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星期一，一上班，診室就來了一個“VIP”客戶。 原來是附院一個護士，帶著她的母親周女士來找東方逸雪。 周女士得的是頸椎病，夏覺新一聽，心想，怎么不去搞搞針灸推拿或者牽引什么的，來找東方老師，難道吃中藥也管用嗎？ 正在出神的當口，周女士已經在向東方逸雪敘述病情了：“東方醫生，我本來是不想來的。我女兒非要我來找你看一下不可，實在拗不過她，我就來了，請你幫忙看一看，能不能吃點中藥？” 東方逸雪道：“別急！你具體地把情況說一說吧！” 周女士這才坐定，道：“我這個頸椎病呢，要說也有四五年了。原來我是干會計的，整天低頭工作，我女兒說與這個有很大關系呢！東方醫生，你說對嗎？” “嗯，是的。”東方逸雪道。 “這兩年退下來之后，又迷上了電腦。因為我喜歡看韓劇，我女兒就教我上網用什么迅雷看韓劇，嘿！你別說，還真方便，還沒有廣告，比那電視可強多了！”周女士道。 夏覺新在一旁聽得直叫苦，這都什么事啊！看病就看病唄，又講到什么電腦、韓劇上了，我們東方老師的耐性還真好，還聽她說了這么久。要是我，早早就扔給她一句：SHUT UP! 這時一旁的護士，也就是周女士的女兒講話了：“東方醫生，您別介意哦！我媽她就是這個樣子，講起她的病來沒完沒了，恨不得把每一個可能有關的事都說上一遍。其實我是覺得她的病除了與原來會計的工作有關外，她平時喜歡整天打打毛線，現在又迷上了什么‘十字繡’，我估計與整天低頭干這個也有關系。” “不錯。看來阿姨的頸椎病是多方面的因素造成的。她整天在網上看韓劇，也是原因之一，象現在年輕人的頸椎病那么多，就與電腦、網絡的普及有關了。”東方逸雪道。 “那現在都有什么不舒服的地方呢？”東方逸雪問。 “以前呢主要是頭疼、背疼，膀子麻木，頸子酸疼，我女兒也帶我在附院做過不少針灸、推拿，以及牽引、理療什么的，要好一些。現在主要是最近20多天來右手背麻，并且右肩后面明顯疼痛，怎么做牽引、推拿，都沒有用。我也不想再看了，整天吊脖子，象上吊一樣，又丑又難受！” 瞪了周女士一眼，她女兒嗔道：“媽！你說什么呢！也不怕別人笑話！東方醫生，您別放在心上，就幫忙看一下能吃點什么中藥呢？我周圍的同事都說你開的方子效果好著呢！” 東方逸雪又問了些情況，望了望舌，摸了摸脈，稍一思索，提筆開出一方：黃芪桂枝五物湯加味。 夏覺新自然又是不解，但此時患者陸陸續續地來了不少，只得暫時壓下心中的疑問，忙活起來。 待得空閑，夏覺新趕緊提出之前的疑問。 “老規矩。”東方逸雪道。 夏覺新自然知道東方逸雪的意思，趕緊將周女士的四診資料整理如下—— 望診：面有憂色，活動自如。 問診：右手背麻，與活動無關；右肩后面疼痛明顯，但肩關節活動亦正常；凌晨四五時醒后周身微汗出，出時心煩意亂；早起頭暈。 舌診：舌淡紅，苔潤。 脈診：脈弦細，左滑。 病史：既往有“頸椎病”史四五年。 輔助檢查：多次攝頸椎正側位均提示“頸椎骨質增生”。 辨證：此類《金匱》所言之血痹也。 處方：擬黃芪桂枝五物湯加味。 用藥：生黃芪40克，桂枝12克，生白芍12克，生姜15克，大棗7枚，當歸9克。 整理好了，夏覺新問：“老師，頸椎病不是與腰椎病等一樣，一般都診為‘痹證’的嗎？而且都是按照痹證的治療方法，采用行氣活血、通絡止痛，或者補益肝腎的方藥，您為何診為‘血痹’？所開的處方算上生姜、大棗才六味藥，這能管用嗎？而且，病人曾經用過針灸、推拿等方法，都有一定的效果，您為什么不建議她配合做一做呢？