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頸肩痛部位： 頸肩痛科室： 頸肩痛相關疾病： 頸肩痛相關檢查： 頸肩痛概述：
頸肩痛的病因與機理與腰腿痛病相似但有以下特點 頸椎為整個脊柱中椎骨體積最小但其活動度最大活動頻率最多因而也最易引起勞損退變及外傷椎動脈在頸至頸；橫突孔段其內側是易發生退變的鉤椎關節以致對椎動脈產生壓迫性刺激又由于該段椎動脈壁有豐富的交感神經節后纖維網所以在椎動脈受壓迫刺激的同時也刺激了頸交感神經而出現胃腸心血管癥狀甚至少數可出現Homer綜合征等交感神經癥狀 根據頸椎的生物力學特點在頸椎由半屈一中立一半伸這一日常生活最常使用的范圍內頸56和頸67的活動范圍最大頸56和頸67也就較其他部位最易發生退變頸椎間盤首先發生退變髓核自薄弱部位突出產生壓迫癥狀在后縱韌帶薄弱的情況下易向后突出脊髓是否受壓還取決于椎管的狀態即有無椎管狹窄椎間盤向后突出壓迫刺激竇椎神經而出現頸部疼痛脊髓的血管首先受壓前中央動脈或溝動脈的受壓引起運動障礙脊髓后動脈受壓則引起感覺障礙若主要是脊髓的前角或前索受壓則出現一側或兩側的椎體束癥狀以運動障礙為主脊髓的病理變化程度取決于受壓的強度和時間的長短一旦脊髓變性則很難恢復因此應早日治療髓核向側后突出或鉤椎關節小關節突關節的增生均可對脊神經根產生壓迫刺激而引起神經根充血水腫以及無菌性炎癥產生與脊神經根分布相一致的感覺運動及反射障礙由前述的椎動脈解剖特點鉤椎關節的增生退變或其關節囊滑膜的充血腫脹及滲出髓核的脫出頸椎不穩以及椎動脈硬化均可使椎動脈受壓或刺激椎動脈壁上的交感神經而使椎動脈痙攣狹窄從而產生椎動脈供血不足的癥狀
對于有外傷的患者應詳細了解受傷的全過程包括外力的方向力度受傷后的情況傷后的治療情況等無外傷史者應注意頸肩痛伴發熱常是炎癥性疾病應注意咽部感染而誘發的環椎脫位頸肩疼痛伴有頭痛或呼吸肌麻痹者多為上頸段病變頸肩疼痛伴有向上肢的放射性疼痛麻木嚴重者可引起肌肉萎縮多是由于下頸段病變壓迫刺激臂叢神經所致；頸痛后枕痛伴有碎倒偏頭痛耳鳴或心血管癥狀者多為椎動脈受壓痙攣缺血引起若患者四肢麻木走路不穩呈瞞珊步態胸腹部有束帶感是由于頸髓受壓或缺血引起單純頸肩痛多是局部肌纖維織炎頸椎結核月瘤等引起 二體格檢查 頸部肌肉緊張痙攣可使頸部活動受限生理曲度減少或變直頸椎結核者有后突畸形胸鎖乳突肌攣縮可致斜頸畸形 在病變的早期棘突的壓痛與受累椎節一致椎旁壓痛多在棘突旁邊頸肩部耳后等部位壓迫神經根者可在相應椎節旁出現壓痛且向上肢放射應囑患者做頸前屈后伸旋轉及側屈運動觀察是否受限頸部常用的試驗檢查有： （一）椎間孔擠壓試驗 囑患者向患側傾斜頭部檢查者雙手在頭上逐漸加壓或右拳輕叩左手背使椎間孔壓縮變小使已受壓的神經根受到進一步的壓迫產生肢體放射性疼痛麻木者為陽性 （二）頸后伸試驗 