實者；燥而不得臥者；以及脾胃極寒而反能食的除中癥等。這些，過去都認(rèn)為是必死之癥。就是現(xiàn)在，見到這些癥狀，也要特別注意，麻痹不得。
總而言之，凡傷寒病至最后階段，觀察其厥熱進退，在沒有現(xiàn)代化診斷儀器的情況下，是有重要意義的。臨床經(jīng)驗證明：厥熱平者必自愈。厥少熱多者，當(dāng)愈，但也有熱太過而化膿癰、便膿血的可能。厥多熱少者是病情加重。但厥無熱者病危。
以上諸厥，雖然并不都是厥陰病，但病已到了最后階段，傷陰又到了傷血的程度，都有“兩陰交盡”之意。所以收在厥陰篇里最為理想。
附編 傷寒方古為今用
應(yīng)該怎樣學(xué)習(xí)《傷寒論》，前面雖然講了不少，但這只是講了一半，而且是不重要的一半，其真正重要的一板，則在于如何靈活地運用于臨床。因此，本編再介紹一些臨床運用傷寒論理法方藥的醫(yī)案，以作啟發(fā)。
這些醫(yī)案，是根據(jù)以下幾條標(biāo)準(zhǔn)選擇的
1、盡量采取新醫(yī)案。凡以前文獻中記載過的，雜志刊物報道過的，讓讀者自己去檢閱，本編一般不錄用。
2、醫(yī)案必須是有啟發(fā)性的。凡用傷寒方，所治療的癥狀，正好和傷寒論中各該方所主治的癥狀相同，譬如用麻黃湯治了個太陽傷寒，用桂枝湯治了個太陽中風(fēng)，沒有突出的特點，沒有啟發(fā)的價值，這樣的醫(yī)案不錄。只有湯癥雖然之傷寒論中講過，但這些癥狀是容易被人所誤診、所忽視的，仍要采入本編。
3、必須能突出地說明是傷寒方的功效的。因此，凡中西藥用的太雜，這樣的醫(yī)案不錄。用藥雖然不雜，但所用的傷寒方，藥物加減太多，失去原方的意義，對原方的功效說服力不大的，一概不錄。
4、必須突出用傷寒方的靈活性。因為本編醫(yī)案的選擇，不是為了介紹什么方能治什么病，而是讓人們通過醫(yī)案的學(xué)習(xí)，能由此及彼，舉一反三，在臨床上能有新的發(fā)現(xiàn)，作出新的成績。如果真能達(dá)到這一點的話，即使醫(yī)案在某些方面不夠完整，也要盡量收入本編。
一、五苓散治驗
（一）尿崩（李克紹醫(yī)案）
王軍，男，7歲，于1975年7月12日，來省中醫(yī)院門診，患兒多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾檢查尿比重為1.007，診斷為尿崩癥，治療無效，遂來濟南，經(jīng)余診視，神色脈象，亦無異常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷了一層薄薄不勻的糨糊似的。因思此癥可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是水飲所致，屬于誘導(dǎo)性的。能使其不渴、少飲，尿量自會減少。因與五苓散方：白術(shù)12克、茯苓9克、澤瀉6克、桂枝6克、豬苓6克（按公制計量單位，1錢折合3克）水煎服。 共服二劑，7月14日其家長來述，癥狀見輕，又與原方兩劑，痊愈。
（二）濕疹（谷越濤醫(yī)案）