另外，為什么牽引這次對她的病沒有什么效果呢？” 聽了夏覺新一連串的問題，東方逸雪笑著道：“小夏，你別急。你的問題比較多，涉及到診斷治療用藥，以及如何看待頸椎病的治療等方面，我們來一個問題一個問題的研究。” 東方逸雪道：“首先我們要先看看痹證的診斷標準——痹證以肢體、關節疼痛、酸楚、麻木、重著、活動障礙為主要臨床表現。不同程度的疼痛伴隨著活動障礙是各型痹證的共同特點。從中可以看出，疼痛伴有活動障礙是其主要特點。當然，頸椎病與腰椎病等多數會有疼痛以及活動方面的障礙，所以，我們一般都以痹證概之。象這個病人，以右手背麻及右肩后面疼痛為主要表現，既有疼痛，又有麻木，似乎可以診斷為‘痹證’。但一來，她麻木更明顯，疼痛雖然明顯，但只是兼癥，另外，她也沒有明顯的活動障礙，因此，如果診斷為‘痹證’，以中醫的體系來看，還不是完全準確。” 頓了一頓，東方逸雪繼續道：“因此，與其診斷為‘痹證’，還不如診斷為‘麻木’比較好。至于我為何診斷為‘血痹’，其實與‘麻木’并沒有本質性的區別。我只是認為血痹更能反映這個患者的病機。” 東方逸雪對夏覺新說：“麻木是指肌膚、肢體發麻，甚或全然不知痛癢的一類疾患。” 接著東方逸雪拿出一本《金匱要略》，翻到《血痹虛勞》篇，繼續道：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。這里的所謂‘不仁’，是皮頑而不知有無的意思，也就是后世所稱之‘麻木’。而從‘血痹’的形成來看，則是氣血不足引起，所以說，‘血痹’也就是氣血兩虛的‘麻木’。只是因為麻木證型眾多，而血痹原因單一，從個人以往的經驗來看，不少神經根型頸椎病往往表現為血痹，因此，我喜歡以血痹作為診斷，也來源于此。” 夏覺新聞言不由連連點頭。 “我們還是再來看看患者的四診資料，是不是符合氣血不足的病機吧。”東方逸雪道。 面有憂色，活動自如——肢體關節無活動障礙，不符合“痹證”的診斷條件。既有不適，何喜之有？自然面有憂色，并無深意。 右手背麻，與活動無關；右肩后面疼痛明顯，但肩關節活動亦正常——屬氣血病變，但由此尚無法看出屬虛屬實，還須結合其它資料進行辨證。 凌晨四五時醒后周身微汗出——凌晨四五時屬寅時，五行屬木，正是少陽之氣升發之際。陰陽氣血正需相輔相成，方能保持五臟六腑功能的正常發揮。若血份有虧，無以制陽，致少陽之氣升發太過，肝氣之疏泄亦隨之表現太過，就會出現周身汗出。 “老師，這是不是您經常說的，時辰也有陰陽五行的屬性，可以用來進行臟腑的定位啊？”夏覺新問。 點了點頭，東方逸雪道：“是的。”然后繼續分析—— 出汗時心煩意亂——所謂“津血同源”，汗為津液，非其時而汗出，可造成原來不足之血份更虛。而心主血藏神，更依賴血之濡養，今血虛無以養心，心神失主，則于汗出之時表現心煩意亂。 早起頭暈——髓海不足之象，因血虛無以上供清竅之故，則見頭暈。 “那為何于早起發作呢？這有什么道理，或者有什么說法嗎？”夏覺新見縫插針地問。 稍作思索，東方逸雪道：“用中醫視點來看，我們就要借助于五臟時空統一圖了。” 說著，隨手畫了下面的圖。（圖略） 指著圖，東方逸雪道：“這是我把五臟與四季、五方、五行、天干、地支、十二時辰放在一張圖上，名之為五臟時空統一圖。在這張圖中，可以看出，以五臟為中心，時間與空間都與特定的一臟相對應，在這里，時空得到了統一。所以說，中醫是時空統一的醫學。” “我們可以看到，肝屬木，在季為春，位于東方。而東方在天干為甲乙，在地支為寅卯。