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淺談《內經》中營衛二氣 營衛是祖國醫學基礎理論之一，早在《內經》中就有專篇文章討論營衛來源、功能及循行。近代醫家結合現代醫學理論，對營衛進行剖析，各抒己見，但要想營衛究竟是什么？還必須從《內經》中進一步研究。 一 營衛氣的概念 對營氣和衛氣的概念，以往教科書中的敘述均有不同。五版《中醫基礎理論》以氣行于脈中脈外定義營氣、衛氣，六版教材《中醫基礎理論》將營氣的概念描述為“營氣是行于脈中，具有營養作用的氣”，但認為“營氣乃脾胃運化之水谷精氣”，“衛氣亦來自脾胃運化而生的水谷精微”，有混淆營氣與衛氣成分構成之嫌。為進一步明確營氣和衛氣的概念，現結合《內經》原文進行分析。 1 營氣 營氣是由水谷之精專部分所化生而行于脈中的氣。是相對于水谷精微之悍烈部分而運行于脈外的氣而言。《素問 痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。”《靈樞 營氣》：“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經隧，常營無已，終而復始，是謂天地之紀。” 2 衛氣 衛氣是由水谷精微之悍烈部分產生而行于脈外的氣。是相對于水谷之精專部分所化生而行于脈中的氣而言的。《靈樞 衛氣》：“其浮氣之不循經者，為衛氣；其精氣之行于經者，為營氣。”《靈樞 邪客》：“衛氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也。”《素問 痹論》：“衛者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。” 二 營衛的來源 營氣是由來自脾胃腐熟運化的水谷精微中的精專部分和肺吸入的自然界的清氣相和而成。宗氣是營衛之所合，其中運行于脈中的即為“營氣”。《素問 痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡六腑也。” 衛氣和營氣一樣，也是有水谷精氣和自然界之清氣所化生。《靈樞 營衛生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環無端。”但關于衛氣的生成，歷代醫家認識不一。有以下幾種觀點： （1）衛氣出于下焦：《靈樞 營衛生會》又有“出于中焦，衛出于下焦。”之說。張介賓、程曦等進一步明確指出“衛出下焦”之理，“衛氣者，陽氣也‥‥‥衛氣出于下焦，漸升而上，‥‥‥晝自足太陽始，行于六陽經，夜下陰合。夜自足太陰始，行于六陰經，復注于腎，晝夜各二十五周，不隨宗氣自行各經皮膚分肉之間。”（《醫家四要》）張介賓說：“衛氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，不入于脈，故于平旦陰盡陽氣出于目，循頭項下行，始于足太陽膀胱經而行于陽分，日西陽盡則始于足少陰腎經而行于陰分，其氣自膀胱和腎由下而出，故衛氣出于下焦。”另外張介賓又說：“衛氣者，天之有清陽也，地志有郁蒸，陰陽晝夜，隨時而變者也，衛氣屬陽而出于下焦，下者必升，故其氣自下而上，亦猶地氣上為云也，營本屬陰，乃自中焦而出于上焦，上者必降，故營氣自上而下，亦猶天氣降為雨也‥‥‥蓋人之所本，唯精與氣，氣為陽也，陽必生于陰，精為陰也，陰必生于陽，故營本屬陰，必從肺而下行，衛本屬陽，必從腎而上行，此即衛出下焦之義，而腎屬水，水為氣之本也，故上氣海在膻中，下氣海在丹田，而人之肺腎兩藏，所以為陰陽生生不息之根也。”（《類經》） （2）衛氣出于上焦：認為“下”是“上”之誤，衛出上焦。此說最早見于《中藏經》。張志聰《靈樞集注》更云：“下，當作上。”并明確提出：“衛者，陰陽水谷之悍氣，從上焦而出，衛于表陽，故曰衛出上焦。”《內經》認為衛氣需經過肺的宣發而發揮其熏膚、充身、澤毛的作用。《靈樞 決氣》：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”《靈樞 營衛生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”《難經》也說：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛。”本篇篇末說：“余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如讀，此之謂也。”衛氣只有通過上焦肺的宣發運動，布散全身，才能發揮其衛外固護、溫養臟腑組織、調節腠理開合的作用。 另外楊上善的《太素》、孫思邈的《千金要方》，也持這種觀點。 （3）衛氣出于中焦：營衛均來源于中焦所化生的水谷精微。《靈樞 營衛生會》：人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十度而復大會，陰陽相貫，如環無端。”后世學者明確指出“營衛者，皆后天之谷氣也。”（《醫宗金鑒 傷寒論注》） 以上各家各從不同角度強調了某一方面，似乎是對立的，實際上還是統一的。因為衛氣的化生主要于肺、脾二臟密切相關，同時與先天也有聯系，二元氣根于腎，腎居下焦，個故曰：“衛出下焦”。衛氣主要賴中焦脾胃所化生的水谷精微的不斷補充，所以又是“衛出中焦”。衛氣又須藉上焦肺吸入清氣以充養化生，故又稱“衛出上焦”。所以說衛氣本源于下焦，化生于中焦、上焦，其生成、分布和功能均關乎上、中、下三焦。 三 營衛的分布 對于營衛的分布，中醫文獻也有兩種不同的說法，早期的中醫文獻認為，營氣和衛氣是分別循行于血管內外的。