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來源：《變態(tài)心理學(xué)教材》 精神病是一個(gè)不太精確的稱謂,廣義上它包括所有的精神障礙,狹義上主要是指重性精神病,如精神分裂癥、情感性精神病、偏執(zhí)性精神病等。世界衛(wèi)生組織給精神病下的定義是:精神功能受損已達(dá)到自知力嚴(yán)重缺乏的程度,患者不能應(yīng)付日常生活或不能保持與現(xiàn)實(shí)恰當(dāng)接觸。本章將重點(diǎn)討論精神分裂癥和躁狂抑郁癥的表現(xiàn)、病因、診治方法,對腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙也一并討論。 一 精神分裂癥 精神分裂癥(schizphrenia)種常見的病因未明的精神病,多起病于青壯年,具有特征性的思維、知覺、情感和行為多方面障礙,一般無意識及智能障礙,病程多遷延。我國此病發(fā)生率城市為7.11%,農(nóng)村為4.26%。,女性多于男性,經(jīng)濟(jì)水平高的居民患病率低。 精神分裂癥是一種具有遺傳基因的疾病外界環(huán)境中的生物、心理和社會因素對發(fā)病有一定影響,部分患者有腦結(jié)構(gòu)形態(tài)和發(fā)育上的異常。有人認(rèn)為是多基因遺傳,遺傳度為70%,病理基因位于第5對染色體,家族患病率比一般人群高6.2倍,單卵雙生同病率為70.6%,而異卵雙生只有17.1%;若父母同是精神分裂癥患者,子女有40%的患病危險(xiǎn)性,父母之一是患者,子女患病危險(xiǎn)性為7%~17%。精神分裂癥還與器質(zhì)性因素和生化因素有關(guān),患者早年多有圍產(chǎn)期損害史,如母孕期并發(fā)癥、先兆流產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息或產(chǎn)傷等;從小有步態(tài)、姿勢、平衡協(xié)調(diào)運(yùn)動、肌張力等異常征象,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲,腦電圖異常率較高,這可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和結(jié)構(gòu)異常有關(guān),如大腦皮層輕度萎縮,腦室擴(kuò)大,邊緣系統(tǒng)和間腦病理改變等。患者中樞多巴膠能系統(tǒng)活動過度,去甲腎上腺素功能不足。社會心理因素中受到強(qiáng)烈剌激、委屈和諷刺,親人死亡或重病,離異與失業(yè),學(xué)習(xí)工作負(fù)擔(dān)過重,升學(xué)考試失敗,早戀受挫等等均可誘發(fā)精神分裂癥。患者病前性格特征是:內(nèi)向,孤僻膽小,依賴性強(qiáng),主動性差,話少,怕羞,敏感等等,這些雖不是發(fā)病的決定因素,但增加了發(fā)病的可能性。 (一)精神分裂癥的精神障礙癥狀表現(xiàn)主要有以下兒方面 1.表現(xiàn)出思維過程缺乏連貫性和邏輯性,患者言語和書寫雖然語法正確,但語句和上下文之間缺乏內(nèi)在意義的聯(lián)系,也缺乏中心內(nèi)容,回答問題不切題,對事情的敘述不中肯,使人不容易理解,表現(xiàn)出思維松弛,嚴(yán)重時(shí)言語支離破碎,出現(xiàn)破裂性思維或詞的雜拌,還有思維中斷、強(qiáng)制性思維、象征性思維、語詞新作等。 2.表現(xiàn)出情感淡漠和不協(xié)調(diào),對同事和朋友欠關(guān)心和同情,對親人不體貼,對周圍事物情感反應(yīng)遲鈍,生活學(xué)習(xí)興趣減少,對莫大痛苦的事表現(xiàn)出驚人的平淡,出現(xiàn)情感倒錯(cuò)。 3.意志活動減退或缺乏,活動減少,元主動性,行為孤僻和退縮,元故曠課曠工,長期不洗澡,不梳頭,生活懶散,終日無所事事,呆坐或臥床,部分患者意向倒錯(cuò),如喝肥皂水,傷害自己身體,行為受幻覺和離奇的思想支配。 4.表現(xiàn)出幻覺、妄想、人格解體等癥狀,半數(shù)以上患者出現(xiàn)命令性幻昕、思維鳴響、評論性幻昕和自笑自語。妄想有泛化和內(nèi)容荒謬的特點(diǎn),以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想多見,其次是嫉妒、鐘情、罪惡和疑病妄想。人格解體的患者體驗(yàn)不到自己的情感,好似腦袋離開了身體,走路不感覺下肢存在,“我”分裂成兩三個(gè)。有的表現(xiàn)出緊張癥癥候群。 5.自知力均有損害,多數(shù)患者不認(rèn)為自己有病,而認(rèn)為是某些人的惡意加害,因此不愿接受治療。患者一般無意識障礙,也查不出智能活動的缺陷。 精神分裂癥患者不一定都具備上述各項(xiàng)癥狀,而且隨著疾病類型和臨床階段的不同有很大差異。