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萬遠鐵教授是武漢中醫醫院中風科主任醫師、學科帶頭人、國家中管局第三批名老中醫學術繼承指導老師，從事臨床醫療近四十年，對中風病的治療有獨到之處，他認為:“風”、“痰”、“瘀”是中風病的主要病理機制，而“瘀”既是中風病的致病因素，又是其病理產物，并貫穿于中風病各發展階段的始終。
1 “中風病”的歷史沿革
關于“中風”的記載始見于《內經》。比較明確的描述應數《靈樞刺節真邪篇》:“虛邪客于身半，其入深，內居營衛。營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”《靈樞·熱病篇》::“痱之為病也，身無病者，四肢不收，智亂不甚。其言微知，可治;甚則不能言，不可治也。”記述了中風病的癥狀，抽象的病理推測及預后的判斷。萬遠鐵教授認為:關于《內經》中其有關“薄厥”、“大厥”的記載半數并不屬于“中風”的范圍，使“中風”病與其他疾病參合不清。值得注意的是《內經》中所稱的病名是“偏枯”、“痱”也不是“中風”。《內經》中有關后世所稱“中風”病的病名記載散在于“偏枯”、“偏風”、“風痱”、“痿歷”、“癭痱”、“風痹”及“痿”、“厥”等記述當中，說明內經時代，對“中風”作為一種系統的獨立疾病，尚無明確的認識。對疾病的名稱也并未確立，只是以其疾病的主要癥狀特點而稱，病與病之間常混淆不清，明顯地具有時代局限性的特征。早于內經成書年代的記錄，1973年在長沙馬王堆出土的帛書《五十二病方》中所記載的病名較內經更少、更簡。如“傷”、“痙”、“癇”、“癲疾”等，嘗未見有“偏枯”、“痱”、“痿”、“厥”等記載。《漢書·藝文志》載，當時有“醫經七種，方書十一種”，《內經》只是其中一種，說明內經時代在對疾病的認識上還處于一個略具雛形的時期。南北醫家的認識也都處于較低階段，而內經在理論上的發揮應屬當時的頂峰，對于《內經》中的理論認識，我們必須歷史的、客觀的、發展的去認識和對待它。《內經》強調“虛邪客于身半”為“中風”病因病機，奠定了后世為“中風”定名的基礎。古代醫家最先認識的應是自然氣候的變化為致病的首要原因。所以《周禮》就明確記載了“天之寒暑、陰陽、風雨、晦明，淫則為災”。為《內經》后“風、寒、暑、濕、燥、火”六淫說之先導。比較而言，《內經》中尤其特別強調“風邪為致病之首惡地位”，“風為百病之長”“至其變化乃為他病，”“風中五臟六腑，中三陰三陽，中上下左右”，以此來解釋各種疾病現象。當時雖已認識到“內因”，但“風”的地位在全書中隨處可見。《內經》強調”虛邪客于身半”的理論加上“中風”多急卒發病的特點，奠定了后世“中風”病名的根基。至于“難經”中有“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有濕病”，顯然為外感熱病，與“中風”無關。 明確引導“中風”為病名的應數《金匱要略》:“夫風之為病，當半身不遂或但臂不遂者此為痹，脈微而數，中風使然”。較之《內經》，雖也稱此病為“痹”但在強調病因中風使然的同時，引導了“中風”病名的確立，但所稱的“中風”仍指病因，并非病名，所以《金匱》中包括“身癢隱疹，胸滿短氣，手足拘急，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲飲食”等病癥，均屬中風。《內經》中對“偏枯”、“痱”的治療多施以針刺，未言及方治。