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病證匯析簡述(3)
消渴不寐難治 經方可建奇功
廣州中醫藥大學 劉敏 
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失眠是2型糖尿病患者的常見癥狀，輕則睡眠欠佳，或難以入睡，或半夜易醒，或似睡非睡，或亂夢紛紜，重則整夜不能入眠，由于長期睡眠不足，患者精神萎靡，頭昏腦脹，心煩易怒，記憶衰退，往往苦不堪言，有甚者精神幾近崩潰。而失眠也是導致血糖不穩定，血糖升高，甚至居高不下的常見因素。失眠當從中醫“不寐”進行辨治，治療消渴所致不寐，必須結合消渴的病因病機，即所謂治病必探本求源。
1 陰血不足，虛熱內擾
張景岳說：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足。”又說：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”所謂營氣不足，乃言心血虛而神明失養。由于消渴病患者多屬氣陰兩虛，又加憂慮、恐懼，必致勞心過度，營氣不足，血虛無以養心，心虛則神不守舍，表現為心煩不寐、頭暈耳鳴、神疲乏力、氣短懶言，口干多飲，心慌心悸等，治療時，故須益氣養陰，更應補腎寧心、和血安神。方用酸棗仁湯加味。曾治一老者譚某，患糖尿病１0余年，近2月來，每晚睡眠不足3小時，且睡時夢魘聯翩，時易驚醒，醒后難以入睡，心煩胸悶，納食無味，大便不爽，小便黃赤，舌質紅，邊尖尤甚，脈虛數。辨證：肝膽虛熱，心腎不交。法宜養陰柔肝，清熱安神。藥用：炒酸棗仁20g，川芎10g，知母10g，茯苓15g，炙甘草6g，太子參20g，柏子仁15g，赤白芍各15g，生地15g等，服7劑而睡眠明顯改善，連服10余劑后，每晚睡眠可達6小時，心悸怔忡等癥消失。
《金匱要略》用酸棗仁湯治“虛勞虛煩不得眠”，方中重用酸棗仁二升，是其他幾味藥的數倍。故治療失眠用酸棗仁一般都在20g以上，且多用熟棗仁。對酸棗仁是生用還是熟用，《本草圖經》云：“睡多，生使，不得睡，炒熟”一說，張石頑《本草逢源》也提到“酸棗仁，熟則收斂精液，故療膽虛不得眠、煩渴虛汗之證；生則導虛熱，故療膽熱好眠、神昏倦怠之證。”對此張秉成《本草便讀》持不同意見，“炒熟治膽虛不眠，生用治膽熱好眠之說，亦習俗相沿，究竟不眠好眠，各有成病之因，非一物棗仁可以統也。”臨床實踐證明，酸棗仁無論生用還是熟用，其鎮靜安神之功效并無多大區別，只不過略有熟偏補、生偏清之小異，關鍵還在于重用。若同時兼見驚悸不安、精神恍惚者，可加用生龍骨、生牡蠣等重鎮沉潛之劑。氣陰兩虛者，自該合用生脈散等。
2 陰損及陽，心陽浮越
糖尿病患者初起多為陰虛燥熱或氣陰兩虛，日久往往陰損及陽，導致陰陽俱虛，故可見失眠，陽痿，少腹寒冷，四肢尤其是下肢末端欠溫甚或水腫、冰涼，腰酸膝軟或腰痛，目眩發落，大便稀爛或干結難出，舌質淡黯，邊有齒痕，苔厚膩或水滑，脈沉細或弱。有一糖尿病腎病患者因水腫來診，素易感冒，時有寒熱，常自汗出，四末冰涼透骨，如浸冷水中一般，失眠日久，陽痿多年，尿少，納差，舌淡胖，脈細弱。以參芪真武湯合桂枝加龍骨牡蠣湯進退前后服用10余劑后，不僅水腫有所減輕，睡眠亦大為改善，后改用濟生腎氣丸、金匱腎氣丸及六味地黃丸長期交替服用，水腫消失，睡眠基本如常。其實，前人對腎陽虛衰所致不寐早有認識，如戴元禮《秘傳證治要訣》說：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐”；清·鄭壽全《醫法圓通》亦謂：“不臥一證，……因內傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥”；清·汪蘊谷《雜癥會心錄》不僅闡明了“其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐”，且提出治療“又宜歸脾、八味之屬，陰陽相濟，益火之源。蓋陽生陰長，逆治則水藏而心神自安其位耳。”《金匱·血痹虛勞病脈證并治》用桂枝加龍骨牡蠣湯治療“少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲”的“男子失精，女子夢交”。此處桂枝加龍骨牡蠣湯用于勞傷心氣，火浮不斂而為心腎不交、陽浮于上，精孤于下之虛勞失眠。不過，糖尿病患者多陰損及陽，故應兼顧氣陰兩虛的一面，因此，視陰陽虛損的偏重不同，桂枝與芍藥的用量亦應有所增減，則桂枝湯既可調和營衛以固表，又可助陽益陰而和里，加之龍牡鎮心安神，自可用治陰陽兩虛之失眠。若患者不眠而兼見心悸怔忡，少氣乏力，心煩意亂，自汗納差，口干咽燥，脈結代等，又當屬勞傷心脾，心血不足，心陽亦衰，治宜辛甘化陽，甘潤養陰，方用炙甘草湯。當然，根據病情加用滋陰或補陽之劑亦是情理中事。
3 胃失和降，睡不安臥