一般將精神分裂癥臨床癥狀分為急性和慢性兩個(gè)階段:急性階段以幻覺、妄想為主,又稱陽性癥狀;慢性階段以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏和孤獨(dú)內(nèi)向?yàn)橹?又稱陰性癥狀。這種區(qū)分是相對的,患者可能兩種癥狀都有。 (二)精神分裂癥臨床常見類型有以下幾種 1.偏執(zhí)型:又稱妄想型,最常見,在青少年期開始,起病緩慢,病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展成妄想,內(nèi)容日益脫離現(xiàn)實(shí);情感和行為常受幻覺或妄想支配,表現(xiàn)疑懼,出現(xiàn)自傷和他傷行為。此型病程發(fā)展慢,在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)能維持正常學(xué)習(xí)和生活,自發(fā)緩解者少,療效較好。 下面是一個(gè)實(shí)例(龔紹麟,1989): 某男,22歲,言行怪異、出現(xiàn)幻覺妄想1年。患者自小少語寡言,交往少,脾氣暴躁,1年前因父親病故和失戀,開始失眠、呆滯、郁郁不樂,說:“我活不了幾天了,我有罪";聽到火車鳴響就害怕,見到雞鳴狗叫也恐慌,見到公安人員就稱“我有罪",回家后就問家人:“公安局的人和你們談過話嗎?為什么我想的事別人都知道?"不時(shí)側(cè)耳傾聽“地球的隆隆響聲”,看見小汽車就恐懼地問他人:“那是不是來逮捕我的?"患者記憶智能無障礙,只是孤獨(dú)離群,生活懶散,時(shí)而恐懼、激越,時(shí)而自語自笑、凝神傾聽。一次,突然對電風(fēng)扇下跪,說聽到電風(fēng)扇里有一男聲責(zé)罵他是“叛徒和內(nèi)奸"。認(rèn)為自己腦子想的事被別人知道,“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己的手表"。問患者為什么時(shí)哭時(shí)笑?患者回答:“我腦子被一死者控制,我哭笑不受自己支配。"該病例診斷為精神分裂癥偏執(zhí)型。 2.青春型:此型較常見,發(fā)病于青春期,起病較急,發(fā)展快,主要癥狀是思維內(nèi)容離奇,難以理解,思維破裂;情感喜怒無常,表情做作,扮弄鬼臉,傻笑;行為幼稚,愚蠢,常有興奮沖動行為及性欲和食欲等本能的意向亢進(jìn);幻覺妄想片段零亂,精神癥狀豐富多變。此型發(fā)展快,如及時(shí)治療,效果較好。 下面是一個(gè)實(shí)例(戴梓壽,1989): 某男,17歲,初三學(xué)生,急起行為反常5天。半月前因操練游行甚感疲勞,出現(xiàn)失眠,突然話多,唱歌、唱戲,四處游蕩,說看見別人身邊有鬼;上課時(shí)突然拍桌踢椅,說“老師講紅外線和紫外線可用,來打飛機(jī),我哥哥是開飛機(jī)的,所以我發(fā)火";吃飯時(shí)將碗中的魚頭往外拋,問他為什么,他說:“看到魚頭就想到別人罵我油頭滑腦,心里不高興"。患者自知力喪失。后送精神病院治療,顯著好轉(zhuǎn)出院,但在就業(yè)時(shí)因精神病史遇到困難,常常埋怨父母,并毆打親人,又?jǐn)?shù)次被送進(jìn)精神病院,治療效果下降。患者病情遷延,貪饞、話多、罵人毀物、夜間外出閑逛,對女性極不禮貌,嬉皮笑臉,當(dāng)眾做怪相,毫無羞恥之心。最后患者思維日趨貧乏,講話支離破碎,情感淡漠,意志衰退,終因肺部感染死亡。此例患者以破裂性思維、幼稚行為和明顯人格改變?yōu)橹饕Y狀,可診斷為精神分裂癥青春型。 3.單純型:此型較少見,青少年時(shí)期發(fā)病,起病緩慢,持續(xù)進(jìn)展,自動緩解者少。早期表現(xiàn)出神經(jīng)衰弱的癥狀,易疲勞,軟弱無力,貪睡,學(xué)習(xí)、工作效率下降;孤僻日益加重,被動,生活懶散,情感淡漠,幻覺妄想不明顯,發(fā)病早期常被誤認(rèn)為是思想不開朗或思想問題,數(shù)年后病情嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn),療效差。 下面是一個(gè)實(shí)例(王見義,1989): 某男,27歲,孤獨(dú)懶散,與人長期格格不入,流浪街頭數(shù)年。患者母親因精神病自殺死亡。患者開始工作時(shí)好計(jì)較,與人爭吵,曾搬遷數(shù)次,到處找領(lǐng)導(dǎo)要房子和工資,不上班,將自己的東西拍賣,逐漸發(fā)展到流浪街頭,睡門洞,到餐館討飯吃,時(shí)常叫喊母親的名字。自小成績好,因家庭經(jīng)濟(jì)困難而失學(xué),性格喜靜,獨(dú)居,不愿結(jié)識他人,母親去世后性情更加孤僻,不順心時(shí)怒氣大,渾身發(fā)抖。曾參軍,因“精神不正常',住院8個(gè)月。檢查時(shí)患者否認(rèn)有病,寫感想時(shí)內(nèi)容重復(fù),繁簡失當(dāng),不時(shí)引證哲學(xué)詞匯,離題發(fā)揮。患者平時(shí)對人冷淡,不談笑,獨(dú)來獨(dú)往。經(jīng)10余年隨訪,患者仍衣飾不整,在街頭閑逛,吃別人的剩飯菜。