國某某，男，64歲，社員。陽谷縣石門宋公社國莊大隊人，于1975年3月16日就診。患者兩上肢及頸部患濕疹，已兩年多，雖跌經(jīng)治療，服中西藥甚多，療效不顯，時輕時重，本次發(fā)作已月余，癥見兩上肢及頸部密布粟粒樣疹點，滲水甚多，點滴下流，輕度瘙癢，身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，小便略黃，舌苔薄白，脈濡緩略浮。癥屬陽虛不能化氣利水，濕邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通調(diào)水道的功能遲滯。治宜溫陽化氣利水，藥用五苓散方：茯苓15克、澤瀉9克、白術(shù)9克、薏苡仁24克（代豬苓）水煎服，三劑。3月19日復(fù)診：患者服第一劑后，患處即明顯減少，全身汗出亦基本停止。惡寒消失，口干減輕。此是陽化水降，原方再服三劑。一年后隨訪，未見復(fù)發(fā)。
原按：濕疹在祖國醫(yī)學(xué)文獻中未見有此病名，對其論述，散在于“癬”、“瘡”、“風(fēng)”等范圍內(nèi)，其病因病機，一般多由于風(fēng)、濕、熱客于肌膚而成。急性濕疹以濕熱為主，慢性濕疹多因病久耗血，以致血虛生燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)所致。而本例之病機則是由于陰虛不能化氣利水，不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，從皮毛作汗，或從患處滲出水液。氣機不降則患處滲水不止，故前雖迭用祛風(fēng)利濕止癢之劑，終未見效，以致纏綿不愈。五苓散對人體的水液失調(diào)有良好地調(diào)節(jié)作用，故雖不用祛風(fēng)利濕止癢之品而諸癥均除，此不治而治之法，體現(xiàn)出中醫(yī)“異病同治”的原則和辨證論治的重要性。
編者按：論中第141條有服五苓散以除心煩、解皮粟的記載。皮粟，俗稱雞皮疙瘩，該條皮粟的形成，是由于當(dāng)汗不汗，反以冷水噀灌，致使將要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮膚汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下達(dá)膀胱，通行三焦，化氣行濕，所以用之有效。本案的濕疹，雖然在表現(xiàn)上與皮粟不同，但都是濕郁肌表，五苓散能解皮粟，就應(yīng)想到能消濕疹。傷寒方應(yīng)用萬殊，理本一貫，關(guān)鍵問題是要舉一反三，靈活運用。上案方藥對癥，按語分析詳明，確是佳案。
又按：《傷寒論》中用五苓散的有以下幾種癥狀“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水、小便不利者”、“水入則吐者”、“傷寒汗出而渴者”、“下后，心下痞。其人渴而口燥煩，小便不利者”、霍亂“熱多欲飲水者”。《金匱要略--痰飲咳嗽篇》還有“瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩”者。連同以上兩案，都說明五苓散對于人體的水液代謝，有明顯地促進作用。由于本方的藥性稍偏于溫，所以凡是由于水液代謝失調(diào)所形成的各種癥狀，而又宜于溫性藥的，都可以考慮應(yīng)用本方。
二、小柴胡湯治驗
低燒（李克紹醫(yī)案）
張某某，男，年齡50，濟南精神病院會計。1973年初夏，發(fā)低燒，在樓德治療無效，返回濟南，西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射鹽水、激素等藥物，治療兩月，仍毫無效果。該院西醫(yī)某大夫，邀余會診，患者飲食、二便，均較正常，只是脈象稍顯弦細(xì)，兼微覺頭痛。《傷寒論》云“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽。”因與小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克，共服二劑，低燒全退，患者自覺全身舒適。該院醫(yī)師有的還不相信。結(jié)果過了三天，患者痊愈，已能上班工作。