《素問·逆調論》：“人有逆氣不得臥，……是陽明之逆也。……陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安。此之謂也。”明確說明胃失和降可導致失眠。《張氏醫通·不得臥》對“胃不和則臥不安”進一步作了闡述：“脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也”。對“胃不和”應靈活理解，胃腸燥結，腑氣不通屬“胃不和”；客熱在胃，中氣不足屬“胃不和”；中虛熱結，升降失常亦為“胃不和”。若患者不寐而口渴心煩，脘悶腹脹，大便秘結，小便黃赤，舌燥苔黃，脈滑數者，可選用桃核承氣湯或大黃甘草湯加味；多年前，熊曼琪教授查房時，見一病人血糖居高不下，腹脹脘痞，大便干結難出，夜不成眠，舌紅苔黃脈數，大膽用桃核承氣湯加味治療，1劑后，大便即通，血糖開始下降，數劑后，不僅血糖大幅度下降，睡眠亦明顯改善。若平素食少難寐，甚或不欲飲食，聞食欲嘔，大便反少，或干硬難出，脈洪大而重取乏力者，竹皮大丸加味可也；若素有失眠，伴見胃脘痞脹，口干欲飲，納少心煩，或腸鳴欲嘔者，半夏瀉心湯主之。該方集寒熱于一體，調虛實于一方，方中半夏配干姜辛溫開結，通陰陽之路，正如《經方實驗錄》所說：“胃腸性喜微溫，溫則能和”；黃連、黃芩苦寒泄熱，直折心經郁火，參、草、棗甘溫補中，中州爽，升降順，寒熱調，陰陽和，自能入寐。
4 肝郁氣結，心神不寧
由于2型糖尿病起病隱匿，許多患者在得知自己患了糖尿病后，緊張、焦急、恐懼、憂慮，各種心情混雜，日久情志不遂，必致肝氣郁結，氣郁化火，內擾神明，心神不安，故而不眠。此類患者往往見于患病之初，表現為心煩易怒，或悲傷欲哭，難以入寐，夜臥不安，惡夢紛繁，胸悶不舒，或有乳房脹痛，口苦口干，溲赤便結，脈弦細數。肝藏血，血藏魂，若肝氣郁結，木失調達，疏泄失職，則肝不藏血，血不藏魂，魂無所系，自會目不交睫。此時可用小柴胡湯、四逆散、大柴胡湯、逍遙散等合甘麥大棗湯、梔子豉湯加味治療。患者王某素有糖尿病，近2月來睡眠極差，脅下脹痛，手足末端麻木刺痛，口苦咽干飲多，頭部脹痛，心緒不寧，煩躁易怒，舌紅脈弦。曾服用安定片、七葉神安片等罔效，處四逆散加味，藥用柴胡，枳殼，赤、白芍，郁金，佛手，麥冬，炒棗仁，柏子仁，夜交藤，炒梔仁，大棗，炙甘草。服藥一周即睡眠明顯好轉。若氣郁日久，釀生瘀血，血不養心，心神不安，而見夜難入寐，胸膺悶痛，舌紫黯，舌下絡脈粗紫，脈弦澀者，可合用血府逐瘀湯、抵當湯等。
5 痰熱內擾，心神不安
2型糖尿病患者中，不少是肥滿之人，本已脾虛痰盛，平素又嗜食肥甘，必更礙脾生痰，日久痰蘊化熱，熱擾心神；正如《景岳全書·不寐》所說：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。……有素體氣盛偶為痰火所致不得眠者”。再則世醫均知消渴病為陰虛燥熱或氣陰兩虛，治消渴必用養陰潤燥或益氣養陰，太子參、麥冬、玄參、五味子、生、熟地，玉竹、石斛等為治消必用之藥，且用量輕則15g，重則30g，長期服用即可導致脾虛生濕，終至聚濕生熱，濕熱交蒸，心神為之不安。故臨床常見病人睡臥不安，胃納呆滯，胸悶脘痞，四肢酸重，大便不爽，尤其突出的是舌苔黃厚而膩，日久不化，脈多弦滑而數。根據痰濕蘊而化熱的病機，常可用小陷胸湯合溫膽湯加味治療。數月前曾有一羅姓女工程師因失眠1年余，加重2月來住院，自訴患糖尿病3年，一向睡眠不好，近2月因工作緊張，又加購買房屋欠妥受家人責怪，心情焦急，每晚服用3片安定睡眠仍不足2小時，甚則通宵不眠，訴頭脹欲裂，精神幾近崩潰，多次產生輕生念頭。接診后以小陷胸湯合溫膽湯加味服用5劑，舌苔漸化，夜寐漸安，精神為之大振，繼續予服至舌苔退凈，改用歸脾湯加酸棗仁治療數月，睡眠基本恢復，血壓亦降至正常。《古今醫統大全·不寐候》說得好：“凡人勞心思太過，必致血液耗亡，而痰火隨熾，所以神不守舍，煩憋而不寐也。導痰清火以治其標，稍及效驗，仍須養血收神，兼之靜定，以治其本，則不再復以竭其真也。”
6 水火失濟，陰虛火旺
消渴病的基本病機為陰虛燥熱或氣陰兩虛，又加患者多屬年老體弱，肝腎陰虛，坎水枯涸，不能上奉于心，離火浮越，坎離不濟，或素體虛弱，心火獨亢；或五志過極，心火內熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢燔，虛熱擾神，神志不寧，因而不寐。《景岳全書·不寐》亦謂：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。“有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠”。對陰虛火旺，水不濟火而出現五心煩熱，睡臥不安，心悸胸悶，真陰不足，面部烘熱，甚則鼻衄、咯血，尿赤便干，舌絳苔少，脈細虛數者，可用黃連阿膠湯加炒棗仁、琥珀粉（沖服）、珍珠粉（沖服）或珍珠母、生龍骨、生牡蠣等重鎮潛降之劑，以導心陽下潛。方中黃連一般用5～10g，齒貝類則多用致30g以上。應指出的是，本證當屬虛（陰虛）實（實火）夾雜，以實為主，故用芩連苦寒直折心火；若以虛為主者，則宜定風、復脈之類。故吳鞠通說：“壯火尚盛者，不得用定風珠復脈，邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”。實為經驗之談。