該病例有多年病程,完全喪失勞動能力,以乞討流浪為生,情感淡漠,思維貧乏,聯(lián)想松弛,生活不能自理,診斷為精神分裂癥單純型。 4.緊張型:少見,表現(xiàn)出術(shù)僵狀態(tài),不語不動,不飲不食,表情呆板,蠟樣屈曲,出現(xiàn)沖動行為,突然起床,元目的地砸破東西,然后仍舊躺下。此癥能自動緩解,療效好。 下面是一個(gè)實(shí)例(羅忠錮,1989): 某女,19歲,突發(fā)失眠、不語、不食、發(fā)呆和低熱1月。患者自小性格溫順,內(nèi)向少語。曾因“散發(fā)性腦炎”住院治療,出院后又因精神病癥狀住院,患者意識不清,呆滯,自語,多問少答,在室中站立,拒食。按腦炎治療,痊愈出院。1月停藥后,性格突然變化,稍不如意就撒嬌哭臉,有時(shí)半晚站在房中發(fā)呆,不吃,少動,月經(jīng)也不會料理。患者自言自語,說耳邊有人對她講:“你得過神經(jīng)病",有時(shí)傻笑,有時(shí)半夜起床說外面有人叫她。后來又住進(jìn)精神病院,理解和判斷力差,有情感倒錯(cuò)現(xiàn)象,笑容滿面地告訴別人自己罪惡累累,有人在背后作弄她。經(jīng)5次電休克治療,癥狀突然消失,像從夢中醒來一樣,清醒8天,又突然轉(zhuǎn)入亞木僵狀態(tài),臥床不起,不吃、不動,說別人講她的壞話,十分生氣,撕衣服和被單。此例有評論性幻聽,情感倒錯(cuò)、迫害妄想,亞木僵狀態(tài),診斷為精神分裂癥緊張型。 (三)診斷與防治 精神分裂癥的診斷是在詳細(xì)了解患者病史、全面進(jìn)行精神、神經(jīng)、體格、實(shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上,再根據(jù)一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)來作出。我國提出的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是: 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn):確定無疑有下述癥狀中的至少兩項(xiàng),各癥狀并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙以及情感高漲或低落。 (1)聯(lián)想障礙:明顯的思維松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯(cuò),或病理性象征思維; (2)妄想:原發(fā)性妄想(如妄想知覺、妄想心境),或妄想、自相矛盾,或毫無聯(lián)系的兩個(gè)或多個(gè)妄想,或妄想內(nèi)容荒謬離奇,不需核實(shí)即可肯定為病理性的; (3)情感障礙:情感倒錯(cuò)或情感不協(xié)調(diào); (4)幻聽:評論性幻聽,或爭議性幻聽,或命名性幻聽,或持續(xù)一個(gè)月以上反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽,或聽到的語言聲來自體內(nèi)某一部位; (5)行為障礙:緊張癥狀群,或怪異愚蠢行為; (6)意志減退,較以往顯著的孤僻、懶散、或思維貧乏,或情感淡漠; (7)有被動體驗(yàn),或被控制體驗(yàn),或被洞悉感,或思維被播散體驗(yàn); (8)思維被插入,或被撤走,或思維中斷,或強(qiáng)制性思維。 2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn).自知力喪失或不完整,且至少有下述情況之一。 (1)社會功能明顯受損; (2)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p; (3)無法與病人進(jìn)行有效的交談。 3.病程標(biāo)準(zhǔn):精神障礙的病期至少持續(xù)3個(gè)月。 4.排除標(biāo)準(zhǔn):排除腦器質(zhì)性精神障礙和其他疾病所致的精神障礙。 各種類型的精神分裂癥還有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn),偏執(zhí)型的精神分裂癥以妄想為主要臨床表現(xiàn),常伴有幻覺;青春型精神分裂癥在青年期起病,以思維、情感和行為的不協(xié)調(diào)或解體為主要表現(xiàn);緊張型精神分裂癥以緊張綜合征為主要表現(xiàn);單純型精神分裂癥以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥狀為主要表現(xiàn),起病隱襲,緩慢發(fā)展,病程至少2年,并逐漸趨向精神衰退。 對于急性期的精神分裂癥可采用量表評定的辦法,最常用的量表是簡明精神病量表(BPRS),它由Overall等人于1962年編制,是精神科應(yīng)用最為廣泛的評定量表之一,尤其適應(yīng)于精神分裂癥患者,共有18條項(xiàng)目,分七級評分,即:元、可疑、輕、中、偏重、重、極重,為他評量表,一次評定,大約需要20分鐘的會談和觀察(參見表11-1) 表11一1 BPRS評分工作用標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 輕(2~3分) 中(4~5分) 重(6~7分) 1.