糖尿病及其并發癥的中西醫綜合防治進展
北京中醫藥大學東直門醫院內分泌科 主任醫師、教授、博士生導師趙進喜
糖尿病近年發病率日益提高，隨之而來的糖尿病多種血管神經并發癥，如心腦血管病、腎病、視網膜病變、糖尿病足等，發病率也在逐年增高，已經成為患者致死、致盲、致殘的重要原因，更成為社會和家庭的日益增長的巨大的經濟負擔。因此，世界各國和醫學界都非常重視糖尿病及其并發癥的防治問題。那么，我們應該采取什么樣的措施才能減少糖尿病及其并發癥的危害呢？著名糖尿病專家劉尊永教授認為中醫、西醫各有優勢，糖尿病及其并發癥防治，應該兩條腿走路，走中西醫結合之路。一、中西醫各有特色和優勢
現代醫學發展到今日，西醫在糖尿病及其并發癥的發病機理方面，認識可以說是日益加深。已經從胰島細胞損傷病因論，發展到胰島細胞、肝臟、腎臟、脂肪組織、胃腸、大腦、神經、血管等復合病因論。研究結論越來越發現：糖尿病是一個多因素參與的胰島素相對不足和/或胰島素絕對不足導致的以高血糖為基本病生理改變的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂綜合征。糖尿病治療方面，理念也在不斷進步，降糖手段應該說更是豐富多彩。僅口服降糖藥就包括磺酰脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑脘二酮類、葡萄糖苷酶抑制劑五大類。新近又將有GLP-1受體激動劑上市。這些口服降糖藥，不僅療效肯定，作用機制明確，因其具體作用靶點不一樣，相互配合?？梢援a生協同作用，共同實現血糖的良好控制。胰島素及其類似物制劑也在不斷更新技術，為胰島素B細胞功能衰竭患者的血糖控制，帶來了希望。而且胰島素注射筆、胰島素泵等，也讓糖尿病患者在實現血糖良好控制的同時，體會到生活的便利。但應該指出的是，糖尿病的防治問題是異常復雜的，現代醫學技術的進步，并不能解決糖尿病及其并發癥的所有問題，諸如胰島素抵抗改善、胰島素B細胞保護、糖尿病的個體化治療、糖尿病并發癥防治以及藥物繼發性失效，肝腎副作用，低血糖反應等，仍然面臨著許多難題。
中國是認識糖尿病最早的國家之一。在中醫學文獻中，糖尿病被稱為“消渴病”，早在《黃帝內經》一書中對其臨床表現、病因病機、并發癥等，就有系統論述。其后，歷代醫家在糖尿病及其并發癥防治方面，可以說積累了豐富經驗。建國以后，隨著中醫和中西醫結合臨床科研工作的不斷深化，中醫藥防治糖尿病及其并發癥，更取得了一系列新成果，初步顯示出了中醫藥在糖尿病及其并發癥防治方面的特色和獨特優勢。中醫學認為消渴病是體質因素加以飲食失節、醇酒厚味、情志失調、勞倦內傷等多種后天因素所致。病位在于脾胃肝腎，可以累及全身多個臟腑?；静C是“熱傷氣陰”。因為有熱耗氣傷陰，多見氣陰兩虛，甚至陰陽俱虛。久病入絡，絡脈瘀結，氣血循環障礙，又可以發生多種血管神經并發癥。所以治療重視清熱治法，具體包括清泄胃腸結熱，清解肝經郁熱，清化脾胃濕熱等治法。臨床觀察發現：益氣養陰清熱活血法最為常用。而活血化瘀，尤其是活血通絡、化瘀散結治法，更當貫穿糖尿病多種血管神經并發癥治療的始終?？偟恼f來，中醫具有整體認識疾病和綜合治療（包括中藥內服和外治、食療與藥膳、針灸、按摩、氣功等）的特色，中醫具有重視因人制宜、個體化治療的特色。中醫防治糖尿病及其并發癥，有迅速改善臨床癥狀，綜合調節糖脂代謝，有效防治并發癥的優勢。但總的說中醫藥降糖力度或速度，不如西藥強效口服降糖藥和胰島素那樣立竿見影，而且存在用藥靈活多變，初學者不容易掌握等復雜問題。www.