頸由中立位后伸并在頭部加壓出現肢體放射性疼痛麻木者為陽性此試驗也稱Jack－son壓頭試驗 （三）臂叢神經牽拉試驗 患者頭稍低并轉向健側檢查者一手抵于患者頭部另一手握住患者手腕向相反方向牽引出現上肢放 射性疼痛麻木者為陽性此試驗在神經根型頸椎病臂叢損傷前斜角肌綜合征患者均可呈陽性結果 （四）前斜角肌加壓試驗 檢查者用拇指在鎖骨上窩內側相當于前角肌處加壓上肢疼痛麻木者為陽性見于神經根型頸椎病和前斜肌綜合征患者 （五）旋頸試驗 本試驗是檢查椎動脈功能狀態患者頸略后伸并向左右旋轉引起頭暈頭痛耳鳴視物不清嘔吐或碎倒者為陽性檢查本試驗應謹慎小心以防發生意外 感覺的檢查具有重要意義應左右上下對比準確地判斷感覺的過敏遲鈍消失及痛溫覺位置黨深壓覺等應酌情對全身或部分肌肉的肌力肌容有步驟的檢查反射的檢查包括深淺反射及病理反射深反射有肱二三頭肌反射肱撓肌反射及膝跟腱反射其與反射中心的對應關系為肱二頭肌增反射一頸髓56段；肱撓肌反射一頸髓6段；肱三頭肌鍵反射一頸髓78段；膝反射一腰2~4段跟腱反射一頸髓78段淺反射常用的有腹壁反射及提暈反射病理反射是由于上神經元受損后引起的原被抑制的反射再出現或節段性的反射亢進；常用的有Hoffman征Barbinski征Oppenheim征Charddock征Gordon征等必要時應進行植物神經檢查及共濟失調檢查如指鼻試驗或閉目站立試驗 實驗室檢查和器械檢查見第四節‘腰背痛”
單純的頸肩疼痛是指無四肢放射性疼痛或麻木的頸肩痛常見的疾病有： （一）頸部外傷引起的骨關節及周圍軟組織的損傷但未壓迫刺激脊髓及神經患者有明顯的外傷史頸枕部疼痛頸部活動困難呈“軍人頸”外觀受傷部位有明顯壓痛點肌肉呈痙攣狀態頸椎活動受限X線檢查是最基本的可觀察責樞椎的情況CT可清晰地顯示骨折線及骨塊的移位情況 （二）頸部肌纖維織炎 凡寒冷潮濕慢性損傷及不良體位如高枕長期低頭工作等均可引起頸背部肌筋膜組織出現水腫充血以及無菌性炎癥患者主訴頸背部彌漫性疼痛晨起時重活動后可稍減輕但活動過多后再次加重自覺頸背部有負重感多能在病變部位找到壓痛區或點頸部活動正常擊項試驗陰性實驗室檢查及X線檢查無異常發現本病無需做CT或MRI檢查 （三）頸型頸椎病 患者自覺頸后部不適酸脹疼痛有負重感常于著涼長期低頭工作后突然加重患者頸后部肌肉壓迫時有酸脹感但疼痛不明顯頸部活動可有輕度受限J線片可發現頸椎生理曲度變直或消失在過屈或過伸位可有部分患者有頸椎體間不穩征象即呈輕度階梯狀當頸部代償性地重建穩定性后此病即可自愈 （四）強直性脊柱炎 本病多首先侵犯骰骼關節逐漸向上進展引起腰胸段脊柱強直但它侵及頸椎時可引起頸部疼痛有僵麗且在晨起時較重活動后緩解晚期可導致脊柱強直或髓關節強直由于疼痛患者多位于屈曲位常引起駝背畸形若頸部再屈曲強直則身體成了弓狀患者不能抬頭而雙目不能平視患者生活十分不便HLA-B27陽性率較高X線表現則多典型脊柱呈竹帶狀能骼關節正位片對于確定診斷有重要意義 （五）頸椎良性腫瘤 頸椎骨良性腫瘤以骨樣骨瘤嗜酸性肉芽腫及骨血管瘤較為多見且由于頸部神經末梢較豐富敏感患者早期多自覺局部疼痛開始疼痛輕微或酸痛易誤診為頸部肌纖維織炎隨著腫瘤的生長疼痛也逐漸加重以夜間痛甚檢查可在腫瘤部位多有壓痛頸后肌肉可呈痙攣狀態擊項試驗多呈陽性注意做此試驗應小心用力不能粗暴X線檢查有以下特點：骨樣骨瘤一般呈圓形透亮且直徑不易超過1.0cm邊緣硬化沖央有巢狀密度增高影但若位于皮質外由于皮質較厚骨質重疊病巢可能不明顯必要時可行斷層攝影TC或MRI可明確顯示病變頸椎骨血管瘤典型者呈“柵欄樣”表現是由于粗大垂直的骨小梁影像所致椎體外形可正常或由于壓縮骨折呈楔狀或扁平狀少數可呈蜂窩狀或溶骨性或硬化斑點狀改變嗜酸性肉芽腫則椎體呈扁平狀或楔形骨密度一致無椎旁陰影椎間隙正常但血液中嗜酸性粒細胞增多 （六）頸椎惡性腫瘤 頸椎惡性腫瘤大多為轉移瘤原發腫瘤少 見全身任何部位的惡性腫瘤均可由血液淋巴轉移致頸椎鼻咽部腫瘤也可蔓延至頸椎患者多有原發腫瘤病史也有的原發腫瘤不明顯而轉移瘤發展較快由于轉移瘤生長較快骨內壓急增患者可感到疼痛以夜間痛甚并逐漸加重一般止痛藥物無效頸部活動可使疼痛加重頸肌緊張擊項試驗應慎用可伴有惡病質表現X線表現多為溶骨性破壞椎體變扁而椎間隙正常少數為成骨型椎體密度增高或斑點狀骨硬化多為前列腺癌轉移混合型則兩者兼有但常以一型為主CT有助于發現早期病變對于有明確原發惡性腫瘤病史者也可考慮ECT檢查堿性磷酸酶多升高前列腺癌轉移者酸性磷酸酶可升高晚期可貧血 （七）頸椎結核 早期無神經壓迫癥狀的頸椎結核可引起頸背部疼痛勞累后加重夜間可減輕咳嗽加重患者常以手持下頜頸部活動明顯受限患處有壓痛及叩擊痛一般后突畸形較輕血沉可加快X線檢查有典型改變臨床上常見者為椎體邊緣型骨質破壞發生于椎體上下緣的兩側和前后方椎間隙變窄可有死骨咽后壁膿腫椎體中央型較少見椎體中部的松質骨首先發生破壞椎體壓扁此應和椎體腫瘤鑒別頸椎結核咽后壁膿腫在X線上表現為咽后壁軟組織陰影增寬多呈梭形橢圓形膿腫的位置常在病變椎體水平CT檢查可避免結構的重疊能顯示出X線片上不易發現的早期椎體破壞并能對死骨進行準確定位 （八）頸椎感染性脊柱炎 頸椎的感染性炎癥少見患者可出現一般 性發熱也可高熱頸部疼痛僵硬活動明顯受限檢查可見頸兩側椎旁肌痙攣頸部活動使疼痛加劇局部壓痛擊項試驗陽性咽后壁膿腫尚可引起咽喉腫痛吞咽不便血常規檢查可有白細胞升高J線表現于 14 d后尚可見椎體邊緣骨質疏松骨質破壞CT檢查可較X線片早日發現病變MRI在炎癥的初期即可為早期診斷提供依據但其價格較昂貴且尚未普及頸椎特殊的感染有霉菌布魯桿菌梅毒和雅司螺旋體其診斷依據其相應的特異性檢查但其發病更加罕見 二伴有四肢麻木的頸肩痛 此類疾病是由于頸部病變壓迫刺激了附近的脊髓產經血管而引起的一系列癥狀常見的有： （一）神經根型頸椎病 