關(guān)心健康體訴較多疑病觀念疑病妄想 2.焦慮詢問出的焦慮主訴焦慮驚恐 3.情感交流障礙帶稍難深入交流明顯難以交流嚴(yán)重難以交流 4.形式思維障礙思維輕度松散肯定的思維散漫思維不聯(lián)貫,破裂 5.罪惡觀念悔恨,懊惱自責(zé)自罪或罪惡妄想 6.緊張是煩躁不安不自然小動作多發(fā)抖出汗抽動 7.奇特行為姿勢,姿勢不自然偶有刻板動作刻板動作常出現(xiàn) 8.夸大自我評價(jià)增多夸大觀念夸大妄想 9.心境抑郁詢問出不開心主訴不開心消極觀念或行動 10.敵對性詢問出對他人仇恨主動暴露仇恨有報(bào)復(fù)行為 11.猜疑詢問出的疑心稍有牽連觀念被害妄想,關(guān)系妄想 12.幻覺可疑的幻覺肯定的幻覺信以為真,付之行動 13.運(yùn)動阻滯費(fèi)反應(yīng)慢明顯動作減少緘默木僵 14.不合作者檢查時(shí)花氣力情緒明顯對抗嚴(yán)重違拗無法檢查 15.邏輯障礙有點(diǎn)離題尚可接受不合邏輯象征思維脫離現(xiàn)實(shí),內(nèi)容奇特 16.情感平淡是表情不自然不真實(shí)明顯缺乏情感反應(yīng)完全喪失,情感反應(yīng) 17.興奮是言語動作稍增多明顯增多易激動極度增多,發(fā)脾氣 18.定向障礙尚能定向有錯(cuò)不能糾正明顯錯(cuò),不能定向 根據(jù)對患者的觀察評分,其他則根據(jù)患者的口頭敘述評分。(據(jù)張明園,1984) BPRS可歸納為5類因子結(jié)構(gòu),參見表11-2,因子分根據(jù)下式求出: 因子分=組成該因子各項(xiàng)目的總分÷該因子結(jié)構(gòu)的項(xiàng)目數(shù) 表11一2 BPRS因子結(jié)構(gòu)和項(xiàng)目序號 因子結(jié)構(gòu) 項(xiàng)目數(shù) 項(xiàng)目序號 焦慮憂郁 4 1,2,5,9 缺乏活動 4 3,13,16,18 思維障礙 4 4,8,12,15 激活性 3 6,7,17 敵對猜疑 3 10,11,14 BPRS評定時(shí)間界定為一周內(nèi),首次評定后的重復(fù)評定一般在2~6周進(jìn)行。總分反映病情的嚴(yán)重程度及其演變,可進(jìn)行因子分析和廓圖分析,以反映患者的癥狀結(jié)構(gòu)和治療效果。有調(diào)查表明,精神分裂癥的BPRS 總分57分為嚴(yán)重,51分較重,43分為一般,37分較輕。治療實(shí)驗(yàn)的人組標(biāo)準(zhǔn)以35~40分為宜。BPRS不適應(yīng)于慢性精神分裂癥的評價(jià)。量表評定只能作為篩查手段,最終診斷還要根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 精神分裂癥的防治首先要強(qiáng)調(diào)預(yù)防,做好遺傳咨詢工作,配偶雙方如果都是精神分裂癥患者,要避免生育;加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健,排除心理社會剌激因素;要建立社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu),提供及時(shí)的家庭照護(hù),幫助解決患者的入學(xué)、就業(yè)、社會康復(fù)問題。 在治療上,藥物治療起著關(guān)鍵作用。常用藥物有氯丙嗦、氟奮乃靜、氟用醫(yī)院醇等。原則上要盡可能選用一種藥物,首次劑量宜小,增加劑量宜慢,要注意藥物副反應(yīng)問題,服藥需遵醫(yī)囑。治療上要取得患者和監(jiān)護(hù)人的配合,據(jù)報(bào)道,曾有一位少年患者因迫害妄想,將父母強(qiáng)迫給自己服用的氯丙嗦偷偷放進(jìn)父母的飯中,其結(jié)果令人深思。要注意對患者的心理行為治療和教育訓(xùn)練,提供心理支持,開展文娛活動,增進(jìn)社會交往,促進(jìn)患者的精神康復(fù)、智能康復(fù)、行為康復(fù)和職業(yè)康復(fù)。 二 躁狂抑郁癥 躁狂抑郁癥(manic depressive psychosis)簡稱躁郁癥,是一種情感性精神障礙,以顯著而持久的情感高漲或低落為臨床主要特征,病程為雙相循環(huán)發(fā)作或單相發(fā)作,間歇期精神活動多保持正常,一般預(yù)后較好。本癥患病率為0.76%。,城鄉(xiāng)無差別,首次發(fā)病以16~25歲最多,女性多于男性。 躁郁癥的病因未明,一般認(rèn)為與遺傳、生化代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和心理因素有關(guān)。