《金匱》之古今錄驗“續命湯”始為中風病立方，一直影響至唐、宋。其方:麻黃、杏仁、桂枝、干姜、人參、當歸、川芎、石膏、甘草。可知立意在發表、祛風散寒，可說是隔靴搔癢，所以，后世清·王清任直言:“余少時遇此病，始遵《靈樞》、《素問》、仲景之論，治之無功。”隋·巢元方《諸病源候論》對中風的描述仍然沿襲《內經》:“風癔……其狀焉，忽不知人，喉熏，噎噎然有聲，舌強不能言，……汗不出，體直……。”“其狀半身不遂，肌肉偏枯，言不變，智不亂。”“偏客于身一也，其狀或不知痛處，或緩縱。” 可見，祖國醫學在唐宋以前對“中風”的認識都秉承《內經》，對中風的病因病機認識都統一在《內經》的較起始階段，理論上無所進展。因此也就無所謂派別之爭。金元時代，由于宋以后哲學思想方面理學流派的影響，促進了醫學界理論研究擺脫舊的理論約束，探討新的思路、新的風氣的形成，“儒之門戶分于宋，醫之門乃分于金元，”（《四庫全書提要·醫學類》）才有了一個嶄新的局面。隨著理論研究的深入探討，一些進步的醫家反對抱殘守缺，墨守成規，開始對基本理論和治療方法進行新的探索，動搖了《內經》、《金匱》的全部發病學說，并提出各自不同的見解，產生了不同的醫學流派，出現了醫學界百家爭鳴的局面，它標志著我國醫學界學術思想史上已發展到一個新的階段。這也是我們現代中醫需要很好地引以為鑒的，值得我們深思的歷史經驗。
因此，就“中風”而言，這一時期才有了劉河間的主“火”:“中風者，非肝木之風內動，亦非外中于風，良由將息失宜，內火暴甚，水枯莫測，心神昏昧，卒倒無所知”;李東垣主“本氣虛亦中風”:“中風者，氣虛而風邪中之，病在四旬以后，壯盛稀有，曰氣虛者間亦有之。”朱丹溪主“濕痰”:“皆因氣血先虛，濕生痰、痰生熱、熱生風也。”王安道又提出“內經、仲景所言”為真中風，河間、東垣、丹溪所言是類中風。實際上只是一種保皇的圓說;虞天民又認為并無真中、類中之分:“四方病此者，盡因氣濕痰火挾風而作。”又似一種綜合性紀要。至明·張景岳明確主張“非風”之論，論半身不遂為陰虛之病:“本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。”“陰殞于前，而陽損于后……陰陽相火，精氣不支。”另又提到“痰火上壅”之中風。清·王清任大力贊同張說，主張“殞損元氣是其本源，”此后，葉天士也闡述“精血衰耗，水不涵木，肝陽偏亢，內風時起”之說，基本上也都源自張說，此時外風虛邪、賊風致病的觀點已蕩然無存。
2 “中風”的病因病機:“風”、“痰”、“瘀”
“中風”的病因學說從金元時代以后基本上摒棄了《內經》的外風說，大體上一致轉到內因發病，主要有元氣虧損、肝腎陰虧、虛風內動、濕痰阻絡等等。近代有醫家總結本病為“肝陽化風、氣血并逆、直沖犯腦”（《中醫內科學》教材85版）即是結合現代醫學常識，闡明其病在腦，但中醫識病的方法并不一定要與解剖病位一致。而且“肝陽化風、氣血并逆”，并不能包攬“中風”病的全部病因病機，不足為取。近代醫家蒲輔周對“中風”病認同張景岳觀點，“皆五志過勞，肝腎陰虛，陽越于上，實為陰不潛陽，下虛之故，治以育陰潛陽，潛鎮之品為主。”（《蒲輔周醫案》）。 我省名醫張夢儂綜合研究各家學說，從畢生豐富的臨床經驗中總結認為:“無論真中風、類中風，皆以氣血虧虛、痰多熱伏所致”，“氣虛、血熱、痰多，治宜益氣涼血、瀉火消瘀、降逆化痰”（《臨癥會要》），恢復期“益氣、祛風、舒筋活絡。”他側重了臨床實際，綜合了河間、東垣、丹溪、景岳、王清任各家說法，將病因病機統一于一體，這種從臨床實際出發，不偏執于一見的寓意是非常深刻的。萬遠鐵老師推崇張夢儂之說，而將氣虛逆亂、血熱陰虧等內在病因導致的病理變化總括于“風”之中，簡明地歸納為“中風”病的病因病機為“風、痰、瘀”三字，執簡以御繁。