由于頸椎間盤的突出或脫出鉤椎關節或小關節的增生壓迫了神經根所至主要表現為頸肩痛伴一側或雙側上肢疼痛麻木嚴重者可出現肌萎縮肌無力手指精細動作差受累的神經根參與的膽反射在早期呈活躍中晚期則減退或消失但應注意雙側對比擊頂試驗椎間孔擠壓試驗及神經根牽引試驗可呈陽性X線檢查可見有頸椎不穩椎體后緣骨質增生椎間隙變窄鉤椎關節增生椎間孔狹窄等表現本病一般無須做CT或MRI檢查 （二）脊髓型頸椎病 是由于脊髓受壓所表現出的一系列癥狀若脊髓前方受壓患者自覺雙下肢沉重活動不靈抬步困難如縛綁腿感走路不穩呈瞞珊步態嚴重者可軟弱無力若以頸椎管狹窄為主則先表現為感覺障礙開始為上肢逐漸發展為四肢麻木疼痛且呈持續狀態數周或數月后出現上述的運動障礙若脊髓一側受壓較重則出現Brown-Sequard征受壓側肢體痙攣無力自主運動消失而對側痛溫覺消失感覺消失平面與脊髓受壓平面多不一致雙側騰反射亢進骸踝陣攣陽性HoffmanBarbinskiChaddockOppenhim掌額反射等病理體征陽性腹壁反射及提睪反射可減退或消失嚴重者可肌肉萎縮及尿便功能障礙若頸髓溝動脈受壓或受刺激則先表現為上肢癥狀然后才累及下肢但仍以下肢癥狀為重若頸髓錐體束表面受壓則先下肢而后累及上肢但仍以下肢癥狀為重若頸髓前中央動脈受壓或受刺激則上下肢同時發病但以下肢為重頸髓前方受壓者以運動障礙為主后方受壓者則主要表現為感覺障礙 X線平片可表現為骨質增生椎節不穩椎間隙變窄及椎管矢狀徑狹窄等椎管造影有助于明確受壓部位及程度和范圍并能鑒別椎管內腫瘤蛛網膜炎及脊髓血管畸形但目前由于CT特別是MRI的開展此項方法正逐漸減少CT可清晰地顯示骨刺后縱韌帶椎管造影后CT可觀察椎管內狀態脊髓斷面的全貌及有無占位病變MRI的出現對脊髓型頸椎病的診斷與治療具有劃時代的意義它對脊髓的受壓損傷空洞變性等能夠清楚地顯示對頸椎間盤突出椎管周圍的炎性反應或膿腫能清晰地反映出其范圍及程度 （三）椎動脈型頸椎病 本病是由于頸椎不穩椎間盤退變或脫出鉤椎關節增生或其關節囊的充血水腫及動脈硬化等因素壓迫或刺激椎動脈以致椎動脈痙攣狹窄折曲引起椎一基底動脈供血不足而引起的一系列臨床癥狀患者除自覺頸枕部疼痛外主要表現為推一基動脈供血不足如偏頭痛頭暈耳鳴聽力減退視力減退無意識障礙的碎倒產經衰弱植物神經紊亂少數病人尚可出現發音障礙上述椎一基動脈缺血癥狀往往在旋頸誘發試驗時呈陽性應注意請眼科與耳科會診以除外眼源性或耳源性疾病有發音障礙者應除外喉部疾病及側索硬化癥還應注意是否氣管居中以鑒別有無胸骨后腫瘤X線片可見頸椎不穩退變側位應注意有無頸底凹陷椎動脈血流圖僅供參考椎動脈造影能夠明確診斷并提示手術方式的選擇但其技術要求較高尚未普及且有一定創傷近年來隨著MRI的引進椎動脈的MRI檢查能夠提供較清晰的圖像對于椎動脈型頸椎病有較大幫助只是價格昂貴難以普及 （四）外傷性鉤椎關節病 因頭頸部被撞擊而引起椎一基動脈缺血癥狀由于外傷導致鉤椎關節創傷引起軟組織水腫充血纖維化甚至骨化加之鉤椎關節松動不穩而引起椎動脈受壓或刺激而引起頸部疼痛活動受限偏頭痛頭暈有時惡心嘔吐頸部受傷椎節處可有壓痛叩擊痛擊項試驗陰性旋頸試驗陰性頸源性眼球震顫多為陽性腦電圖正常X線無特殊發現椎動脈造影或MRI可見其受壓表現 （五）頸椎管內腫瘤 頸椎管內腫瘤良性多見于神經鞘瘤脊膜瘤血管瘤及脂肪瘤性多為神經膠質瘤其腫瘤較小時首先刺激竇椎神經引起頸肩痛當腫瘤生長壓迫刺激神經根時引起上肢疼痛麻木肌力減弱等患者可因閉氣或咳嗽而加重癥狀此癥狀晚間加重白天或工作繁忙時可減輕隨著腫瘤的逐漸增大可壓迫脊髓根據壓迫部位不同而產生不同的體征臨床多見脊髓前角后角壓迫癥Brown-Sequard脊髓半切綜合征等此期若手術治療解除壓迫脊髓功能尚可恢復若腫瘤繼續生長脊髓完全受壓引起橫斷性損傷則預后不佳X線平片一般無陽性發現椎管造影可見腫瘤處呈“杯口狀”缺損與椎間隙不在同一平面造影后CT尚能顯示腫瘤大小硬膜內外髓內外MRI則更加清晰地顯示腫瘤的形態大小確切部位并可觀察脊髓受壓情況應爭取早期檢查 （六）頸椎腫瘤結核 頸椎的腫瘤結核的早期表現：如前所述當腫瘤結核壓迫神經脊髓椎動脈時可產生相應的壓迫癥狀壓迫神經根者引起上肢疼痛及麻木應注意與神經根型頸椎病鑒別；壓迫椎動脈者引起椎一基底動脈供血不足應注意與椎動脈型頸椎病動脈硬化癥及高血壓癥鑒別；壓迫脊髓時應與脊髓型頸椎病椎管內腫瘤鑒
由于自然界的氣候變化寒冷濕氣不斷侵襲機體可使肌肉組織和小血管收縮肌肉較長時間的收縮可產生較多的代謝產物如乳酸及致痛物質聚集使肌肉組織受刺激而發生痙攣久則引起肌細胞的纖維樣變性肌肉收縮功能障礙而引發各種癥狀因此在日常生活中注意防寒保暖特別是避免肩部受涼對于預防肩周炎十分重要 2．加強功能鍛煉 對肩周炎來說特別要注重關節的運動可經常打太極拳太極劍門球或在家里進行雙臂懸吊使用拉力器啞鈴以及雙手擺動等運動但要注意運動量以免造成肩關節及其周圍軟組織的損傷 3．糾正不良姿勢 糾正不良姿勢對于經常伏案雙肩經常處于外展工作的人應注意調整姿勢避免長期的不良姿勢造成慢性勞損和積累性損傷 4．注意相關疾病 注意容易引起繼發性肩周炎的相關疾病如糖尿病頸椎病肩部和上肢損傷胸部外科手術以及神經系統疾病患有上述疾病的人要密切觀察是否產生肩部疼痛癥狀肩關節活動范圍是否減小并應開展肩關節的主動運動和被動運動以保持肩關節的活動度 5．對健側肩積極預防 對已發生肩周炎的患者除積極治療患側外還應對健側進行預防有研究表明有40％的肩周炎患者患病5～7年后對側也會發生肩周炎；約12％的患者會發生雙側肩周炎所以對健側也應采取有針對性的預防措施 |
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