編者按：《傷寒論》云：傷寒、中風(fēng)，有柴胡癥，但見一癥便是，不必悉具。”注家往往把這個“一癥”，局限于“寒熱往來”、“胸脅苦滿”、“默默不欲食”、“心煩喜嘔”這幾個癥狀上，并稱之為柴胡四大主癥。臨床除了見到這四大主癥之外，很少有想到用柴胡湯的。卻不知論中還有一條更為重要卻容易被人所忽略的原則是“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者屬少陽。”為什么這是屬少陽呢？因為外感發(fā)熱，總離不開三陽，頭痛、發(fā)熱是三陽共有的癥狀，屬太陽就應(yīng)當(dāng)脈浮，屬陽明就應(yīng)當(dāng)脈大，如果脈不浮不大而弦細(xì)，排除了太陽和陽明，就理所當(dāng)然地屬少陽了。少陽脈的弦細(xì)，不一定是沉細(xì)弦勁，臨床證明，只要夠不上太陽之浮，陽明之大，而又指下端直有力，就算弦細(xì)，這一點臨床時也往往容易忽略過去。至于柴胡，劉完素稱“散肌熱，去早晨潮熱、往來寒熱、膽熱、婦人產(chǎn)前產(chǎn)后諸熱，”足見可以廣泛地應(yīng)用于多種原因的發(fā)熱上。正由于這樣，所以治太陽發(fā)熱，可加入羌活、防風(fēng)，治陽明發(fā)熱可加入葛根、白芷，有人運用小柴胡湯靈活加減，治療一切外感表熱癥，就是對于本條深有體會的緣故。
三、四逆散治驗
（一）肝郁腿痛（谷越濤醫(yī)案）
李某某之母，50歲，農(nóng)婦，住陽谷縣石門宋公社國廟大隊，于1974年5月27日就診。主訴：兩腿疼痛、酸軟無力，漸至不能行走，已月余。病情經(jīng)過，患者于一月多前，因惱怒出現(xiàn)脘腹串痛，時輕時重，并覺兩腿煩亂不適。經(jīng)針刺、服西藥兩天后，腹痛止，但兩腿轉(zhuǎn)而感覺酸痛，并逐漸加重。腿痛的情況是，兩膝關(guān)節(jié)陣痛，右側(cè)較重，并有涼感，兩小腿煩亂不適，有時肌肉跳動，腿痛有時有牽引兩側(cè)向內(nèi)陷的感覺。手足有時覺涼，背微惡風(fēng)，近幾天腿痛煩亂加重，竟至轉(zhuǎn)側(cè)困難，難以入睡，經(jīng)常徹夜坐著。飲食銳減，面色萎黃。舌質(zhì)略紅，舌苔薄白，二便正常。左寸脈弦，關(guān)脈弦滑，尺脈弱，右脈弦細(xì)。分析：本患者癥狀雖似復(fù)雜，但脈象突出是弦脈，尤其是病發(fā)生在惱怒之后，這都重點說明是肝氣內(nèi)郁。其所以腿痛煩亂，也正如傅青主所說“手足，肝之分野，......蓋肝木作祟，脾不敢當(dāng)其鋒，氣散于四肢，結(jié)而不伸，所以作楚。”治宜疏肝解郁，宣散氣血。方用四逆散加味：柴胡9克、白芍6克、枳實9克、懷牛膝9克、甘草9克，水煎服一劑。
5月28日復(fù)診：昨日傍晚服頭煎后，當(dāng)夜兩腿煩亂的感覺消失、肌跳、疼痛均止，余癥亦明顯減輕，精神、食欲亦有好轉(zhuǎn)。繼與上方一劑。
5月30日三診：昨晨空腹服第二劑次煎后，嘔吐粘痰甚多，嘔后感覺全身輕松，今日已可不用拐杖自行一段路。食欲增加，足涼、背惡風(fēng)均較前減輕。病人甚為高興，并言過去兩小腿皮膚有刺激樣發(fā)熱感覺，現(xiàn)亦減輕。這更說明過去是肝郁氣滯，致使相火不能周流敷布，郁于下肢。現(xiàn)熱感消失，是肝氣已經(jīng)條達(dá)的緣故。舌色正常，兩手脈已轉(zhuǎn)緩，尚略沉。又處方，上方加黃柏6克，水煎服一劑。