二、中西醫結合防治糖尿病及其并發癥現狀
(一)2型糖尿病的預防
糖尿病的發生發展，存在一個自然病程。一般分為血糖正常階段（胰島素抵抗，代償性胰島素高分泌），高血糖階段（胰島素抵抗，胰島B細胞代償性高分泌功能受限，糖調節受損階段；臨床糖尿病階段，胰島B細胞功能嚴重受損，高血糖顯著升高，可以通過口服降糖藥和胰島素治療；胰島B細胞功能逐步衰竭階段，必須依賴于外源性胰島素生存，此期常存在多種并發癥），我們習慣上概括其為糖尿病前期、糖尿病臨床期、糖尿病并發癥期。
其中，糖尿病前期的治療，主要就是針對糖尿病易發人群，尤其是存在胰島素抵抗，已經發生糖調節受損的患者，采取生活方式干預、中西醫藥物等措施，旨在降低臨床期糖尿病發生的危險性，或者說延緩糖調節受損（包括空腹血糖受損、糖耐量受損）進展為糖尿病的速度。近期國際上有不少大型的臨床試驗研究發現：在糖尿病前期常用二甲雙胍、拜唐蘋等，可以減少2型糖尿病的發生率。更有學者在糖尿病前期，就主張應用小劑量胰島素，研究結果也提示可以減少糖尿病的發病。而中醫藥用于2型糖尿病的預防，也很有意義。因為糖尿病前期應用西藥降糖，容易引起低血糖，胰島素還可能引起體重增加等問題。中藥降糖作用和緩，能綜合調節糖脂代謝，改善胰島素抵抗，保護胰島B細胞功能，可以期望解決略高正常的高血糖癥。我們在臨床上重視辨體質與辨病、辨證相統一的“三位一體”診療模式，針對糖尿病前期癥狀不典型者，常通過明辨體質，分別采用不同調治措施。如陽明胃熱體質，如《三國》關羽，肌肉豐滿，身強力壯，能吃，能干，能睡，“吃嘛嘛香”，可用清泄糖寧（黃連、大黃等）；少陰腎陰虛體質，如《三國》諸葛亮，體形瘦長，思維敏捷，少食少睡，可用清滋糖寧（生地、黃連等）；厥陰肝旺體質，如《三國》張飛，性情暴躁，可用清降糖寧（黃芩、珍珠目等）；少陽氣郁，如《紅樓》林黛玉，悲觀敏感，性喜抑郁，可用清解糖寧（柴胡、黃芩等）；太陰脾虛體質，面黃虛胖，食少便溏，可用尊仁清補糖寧（生曬參、黃連等）、清化糖寧（蒼術、黃柏等）。觀察發現：在生活方式干預的基礎上，少吃點，多動點，想開點，針對糖尿病前期患者不同體質，分別采用以清熱為主的中藥，可以使減少接近一半的臨床糖尿病發生率。當然，對于糖尿病前期肥胖者，更可以配合二甲雙胍；糖耐量受損，空腹血糖不高者，更可以配合拜唐蘋?；蛟S可以更好的預防糖尿病的發生。
（二）2型糖尿病的中西醫結合治療和糖尿病并發癥的預防
對于2型糖尿病患者來說，良好的血糖控制是非常重要的。這不僅關系到患者生存質量，更直接有關于多種血管神經并發癥的預防。國外著名的DCCT研究，通過強化胰島素控制血糖，結果發現可以明顯降低糖尿病腎病和視網膜病變的發生率。歐洲大型臨床試驗，UKPDS研究結果顯示：嚴格的血糖、血壓控制，能減少糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等并發癥發生的危險性。所以，強調良好的控制血糖已經成為醫學界共識。但是不是血糖降得越低越好呢？美國近期有研究結果顯示：更強化的血糖控制，把糖化血紅蛋白又7%降到6.5%，反倒增加了死亡和心血管事件的發生。有人認為過分的血糖控制，可能增加了低血糖發生，所以對心血管構成了不利影響。所以，無論是應用口服降糖藥也好，應用胰島素也好，都應該注意患者的年齡、血糖的高低、有無并發癥等情況，應該盡量做到個體化治療。而對于中藥降糖，多數醫家認為中藥降糖療效不確切。但事實是否真的如此呢？實際情況并不是如此。研究發現：黃芪、人參、黃連、苦瓜、桑葉、葫蘆巴等多種單味中藥都有降糖作用。我們臨床上曾觀察三黃安消、清補糖寧膠囊的療效，無論是已經應用西藥還是未用過藥者，服藥3個月后，糖化血紅蛋白平均可降低1%。