調(diào)查表明,該病家族遺傳傾向明顯,一級親屬同病率高于一般居民30倍,單卵雙生同病率為92.6%,雙卵雙生為16%;有人在第11對染色體上發(fā)現(xiàn)素質(zhì)基因。5一羥色膠缺乏是本癥的共同生化基礎(chǔ),構(gòu)成發(fā)病的素質(zhì)傾向,去甲腎上腺素功能亢進(jìn)出現(xiàn)躁狂,功能不足則出現(xiàn)抑郁。實(shí)驗(yàn)室檢查表明,患者下丘腦一垂體一腎上腺軸功能異常,抑郁癥患者血中皮質(zhì)激素增加,還有下丘腦一垂體一甲狀腺軸功能異常,這些異常可能與間腦、下丘腦生物膠去甲腎上腺素功能障礙有關(guān)。半數(shù)的患者遭遇過不良的心理刺激因素,少數(shù)患者在軀體因素影響下發(fā)病。 躁郁癥的臨床表現(xiàn)分為躁狂和抑郁兩類癥狀。躁狂癥的典型癥狀是情感高漲、思維活動加速和言語動作增多。躁狂患者情感高漲,喜氣洋洋,常常能博得周圍人的共鳴;有的人情緒不穩(wěn),易激惹,因小事而暴跳如雷,傷人毀物,但很快轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。躁狂患者活動過多,整日忙碌不停,愛管閑事,做事有頭無尾,缺乏成效,睡得少,食欲和性欲亢進(jìn),揮金如土,喜歡接近異性,好打扮,貪戀色情,失去正常的社會控制能力。患者的聯(lián)想速度加快,內(nèi)容豐富多彩,說話滔滔不絕,自覺腦子特別靈,下筆千言,一揮而就,但邏輯膚淺,思維隨環(huán)境多變,出現(xiàn)意念飄忽或音聯(lián)、意聯(lián),對自己評價(jià)過高,可達(dá)到妄想程度,但不荒謬。患者自知力有不同程度受損,很少認(rèn)識到自己有病而需要治療。躁狂癥還可分成輕重兩類,輕躁狂主要是言語多,活動增加,但不妨礙工作;重躁狂稱誨妄性躁狂或錯(cuò)亂性躁狂,活動狂暴,有明顯的意識障礙和精神運(yùn)動性興奮、幻覺等。 抑郁癥主要表現(xiàn)是情緒低落、思維緩慢、言語動作減少和遲緩等。抑郁癥發(fā)病緩慢,患者出現(xiàn)失眠、乏力、食欲下降、內(nèi)感性不適。抑郁癥患者以情緒低落、抑郁和悲觀癥狀最為突出,終日憂心忡忡,興趣索然,對前途喪失信心,常常有自罪自責(zé)觀念,認(rèn)為自己喪失了工作能力,成了廢人,或?qū)⑿∈驴浯?出現(xiàn)消極觀念,有自殺企圖,腦子遲鈍,聲音低沉,少活動,回答問題要等待良久。抑郁癥狀有晝重夜輕的特點(diǎn),清晨最重,少數(shù)患者緘默不語,臥床不動,稱為抑郁性木僵狀態(tài)。自殺企圖和行為是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀,患者往往事先有周密的計(jì)劃,行為隱蔽。有些患者以軀體癥狀為主,面容憔悴蒼老,目光呆滯,食欲差,體重下降,便秘,早醒,不能再入睡,充滿悲觀情緒等待新的一天來臨; 有的患者軀體癥狀明顯,頭痛、頭暈、胸悶、氣短,抑郁癥狀被掩蓋,稱為“隱匿性抑郁癥"。還有的患者出現(xiàn)人格解體、強(qiáng)迫狀態(tài)或恐怖癥狀。 躁郁癥的臨床分型有四種,除了躁狂型、抑郁型外,還有躁狂抑郁型和混合型兩種,前者是指病程中有雙相發(fā)作,后者是指躁狂抑郁交替出現(xiàn),有正常間隔期。我國CCLB一2R中將躁郁癥歸為情感性精神障礙,又稱心境障礙,分別規(guī)定了躁狂和抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (一)躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn):以情緒高漲或易激惹為主要特征,癥狀持續(xù)至少1周,在心境高揚(yáng)期,至少有下述癥狀中的3項(xiàng)。 (1)言語比平時(shí)顯著增多; (2)聯(lián)想加快,或觀念飄忽,或自感言語跟不上思維活動的速度; (3)注意力不集中,或者隨境轉(zhuǎn)移; (4)自我評價(jià)過高,可達(dá)妄想程度; (5)自我感覺良好,如感頭腦特別靈,或身體特別健康,或精力特別充沛; (6)睡眠的需要減少,且不感疲乏; (7)活動增多,或精神運(yùn)動性興奮; (8)行為輕率或追求享樂,不顧后果,或具有冒險(xiǎn)性; (9)性欲明顯亢進(jìn)。 2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):至少有下述情況之一。 (1)工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)勞動受損; (2)社交能力受損; (3)給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。 3.排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病或精神分裂癥等。 (二)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主要特征,癥狀持續(xù)至少2周,在此期間至少有下述癥狀中的4項(xiàng)。 (1)對日常活動喪失興趣,無愉快感; (2)精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感; (3)精神運(yùn)動性遲滯或激越; (4)自我評價(jià)過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感,可達(dá)到妄想程度; (5)聯(lián)想困難,或自覺思考能力顯著下降; (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭,或有自殺行為; (7)失眠,或早醒,或睡眠過多; (8)食欲不振,或體重明顯減輕; (9)性欲明顯減退。 2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):至少有下述情況之一。 (1)社會功能受損; (2)給本人造成痛苦或不良后果。 3.排除腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病或精神分裂癥等。 躁郁癥的防治根據(jù)不同的癥狀而方法不同。對躁狂癥可用氯丙嚓和氟啄皖醇控制急性癥狀,雙相病人可服用碳酸鏗以預(yù)防復(fù)發(fā)。對嚴(yán)重的急性躁狂患者還可實(shí)施電抽搞療法。對抑郁癥患者用丙咪嚓治療運(yùn)動性抑制癥狀,用阿米替林、多慮平抗抑郁、鎮(zhèn)靜和抗焦慮。對嚴(yán)重、有強(qiáng)烈自殺企圖的抑郁患者可用電抽搞治療。心理治療可配合藥物治療進(jìn)行,要取得醫(yī)患的合作與信任。輕型抑郁患者易被誤診為神經(jīng)衰弱,直到出現(xiàn)自殺行為才發(fā)現(xiàn),因此,要早期識別抑郁癥狀,減少消極情緒和隱蔽的自殺行為。抑郁患者痊愈后要預(yù)防復(fù)發(fā),抗抑郁藥至少要維持6個(gè)月,再逐漸停服,并每2個(gè)月復(fù)查一次,監(jiān)測血漿鏗濃度,及時(shí)服用鯉鹽,直至觀察半年元復(fù)發(fā)。 以下是躁郁癥實(shí)例(龔紹麟,1989): 某男,50歲,小學(xué)教師,間歇性歡樂與愁悶少語交替發(fā)作25年。患者母親有精神病史,弟弟自殺身亡。25年前患者因小學(xué)校長被撤職開始表現(xiàn)出精神失常,悶悶不樂,唉聲嘆氣,感到處境艱難,度日如年,晨起情緒特別壞,入睡難,早醒。一年后,患者一改以往表現(xiàn),無原因歡樂、愛說話,見人就打招呼,吹噓自己,成天忙碌,走東串西,晚上僅睡3~4小時(shí),半年后癥狀消失,一切如常。7年后,患者無明顯原因又開始發(fā)病,先抑郁年余,又躁狂半年,多次自殺未遂,數(shù)次被送進(jìn)精神病院作為躁狂病人接受治療。近年來歡樂與憂愁交替發(fā)作,各維持8天左右,3個(gè)月內(nèi)交替各6次。根據(jù)上述表現(xiàn),可診斷為躁狂抑郁癥。 三 腦器質(zhì)性精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙是一組由腦變性、腦血管病、顱內(nèi)感染創(chuàng)傷和腫瘤、癲瘸等器質(zhì)性因素直接損害腦部所致精神障礙。精神癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)或行為障礙。各種腦器質(zhì)性精神障礙的病因盡管不同,但多數(shù)病人具有共同的臨床特征,起病急驟者,表現(xiàn)為意識模糊綜合征,起病緩慢者表現(xiàn)為記憶障礙和癡呆綜合征。 CCMD一2R提出的腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)是:存在腦器質(zhì)性病變的證據(jù),有精神障礙綜合征表現(xiàn),現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蜕鐣δ軠p退。各種精神障礙及其綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表11一3、11一4腦器質(zhì)性精神障礙的治療一般以藥物治療為主。 表11一3 常見腦器質(zhì)性精神障礙和CCMD一2R診斷標(biāo)準(zhǔn) 病名與病因 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理特點(diǎn) Alzheirner病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(老年多見,彌漫性腦萎縮)。 2.起病緩慢,以逐漸加重的癡呆為主要臨床癥狀,病情發(fā)展雖可暫時(shí)停頓,但不可逆。 3.排除其他疾病導(dǎo)致的癡呆。 腦血管病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(腦組織缺血)。 2.有腦血管病的證據(jù),并與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。 