另外，治療糖尿病所致失眠，還須注意以下幾個問題：①靈活辨證，也要有方有守。日本漢方名家永富獨嘯庵說：“治療之道有二端，一曰逐機，一曰持重。”逐機，即隨機活法；持重，即持之有恒。②須擇時服藥。當今習慣服藥均為上、下午各1次，若為治療失眠之劑，應以“日午夜臥服”（許叔微語）為宜，即午前及夜臥前約1小時服用，以便藥力發揮時正好入眠。③對肝郁不寐的患者，“心病還須心藥醫”，應配合心理疏導，解除患者的思想顧慮十分重要。④嚴格控制血糖也是治療消渴所致不寐的重要一環。
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運用仲景學說治療危急重病臨證
梁湘賢
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1 急性腎功能衰竭
該××，男，70歲。1986年7月4日住院。既往有慢支炎及肺氣腫。因肺感染高熱喘咳入院。7月6日突然少尿，尿色紅赤，尿量在400ml／24小時以下，高熱煩躁喘咳，呼氣有氨味，腹脹痛，大便7天未解，口干，舌暗紅，苔黃膩中燥，脈沉弦數，西醫診為急性腎功能衰竭，生命危在旦夕。我應邀會診。證為胃腸腑氣不通、大便燥結，肺為痰熱互結，脈為濕濁化熱傷陰之象。舌暗紅為血熱瘀阻之象。擬大承氣湯加味，一劑頓服。方藥如下：川樸15g，枳實12g，大黃15g (后下)，芒硝6g(沖)，赤芍12g，元參15g，生地15g，麥冬15g，大腹皮12g，竹茹10g，丹皮10g，藥后當晚腹痛急欲解大便，排出黑色污水，其氣惡臭。第二天復診患者熱退腹脹痛大減呼氣無氨味，小便量140ml/次，4次／日，尿色黃，病情已明顯好轉。
2 肝昏迷
李××，男，75歲。1997年肝硬化腹水半年。有日神昏，其家屬邀我會診。證見似昏非昏，似睡非睡，體瘦，腹膨，臍突青筋暴露，大便少而不爽，小便黃短，舌體瘦，舌質紅苔黃白，脈寸小關弦尺浮大無根。辨證分析：患者年事已高，肝病日久，陰陽已虛損，腎脈浮大無根，神昏，有陽氣飛越之危候。因肝腎同源，即擬金匱腎氣丸方加減：山萸肉30g，楮實子30g，女貞子15g，淮山15g，丹皮10g，澤瀉10g，生地15g，旱蓮草12g，附片10g，1劑濃煎成藥液300ml，30分鐘內服完，4小時后翻渣成200ml，兩服。翌日復診：神清，對答清楚，尺脈已不浮越，藥已中的。
3 小兒膽道蛔蟲
患者黃××，男，3歲。1987年7月3日因腹痛厥逆由其父急送來縣中醫院住院，診查：患兒發熱作渴，四肢不溫，腹痛拒按，痛時煩躁不安啼哭，時有休止如常，大小便無異，指紋淡紅帶勾，眼白有帶紅黑點，下唇內側有許多微粒。癥為蛔厥，擬仲景烏梅丸方加減：烏梅15g，細辛2g，干姜2g，川黃連5g，當歸3g，太子參5g，黃柏5g，川椒2g，檳榔5g，1劑濃煎成100ml半小時內分2次服完。當晚患兒四肢回溫，腹痛止，已能入睡。翌日排出蛔蟲團約計十幾條。調理3天出院。
4 產后腹脹如鼓
該××，女，36歲。患者第二胎順產后腹脹3天。前醫曾用八珍湯加川樸、大腹皮、枳實未見效。惡露反停，腹脹滿至心下，邀我會診。患者屬順產，體質尚可，脈澀滯，唇舌淡紅，因脹畏納食，腹脹叩之如鼓音，惡露未凈反停，因產失血不甚虛，腹脹，不宜大補，宜祛瘀生新行氣消脹，用生化湯合小承氣加減，方藥如下：當歸24g，炮姜5g，川芎6g，桃仁10g，炙甘草5g，川樸12g，大腹皮12g，枳實10g，大黃6g，砂仁5g(后下)，蘇梗5g，藥后矢氣頻頻，3劑后腹脹已除，惡露復行，雖又腹痛屬正常之宮縮。
5 定時吐血癥
周××，女，65歲。1984年秋，患者午時一到吐血，已經3天，血量50～60ml，血色鮮紅。西醫已用止血針藥及輸血，中醫已用過參類補氣攝血，并用阿膠、白芨、棕櫚炭等止血藥，未見效，查患者發病前曾小粟粉合韭烙餅進餐，體質雖已花甲仍健，唇舌紅、口干欲冷飲、大便結、小便黃短，胸悶氣逆，脈弦數有力，辨證分析：患者體質素健，因食燥熱之品致病，吐血3天，逢午屬火旺之時，脈舌諸癥仍存熱象，熱不清降，迫血上逆。擬清熱止血法，三黃瀉心湯加味投之：川黃連6g，黃芩12g，黑梔子10g，大黃15g，黑柏葉10g，1日1劑翻渣再煎分兩次服。首次須在上午服完。翌日過午未吐，延至申時吐少量約10～15ml，再服上方，第三日血止。
6 遺尿重癥
張××，女，33歲。患遺尿癥日久，日間咳而遺，晚上不咳亦遺，前醫都以脾腎虛損、補腎溫脾治之未見效。患者臉色無華，口淡唾涎，納差，唇舌淡白無苔而潤，大便溏薄，小便清長而不時遺，脈寸關皆弱，擬溫肺化水法：甘草干姜湯加味：炙甘草15g，干姜10g，覆盆子12g，益智仁10g，菟絲子15g，1日1劑翻渣服，3天后遺尿大減，7日證除。
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心悸的經方治療
廣州中醫藥大學 張橫柳
