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摘要]目的：通過(guò)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的辨證，探尋有效的中醫(yī)治療手段。方法：根據(jù)我院近年收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患 者32例隨機(jī)分為治療組16例和對(duì)照組16例。治療組給予雷公藤酒加服自制的益腎滋骨散；對(duì)照組給予非甾體類 抗感染藥治療，兩組均治療2年。結(jié)果：兩組治療前后活動(dòng)度、疼痛、致畸率，毒副作用等比較。治療組的患者滿意度 高，效果好。結(jié)論：中醫(yī)治療以活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，改善血液循環(huán)，解除病痛為方法達(dá)到了治療目的. [關(guān)鍵詞]強(qiáng)直性脊柱炎；腎痹；辨證施治 強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)的“腎痹”、“痿痹”、“骨痹”、“督 脈病”的范疇。病因以“腎虛督空”、“感受外邪”、“淤血阻滯經(jīng) 絡(luò)之督脈”為主。“骨痹”一名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于“五體 痹”之一。《素問(wèn)-氣穴論》曰：“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮 筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹，外為不仁，命曰不足。”根據(jù)古書 對(duì)骨痹的記載和現(xiàn)代臨床綜合分析，骨痹的病變位置在足少 陰、足太陽(yáng)、督脈等經(jīng)絡(luò)循行。分上至項(xiàng)背，下達(dá)髖膝。病癥特 點(diǎn)為隱秘發(fā)病，病程長(zhǎng)，腰、尻、臀、髖僵硬，仰臥不便，酸疼、 鈍痛、刺痛。急性發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，可謂“腰痛如折”，經(jīng)熱敷 或者運(yùn)動(dòng)后緩解等癥狀。我院經(jīng)過(guò)多年的中醫(yī)中藥治療經(jīng) 驗(yàn)，收到了良好效果，報(bào)道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 將我院2005年10月～2009年8月收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 的32例患者隨機(jī)分為治療組16例和對(duì)照組16例。其中，男 11例，女21例；年齡最小10歲，最大47歲，平均28.5歲；治 療組給予雷公藤酒加服自制的益腎滋骨散，對(duì)照組給予非甾 體類抗感染藥治療，兩組均治療2年。兩組年齡經(jīng)方差分析， 性別分布經(jīng)檢驗(yàn)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）. 1.2臨床表現(xiàn) ①脊柱受累，包括骶骼關(guān)節(jié)及股骨頭病變；②肌腱端 病；③非對(duì)稱性周圍關(guān)節(jié)炎；④家族集聚發(fā)病；⑤類風(fēng)濕因子 陰性；⑥HLA-B27陽(yáng)性。活動(dòng)期血沉增快，發(fā)生腎臟改變，可 出現(xiàn)蛋白尿，生化檢查：大部分患者CPK增高，也可有α2、γ-球 蛋白升高. 1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.3.1修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984）①腰背痛、晨僵至少3個(gè)月， 休息不減輕，活動(dòng)后改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限； ③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人. 1.3.2放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)X線骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ～ Ⅳ級(jí)（見(jiàn)圖1~2）. 1.3.3診斷①肯定強(qiáng)直性脊拄炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng) （及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能是強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨 床放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者. 1.4中醫(yī)辨證 《東醫(yī)寶鑒》論“背傴僂”時(shí)說(shuō)：“中濕背傴僂，足攣成廢。 腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛 也。中醫(yī)認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎主要是督脈阻滯、氣血不通、因 正虛而生邪、痰濁阻絡(luò)、淤血停滯、使正氣無(wú)法運(yùn)行，病邪橫 生，以致關(guān)節(jié)失其滑利、經(jīng)脈失養(yǎng)、臟腑無(wú)法疏散，造成脊柱 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形，無(wú)法正常活動(dòng)。所以應(yīng)針對(duì)病 因、辨證求治. 督脈為人身陽(yáng)氣之海，督一身之陽(yáng)；腰為腎府又與足太 陽(yáng)相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易入侵，寒邪入侵腎督，陽(yáng) 氣不得開(kāi)闔，寒氣從之，乃生大僂。可見(jiàn)腎督陽(yáng)虛是本病的內(nèi) 因，寒邪入侵是其外因，內(nèi)外合邪，陽(yáng)氣不化，寒邪內(nèi)盛，影響 筋骨的榮養(yǎng)，而致脊柱傴僂，乃形成大僂. 從與腰、脊、胯、尻有關(guān)的經(jīng)絡(luò)來(lái)看，腎脈與督脈密切相 關(guān)，并在腰、臀、胯、尻處又與肝脈、任脈、沖脈相互聯(lián)系，有 的同起，有的同行，有的貫脊，有的入腎。腎督正氣不足，風(fēng) 寒濕三邪（尤其是寒濕偏重者）深侵腎督，督脈督一身之陽(yáng)， 受邪，則陽(yáng)氣不得開(kāi)闔失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，并且 不能養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)；腎督兩 虛，脊背腰胯之陽(yáng)失布化、失營(yíng)榮，寒則凝澀而致腰胯疼 痛，精血不榮漸致于筋脈僵急，督陽(yáng)失布，氣血不化而致脊 柱僵曲，形成大僂之疾。筆者認(rèn)為先天腎精不足，督脈空虛 是發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)寒濕熱之邪等因素起著誘發(fā)作用。正虛 邪侵，邪戀損正，日久不愈，痰瘀內(nèi)生，終致筋攣骨損，脊背 強(qiáng)直廢用. 中醫(yī)根據(jù)強(qiáng)直性脊椎炎的病癥，將其分為風(fēng)濕寒邪外 襲、濕熱浸淫和痰瘀痹阻等類型，病因、癥候歸結(jié)如下： 1.4.1腎督虧虛、寒濕痹阻證（多為強(qiáng)直性脊柱炎的早期階 段）由于久居濕冷之地，或勞汗當(dāng)風(fēng)，衣著濕冷，或氣候劇 變，冷熱交錯(cuò)而致風(fēng)濕寒之邪侵襲人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān) 節(jié)，氣血痹阻而致本病。癥見(jiàn)初起時(shí)多見(jiàn)游走性關(guān)節(jié)疼痛（以下肢關(guān)節(jié)常見(jiàn)），以后漸至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢體酸 楚重著，或晨起時(shí)腰背僵痛，活動(dòng)不利，活動(dòng)后痛減。舌苔薄 白或白膩，脈沉弦或濡緩。治以補(bǔ)腎益督、散寒通絡(luò). 1.4.2肝腎陰虛、濕熱痹阻證（多見(jiàn)于活動(dòng)期）歲氣濕熱行 令，或長(zhǎng)夏之際，濕熱交蒸或寒濕蘊(yùn)積日久，郁而化熱，濕熱 之邪浸淫經(jīng)脈，痹阻氣血，筋骨失養(yǎng)而致本病。癥見(jiàn)腰背疼 痛，晨起時(shí)強(qiáng)直不適、活動(dòng)受限，患處肌膚觸之發(fā)熱，夜間腰 背疼痛加重，翻身困難，或伴有低熱，夜間肢體喜放被外，口 苦口渴不欲飲，便秘尿赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治以補(bǔ)益肝 腎、清熱解毒、化濕通絡(luò). 1.4.3肝腎虧虛、痰瘀痹阻證（多見(jiàn)于緩解期）跌仆挫傷，損 及腰背，淤血內(nèi)停，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)而致. 證見(jiàn)腰骶及脊背部疼痛，頸項(xiàng)脊背強(qiáng)直畸形、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利， 活動(dòng)受限，胸悶如束，伴有頭昏耳鳴，低熱形贏或畏寒肢冷， 面色晦暗，唇舌紫暗、苔白膩或黃膩，脈脈細(xì)澀或細(xì)滑。治以 滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀通絡(luò). 