3 “瘀”與“血瘀證”的認識
“瘀”應指“氣血瘀滯”而非單純“血瘀”，分而言之為“氣滯”或“血瘀”，但言“瘀”一般都以偏于“血瘀”而言。中醫學認為氣血是不可分割的生命活動的動力概念，也即是人體組織細胞、血液、體液、神經、內分泌、生化等各種生理活動的抽象概括。“瘀”不包含病因的成分，單一只是病理結果，中醫學認為一切瘀象都因于氣血逆亂所致，《素問調經論》“氣血不和，百病乃變化而生”。所以一切氣血逆亂也都會導致不同程度的“瘀”。從這一點起始概念出發，在任何病理過程中，都會夾“瘀”這種抽象、廣義的“瘀”，與其他“瘀證”特定的證型是不同的。古代文獻中，最早的《五十二病方》及《內經》中均無“瘀”字的記載。《中醫治則研究》（姜春華、沈自伊著）中稱《五十二病方》中已有化瘀方法治療盅病記載是不實際的。《內經》中僅有“血脈凝結、血凝泣”、“孫絡外溢則經有留血”“寒氣熏滿則血泣氣去也”等的論述。東漢早期抄寫的武戚醫簡（七二年甘肅武戚出土）方見到明確記載的“□□瘀方”并藥用當歸、丹皮、川芎、漏蘆、桂、蜀椒、貝母、醇酒為最古的治血瘀方。東漢后期張仲景又明確提出了“瘀血、蓄血、干血”等病癥，創造活血化瘀方劑:下瘀血湯、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸等十一首。其中配大黃七方成為瀉熱化瘀法，配桂枝四方，散寒化瘀法。至明·李時珍《本草綱目》載有瘀血專篇，收破血散瘀藥150種。清·王清任又列50多種血瘀證，自創了一系列新方，具活血化瘀作用的占22首。現代，全國中、西醫廣泛開展了活血化瘀的臨床和實驗研究，取得了眾多的成果，但也同時顯現出“:這方面的成果越多，留下的困惑也如影隨形，不斷增多。在證、法、方、藥的各個層次上離散開來，這種失控的局面愈演愈烈，且有一發不可收之勢。人們旨在揭示血瘀證和活血化瘀法本質的努力，正在把我們引入新的迷宮”。（中國醫藥學報92年5期） 萬遠鐵老師認為:祖國醫學認知的方法學是從宏觀上分析認識事物，以“形諸外”來分析推斷“有諸內”，用知外來揣內，是應用“黑箱”認識方法來以簡馭繁的認識疾病的規律。近些年，將“血瘀證”的研究等同地植入到現代醫學的微循環、血流變等局部的微觀的病理改變之中，以此來定“瘀”的概念是極為片面的，也是與中醫的從宏觀、模糊、整體方面來研究疾病的方法背道而馳的中醫的“瘀證”有他特定的外在表現，他奠基于《金匱》:“胸滿、唇紫舌青、口燥、但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿其人言自滿，為有瘀血。”“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也”。“內有干血肌膚甲錯兩目黧黑”。以上這些外象是推測內有瘀血證的傳統認識。從《金匱》提出的血瘀證的思路上可以看出以上癥狀多具有其證“在內、屬陰、病久、內結、氣血滯泣、不能流通”等特點。以此來以外御內，推測在內有一種病理環節“瘀血”的存在，并非必須從外見到有型的“瘀血”存在方是瘀證。這于從紅腫、青紫、?瘕、血證等能見到有形之血結證候群來判斷是否是“血瘀證”是有所不同的，這與僅從微觀的腦血管出血、血栓、微循環、血流變的改變來判斷瘀證更是大相徑庭。這樣就改變了中醫認知的方法學，先求內再定外，以內來框外，以現代醫學的方法學來應用于中醫辨證論治的理法方藥，就必然一點概全，導致“以管窺豹”“瞎子摸象”一樣的結果。