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心悸是指病人心中動悸不安，甚則不能自主的一種自覺或他覺的病證。《傷寒論》、《金匱要略》名為悸或驚悸，并對其作了生動的描述，如“心下悸，欲得按”、“脈結代，心動悸”、“心中悸而煩”、“亡陽，必驚狂，臥起不安者”。在《金匱要略》中立有《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》專篇，對驚悸的病因、辨治作了詳盡論述，如“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸”。現根據臨床運用經方治療本證經驗，分述如下。
1 心陽虛損，心神浮越
證候：心悸喜按，甚則驚惕，臥起不安，胸膈痞滿而痛，舌淡白，苔白滑，脈虛數或結代。治法：溫通心陽，鎮驚安神。方藥：桂枝加龍骨牡蠣湯。心陽虛，胸前區痞滿痹痛者，加栝萎、薤白。亡心陽，心神浮越之汗出神疲，加人參、附子。瘀血閉阻心竅之胸劇痛者，加田七、丹參。據報道以桂枝加龍牡湯治療小兒心臟疾患10例，全部治愈。10例中：病毒性心肌炎1例，心肌炎后遺癥3例，心肌勞損2例，先天心2例，其他心悸脈促2例。從“損其心者，調其營衛”及“調其營衛，使血脈所資也”理論，探討其機理在于“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”說明營衛源于水谷精微，上注于心，則化而為赤，血脈通行，故營衛與心之陰陽有直接關聯，也是桂枝加龍牡用之有效的道理所在。
2 氣血不足，陰陽兩虛
證候：心悸，動惕不安，少氣乏力，胸悶而痛，舌質淡白，苔白潤，脈結代。治則：通陽復脈，滋陰養血。主方：炙甘草湯。運用炙甘草湯治療冠心病引起的心律失常，有人很重視原方藥量比例。例舉劉某思脈結代、心動悸證，前醫投炙甘草湯3劑未效，后察其藥量不符合炙甘草湯原方的比例，因而按原劑量予之，效竟如桴鼓。
3 脾虛水停，水氣凌心
證候：心悸，目眩，氣上沖胸，甚則胸背劇痛，舌質淡白，舌體胖大，齒痕明顯，苔白潤，脈沉緊或弦。治則：健脾化飲，通陽利水。方藥：茯苓桂枝白術甘草湯。若形寒肢冷，脈細微者，改用真武湯或四逆湯。據報道冠心病多屬本虛標實，虛者，陽氣虛；實者，瘀阻血脈，故常以苓桂術甘湯加云南白藥，溫通心脈，活血化瘀治療冠心病均收良效。例舉患者王某，65歲，患冠心病心悸，胸翳5年余。診時適逢心絞痛發作，胸痛徹背，胸前緊悶，痛如刺，伴汗出，氣短，手足發涼，舌淡而胖，舌尖有瘀斑，苔白潤，脈沉遲而弦。辨為脾虛寒凝，瘀阻心脈，本虛標實。即服云南白藥1g，及苓桂術甘合四逆湯，服藥2劑，胸痛大減，守方再服6劑后，諸癥消失。
4 痰熱結胸，心陽被遏
證候：心悸，胸脘痞滿，時時悶痛，甚則胸痛徹背，氣急痰鳴，口苦便秘，舌尖紅，苔黃膩，脈浮滑或弦或數。治則：清熱化痰，寬胸開結。方藥：小陷胸湯，或枳實薤白桂枝湯，或旋覆花湯。有人總結出冠心病從肝論治十法。其中清肝化痰與暖肝散寒法，分別選用小陷胸湯、當歸四逆湯為基礎方。指出冠心病如屬肝火挾痰者，除卒然心痛外，往往合并高血壓，有痰熱瘀阻之表現，宜投小陷胸湯加味。按語：心悸的原因頗多，綜觀《傷寒》、《金匱》二書中就有虛有實，亦有虛實相兼證，理、法、方、藥俱全。本文第1、2、3型為心、脾、腎陽虛型的心悸，其心悸與眩暈、心前區痞痛，舌淡，脈沉弱等虛寒證俱見。第4型為痰熱阻遏心脈，其心悸伴痰熱、水飲等證。但從臨床所見，心悸證本虛標實，虛實相兼亦不少。虛者，心、脾、肝、腎；實者，瘀血、水飲、痰濁阻于心脈。故臨證必細辨有無瘀血、痰濁，而加活血祛瘀及除痰降濁之品，如牛黃、田七、丹參、川芎、紅花、薤白、栝蔞等，以提高臨床療效。
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心血管病經方臨證探討
廣州中醫藥大學 彭萬年
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心血管病既是臨床常見之病，又是臨證難治之疾。但在我國東漢末年，醫圣張仲景經過大量臨床實踐，總結出了一套與當今心血管病相關的心痛、胸痹、心悸等證的診治方法，可謂承前啟后之集大成者。歷代醫家多喜用而效顯。現結合臨床實踐及點滴體會，將運用仲景方證治療心血管病的情況簡要介紹如下：
1 心悸
心悸癥包括驚悸、怔忡等，為病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚或不能自主之證。本證常見于各種原因所致之心律失常，如心動過速過緩、早搏、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、預激綜合征及心功能不全、冠心病及心神經官能癥等。