1.5治療目標(biāo) ①控制炎癥，緩解癥狀。②防止脊柱關(guān)節(jié)畸形. 1.6治療方法 治療組服用雷公藤酒配以益腎滋骨散服用，雷公藤（取 木質(zhì)部）125 g，浸泡于50°～60°白酒1 000 ml中，密封。2個(gè)月 后即可取用。濃度為12.5%，每次服用5～10 ml，最大量不超 過(guò)15 ml，每日服用3次。也可將全根250 g，水2 500 ml文火 煎至1 000 ml，過(guò)濾后去渣后，加入冰糖或白糖融化，冷卻后加50°左右、1 000 ml白酒即可。生藥含量12.5%，每次服15～ 20 ml，每日2～3次。益腎滋骨散是我院自行研制的方藥，方 劑組成：野螞蟻、紅參、防己各20 g、鹿街草、熟地黃各30 g、 獨(dú)活、羌活、威靈仙各25 g、木瓜18 g、海風(fēng)藤40 g、千年健50 g； 上藥研成細(xì)末，每次服用5～6 g，3次/d，飯后服用，兒童及年 老體弱者酌減。哺乳期的婦女、過(guò)敏者禁用。對(duì)照組服用急性 期給予激素沖擊，并嚴(yán)格其用藥時(shí)間、量、方法等，后以非甾 體類抗感染、止痛藥治療. 1.7療效觀察 1.7.1腰椎活動(dòng)度試驗(yàn)（Schober）令患者胎兒直立，在背部 正中線髂嵴水平寶貝作一標(biāo)記為零，向下5cm作標(biāo)記向上10cm 再作另一標(biāo)記然后令患者檢查彎腰（保持雙膝直立）測(cè)量?jī)?nbsp;個(gè)標(biāo)記間的距離若增加少于4 cm提示腰椎活動(dòng)度降低. 1.7.2指-地距患者直立，彎腰伸臂，測(cè)指尖與地面距. 1.7.3枕-墻距令患者靠墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，背 貼墻，收腹、眼平視，測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正 常應(yīng)為0；如枕部不能貼墻，為異常. 1.7.4胸廓活動(dòng)度家長(zhǎng)患者直立，用刻度軟尺測(cè)第4肋間隙 水平（婦女乳房下緣）的深呼氣和深吸氣之胸圍差。＜2.5 cm為 異常. 2結(jié)果 2.1治療前后兩組療效對(duì)比 用藥2年后，治療組與對(duì)照組用藥后效果進(jìn)行對(duì)比，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。 2.2不良反應(yīng) 雷公藤是一種有毒藥物，常引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 等胃腸道不良反應(yīng)。服藥期間要定期查血尿常規(guī)，肝腎功能， 隨時(shí)調(diào)整用藥。非甾體類抗感染藥不良反應(yīng)和毒副作用較 多，多表現(xiàn)為胃、肝、腎等損害，另外激素藥物的后遺效應(yīng)也 較多，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)靈活、謹(jǐn)慎。多年來(lái)益腎滋骨散治療過(guò)程 中未見(jiàn)不良反應(yīng)。相關(guān)生物學(xué)、化學(xué)理論還有待研究. 3討論 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一個(gè)長(zhǎng)期的進(jìn)程，主要影響脊柱和 骶髂關(guān)節(jié)，1.4％的患者受到影響，AS較常見(jiàn)于男性。男女比 例大約是3∶1。發(fā)病高峰期是在15～30歲。中醫(yī)認(rèn)為是由骨痹 日久不愈復(fù)感外邪所致。證見(jiàn)腰背僂曲不能伸，下肢拘攣，腰 痛，遺精等。《素問(wèn)·痹論》：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代 頭。”《圣濟(jì)總錄·腎痹》：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是 為腎痹。其證善脹，尻以代踵，脊以代頭。蓋腎者胃之關(guān)，關(guān)門 不利，則胃氣不行，所以善脹，筋骨拘迫，故其下攣急，其上踡 屈，所以言代踵代頭也。”《癥因脈治·腎痹》：“腎痹之癥，即骨 痹也。善脹，腰痛，遺精，小便時(shí)時(shí)變色，足攣不能伸，骨痿不能起。” 強(qiáng)直性脊柱炎癥狀緩解后易復(fù)發(fā)仍是一個(gè)棘手的問(wèn)題， 臨床為避免“見(jiàn)痛止痛”，應(yīng)從中醫(yī)整體觀入手，對(duì)機(jī)體進(jìn)行 整體調(diào)節(jié)，方可提高遠(yuǎn)期療效，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)緩解期的預(yù)防宣 傳、練功及治療，防止各種誘發(fā)因素，以增強(qiáng)患者功能和提高 生存質(zhì)量. 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