如《素問 痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡六腑也。衛者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”《靈樞 營衛生會》亦曰：“營在脈中，衛在脈外。” 后來的醫家在臨床中逐漸感覺到前賢的這些觀點似乎并不完全正確，他們提出營氣與衛氣應該是在一起的，并不是分居于脈管內外。如明?汪機《石山醫案》認為“營中亦有衛也”，“營行脈中而亦行脈外”，“衛行脈外亦行脈中 ”。清?喻昌《醫門法律》曰：“營中有衛，衛中有營”，“營衛同行于經脈之中”。筆者認為，不論衛在脈外營在脈中的說法同樣具有片面性，須結合起來認識才是完整的。《素問 痹論》曰：“榮者水谷之精氣也”，“衛者水谷之悍氣也”知營衛之氣皆藉水谷而生，《靈樞?營衛生會》又曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”既然水谷之精微皆化而為血，那么，營（水谷之精氣）衛（水谷之悍氣）都應該是血的組成部分，因而皆同行于脈中。但由于衛氣之性滑利竄透不羈，一旦遇到外邪侵犯即可穿出脈外，故衛行于脈中，亦行于脈外。 四 營衛的循行 （1）營氣的循行 營氣通過十二經脈和任督二脈循行于全身，貫五臟絡六腑。 十二經脈循行：營氣出于中焦（脾胃），循行到手太陰肺經，由手太陰肺經傳注到手陽明大腸經，再傳注到足陽明胃經，以后依次傳注到足太陰脾經，手少陽小腸經，足太陽膀胱經，足少陰腎經，手厥陰心包經，手少陽三焦經，足少陽膽經，足厥陰肝經，最后由足厥陰肝經復注入手太陰肺經，構成了營氣在十二經脈中的循行流注于全身的通路。 任督循行：營氣在十二經脈循行時，還有另一分支，從干別出，上至額部，循癲頂，下行項的中間，沿脊骨下入尾骶部，這是督脈循行的路徑；其脈又絡陰器，上過毛際入臍中，向上入腹里，此為任脈循行的路徑。再進入缺盆部，然后下注入肺中，付出于手太陰肺經，構成了營氣的任督循行路徑。營氣的十二脈循行和任督循行，組成了營氣的十四經流注。如此自上而下，又自下而上，出陰入陽，又出陽入陰，相互逆順運行，如環無端。誠如《靈樞?營氣》指出的：“營氣之道，內谷為寶。谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經隧，常營無已，終而復始，是謂天地之紀。故氣從太陰出注手陽明，上行注足陽明，下行至跗上，注大指間，與太陰合；上行抵髀，從脾注心中；循手少陰，出腋中臂，注小指，合手太陽；上行乘腋，出?內，注目內眥，上巔，下項，合足太陽；循脊，下尻，下行注小指之端，循足心，注足少陰；上行注腎，從腎注心外，散于胸中；循心主脈，出腋，下臂，出兩筋之間，入掌中，出中指之端，還注小指次指之端，合手少陽；上行注膻中，散于三焦，從三焦注膽，出脅，注足少陽；下行至跗上，復從跗注大指間，合足厥陰，上行至肝，從肝上注肺，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門。其支別者，上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也；絡陰器，上過毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中，復出太陰。此營氣之所行也，逆順之常也。” （2）衛氣的循行：衛氣的運行，晝則行于陽分，始于足太陰之睛明穴而出于目，以周于六腑而及于腎經，是為一周。夜則行于陰分，始于足少陰腎經以周五臟，其行以相克為序，故腎、心、肺、肝、脾相傳為一周，而復注于腎，陰盡陽出，又復合于目。晝行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，晝夜凡行五十周。誠如《靈樞?衛氣行》所指出：“衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，循項下足太陽，循背下至小趾之端。其散者，別于目銳眥，下手太陽，下至手小指之間外側。其散者，別于目銳眥，下足少陽，注小趾次趾之間。以上循手少陽之分側，下至小指之間。別者以上至耳前，合于頷脈，注足陽明以下行，至跗上，入五趾之間。其散者，從耳下下手陽明，入大指之間，入掌中。其至于足也，入足心，出內踝，下行陰分，復合于目，故為一周。”“陽盡于陰，陰受氣矣。其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為周。” 總之，衛氣晝循六腑行于陽二十五周，夜沿五臟行于陰二十五周，凡五十周。附行于脈外，循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。 五 營衛的主要功能 (1) 營氣的主要功能 營氣的主要生理功能包括化生血液和營養全身兩個方面 1）化生血液：營氣經肺注入脈中，成為血液的組成部分之一。《靈樞?邪客》“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《靈樞?營衛生會》“上注于肺脈，乃化而為血。” 2）營養全身：營氣循脈流注全身，為臟腑、經絡等生理活動提供營養物質。營運全身上下內外，流行于中而滋養五臟六腑，布散于外而灌注皮毛筋骨。誠如《素問 痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。”《靈樞 營氣》：“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經隧，常營無已，終而復始，是謂天地之紀。” 