張仲景關于心悸的主要原文：“寸口脈動而悸，動即為驚，弱則為悸。” 此從脈象論述驚悸的病機。“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”此論述火邪致驚的證治。“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”此論述心陽虛心悸證的證治。“心下悸者，半夏麻黃丸主之。”此論述水飲致悸的治法。“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”此論述火邪致驚的證治。“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”此論述中虛心悸的證治。“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”此論述心腎陽虛的心悸證治。“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”此論述心氣血兩虛的心悸證治。
由上可知，張仲景論述心悸是相當細致而全面的。病因病機方面，既有發汗過多致悸，也有火邪致驚悸、水飲凌心致悸及中虛心悸、心腎陽虛致悸、氣血兩虛之心悸等等。癥狀有心下悸，叉手冒心喜按；心中悸而煩；心悸頭眩身瞤動；脈結代心動悸等。癥狀描述生動、精練、準確。治則根據臟腑陰陽氣血，寒熱水火虛實，分別采用益心氣，溫心陽；潛鎮安神；蠲飲消水，宣發陽氣；補益心陽，鎮驚安神；建中補虛定悸；健脾補腎，溫陽利水；滋養心腎，調補氣血等養心定悸之法。
病案舉例：患者胡某某，男，70歲，干部。1998年12月30日應診。主訴：心悸、頭暈反復發作3個月，加重1周。患者有多年高血壓心臟病、糖尿病性心臟病史及冠心病史等。曾多方求治，中西藥并用，效果欠佳。曾用過清熱養陰平肝方藥及西藥降糖降壓藥，其時仍用美迪康、拜糖平、開富特、雅施達等降糖降壓基本治療。空腹血糖波動在9～11mmol/L；血壓波動在22～28/13～15kpa.診時患者心悸、頭暈較甚，神疲、乏力、困倦，面色蒼白，肢厥，口干、多汗，尿多色白，大便干結，舌質暗紅，苔黃厚，舌面潤，脈沉弦帶結。診斷：中醫：心悸 ， 消渴病 （證型：脾腎陽虛，陰津虧損，氣血虛弱，夾濕夾瘀）；西醫：混合性心臟病，２型糖尿病，高血病Ⅲ期（極高危）。治療：維持原降糖降壓基本治療，逐步減去美迪康、雅施達等西藥。中醫以溫補脾腎，養血益陰，佐活血祛濕為則。方用真武湯合二仙湯加減：熟附子（先煎）12g, 白術12g, 云苓15g,白芍20g，仙茅12 g,仙靈脾12g,熟地15g，川芎12g,當歸10g，知母12g,黃柏12 g,炙甘草6g。服上方4劑后，患者心悸、頭暈減輕，汗多尿多減少；肢厥轉緩，但肢端觸之仍冷；口仍干，大便雖通仍偏干，厚苔略化。效方不更，故守前方加田七10，熟地增至20g。續服4劑，上述諸證明顯好轉，厚苔漸化，弦脈亦轉緩。先后用上方加減調治，共服12劑。患者心悸、頭暈已平，面色始轉紅潤，四肢漸溫，尿稍多，色清，大便轉常；舌淡紅偏暗，脈略沉微澀。近期空腹血糖波動在6.5～8.8mmol/L; 血壓波動在21～23/12～13kpa。隨以健脾益氣，養血活血為主調理善后。
按:本例有高血壓心臟病，證見心悸、頭暈，口干，舌紅，苔黃厚，脈弦。這很易被認為是陽熱亢盛證。前醫曾用清熱平肝方藥，不僅未效，而使心悸、頭暈加重。前車之鑒足可記取。緣患者面白神倦，肢厥尿白，舌暗脈沉等，分明為陽虛寒盛證。用真武湯合二仙湯加減，重在溫補脾腎而祛寒濕。此與仲景溫腎利水治悸相類。但本例水氣少而寒氣重，故不用生姜之宣散水氣，加二仙重于溫腎去寒濕。寒濕去，陽氣通，則雖非專于清濕熱而黃厚苔可化，心悸、頭暈、口干、肢厥自除。
2 胸痹
胸痹包括其病位在胸；病機為胸中氣機不暢，痞塞不通；病癥以胸部疼痛，痞塞悶脹或喘咳短氣為主。本證與現代醫學所述之肺源性心臟病、冠心病等較為相似。
張仲景關于胸痹的主要原文有三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。”此條主要論述胸陽不振，痰飲阻滯，肺失宣肅之胸痹證之主證及治法；“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。” 此條主要論述胸痹兼短氣之證治。“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。” 此條主要論述胸痹時緩時急之證治。
由上可知，仲景較全面準確的闡明了胸痹的病位、病機及其證治。此證有虛有實，虛實并見。這從仲景所例舉的病機中就可得到了解：胸陽不振為虛；痰飲阻滯，氣機不暢，痞塞不通為實。胸痹的代表方為栝蔞薤白白酒湯。其中薤白能溫通胸陽，得白酒相助，其溫通之力更著。栝蔞實開胸中痰結，并可豁痰下氣。全方合用，共奏通陽散結，除痹止痛之功。值得注意的是，胸痹一般有胸背疼痛，喘息咳唾等癥狀。但有些卻只有胸中痞塞，呼吸氣促之癥。此為胸痹輕證，栝蔞薤白白酒湯似非完全相宜。然而其病因為痰飲內蘊，飲停不同，處治各異。若水飲停于胃，偏于心下痞塞，或伴脹滿不適，可予橘枳姜湯，理脾和胃化飲。若痰飲停于胸膈部，以呼吸氣促為甚，則宜茯苓杏仁甘草湯，宣肺化飲，祛痰順氣。