5月31日四診：兩題灼熱感已基本消失，睡眠、飲食均佳，今日右膝部及右上肢自肩至肘處輕微作痛。病機未變，仍與上方一劑。
6月5日五診：右膝及右上肢疼痛消失，已無其它痛苦，唯覺行走乏力，仍與上方一劑。
6月8日六診：諸癥完全消失，今日可行走較遠(yuǎn)，唯胃脘略滿。治宜燥濕清熱，健脾和胃，佐以疏肝理氣，處方：蒼術(shù)9克、川樸9克、橘紅9克、茯苓12克、黃芩9克、木通3克、柴胡9克、枳實6克、甘草3克，水煎服二劑。
8月18日隨訪：藥后諸癥均除，已能料理家務(wù)。
（二）發(fā)作性精神癡呆癥（谷越濤醫(yī)案）
胥某，男，49歲，陽谷縣大布公社某大隊干部，于1977年4月2日就診。
因郁怒引起精神癡呆癥反復(fù)發(fā)作已兩年余，每發(fā)作前，自覺有氣自心下上沖至咽喉，遂即口不能言，體不能動，但心中尚能明了，發(fā)作后可能移時即恢復(fù)正常，也可能持續(xù)幾分鐘。每日可發(fā)作一二次，也可能間隔5--20天發(fā)作一次不等。發(fā)作將止時，患者有吐出大量痰延的幻覺，精神遂即清爽。發(fā)作過后，可持續(xù)有頭痛的感覺達(dá)半天，曾到省地醫(yī)院檢查，按癲癇治療，久服西藥，未見效果，服中藥百余付，亦未取效。患者常覺身冷、手足涼、胃脘略覺脹滿，心煩，口干能飲，飲食尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉弦有力。
證屬肝郁氣滯，胃失和降，濕熱內(nèi)蘊，氣機不宜，迫使胃氣沖逆，雍塞清竅，遂致如癲癇樣發(fā)作。宜宣解郁滯，使肝氣條達(dá)，沖氣自易下降。宜四逆散加味，處方：柴胡9克、白芍9克、枳實9克、草決明12克、生赭石18克、半夏9克、甘草3克，水煎服。方中草決明有較強的疏肝行氣作用，再佐以赭石、半夏降沖和胃，此三藥只有在四逆散疏肝解郁的配合下，才能起到平?jīng)_降逆的作用，如果沒有四逆散的疏解條達(dá)，只知平?jīng)_降逆，不僅無效，必激起反作用而沖逆更甚。患者以前也曾服過大劑量赭石之類的藥物，但始終無效，其原因就在這里。
4月7日二診：上方服五劑，病未再發(fā)作。自病后從未矢氣，此次藥后卻腹中作響，覺有氣下行，并多次放出矢氣，舌苔仍黃厚，知胃氣雖已下行，但濕熱未消。上方再加蒼術(shù)9克、橘紅9克，囑令再服四劑。
4月11日三診：上次診病回家后，晚九點又發(fā)作一次。但發(fā)作時無氣上沖的感覺，持續(xù)的時間也甚短，發(fā)作后頭痛消失也快。現(xiàn)身已不覺冷，手足不涼，脈已不沉，舌苔轉(zhuǎn)薄，苔色不黃，舌質(zhì)略紅。因濕熱已除，氣機已暢，以平陳湯加減續(xù)服，鞏固療效。自后此癥未再發(fā)作。
（三）急性闌尾炎（谷越濤醫(yī)案）
侯某，男，26歲，陽谷縣石門宋公社龍虎寨大隊社員，1974年8月求診。
右下腹持續(xù)疼痛已四五天，初時滿腹作痛，兩天后疼痛局限于臍部右下方，自述已服過治闌尾炎中藥三劑，方中有當(dāng)歸、赤芍、公英、雙花、乳香、沒藥等清熱、解毒、活血、化瘀之品，未見療效，疼痛且有繼續(xù)加重之勢，細(xì)詢病情，知患者惡寒、肢冷，痛處有灼熱感，局部疼痛越重，身冷也越明顯，食欲不振，輕度惡心，心煩口苦，口干不欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)略沉。