而十二地支又與十二時辰相對應。對了，小夏，你知道‘點卯’是什么意思嗎？” 聞言一楞，夏覺新道：“這個嘛，不就是點到嘛！但具體原因我也不是很清楚。” 微微一笑，東方逸雪道：“你看圖中，卯時是幾點到幾點呀？” 定睛一看，夏覺新道：“是早上五點到七點。” “對！古人行軍作戰前往往要點卯，而人們往往羨慕那些在朝中做高官的人，但不知道他們早朝時也要點卯。從圖中我們知道，卯時是早上五點到七點，中間的六時又稱作‘卯時正’，一般講的點卯就是在卯時正，也就是六點。所以說，古人還真是很勤勉的，他們早上六點就要上班點到了，比我們可要早多了！” 夏覺新聞言，則吐了吐舌頭。心想，原來古人六點左右就上班了，真是令人佩服啊！ “好了，言歸正傳。東方寅卯木，正是肝氣升發之際，或者說是春氣升發之際。若此時血份不足，血不養肝，則肝氣升發太過，就會造成體內氣流的紊亂，形成所謂的‘風’，導致清竅不利，出現頭暈，正所謂‘諸風掉眩，皆屬于肝’，就是指的這個。但這里的‘風’，不若一般講的內風之甚，所以在具體病機中一般不提。因其根在血虛，只要血虛得到糾正，就可以不治風而風自治。另外，前面所講的，血虛不能濡養清竅，也是原因之一。而習慣所稱的早起，一般也指早上六七點左右。這就是我的中醫角度的解釋。” 然后東方逸雪繼續往下分析—— 舌淡紅，苔潤——按一般情況來說，見到這種舌象，往往提示有虛證存在。 脈弦細，左滑——此處之脈，細脈與病機相符，提示有陰血不足之象。弦脈主痛。滑脈位左，提示肝氣偏旺，這是由于血不養肝的緣故，并非痰濕阻滯。所以這個病例的脈象比較特別，與一般的血痹不太一樣，要注意取舍，并結合癥狀具體分析。 “好，回頭我們現看這兩個主癥：右手背麻，右肩后面疼痛明顯。可知右手背麻，乃因血虛不榮之故。如果結合周女士以前會計工作的特點，是久坐而用腦較多，而今又喜上網看韓劇，也是久坐少動，四肢不勤，往往會有耗氣的弊端。所以，這里的血痹，我將其辨為營衛不足，氣血俱虛，外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢，因而表現肢體麻木、疼痛。在這里就是右手背麻，右肩后面疼痛。”東方逸雪道。 有些不解地望著東方逸雪，夏覺新問：“東方老師，您剛才說到病機，講了‘營衛不足’，還有‘外受風寒邪氣’，這好象跟頸椎病沒有什么關系吧？我有些想不明白。” 微微一笑，東方逸雪道：“這個我待會兒還要詳細說，到時你自然就明白了。” “我們再來研究一下頸椎病吧。關于頸椎病的一些成因，以及分型，說法比較多，有時讓人有無所適從之感。其治療方法也比較多，象針灸、推拿、理療、牽引、藥物等，都不妨一試。”東方逸雪道。 “就我本人所接觸到的資料，以及我根據治療過的頸椎病來看，頸椎病其實在其發病始終，都有一個軟組織損傷的因素。”東方逸雪接著說。 摸了摸后腦勺，夏覺新道：“老師，您說有軟組織損傷的因素，這個我不大理解。按照一般的觀點，頸椎病主要不就是由于頸椎骨質增生所引起的嗎？” 搖搖頭，東方逸雪道：“不完全是這樣。確實有不少病人因為頸椎骨質增生造成明顯的臨床壓迫癥狀，而通過手術也確實能使一部分人的癥狀得到緩解，但這不是全部。因為有不少人X片可以見到明顯的骨質增生，但臨床癥狀并不明顯。而且多年來，人們研制了不少藥物如骨刺丸、化骨丸等，試圖以之消除骨質增生，但我們只要稍微想一想，就會發現這幾乎是一個不太可能完成的任務。” “為什么呢？”夏覺新問。 微微一笑，東方逸雪道：“講得通俗點兒，所謂骨質增生，就是在原有骨質基礎上多出來一小塊。