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黃煌醫案
某女，54歲
【初診】2009-3-24 患者體格結實，面黃暗。
自覺身燙，烘熱日作5-6次。寐淺易醒，醒后難眠。頭脹，時感頭皮浮在頭上且麻木。飲水兩杯后則越喝越渴。因做小生意，雙手凍瘡嚴重，現天已回暖，仍皸裂紅腫。痔瘡，便血。劍突下按壓不適。舌胖暗。無疲勞感，白天精神佳，無心慌，無膽囊疾患。
06年曾有窒息感，頭不能動，動則頭痛。08年絕經。高血壓、腦動脈硬化，吃非洛地平后面紅，后停藥。甲狀腺疾病17到18年。
黃師處方：【1當歸12 桂枝12 白芍12 北細辛6 制附片12 生甘草6 龍骨12 牡蠣12 仙靈脾12 巴戟天12 干姜6 紅棗20 單位（g）】
【二診】2009-03-31睡眠好轉，醒后想睡了。烘熱次少而未已。便血已。手部皸裂已。尚有頭皮脹麻。健忘。大便偏稀。血壓130/95mmhg。
黃師處方：原方7貼。
劉按： 患者就診在三月末，回暖已久，但依然雙手凍瘡嚴重，皮膚皸裂，情況比較少見。加之痔瘡、便血、面黃暗、舌胖暗，考慮患者陽虛，寒凝經脈,血運不通，而用當歸四逆湯、四逆湯等。
患者主訴為身燙烘熱，并無其它熱象。考慮為更年期卵巢功能退化，內分泌功能紊亂造成。所以用龍骨、牡蠣、仙靈脾、巴戟天等。黃師治療更年期癥狀，常跟據情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細辛湯等，往往能收到比較好的療效。
本患者的確有大柴胡湯證，如果有呼吸系統、消化系統、免疫系統的主訴或關鍵疾病，可以優先考慮。如有必要，大柴胡湯和桂枝茯苓丸可以在后續的治療中應用，也許對患者頭脹麻、高血壓、痔瘡等有獨特的作用。
仆本恨人：謝謝劉兄答疑。更年期患者訴身燙烘熱者很多，有的不是主訴，但細問之每每可見。我經常用仙靈脾、仙茅，黃柏，知母為基本方加減，取效者似乎也不少。兄言“黃師治療更年期癥狀，常跟據情況合用四逆湯、真武湯、麻黃附子細辛湯等，往往能收到比較好的療效。”甚望能再帖一，二則醫案以為我等學用經方治療此類疾病之助。另，本案處方中有桂枝加龍骨牡蠣湯，是否意在身燙烘熱之故？
李小榮：
一、 診斷：1、更年期綜合癥；2、凍瘡；3、痔瘡；4、高血壓；5、腦動脈硬化；6、甲狀腺XXX。
二、 思考：1、初診系1、2、3、4疾病表現；2、其中1、2、3疾病為求診主訴疾病；3、既往體質傾向：大柴胡湯合桂苓丸體質（痔瘡、高血壓、腦動脈硬化、甲狀腺XXX）；4、當前體質狀態：陽虛虛陽上越（圍絕經期哄熱、寐淺難眠、 渴飲）。
三、 處方：針對當前體質狀態（四逆加龍牡湯）和主訴疾病（凍瘡的當歸四逆湯、陽虛虛陽上越型更年期綜合癥的二仙湯）。
四、 啟示：1、該案例的處方是體質狀態與主要疾病兼顧；2、人的體質是相對穩定的，但也是會變的，有漸變和突變形式。人在一生的長河中特別是人體生理各階段過渡期明顯.此人體質在絕經期前后寒熱虛實迥異！
五、 疑問：1、老師處方為何棄仙茅？2、陽虛虛陽上越及anton553先生提到的溫潛法是傳統中醫學概念。當前體質狀態在經方醫學中如何來表述？煩請樓主西強兄矯正！
劉按：仆本恨人兄和李兄，分析很深刻。
桂枝加龍骨牡蠣湯再加附子，是黃師用于更年期綜合癥患者身體痛、怕風惡寒、烘熱出汗的常用方。更年期綜合癥患者多為寒熱虛實錯雜，而本質是陽虛有寒，故用藥如此。本案有凍瘡，故用細辛、桂枝、當歸、白芍，是合當歸四逆湯。黃師治療更年期病證，還有一個病案20080033可以參考，也用到了仙靈脾、巴戟天、當歸，其他用藥有所不同。
有時分析疾病，因為這更明確無誤；有時結合傳統理論，因為有些是不可替代的、有些目前還沒有被替代的、或者為了大家的交流方便；有時分析體質，因為體質跟疾病本來就不是一個層次，但往往有千絲萬縷的聯系。
醫案呈現一種現實，也是一種經驗，一般只能回答是什么的問題。理、法是工具，目的只有一個：準確而高效地分析傳達信息，指導臨床。這也是中醫發展的要求。最近在思考一個問題，就是一個人短時間內體質是不會變的，但是在不同的醫生眼里可以有不同的體質，在同一個醫生眼里也可以有不同的體質。脫離具體而談的體質，往往也會失去存在的必要性。這段話權當是與小榮兄及各位同仁的討論吧。