證屬陽熱內(nèi)郁，氣機不暢，局部氣血瘀滯，予以四逆散合金鈴子散，處方：柴胡9克、白芍12克、枳實9克、元胡9克、川棟子9克、甘草6克。上方一劑后，右下腹熱痛明顯減輕。身不覺寒，四肢轉(zhuǎn)溫，惡心止。繼服二劑，諸癥消失，隨訪兩年，未見復(fù)發(fā)。
按：四逆散有柴胡以升肝解郁，有枳實以降胃導(dǎo)滯，又有芍藥甘草以養(yǎng)榮和絡(luò)，緩急止痛，所以凡由于肝郁克土，胃失和降，或胃腸濕滯，陽受阻遏所導(dǎo)致的一切癥狀，本方都用之有效。以上三案，主訴雖然有“兩腿煩痛”、“癲癇頻作”、“腸子=癰腹痛”的不同，但從兼見諸脈癥來分析，或身覺微寒，或四肢較冷，或脈弦沉舌赤，或胃脘脹滿，或嘔吐痰延，和論中四逆散癥的“四逆”“腹痛”、“泄利下重”一樣，都說明是肝氣內(nèi)郁，腸胃氣滯，所以都是本方治療的范疇。《內(nèi)經(jīng)》所謂“伏其所主，先其所因”原則，通過以上諸案，可以深有啟發(fā)。
四、當(dāng)歸四逆湯治驗
（一）頭目不清爽（李克紹）
李某某，男性，中年，1966年初夏，到省中醫(yī)院求診。主訴：頭目不適，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年，自帶病歷一厚本。若菊花、天麻、鉤藤、黃芩、決明、荊芥、防風(fēng)、羌、獨等清熱散風(fēng)的藥物，幾乎用遍，俱無效果。我見他舌紅苔少，考慮是血虛頭痛，為擬四物湯加蔓荊子一方，三劑。患者第二次復(fù)診時，自述服本方第一劑后，曾經(jīng)一陣頭目清爽，但瞬間即逝，接服二三劑，竟連一瞬的效果也沒有了。我又仔細(xì)診查，無意中發(fā)現(xiàn)，時近仲夏，患者兩手卻較一般人為涼。再細(xì)察脈搏，也有細(xì)象。因想《傷寒論》中論厥證，肢冷脈細(xì)，為陽虛血少，屬于當(dāng)歸四逆湯癥。此患者舌紅苔少，也是血少之癥，論中雖未言及本方能治頭痛，也不妨根據(jù)脈癥試服一下。即給予本方原方三劑。患者說，已能恢復(fù)工作。
編者按：余講傷寒課已有多年，不通過臨床，還不知此方能清頭目，理論結(jié)合實踐是多麼重要啊！同時也理解了前服四物湯加蔓荊子方，之所以能取瞬間之效，全在辛散與益血并用。但續(xù)服之后，川芎、蔓荊之辛散，遠(yuǎn)不敵地黃、芍藥之滯膩，益血雖有余，通陽則不足，所以也就無效了。
（二）兩足凍瘡
張某某，男年約八旬余。1974年冬診視
患者兩下肢從膝蓋以下，涼至足部，兩足顏色紫黯。足趾附近，皮膚干枯，象很厚的死皮一樣，表面且有不少散在的小形潰瘍，但不甚疼痛。診視脈象，遲而又細(xì)。
此因1974年的冬天，寒冷期較往年為長，患者雖然睡的火炕，但火力不足，炕里邊沿足處溫度更低，被褥又不厚。以致兩足得不到充足的溫暖。加之患者年老，不喜歡下炕活動，連同以上原因，就導(dǎo)致血行不暢、陰寒凝滯而成本病。治宜溫經(jīng)活血，方用當(dāng)歸四逆湯原方加紅花。因患者煎藥不便，令將藥軋為細(xì)末，每副二錢，開水沖服，早晚各一服次。服完一劑后，兩腿顏色紅活，發(fā)涼亦轉(zhuǎn)輕，接著又服一劑，死皮開始脫落，潰瘍處有極淺表的小膿點破出，又接服一劑，死皮脫盡，潰破點亦愈合而痊愈。
（三）小兒麻痹后遺癥（張燦甲醫(yī)案）