那么這多出來的一小塊的成份應該與原有的骨質不會相差太大吧。而有些研究結果也證實了這一點。如果真有一種藥能把多出來的‘骨質增生’溶解掉、化掉，那么豈不是全身的骨質都會被破壞掉了嗎？” 會心地一笑，可又想到了一個問題，夏覺新就問：“可是，象化骨丸一類的藥，確實也能減輕一些骨質增生患者的癥狀，這又是為什么呢？” “這些藥并非沒有作用，其取效之處，只是在于其有活血化瘀、通絡止痛有功效，也就是可以改善骨質增生局部的血液循環，減輕局部的水腫，我所說的是其取名之本意并不妥當。也就是說，其取效之處與其想消除骨質增生的初衷并不一致。而根據臨床實際，以軟組織損傷來看待頸椎病，我們的一些治療手段也就有了著力之處，當然其中也包括中藥。” “好，我們繼續來看周女士頸椎病的病機與治療用藥。前面我們已經提到氣血不足的問題，這個你好象也沒有什么疑問。關鍵是如何理解營衛與風寒邪氣。” 喝了口茶，東方逸雪繼續道：“我們先說營衛。在這個病例中，患者表現為手背麻，非手心麻，此衛表之位也，麻屬氣血不足，故手背麻為衛表不足。右肩疼痛明顯，此營份不足，血運遲滯也。” “老師，為什么手背為衛表之位呢？”夏覺新問。 “手背為陽經循行之地，衛屬陽，故手背屬陽，此同氣相求也。” “哦。”夏覺新想，怎么中醫經常會有一些類似玄學一樣的東西，不象西醫，非經嚴格實驗之后，才得出一些結論的東西，因此比較容易理解。 夏覺新轉念又想，不過，西醫也會有一些假設性地理論呀，比如腫瘤的病因中，就有感染病毒的猜想，而肝性腦病的形成機理中，也有多種學說，都有一定道理，但都非定論。 看出夏覺新的表情變化，東方逸雪道：“所謂醫者意也，這并非指我們搞中醫的可以隨便亂想，而是講中醫在運用于臨床時，會有更多讓醫生發揮主觀能動性的機會。當然，這一切還是要遵循中醫的基本理論體系架構。” “東方老師，您再講講風寒與頸椎病的關系吧！”夏覺新有些迫不及待。 點點頭，東方逸雪道：“好吧。其實你注意一下現在的女性衣著特征，就會有一些了解了。” 摸摸后腦勺，夏覺新表情有些怪怪的，訥訥地道：“這個，我到沒有留意哎！老師，老盯著女性看她的衣著，好象不怎么好吧！” 說完，夏覺新嘿嘿一笑。 “哎呀！我說小夏呀！你想到哪兒去了！誰讓你老盯著女性看了？你走在學校里，走在大街上，甚至是同學聚會、外出游玩時，眼睛那么不經意地一瞄，有許多景象、許多事情不就看在眼里，記在心里了嘛！中醫的望診不就是在平時這樣的生活中進行積累的嘛？誰說一定要在面對病人時才有望診的活動啊？”東方逸雪雙目如炬，好似看到了夏覺新的心里。 “原來是這樣啊！我，我還以為——”夏覺新聲如蚊蚋，低不可聞。 揮了揮手，東方逸雪道：“你看現在的女性，身材上好的自不必說了，那些身材還說得過去的，衣著大多都有一個特點，就是一個字：露！” “噢，我知道了，老師！這都是跟那些明星學的，還有影視上，以及一些時裝秀、選美秀呀，還有什么慈善活動，等等場合上，都可看到女性們以露大秀身材！”夏覺新恍然大悟，大聲道。 點點頭，東方逸雪道：“是啊，其實適當的露，確實可以增加女性的美。但是，如果從東方傳統文化，尤其是從中醫角度來看，現在的女性露得也太過了一些，極容易造成一些身體健康方面的問題。” “主要還是現代的人，現代的女性對傳統文化了解得太少的緣故。比如說女子的包往往還有一個名稱，叫做坤包。但為什么叫做坤包，我曾經做過調查，絕大部分女性都不知道。” “古人對這個世界的認識，有時是很簡單與高度概括的。