胸痹緩急者，謂其癥狀急緩交替，病情復雜。主要是指寒飲陰邪阻于上，胸陽被遏，正邪相爭使然。陰寒盛則胸痛甚，陽氣復則痛暫減，反復不愈，癥雜難解。仲景設薏苡附子散，散寒除濕，溫通胸陽，除痹止痛。此方附子重用，散寒溫通止痛力專；薏苡仁相助附子緩急逐邪。二藥為散，直搗病所，可謂功強效速。其治胸痹之精當靈活，由此可見一斑。
病案舉例：患者劉某某，男，82歲，教師。1999年9月28日應診。主訴：胸悶痛，咳嗽氣短反復月余，加重1周。過去有慢支肺氣腫、肺心病病史10余年。曾到省市級多間醫院診治，反復未愈。1個多月前胸痛咳嗽氣短發作轉頻。在某市級醫院診為慢支肺氣腫合并感染；肺心病，心衰Ⅱ級。用過先鋒Ⅵ、復達欣等多種抗菌素及地戈辛、雅施達和止咳、平喘等藥；中藥用過麻杏甘石湯、葶藶大棗瀉肺湯及橘紅丸、蛇膽陳皮末等，病情未能緩解。近1周來胸痛咳嗽氣短等癥加重。診時患者面色無華，口唇紫暗，胸痛、心悸、胸中憋悶氣短，半夜尤甚，難于平臥，白天稍緩。伴咳嗽、痰多色白，納呆，手足不溫。舌質淡暗，苔白膩滑，脈沉遲。查血分析：白細胞升高；心電圖：明顯電軸右偏，右室肥厚；X線示：肺氣腫征；右心擴大；雙肺有小片狀陰影。中醫診斷：胸痹（胸陽虛衰，痰濁壅塞）；西醫診斷：肺心病（心衰Ⅱ級）；慢支肺氣腫并感染。治療：以中醫藥為主治療。停用抗菌素及地戈辛等藥，靜脈滴注參附針、魚腥草針。中醫治則：溫通胸陽，化痰降濁，止咳平喘。方用：薏苡附子散合小青龍湯加減：薏苡仁30g,熟附子（先煎）10g，炙麻黃9g，白芍15g,法夏12g，細辛3g,干姜6g，茯苓20g,白術12g,北杏仁15g,桂枝6g,炙甘草6g。3劑，水煎服。患者經上藥處治后，胸痛、咳嗽、氣短等癥明顯好轉。痰量亦減少。次診停用參附針、魚腥草針。守上方，服6劑，胸痛始平，咳喘等癥大減，夜間已可平臥；納食增加，手足轉溫。后續以本方加減調治2周余，咳喘等癥基本緩解，唇舌已無紫暗，苔白不膩，脈略沉。復查血分析正常；X線示：雙肺紋理粗，炎癥大部分消散吸收。
按：本例胸痹證情復雜，似可按仲景薏苡附子散證辨治。因其咳喘痰濁較甚，并以白痰為主，故與小青龍湯加減合用。如此既可加強溫通除痹，又能增進化痰降濁，止咳平喘，使發揮較好療效。此亦提示，用仲景方藥宜取其意，而不泥其方。
3 心痛
心痛者，既言病位主要在其心臟或心窩部，亦言其疼痛癥狀較甚。所謂“心痛徹背，背痛徹心”是也。本證常見于現代醫學之冠心病、心絞痛、心肌梗塞等病。
張仲景關于心痛的主要原文有：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注” ；“心傷者，其人勞倦”此仲景提示心痛的部分誘因及心痛的主要癥狀特點。“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之” 此論述痰飲內阻的心痛證治。“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”此條為陰寒內結之心痛證治。“心胸中大寒痛，手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。” 此為論述血虛寒凝的心痛證治。“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。” 此論述痰飲氣逆的心痛證治。“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。” 此論述心痛甚，胸脅滿，脅下氣逆，上沖心胸之虛實不同證治。“心胸刺痛，脈遲澀，唇紺舌紫者，桂枝茯苓丸主之。” 此論述血瘀心痛證治。
關于心痛的病因，仲景列舉了寒邪、痰飲外，并指出勞倦傷心之說，這是極中肯的。與現代醫學勞累誘發心絞痛之說相似。仲景關于心痛的典型證狀“心痛徹背，背痛徹心”的描述，與內經之“真心痛，手足青至節，心痛甚”相承；亦相似于現代醫學之心絞痛、心肌梗塞發作前后及發作期間之癥狀表現。其治療原則根據臟腑之陰陽、氣血、寒熱、虛實辨證論治。治療較重型心痛證之代表方為烏頭赤石脂丸。本證陰寒較盛，寒氣沖逆，氣血不暢，故痛徹心背。治以烏頭、附子、干姜、蜀椒之大辛大熱之品，溫壯陽氣，逐陰散寒；赤石脂收斂固攝陽氣；白蜜甘緩解毒。全方合用，既能溫壯心陽止心痛，又防辛散太過，發揮護養心陰心陽之功。值得注意的是，仲景用當歸四逆湯治療血虛陰寒為主的心痛證，以心胸劇痛、脈細、肢厥為主要特征；而桂枝茯苓丸主要治療血瘀為主的心痛證，以心中刺痛、唇舌紫紺為主要特征。此外，仲景用枳實薤白桂枝湯、人參湯同治胸脅滿痛沖逆之心痛證，但前者為實證，多見有聲息粗重，舌紅苔黃膩，脈弦滑有力等癥，故用枳實薤白桂枝湯溫通心陽，除滿降逆；后者為虛證，常伴倦怠乏力，肢軟足涼，聲低息弱，脈沉細弱等，故選人參湯溫養心陽，健脾益氣。