杜某某，男，年20余。患者幼年曾患小兒麻痹癥，成年后，兩下肢較細(xì)，并軟弱無力，行動吃力，走路要拄雙拐。每至冬季，即四肢發(fā)涼，尤其兩下肢，極不耐冷，最易受凍傷，此乃氣血虛弱，抵抗力太差，在冬季陽衰陰盛之際，氣血更不能暢行于四末所致。今又值冬令，前癥加重。仍宜益血通陽為治。方用當(dāng)歸四逆湯原方。連服數(shù)劑，即覺兩下肢轉(zhuǎn)為溫暖，耐寒力亦有所增強。
編者按：當(dāng)歸四逆湯方中，有當(dāng)歸、芍藥以益血；桂枝暢血行；細(xì)辛、通草以散寒通絡(luò)；甘草、大棗培中土以增強化源。是一張改善毛細(xì)血管微循環(huán)的方劑。《傷寒論》中用以治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者。”王旭高認(rèn)為本方治寒入營絡(luò)，腰股腿足痛者甚良，加之以上三案，和本方臨床常用以治手足凍瘡，足以說明本方對于因寒而致的末梢血微循環(huán)不利，有很好的調(diào)整作用。此外，據(jù)報道，有用本方以治寒凝氣滯所致婦女經(jīng)期小腹痛的，則似應(yīng)仿《傷寒論》中“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”之例，加入生姜、吳茱萸最好。
五、吳茱萸湯治驗
（一）食欲不振（李克紹醫(yī)案)
一男性，壯年，每日只能勉強進食一二兩，不食亦不餓。在牟平縣龍泉公社醫(yī)院住院一個月，多方治療，與健脾、消導(dǎo)等藥，俱不見效。適值余暑假回家，因求我診視，患者不噯氣，不嘔吐，形體不消瘦，言語行動，亦如常人，自訴稍覺滿悶，按其脈象，稍覺弦遲，舌質(zhì)正常，舌苔薄白，但顯得非常粘膩，因考慮：弦主飲，遲主寒，舌苔粘膩，當(dāng)是胃寒挾濁。因與吳茱萸湯加神曲試治。吳茱萸用15克，次日患者來述，服后食欲大振，令其再服一劑，以鞏固療效。
事后考慮，患者稍覺滿悶，實即《金匱要略--嘔吐噦下秘篇》中吳茱萸湯癥“嘔而胸滿”之輕者。
（二）睡后口角流涎（趙恕賓醫(yī)案）
王某某，女，老年，每入睡后即口流涎沫，及醒時，枕巾即全濕透。回憶《傷寒論》中吳茱萸湯能治干嘔吐涎沫，即予吳茱萸湯原方，竟獲痊愈。
（三）頑固性頭痛（張佃民醫(yī)案）
謝某某，女50歲，軍人家屬，1975年12月21日初診。患者頭痛已兩年余，痛當(dāng)顛頂，如有重物覆壓，必以手或其它暖物溫熨顛頂，才能略覺緩解，最怕冷，冷則劇痛，所以常年戴帽，不敢遇風(fēng)。痛劇時，干嘔、吐涎沫，但不吐食物，亦不吐水，再重則手足厥逆，出冷汗，別人呼喚，亦不答應(yīng)。曾延請醫(yī)約40余名，遍及冀魯豫蘇四省，曾服過珍珠、牛黃、琥珀、天麻煮雞、蝎子、蜈蚣等，藥價貴的每劑40余元，但毫無效果。查腦電圖正常，脈沉弦，舌苔白薄而膩。
此是寒濁上逆，厥陰頭痛，宜溫肝降濁，吳茱萸湯加減主治。處方：吳茱萸9、黨參9、生姜3片、柴胡、生白芍、炒枳殼、制半夏各9、羌活、防風(fēng)各4.5克。水煎服。
12月25日復(fù)診：上方三劑，痛減，可以脫帽，夜間看籃球比賽表演，亦不甚痛，脈弦像已減，囑原方續(xù)服三劑。
1976年1月5日，三診：痛雖減，但有時仍吐，上方加蘇梗9克。
1977年4月12日，四診：時隔半年，上方前后共服20余劑，已不痛不吐，僅在月經(jīng)前后，或有數(shù)秒或一二分鐘的似痛的感覺，飲食如常，自述以往遇冬，必以厚棉絮裹頭，而1976年冬季極冷，未戴棉帽子，亦順利過冬，現(xiàn)在只是有時覺得眩暈。上方再加菊花、鉤藤各9克，患者帶方回家。