同一個“中風”病，有時可能從“化瘀”論治，有時又從“平肝”論治，有時卻從“補氣‘論治，這正是中醫辨證論治的靈活性特點的體現，所謂“同病異治”。同樣以上三種不同的治法也都可以從治療效果的反饋來變更。如果我們僅從腦內有出血、水腫就一定認為是“血瘀”證的根據，死守化瘀，而否定其他治法，同樣也首先在方法學上錯誤地背離了中醫辨證論治的原則。所以萬遠鐵老師認為所謂“瘀”，有廣義的瘀，即《內經》所言“氣血不和百病乃先。”任何疾病過程中都可以不同程度的夾瘀，任何治法只要能調和氣血就可以化“瘀”，而瘀證是特定證型的“瘀”其中又分為二，一為深伏之瘀，一為可見之瘀，這二者在中醫辨證中并不需受某些所謂診斷標準幾點中具備幾點的限制。只有認識到廣義的“瘀”和特定證型的“瘀”這二方面的關系，才能看清現代活血化瘀研究方面的混亂狀況，才能解釋很多并不是“血瘀證”的疾病，其觀察結果卻得出了很多微循環、血液流變指標異常的報告。這些可以說是氣血逆亂的表現之一，其他還會存在許多尚未深入研究的微觀方面的改變。如果單純地機械地以這些微觀標準作為血瘀證標準，是多么地背離我們研究的初衷，更將“辨證論治”束縛致死而成為一具 僵尸。
4 中風病從瘀論治的臨床運用。
中醫學的“中風”作為一系統的獨立病名及其符合科學的病因病理，成熟于金元時期，大多數醫家不拘泥于經典，不墨守陳規，另辟新說的探討精神是值得贊揚的。中風病因為“內風”，摒棄了“外風”“虛邪客入”的學說，所謂“類中風”《內經》、仲景所言為真中風，實際上仍然是一種抱殘守缺的做法。現代活血化瘀研究確實在多方面出現一種混亂現象，正確地認識中醫認知的方法學才能明察秋毫不為誘惑，才能把握住中醫辨證論治的科學方面。中醫學“瘀”的概念有廣義的“瘀”和獨立的“瘀證”兩方面。而“瘀證”又分為有形可察之“瘀”和內在深伏之“瘀”兩種表現形式。只有這兩方面才是獨立的“瘀證”所研究的范圍。從廣義的瘀而言，任何非活血化瘀的治法都有可能出現現代微觀研究中所出現的瘀象。而另一方面針對特定的“瘀證”的治療同樣也應是以活血化瘀方法為主，并不能排除與其它治法協同使用，這樣才能使我們在討論這一問題和治療這類疾病過程中達到不惑的境地。萬師認為中風病發病之初宜直瀉心火，通下腑實，選黃芩、黃連、大黃為主藥，輔以熄風、祛瘀、活血化瘀之品，直瀉臟腑火邪，使患者安全渡過急性期，再圖緩治。方藥如下:黃芩10g，黃連10g，澤瀉20g，白術15g，天麻10g，全蟲6g，莪術10g，大黃5g，紅花3g。水煎取汁，采用鼻飼、口服或保留灌腸方式給藥，多獲良效。病情平穩時用化瘀熄風通絡治之，方藥如下:賴化紅12g，枳實12g，竹茹12g，茯苓15g，浙貝15g，赤白芍各15g，郁金12g，白蒺藜12g，鉤藤12g，雞血藤30g，木瓜12g，地龍12g，草決明18g。
武漢市中醫醫院中風科近20年來，根據萬遠鐵教授這一理論及上述組方加減治療中風病（出血性卒中、缺血性卒中）臨床療效顯著，在武漢市及湖北省享有較高聲望。謹撰此文與各位同仁共享。
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