在古代，有乾天坤地及乾男坤女之說。女既為坤，則其所帶之包，就稱為坤包了。” “那么乾男坤女一說，是否僅為無稽之談呢？我們知道坤的屬性之一是‘藏’，那么女子配坤，也就具有了‘藏’的屬性。所以在傳統社會里，女子宜‘藏’，包括她的衣著。你看古代女子，衣著很少有暴露的。而到了現代社會，大凡女子均以露為美，卻不知健康就在這露中漸漸流失了。” “就拿這周女士來說，在她剛進診室時，我就注意到她衣著較單。一來最近天氣轉涼，二來她已年逾五十，又是女性，衣著正宜順應天氣變化，宜‘藏’——” 這時夏覺新忍不住打斷了東方逸雪的話，說：“老師，您說的女子宜‘藏’，到底藏個什么呀？” 呵呵一笑，東方逸雪道：“當然是藏陽氣了。這個，有機會咱們再進一步講。至少你看周女士除了衣著較單外，她的后頸背部是露在外面的，在服裝穿著上，具體怎么稱呼我不知道，姑且稱作后‘V’字領吧。她要不是平時就有這樣的衣著習慣，斷不會為了就診而穿上一件平時不穿的衣服。” “既然她平時也是這樣一種穿衣習慣，就導致了項背部長時間暴露在外，雖說，其處有太陽經與督脈循行，陽氣較旺，但陽氣有一個特性，宜時‘藏’之，不要一直處在‘用’的狀態，否則極易損耗過度。如此，局部陽氣大部分時間處于‘用’的狀態，本來，正氣存內，邪不可干，可現在變成了‘邪之所湊，其氣必虛’，風寒之邪是不是就易于侵襲了呢？” 聞言，夏覺新不禁連連點頭。這下，他有些明白了。 “項背部陽氣處于相對不足的狀態，再加上其它一些因素，就造成了前面所講的氣血虛弱，營衛不足的狀態，從而導致外邪易襲。而外邪中又以風邪易于犯上，項背部也處于機體的上部，故易感風寒之邪。寒主收引，因此局部的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織就容易呈現一種相對緊張的狀態，進而造成頸椎上下左右前后受力的不均衡，慢慢就形成了頸椎病。這就是我個人的一些認識。”東方逸雪緩緩道。 “好了，講了這么多，也有些扯遠了。不過從這些推理中我們得出了周女士頸椎病的病機所在，就是氣血虛弱，營衛不足，風寒侵襲。而從其癥狀表現來看，風寒表證并不明顯，主要還在于氣血虛弱，營衛不足。因此治療就要益氣補血，調和營衛，兼疏外邪。” “在這里，黃芪桂枝五物湯，正是較好的對證之方。其中用大劑生黃芪益氣固表，桂枝、生白芍、生姜與大棗，正是桂枝湯的主力，正可補益氣血，調和營衛，加當歸既可助白芍養血，又可活血，解除血運遲滯的狀態。”東方逸雪道。 “老師，我還有一個問題。您方中的生姜用量為什么那么大呢？”夏覺新問。 “關于這個，已故經方大家劉渡舟老師認為，生姜用量較大，取其外散走表，有載黃芪、桂枝之力而行于外之意，有助于祛除留著之風寒之邪。”東方逸雪道。 “噢，我知道了。可是老師，為什么這位患者以往牽引有效，而現在效果則不理想了呢？”夏覺新問。 “說到牽引，我個人認為，它的作用主要是通過物理性的方法強行牽拉頸部肌肉韌帶，來達到放松減壓的效果。開始周女士的氣血虛弱程度不是太明顯，因此用牽引效果還比較理想，但現在她氣血虛弱的程度加重了，僅予牽引，只能緩解局部的緊張狀態，但內在的氣血虛弱不能解決，風寒邪氣不得外出，仍然無法真正解決局部軟組織的緊張狀態。” 過了一周，周女士前來復診，云藥后有效。東方逸雪讓夏覺新照原方繼進七劑。 又過一周，據周女士的女兒講，她媽媽的癥狀都已消失，十分感謝云云。 |
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