編者按：吳茱萸湯在《傷寒論》中凡三見：一在陽明篇，“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”一在少陰篇“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。一在厥陰篇“干嘔吐延沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”另外，《金匱要略》嘔吐噦下利篇還有“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”一節(jié)，這四節(jié)對于吳茱萸湯主癥的描述，雖有“欲嘔，煩躁，吐延沫，頭痛、胸滿”等的不同，但其中一個共同的病理是寒濁壅塞，寒濁或在胃上口，或偏近胸中，或聚在胃中脘，病灶的遠(yuǎn)近和寒濁的多少，以及患者的不同體質(zhì)，不同的耐受性，構(gòu)成了這些不同的癥狀特點，但不管怎樣，寒濁不開，癥狀就不會消失，而吳茱萸湯正是溫胃降濁的有效方劑，其中生姜辛溫而散，和胃散水，吳茱萸苦溫而降，暖胃降濁，是本方的主藥。用人參、大棗，是扶正安中，相輔成功，因此，吳茱萸湯對于寒而兼濁者，用之必效，睡后口角流延一案，就是寒濁，所以本方用得恰好。
六 真武湯治驗
（一）神經(jīng)官能癥（張洪彩醫(yī)案）
張桂亭，女47歲，禹城縣甘里堡公社雙新大隊社員，1976年4月28日初診。患者于產(chǎn)后40天，始覺兩臂震顫，以后逐漸加重，發(fā)展至全身不自主震顫，已兩個半月，陣發(fā)性加劇，影響睡眠及飲食，病人就診時亦不能穩(wěn)坐片刻，并伴有舌顫、言語不利、憋氣，以長息為快。食欲差，曾多次就醫(yī)，各方求治不驗。曾在山東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，神經(jīng)系統(tǒng)無異常，診斷為“神經(jīng)官能癥”，服西藥不效，也服過中藥，補氣養(yǎng)血，柔肝舒筋，疏肝理氣，平肝潛陽等劑，亦不見效果。診視：舌質(zhì)尖部略紅，左側(cè)有淤斑，舌苔白，兩手脈俱沉滑弱。治宜溫陽鎮(zhèn)水，真武湯加味：茯苓30、白術(shù)24、制附子12、白芍15、生姜12、桂枝9、半夏12、生龍（骨）、牡（蠣）各30、炙甘草6克，水煎服二劑。
4月30日復(fù)診：患者自述，29日晨8時服第一劑藥，至當(dāng)日下午6時許，顫動基本停止，腹內(nèi)鳴響，當(dāng)晚又進第二劑，顫動停止，晚上睡眠明顯好轉(zhuǎn)，僅有時自覺有陣陣轟鳴。上方白芍改用30克，加鉤藤12克，磁石30克，再服三劑，以鞏固療效。
體會：震顫，是不隨意動作，是運動神經(jīng)系統(tǒng)的病理現(xiàn)象之一。中醫(yī)臨床，對于震顫的病因、病理和治則，有時和抽搐、痙厥等不能截然分開。實證多從風(fēng)、火、痰來考慮，因為痰郁可以化火，熱極容易生風(fēng)，肝是風(fēng)木之臟，在變動為握，所以治療多從清熱、化痰、平肝、息風(fēng)入手。虛證多由氣血津液過傷，不能養(yǎng)筋，以致筋急而搐。所以多出現(xiàn)在小兒吐瀉之后，或發(fā)汗后，失血后、產(chǎn)后、癰疽潰后，治療時當(dāng)注意補養(yǎng)氣血。