總之，營衛主要有脾胃中水谷精微所化生，行于脈中，成為血液的組成部分，而營運周身，發揮其營養作用。 （2）衛氣的主要功能 衛氣的功能主要表現在防御、溫煦和調節三方面 1）護衛肌表，防御外邪入侵：衛氣的這一作用是氣的防御功能的具體體現，衛氣即可抵御外邪的入侵，又可驅邪外出。故《醫旨緒余》曰：“衛氣者，為言護衛周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。” 2）溫養臟腑、肌肉、皮毛：衛氣的這一作用是氣的溫煦作用的具體體現。衛氣可以保持體溫，維持臟腑進行生理活動所適宜的溫度條件。衛氣對皮膚肌肉等的溫煦使肌肉充實，皮膚潤滑。故周學海《讀醫隨筆?氣血精神論》說：“衛氣者，熱氣也，凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛氣之功用也。虛則病寒，實則病熱。” 3）調節控制腠理的開合、汗液的排泄：衛氣的這一作用是氣的固攝作用的具體體現。衛氣根據人體生命活動的需要，通過有規律地啟閉腠理來調節人體的水液代謝和體溫，以維持人體內外環境的平衡。正如《靈樞?本臟》所說：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也； 此外，衛氣的循行與人的睡眠也密切相關。當衛氣行于體內時人便入睡，當衛氣自睛明出于體表時，人便醒寐。正如《靈樞?營衛生會》“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。” 六 營衛失常所致病癥 1 營氣是具有營養全身、充盛經脈和化生血液的氣。營氣虛少時多見局部失養的不足癥狀，伴有感覺減退甚至喪失，即所謂之“不仁”：營氣留于下不能上達，嚴重者會出現神智喪失。如《素問?逆調論》之“榮氣虛，衛氣實也，榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用，肉如故也。人與志不相有，曰死”；《素問?湯液醪醴論》之“精氣弛壞，營泣衛除，故神去之而病不愈也”；《素問?氣穴論》之“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸。內為骨痹，外為不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也”；《靈樞?營衛生會》之“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”；《靈樞??大惑論》之“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也”。 2 衛氣有充養皮膚分肉，調節腠理開闔，保衛機體的作用。衛氣入于陰分使人臥，入于 陽分使人寐；虛少時，有運動功能減退甚至喪失的表現，可見腠理空虛，邪氣易入，睡眠失常。如《靈樞?本臟》之“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”；《靈樞?邪客》之“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽橋陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”；《靈樞?歲露論》之“風府無常，衛氣之所應，必開其腠理，氣之所舍節，則其府也” ；《靈樞??大惑論》之“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。 七 營衛與氣血 1 營衛氣血相互依存 營氣參與血液的化生，是推動血液運行的動力。營氣是血液生成的主要組成部分，二者同行于脈中，以滋養周身，故常“營血”并稱，二者相互依存，息息相關。由此可見營足則血旺，營虧則血虛，后人稱“營為血中之氣”，營氣又是推動血液運行的動力，所以營氣正常對保證血液的產生、運動及功能都有著重要的意義。 衛氣有充養皮膚分肉，調節腠理開闔，保衛機體的作用。是氣的重要組成部分。 營衛氣血四者從整體功能上說是，是不可分割的整體。營主血屬陰，循行于脈中；衛主氣屬陽，循行于脈外。然而陰陽是不可分割的統一體，二者相互依存，相互為用。即《內經》陰陽總結為：陰（營血）在內為“陽之守也”，陽（衛氣）在外為“陰之使也”。這就體現了衛氣營血四者依存關系。 2 營衛非氣血 營氣與衛氣從性質 、功能和分布等方面相比而言，營屬陰，衛屬陽，故又常稱之為營陰、衛陽。營衛都屬于氣的范疇，不能以氣血論之。雖然營氣有化生血液的作用，是血生成的原料之一，但與血是不同的概念；衛氣有保衛的作用，是一身之氣的組成部分，也不能與氣相同并論。 “營”從字義上講，不僅有“營養”的含義，更重要的是還具有“經營”“營運 ”之義。“衛” 從字義上講，具有“保衛”和“捍衛”的含義。衛氣是水谷精微中慓疾部分，這種氣迅疾滑利，運行脈外，達于皮膚之中，分肉之間以溫煦肓膜，散布胸腹，循行不息。所以營氣衛氣都是具有很強的流動性，充滿生機和活力的生機勃勃之氣，是不斷運動著的具有很強活動能力的精微物質，二者流行于全身各臟腑、經絡等器官，無處不有，時時推動和激發人體的各種生理功能。血液之所以能夠運行，能夠周流全身各臟腑組織器官，正是由于在營衛這種具有生機之氣的作用下完成的。如果營衛運行紊亂或發生阻滯，在局部就會出現氣滯血瘀的癰疽等疾患。如《靈樞?癰疽篇》說：“夫血脈營衛，周流不休‥‥‥寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫”。 |
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