Pick病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(中年發(fā)病,額、頹葉腦萎縮)。 2.進(jìn)行性癡呆。 3.早期出現(xiàn)額葉損害綜合征,如欣快、淡漠、粗野和幼稚等, 有較低級的精神活動亢進(jìn),后期記憶缺損加劇。 Parkinson病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(基底節(jié)病變)。 2.精神障礙在帕金森病之后發(fā)生,肌張力亢進(jìn),震顫,面具臉,重者出現(xiàn)癡呆。 Huntington病 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(中青年多見,遺傳病)。 2.進(jìn)行性癡呆。 3.早期有額葉損害綜合征,而記憶相對完好。 4.舞蹈樣動作先于癡呆出現(xiàn),或家族中有同病患者。 顱內(nèi)感染 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(病毒和細(xì)菌等微生物感染)。 2.有顱內(nèi)感染證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。 顱腦創(chuàng)傷 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2.有明顯的顱腦創(chuàng)傷,伴不同程度的意識障礙病史, 而且精神障礙發(fā)病和病程與顱腦創(chuàng)傷有關(guān)。 顱內(nèi)腫瘤 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(腫瘤造成腦實(shí)質(zhì)破壞)。 2.有顱內(nèi)腫瘤證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。 癲瘸性精神 1.符合腦器質(zhì)性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(腦異常放障礙電)。 2.有原發(fā)性癲瘸證據(jù),而且與精神障礙發(fā)病和病程有關(guān)。 表11 CCMD一2R腦器質(zhì)性精神障礙各綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合征名稱 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 智能障礙 1.至少有后述癥狀之一:抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度認(rèn)知障礙。 2.不同程度的智能減退,常影響其社會適應(yīng)能力。 輕度者尚能保持獨(dú)立生活,中度者生活需要他人幫助,重度者生活完全不能自理。 3.以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。 4.病程至少4個(gè)月。 遺忘綜合征 1.以短程記憶缺損為主要癥狀,也可有長時(shí)記憶缺損,但瞬間記憶無障礙。 2.無意識和智能的普遍障礙。 3.癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。 意識障礙 1.感覺遲鈍,對外界剌激反應(yīng)減弱,知覺清晰度降低,對周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。 2.注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。 3.定向障礙,可為時(shí)間、地點(diǎn)和人物,或自我定向障礙。 4.至少有后述癥狀之一:錯(cuò)覺或幻覺;理解困難或錯(cuò)誤:言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體, 或回答不切題;精神運(yùn)動性興奮或遲滯,或出現(xiàn)緊張綜合征:睡眠覺醒節(jié)律紊亂, 失眠或嗜睡;瞬間記憶障礙,回憶困難。 5.起病急,癥狀在一天內(nèi)可有波動,緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。 人格改變 1.以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),至少有后述情況之一: 情緒不穩(wěn),心境由正常可突然轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟?或焦慮,或易激惹;反復(fù)的暴露發(fā)作或 攻擊行為,與誘發(fā)因素顯然不相稱:明顯的情感淡漠,對周圍事物不關(guān)心; 社會性判斷明顯受損,如性行為輕率、行為不顧后果;偏執(zhí)、多疑。 2.病程至少持續(xù)2個(gè)月。 3.年齡已滿18歲(否則為品行改變)。 