本患者除舌尖稍紅外，別無熱像表現(xiàn)，而且診前多次柔肝、疏肝、平肝等藥物，卻毫無效果，則風(fēng)熱實證可以排除。患者脈象沉弱，又發(fā)生在產(chǎn)后，確實應(yīng)該從虛證上來考慮，但已服過補養(yǎng)氣血之劑，并未見效，這就不僅僅是虛，而且還要考慮是兼有水飲。因為從癥狀來說，《金匱要略》水氣篇，曾說“水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”《痰飲咳嗽篇》說“膈上病，痰滿、喘、咳、吐，......其人振振身瞤劇，必有水飲。”本論第82條的真武湯癥，也提到“身瞤動”一癥，都和本患者的震顫相符合，再從脈象上來分析《金匱要略》水氣篇云“寸口脈沉滑者，中有水氣。”又云“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。”又云“水之為病，其脈沉小，屬少陰。”而本患者的脈象，恰好是沉滑而弱，所以本證的關(guān)鍵，不僅是虛，而且兼有水邪泛濫。既然是水泛，就必是虛在脾腎，因為脾主散精，腎為水臟，脈弱脈沉，就是脾腎兩虛，所以用真武湯壯腎陽以鎮(zhèn)水，健脾土以治水，是根本的治法。服藥后腹內(nèi)鳴響，就是腎陽蒸動，脾氣健運，水飲有不能自容之勢，也就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的佳兆。
至于方藥，苓術(shù)合用，健脾利水；術(shù)附合用，暖肌補中；生姜散水；白芍使術(shù)、附化濕而不傷陰。尤其加入桂枝，能外通腠理，下達(dá)膀胱，溫通三焦水道，不但取防己茯苓湯用桂枝通陽有制止肌肉蠕動之意，而且兼有溫化水飲以治短氣的作用。《金匱要略》痰飲篇云“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”本患者有憋氣感覺，并以長息為快，亦系水飲所致。本方加入桂枝，正好把苓桂術(shù)甘湯也包括在內(nèi)。此外又以半夏躕飲，龍牡潛鎮(zhèn)，方藥對癥，所以二劑痊愈。
（二）自汗 （韓其江醫(yī)案）
劉某某，男成年，患自汗不止，曾到濟南某醫(yī)院檢查，診斷為植物性神經(jīng)紊亂，亦無治法。余診視后，認(rèn)為是陽虛水泛，給予真武湯。五六劑后，即恢復(fù)正常。
編者按：本案是在闊別后會面時論及傷寒方的應(yīng)用而談到的，舌色脈象當(dāng)時都未問及。但既然是陽虛水泛，常臨床者自能心中有數(shù)，因此這仍不失為一個簡單而有價值的醫(yī)案。
真武湯的應(yīng)用，在《傷寒論》中有兩條：一是用于“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者。”一是用于“少陰病四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣。”這兩條的主癥，一是頭眩心悸，一是腹痛下利，再加上案的震顫，和本案的自汗不止，雖然主癥不同，病理卻都是陽虛水泛，真武湯能扶陽鎮(zhèn)水，所以都用之有效。扶陽鎮(zhèn)水，也就是增強腎臟機能，促進水的代謝，因此據(jù)報道用于腎病尿毒癥，也有一定的療效。本方和五苓散，都能促進人體的水液代謝，但是藥理作用不同，五苓散中用桂枝，真武湯中用附子，因此，臨床出現(xiàn)脈沉遲、沉緊，或陽虛肢冷，說明是腎陽不足的，就用真武湯；不出現(xiàn)這樣的脈癥，而是脈浮或口渴，關(guān)鍵是三焦不利的，就用五苓散。舊注稱二方一是治腑，一是治臟，其實際意義就是這樣。震顫一案，桂枝、附子并用，也可以說是臟腑兼治。
七、芍藥甘草湯治驗
兩臂痙攣癥（李克紹醫(yī)案） | 