病案舉例：患者黃某某，男，48歲，司機。2000年03月12日應診。主訴：反復心窩口疼痛，連及背部1周余，加重3天。發現冠心病2年多，曾服過多種中西藥，癥狀時好時差。1個多月前出現心下壁心肌梗塞，經積極治療好轉。近1周多來，心窩口疼痛再次發作，次數逐漸增頻，疼痛加重，痛連胸背。曾先后在市、省一級人民醫院診治。均診為冠心病，心絞痛。用過硝酸甘油、消心痛、普萘洛爾、硝本地平等藥；中醫按胸痹治療，用栝蔞薤白半夏湯等方、成藥川芎嗪片、復方丹參滴丸等藥，均未能很好控制病情。且每次服用硝酸甘油、消心痛等藥時均出現頭暈、頭痛脹等癥。應診時心痛較劇，連及胸背，發作頻密。伴四肢厥冷，汗多皮膚濕冷，面白無華，氣促，口唇紫暗，舌質淡暗，苔白滑，脈沉結。心電圖檢查：見心律失常，ST段壓低，T波倒置等異常，提示冠狀動脈供血不足，陳舊性心肌梗塞。診斷：中醫：心痛證（陰寒內結，氣滯血瘀）；西醫：冠心病，心肌梗塞后心絞痛。治療：因患者服用硝酸甘油等藥后頭脹痛明顯，不愿再服西藥，故以中醫為主治療。用烏頭赤石脂丸湯合栝蔞薤白半夏湯加減，逐陰散寒，溫通心陽，益氣活血通脈：烏頭（先煎）5g,炮附子（先煎）6g,川椒3g,干姜6g,赤石脂10g,栝蔞12g,薤白10g,田七片6g,丹參12g,炙甘草6g。水煎服； 另加西洋參10g（燉服）。日1劑。并用九龍丹1粒口服，日2次。服藥3劑，心窩口疼痛明顯減輕，背部疼痛已較輕微；冷汗減少，四肢厥冷亦減輕。前方有效，效不更方。守前方，炮附子加至10g。續進服4劑后，患者心痛已輕微，偶覺胸前悶脹不適；手已轉溫，皮膚未見濕冷，腳仍涼；呼吸轉緩，動則稍促。唇舌紫暗減輕，苔白，脈仍結。前方田七片加至9g，再服3劑后，心痛等證已緩解，時有心悸，舌淡，苔白，脈結。囑停服九龍丹，中藥改用栝蔞薤白半夏湯合炙甘草湯加減：栝蔞12g,薤白10g,田七片6g,丹參12g,炙甘草12g,太子參15g,大棗15g,麥冬12g,熟地12g,阿膠10g（烊化）,法半夏10g,生姜6g。水煎服，日1劑。服4劑，頭暈、心悸等好轉。復查心電圖示：心律失常減輕，心臟供血改善。中藥轉以炙甘草湯調理善后。
按：本例患者陰寒較盛，心痛較劇，痛徹胸背，并見四肢厥冷，皮膚濕冷，唇舌紫暗，苔白滑，脈沉結。此為典型的陰寒凝結之心痛重證，非大辛大溫之劑則難見其效。患者先按胸痹用栝蔞薤白半夏湯治療而效不顯，加用烏頭赤石脂丸湯后而起效即是一證。這也證明精確辨證的重要。本例經用仲景方治療心絞痛而無頭脹痛等副作用，亦體現了其治病的優越性之一。治病用藥，效不更方是對的。但根據證情變化靈活選方用藥也是必須的。本例先后應用了烏頭赤石脂丸湯、栝蔞薤白半夏湯合方，及栝蔞薤白半夏湯、炙甘草湯合方等治療不同階段的心痛證，亦體現了靈活選方用藥的必要性和有效性。
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淺談冠心病心絞痛的經方治療
廣州中醫藥大學 蔡文就
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冠心病心絞痛是內科常見急重癥，在1984年全國中醫治療痛證會議上，將此病確定為“胸痹心痛”，此證名出自《金匱要略?胸痹心痛短氣病篇》，而仲景在論中對此病證作了廣泛而精辟的論述，并制定出多門治療法則及方藥，后世醫家應驗于臨床，亦收到良好效果。現根據論中原文精神，結合現代臨床的具體運用，以及筆者的治療體會，對經方治療冠心病心絞痛的治法方藥作一概括介紹。
1 溫化痰飲，宣通心陽法
適用于痰飲停胸，窒塞陽氣，阻滯心脈之證。證見心痛徹背、咳唾痰涎、胸悶惡心、腹脹食少，舌淡胖苔白，脈滑。方用栝蔞薤白半夏湯。若兼瘀血而造成痰瘀互結者，可加丹參、川芎、香附、紅花、益母草；若腹脹納呆、神疲乏力等脾虛見證明顯者，加黨參、黃芪、白術、茯苓。
2 清熱化痰，散結寬胸法
適用于痰熱互結，壅塞胸中，閉阻心脈之證。證見心中灼痛或悶痛，煩躁不安，氣粗，咯痰黃稠，惡心口干，大便秘結，舌紅苔黃膩，脈弦滑數，方用小陷胸湯。若痰盛者加石菖蒲、天竺黃；若瘀熱結胸而心痛劇者，加丹皮，赤芍、郁金、蒲黃、延胡索。
3 疏暢氣機，理氣活血法
適用于氣滯上焦，胸陽失展，血脈不和之證。證見心胸陣發性隱痛，痛無定處，遇情緒激動而誘發，伴胸脅脹悶，時欲太息，噯氣納差，舌紅苔薄白，脈弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼熱感者，加黃芩、栝萎；疼痛較劇者，加川楝子、延胡索、郁金；若噯氣嘔吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滯者加丹參、川芎、三七；若神疲乏力，納差便溏等脾虛見證顯著者，宜枳實改用枳殼，加黨參、白術。
4 活血化瘀，通脈止痛法
適用于瘀血阻滯，血流失暢，心脈不通之證。證見心前區或胸骨后疼痛較劇或刺痛，痛處固定，伴胸悶，四肢麻木，舌暗紅或紫暗，或見瘀斑瘀點，脈弦澀。方用桂枝茯苓丸。若氣滯見證明顯者，加郁金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛劇烈而呈絞窄樣或刀割樣痛者，加三七、歸尾、乳香、沒藥；若久治不愈而反復發作者，加澤蘭、王不留行、三棱、莪術。
5 溫振心陽，祛寒通脈法
適用于心陽虧虛，心脈失于溫煦，寒凝心脈之證。證見心悸動而痛，遇寒加劇，胸悶短氣，四肢不溫，倦怠乏力，語音低微、汗出多、納呆、舌淡苔白、脈微弱。方用人參湯。若心痛甚而頻作者，加高良姜、細辛、吳茱萸；若短氣、汗出多者重用人參，加生黃芪；若兼氣滯血瘀者，加香附、川芎、檀香、雞血藤。