精神病性癥狀 1.至少有后述表現(xiàn)之一:妄想,持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺或錯(cuò)覺;緊張癥性興奮和抑制癥狀。 2.現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損,自知力不完整。 3.以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。 4.上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。 情感障礙 1.有后述表現(xiàn)之一:情緒明顯低落,達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn); 情緒明顯高漲,達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);前述癥狀的混合形式。 2.社會功能明顯下降。 3.上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。 神經(jīng)癥樣癥狀 1.有后述表現(xiàn)之一:神經(jīng)衰弱樣癥狀;癮癥樣癥狀;疑病癥狀;強(qiáng)迫癥狀; 其他神經(jīng)癥性癥狀。 2.病程至少1個(gè)月。 四 軀體疾病所致精神障礙 軀體疾病所致精神障礙也稱癥狀精神病,一般起病急,有明顯軀體病史與體征,急性期多有意識障礙,精神癥狀隨軀體疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。此類精神癥狀表現(xiàn)同腦器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)一樣,為意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)等。CCMD一2R提出軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:存在軀體疾病的證據(jù),有精神障礙綜合征表現(xiàn),現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蜕鐣δ軠p退。各種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表11一5: 表11一5常見軀體疾病所致精神障礙和診斷標(biāo)準(zhǔn) 病名與病因 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理特點(diǎn) 軀體感染 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(微生物和寄生蟲感染)。 2.有軀體感染證據(jù),與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。 內(nèi)臟器官病 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(心、肺、肝、腎病)。 2.有重要器官嚴(yán)重病變證據(jù),與精神障礙的發(fā)生和病程有關(guān)。 內(nèi)分泌障礙 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)分泌功能亢進(jìn)或低下)。 2.有內(nèi)分泌疾病和功能尤進(jìn)、低下證據(jù),與精神障礙發(fā)生和病程有關(guān)。 營養(yǎng)代謝病 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(營養(yǎng)缺乏和代謝病)。 2.有營養(yǎng)缺乏或代謝病的證據(jù),與精神障礙發(fā)生和病程有關(guān)。 染色體異常 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(染色體病)。 2.有染色體異常引起疾病的證據(jù),精神障礙符合染色體病的特征。 物理因素所致 1.符合軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(高溫、高壓、缺氧、嚴(yán)寒、放射)。 2.有物理因素引起疾病的證據(jù),精神障礙的發(fā)生和病程與該病相關(guān)。 導(dǎo)致精神障礙的軀體疾病還有許多,如狂犬病、艾滋病、尿毒癥、低血糖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、一氧化碳中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。對這類精神障礙的治療首先需要控制原發(fā)性軀體疾病,一般以藥物治療為主。 |
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