對于2型糖尿病初發病例，或輕度糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上，單純服用中藥，也可以使血糖得到良好控制。動物實驗研究發現：清熱益氣中藥可以明顯改善高脂飲食加小劑量鏈脲佐菌素誘導的2型糖尿病胰島素抵抗模型大鼠高血糖、高胰島素血癥、高游離脂肪酸血癥和高水平腫瘤壞死因子－α；可以減輕高糖、高脂導致的胰島β細胞損害，提高模型動物胰島β細胞內胰島素含量。分子生物學研究結果顯示：中藥能上調腸系膜脂肪組織PPARγ mRNA和蛋白表達，提示中藥可能通過調節脂肪組織基因表達等多方面作用減輕胰島素抵抗，保護β細胞功能。初步揭示了為中醫減輕胰島素抵抗和保護胰島β細胞功能的機制。有學者針對糖尿病代謝紊亂和脂質過氧化損傷，觀察到金芪降糖片（黃芪、金銀花、黃連等）可以降低高血糖大鼠肝勻漿丙二醛（MDA）水平，升高紅細胞超氧化物歧化酶與丙二醛比值，提示中藥有抗脂質過氧化損傷的作用。近期我們針對2型糖尿病初發病例，采用強化胰島素治療配合中藥辨證論治方案，結果發現有三分之一的患者可以恢復胰島B細胞功能而免于終生服藥。更有學者研究發現：在降糖、降壓、調節血脂基礎上，應用丹參滴丸活血化瘀，可以減輕動脈硬化，減少心腦血管發生，預防糖尿病視網膜病變危險。www.
（三）糖尿病并發癥的中西醫結合治療
糖尿病血管神經并發癥，包括心腦血管病、肢體動脈硬化閉塞癥等大血管病變和糖尿病腎病、視網膜病變等微血管病變。雖然心血管病是糖尿病患者的重要死因，但糖尿病并發癥的典型表現依然應該是微血管病變。西藥應用羥苯磺酸鈣、前列地爾等藥物治療糖尿病微血管并發癥，也是出于改善微循環的考慮。中醫學認為：糖尿病并發癥是消渴病熱傷氣陰，陰損及陽，久病入絡，諸多病理產物堆積，導致絡脈瘀結所致。在重視益氣養陰、滋補肝腎、溫陽補腎基礎上，也普遍重視活血化瘀治法。中成藥如復方丹參片、丹參滴丸、丹參注射液、川芎嗪、保腎康、脈絡寧、葛根素等為臨床習用。臨床上更有強調選用活血通絡藥（如烏梢蛇、白花蛇、水蛭、地龍等）、化瘀散結藥（如鬼箭羽、夏枯草、海藻、牡蠣等）者，主要是用于糖尿病周圍神經并發癥和糖尿病腎病等。
如針對糖尿病腎病，北京中醫藥大學東直門醫院呂仁和教授承擔的國家“九五”科技攻關項目“止消通脈寧治療糖尿病腎病的臨床與實驗研究”課題，首先建立了鏈脲佐菌素誘導糖尿病模型、腎單側切除加鏈脲佐菌素誘導糖尿病腎病模型和腎大部切除加鏈脲佐菌素誘導糖尿病腎病模型，其中，后者非常接近于人類糖尿病腎病典型病理改變，觀察發現中藥不僅可改善實驗動物腎功能指標，減輕腎臟病理，降低腎小球硬化率，減少細胞外基質中膠原沉積，更可改善腎小球血液動力學指標，減輕腎小球基底膜糖基化終末產物含量。高糖環境系膜細胞培養分子生物學研究則顯示：中藥血清可抑制系膜細胞增殖，并對腎小球細胞外基質增生相關細胞因子轉化生長因子β基因表達也有調節作用。國家“十五”科技攻關項目“糖尿病腎病腎功能不全優化防治方案研究”課題，則在分期的基礎上，把糖尿病腎病分為陰虛、陽虛、陰陽俱虛三證，并根據糖尿病腎病腎功能不全絡脈瘀結、濕濁內停病機，針對性選用益氣補腎、化瘀散結、泄濁解毒中藥，研究發現在改善患者腎功能指標、改善中醫癥狀積分、提高患者生存質量等方面，都顯著優于對照組血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑氯沙坦。初步顯示出了中醫藥在保護腎功能方面的優勢。
