解讀“中國女性心血管疾病預防專家共識”

目前，心血管病作為我國女性的首位死因尚未得到公眾的足夠重視。

2011年，美國心臟學會對女性心血管病預防指南進行了更新，并將“循證為基礎”轉化為“效果為基礎”的指南，更加關注預防治療的有效性。

最新公布的美國國家心肌梗死注冊研究數據表明，四成心肌梗死（MI）女性無胸痛癥狀，與年老女性或男性相比；相對年輕（<55歲）女性MI患者大多數無胸痛等標志性癥狀，但死亡風險卻最高。（IAMA 2012，307：813）

2月15日，美國心臟學會公布了關于外周動脈疾病（PAD）的科學聲明，強調女性PAD患病率高于男性，且常無典型癥狀，呼吁關注女性PAD患者。該共識撰寫委員會主席Alan THirsch幽默地將PAD比喻成心臟病的“窮親戚”。(Circulation，2012年2月15日在線版)

自2008年開始，在胡大一教授的倡導與劉梅林教授的具體執行下，長城國際心臟病會上連續四年舉辦“女性健康論壇”。2011年我國相關專家起草制定了“中國女性心血管疾病預防專家共識”。

風險評估：強調可操作性

加強女性心血管病及相關危險因素的早期預防和控制，對保持理想健康狀態、提高健康人群比例、減少心血管病的危害有重要意義，對女性進行心血管病危險分層及評估、及早發現心血管病危險因素，基于女性個體危險因素及危險分層制定干預措施（圖1），成為女性健康促進的重要策略：

防治建議：以防為本，防治并舉

糾正主要危險因素

血壓  建議通過改變生活方式，如戒酒、限鹽及增加果蔬攝入、限制脂肪攝入、控制體重、增加體力活動，保持血壓<120／80mmHg。

血壓≥140／90mmHg或慢性腎臟病和糖尿病的女性患者在血壓≥130／80mmHg時建議使用降壓藥物治療。女性患者均可使用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）及b受體阻滯劑五類常用降壓藥物。除非存在禁忌證或因特殊血管疾病需要選擇其他藥物，噻嗪類利尿劑適用于多數女性患者。對于急性冠脈綜合征或心肌梗死的高危女性，建議初始治療應用b受體阻滯劑和（或）ACEI／ARB類藥物，并可合用噻嗪類利尿劑等其他藥物使血壓達標。

血脂  建議通過改善生活方式達到理想血脂水平：LDL-C <2.6mmol／L，HDL-C >1.3 mmol／L，TG <1.70mmol／L，非HDL-C <130mg／dl。

建議冠心病以及其他動脈粥樣硬化性疾病或10年絕對風險 >20％的女性在改善生活方式的同時，應用調脂藥物使LDL-C <2.6mmol／L。

建議極高危心血管病女性進行調脂治療，使LDL-C <2.07mmol／L。推薦LDL-C ≥3.37mmol／L、合并多個危險因素及10年絕對冠心病風險10％～20％的女性，在改善生活方式的同時應用調脂藥物以降低LDL-C。推薦LDL-C≥4.16mmol／L、合并多個危險因素及10年絕對冠心病風險<10％的女性，在改善生活方式的同時應用調脂藥物以降低LDL-C。推薦LDL-C ≥4.94mmol／L及合并或不合并其他心血管危險因素的女性，在改善生活方式的同時應用調脂藥物降低LDL-C。

對于年齡 >60歲、預測冠心病風險 >10％、雖無感染證據但hsCRP >2mg／dl的女性，在改善生活方式的同時可使用他汀類藥物，但獲益尚不確定。

糖尿病  建議女性糖尿病患者通過改善生活方式及藥物治療使HbA1c，<7％，同時應避免低血糖發生。

藥物防治策略

阿司匹林  對于高風險女性，共識建議：如無禁忌證，建議女性冠心病和糖尿病患者應用阿司匹林治療（75～100mg／d）；高風險女性無法耐受阿司匹林治療時，建議應用氯吡格雷（75mg／d）替代。

對于年齡≥65歲的女性，如血壓已得到控制、預防缺血性卒中和心肌梗死的獲益大于胃腸出血及出血性卒中時，推薦應用小劑量阿司匹林。對于年齡 <65歲的女性，不建議應用阿司匹林預防心肌梗死，可用于預防缺血性腦卒中，使用前應充分評估可能存在的風險，但獲益尚不明確。建議慢性或陣發性房顫的女性患者，如存在華法林應用禁忌、卒中風險低或CHADS2評分 < 2，應用阿司匹林75～325mg／d。

華法林  對于慢性或陣發性房顫的女性患者，除非卒中風險低或出血風險高，建議使用華法林治療，使INR維持在2～3。

凝血酶抑制劑  新型口服抗凝藥物直接抑制凝血酶發揮抗栓作用，如達比加群、利伐沙班、貝曲西班等，可作為華法林的替代治療。

b 受體阻滯劑  如無禁忌，左室功能正常的心肌梗死或急性冠脈綜合征的女性患者應長期使用 b 受體阻滯劑治療。如無禁忌，建議左心功能衰竭的女性患者應用 b 受體阻滯劑。存在冠狀動脈或其他血管疾病但左室功能正常的女性可應用 b 受體阻滯劑，但獲益尚不明確。

ACEI／ARB類藥物  如無禁忌，建議左室射血分數（LVEF）≤40％或合并糖尿病的女性心肌梗死患者應用ACEI。如不能耐受ACEI，可用ARB替代。

醛固酮拮抗劑  女性心肌梗死患者LVEF ≤40％、存在心衰癥狀，若不伴有顯著低血壓、腎功能減退、高鉀血癥，可在充分使用ACEI和 b 受體阻滯劑的基礎上合用醛固酮拮抗劑。

健康教育：須貫穿防治全程

患者及公眾教育是心血管病一級預防的重要環節，通過改善生活方式及規范的藥物治療可減少急性心肌梗死和卒中的發生。臨床醫生應為女性患者及公眾提供教學，培訓及后續支持，系統評估生活方式和醫療措施，促進女性改變不健康行為，并加強隨訪。通過自我評估、互助監督等措施改善生活方式并堅持服藥。