6 溫中健脾，蠲飲通絡法
適用于脾虛失運，飲停于胸，阻遇心陽之證。證見心胸支撐，脹滿隱痛，頭暈目眩，心悸氣短，身疲乏力，納呆，小便不利，舌淡胖邊有齒印，苔白潤，脈沉緊。方用茯苓桂枝白術甘草湯。若腹脹，納呆，便溏者，加黨參、淮山、雞內金；胸悶較甚者，加半夏、枳殼、陳皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛較劇者，合用三七末或云南白藥沖服；若脾虛及腎而尿少，頭面肢體浮腫顯著者，加熟附子、車前子。
7 補益陰陽，通陽復脈法
適用于陰陽兩虛，氣血不足，心脈不暢之證。證見心胸悶痛，面色晄白，頭暈耳鳴，心悸氣促、煩躁不安，口干，舌淡少津，脈結代，方用炙甘草湯。若偏心陰虛，加柏子仁、桑椹子、元肉、遠志；若心陽虛者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹參、三七、益母草。
8 回陽救逆，溫運心脈法
適用于心腎陽衰、陰寒內盛、胸陽郁閉之證。證見胸背冷痛，或刺痛，心悸氣短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脈沉微細弱。方用四逆加人參湯。若胸部刺痛，痛處固定，舌紫暗者，加丹參、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脈微欲絕者，重用人參、附子，加煅龍骨；若卒然胸部劇痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或蘇合香丸。
9 病案舉例
例1，陳××，女性，45歲，干部，住院號64217。因反復胸部悶痛，心悸1年多，加重2周，于1991年2月26日住院。患者于1年前，因胸悶痛往某醫院檢查心電圖提示心肌勞累，診為冠心病。近兩周因勞累過度而胸痛發作頻繁，并向左肩背部放射，伴心悸，胸悶，氣短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足發麻，納呆，二便調。體查：血壓14／9KP，心率7 6次／分，心律整齊，第一心音稍低鈍，舌質淡暗，苔白膩，脈弦滑細。心電圖結果符合心肌缺血改變，西醫診為冠心病：中醫診斷為胸痹心痛，證屬痰飲阻滯心脈，用溫化痰飲，宣通心陽法，擬栝蔞薤白半夏湯加味。處方：瓜蔞皮15g,薤白15g,法夏12g,黨參20g,云苓20g,炙甘草6g,丹參30g,川芎12g,香附12g。水煎服。每日1劑。服藥4劑后，胸痛程度減輕，發作次數減少，心悸，胸悶，氣促亦隨之減輕。唯仍覺身疲乏力，納差，手足發麻。續上方加黃芪3 0g,三七末3g(沖服)調治月余，胸痛消失，諸癥基本好轉，復查心電圖大致正常，于1991年4月25日帶藥出院，門診隨訪至今，未見復發。
按：本例為痰阻胸痹之證。因痰飲停蓄心胸，心脈受阻而致胸痹心痛；痰為陰邪，其性粘滯，停于心胸，阻滯血運，故出現手足發麻，舌暗的瘀阻見證；“脾為生痰之源”，脾虛失運，水濕不化，釀成痰飲，反過來又妨礙脾的運化，故兼見神疲乏力，納呆的脾虛癥狀。因此，治療上應用栝萎薤白半夏湯以化痰通陽宣痹為主，輔以健脾、活血而獲效。
例2，張××，男性，57歲，教師，住院號65462。因胸部悶痛不適反復發作半年，加重3天于1991年5月18日住院，有高血壓病史5年，患者平素性情抑郁，3天前因與家人不和而誘發胸悶時痛，昨天胸痛發作兩次，持續時間約3～5分鐘，含服硝酸甘油片可緩解，伴頭眩頭痛，神疲乏力，胃納減少，時噯氣；大便爛。體查：體胖，血壓18／14KPa,心率82次／分，律整，無雜音，舌質淡稍暗，苔薄白，脈弦細。心電圖檢查結果：左室壁心肌勞累。西醫診斷為高血壓病，冠心病心絞痛。中醫診斷為眩暈，胸痹，乃肝失疏暢，氣滯心胸所致，擬疏肝，行氣法用四逆散加味。處方：柴胡12g,白芍15g,枳殼12g,甘草6g,丹參15g,法夏10g,三七末3g(沖服)，茯苓15g,鉤藤12g。水煎服，每日1劑。服3劑后，胸悶減輕，心絞痛基本消失，精神好轉，余癥亦不同程度減輕，舌脈同前，守上方加太子參(后用黨參)、白術，連進20余劑，心絞痛未再發作，諸癥消除，復查心電圖正常。
按：清代沈金鰲：“心痛之不同如此，總之七情之由作心痛”，七情所傷而誘發心痛者，臨床上是常見的。本例亦因情懷不悅而肝郁氣滯上焦，胸陽失展，血脈失和，故發胸悶心痛。因肝氣橫逆，犯及中焦而出現神疲乏力，胃納減少，噯氣，大便爛等脾胃氣滯之見癥，故用四逆散加健脾益氣之品施治而獲效。四逆散能疏肝理氣而解郁，使心脈運行通暢則心痛解除，而方中白芍與甘草同用可緩急舒攣止痛。因此，凡屬于肝失疏泄，氣滯心胸的胸痹心痛，均可用本方加減治療。
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眩暈的經方治療
廣州中醫藥大學 廖世煌
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