針對糖尿病視網膜病變，成都中醫藥大學廖品正教授承擔了國家“九五”、“十五”科技攻關計劃項目糖尿病視網膜病變中醫藥防治課題，也取得了一系列研究成果。研究發現：中藥芪明顆粒（黃芪、枸杞、生地，水蛭、茺蔚子等組成），具有益氣生津，補益肝腎，化瘀通絡的功用，治療非增殖型糖尿病視網膜病變療效確切。實驗研究發現：中藥能增強糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕視網膜的氧化損傷。而中藥制劑葛根素、燈盞花素、血栓通等，治療糖尿病視網膜病變也有療效。有學者更在光凝治療的同時，辨證分氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別予以中藥治療，結果顯示光凝結合中藥治療組患者視力提高優于中藥組、光凝組，眼底出血、水腫、滲出吸收時間縮短，新生血管退縮較完全。有學者更通過動物實驗觀察發現，中藥滋養肝腎、活血化瘀復方（地黃、枸杞、丹參、生蒲黃、葛根等），對早期糖尿病性視網膜病變具有較好的防治作用，其作用機制可能是通過改善微循環、抑制山梨醇通路活性和改善肌醇代謝等多途徑有關。
針對糖尿病足，上海市中西醫結合醫院奚九一教授提出了“筋疽”的概念。認為病機是氣虛津血無力運達肢末，陰虛津少，足端氣血津液不足，筋脈、肌膚濡養不足，本虛加以水濕內生，濕趨于下，久蘊化熱，或外感濕邪，蘊而化熱標實，濕熱毒邪與氣血相搏化為膿血而發病。臨床主張分“二型三期”進行辨治。二型即單純型和混合型，單純型即不伴缺血性損害，混合型指既有肌腱變性壞死潰瘍，又并有動脈硬化閉塞壞死病灶。三期即急性發作期、好轉緩解期、恢復期。治療主張急則治標，以祛邪、清解為先；緩則治本,以益氣養陰除余邪為法,且內治法與外治法相結合，不可拘于活血之法。急性發作期內服清解濕毒之三黃消炎沖劑(黃連，黃芩，制大黃等)，七花消炎沖劑(七葉一枝花，金銀花等)，胡黃連解毒沖劑(胡黃連，苦參，茵陳蒿等)，局部及早清創，清除腐爛組織,并選用抗真菌、抗厭氧菌的中西藥清洗及外敷。好轉緩解期、恢復期予以益氣養陰，除消養筋，內服清脈健步沖劑(黃芪，首烏，菝葜等)，益氣通脈片。觀察發現確實可以降低糖尿病足截肢致殘率。至于糖尿病足皮膚潰瘍未成者，更可以用溫經活血通絡、清熱解毒中藥外洗、浸泡、熏蒸，也是中醫治療糖尿病足的又一特色。
可見，中醫藥在治療糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等并發癥方面，確實具有較大優勢。但應該指出的是，所有的中醫藥治療方案，都是以生活方式干預為基礎的，都是在良好控制血糖、血壓、血脂的基礎上進行的。也就是說臨床上應該用西藥降糖、降壓、調節血脂，同時應用中藥治療并發癥。這種思路，實際上是一種中西醫綜合治療的思路。臨床上，無論是中醫措施，還是是西醫治療措施，只要有利于患者的生命和健康，有利于糖尿病及其并發癥的防治，都應該受到重視。其實，中西醫并重，作為我國衛生工作的基本方針，正是我國衛生保健事業的優勢所在。中醫好，西醫好，中西醫結合更好。www.
作者簡介：趙進喜博士，北京中醫藥大學東直門醫院內分泌科主任、主任醫師、教授、博士生導師，國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人、糖尿病腎病重點研究室主任，兼任世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會副會長兼秘書長，中華中醫藥學會糖尿病分會和北京中醫藥學會糖尿病專業委員會副主委，華夏中醫藥健康咨詢網總監（www.），《糖尿病天地》副主編等職。為國家中醫藥管理局全面中醫優秀臨床人才，百名杰出青年中醫，中華中醫藥學會高徒獎和教育部霍英東教育基金會優秀青年教師獎獲得者，主持國家“十五”、“十一五”科技攻關和支撐計劃糖尿病腎病項目，成果獲中國高?？萍级泉?項，中華中醫藥學會科技進步二等獎2項，北京市科技進步二等獎1項，三等獎1項。
